杨士民医生的科普号

一阶段 鼻胃镜辅助经鼻型肠梗阻导管置入 经鼻型肠梗阻导管由日本库利艾特公司生产，全长3m，为硅胶导管，前端用含45 %硫酸钡的聚乙烯塑料导管，两囊三腔，由外管(外径4.5mm，内径3.5mm，吸引胃肠内容物)、内管(向顶端的气囊内部注水用)、气囊三部分构成，分别是前端导向头(前导子)、气囊、侧孔、导管部、尾部气囊、活门、补气口、吸引口等，可以进行X线造影，导丝长3.5m。采用鼻胃镜辅助及X线下动态观察相结合的方法置管，将亲水性肠梗阻导丝随鼻胃镜送入十二指肠水平段，部分病例可直接送过Treitz韧带附近；保持导丝深度，撤出鼻胃镜；将经鼻型肠梗阻导管内腔加满灭菌蒸馏水，沿导丝经鼻插入肠梗阻导管，在X线动态观察下将导丝越过Treitz韧带，循导丝推送导管至空肠，导管在导丝的配合下，向小肠远端推进，必要时注入造影剂了解扩张的小肠肠管形态，直至导管不能深入，用5ml灭菌蒸馏水充盈前端气囊，退出导丝，将导管再向胃腔适度送入后接负压吸引。34例患者均放置成功，肠梗阻导管平均置入深度198（110～250）cm。二阶段 中西医结合治疗经肠梗阻导管小肠深部减压24h后，向导管注入中药大承气冲剂（方剂组成：厚朴、枳实、大黄、芒硝），关闭导管4小时；中药注入后1.5小时后给予新斯的明1mg双侧足三里封闭；封闭后15分钟应用肥皂水洗肠。以上治疗每日一次。三阶段 手术治疗经以上治疗120小时，小肠肠梗阻仍未解除者，实施手术治疗。手术方式根据腹腔粘连情况主要采用肠粘连松解+透明质酸钠或小肠内置管排列术。讨论一阶段治疗的优势 急性小肠梗阻的患者由于肠内容物及气体大量积聚于小肠肠道中，患者出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状，腹胀严重时常常不能忍受。小肠粘连梗阻引起肠管明显扩张、肠内压力升高、肠黏膜缺血、缺氧、肠道细菌毒素移位、肠管壁水肿，腹腔内压力急剧升高，严重可致肠坏死、穿孔及腹腔室间隔综合症（ACS）。胃肠减压是治疗肠梗阻的主要措施之一，胃肠减压的目的是减少胃肠道积留的气体及液体，减轻肠腔膨胀，而单纯胃肠减压只能降低胃内压力，对于Treitz韧带以下的小肠不能起到加压作用。因此GF GOWEN通过内镜辅助将改进后的长导管放置到空肠治疗小肠梗阻，可获得90%的治疗成功率。肠梗阻导管比长导管有所改进，其前导子可使导管随着胃肠蠕动向下推进到梗阻的部位,对梗阻的近端肠管直接实施减压。本治疗组中部分病例的导管放置后随肠蠕动自行深入。相对于鼻胃管只能吸引胃内积存的胃液及气体，经鼻型肠梗阻导管可以达到小肠深部减压，使肠内容物被大量吸出，降低肠管内压力,减少胃肠液分泌,减少梗阻以上肠管内液体气体积聚，降低腹腔内压力，快速减轻腹痛腹胀症状。同时小肠肠道深部减压还能改善小肠肠壁血液循环，减少肠壁水肿，使某些因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解，也可以使某些扭曲不重的肠袢得以复位，解除梗阻。国内许多医院受条件的影响，采用单纯胃镜或单纯X光下放置经鼻型肠梗阻导管，但失败率及并发症发生率较高，我们认为二者结合是最优的放置方式，导管更容易通过幽门，部分病例甚至可直接插入Treitz氏韧带附近，节省了操作时间，提高了安全性。本治疗组全部病例置管成功，且均未发生操作相关并发症，是一种安全、快速的置管方法。经鼻型肠梗阻导管主要适用于粘连性小肠梗阻；术后早期炎性肠梗阻；小肠肿瘤性或肠结石性肠梗阻；肠内营养支持的途径；消化道造影明确梗阻部位及原因；肿瘤晚期缓解症状，提高生活质量等患者。主要禁用于绞窄性肠梗阻和肠系膜血栓形成等有血运障碍者；食道狭窄症、幽门或十二指肠狭窄症；出血倾向；不能耐受内镜治疗及小肠多段多处梗阻者。并发症很少出现，主要包括在插入过程中，导丝前端有可能造成食道、十二指肠的穿孔和损伤；以及由于出血、穿孔造成的腹腔内感染；压迫肠管发生溃疡；导管被食物残渣梗阻或肠内容物粘稠，不能抽出；减压时由于吸引压力的作用，肠管有可能被吸入亲水性肠梗阻导管的侧孔，造成肠管坏死；长时间放置可能会造成鼻粘膜损伤、喉头水肿、吸人性肺炎等。因此，经鼻型肠梗阻导管并发症的发生主要与操作者的经验和导管护理者的经验密切相关。二阶段治疗的优势 中西医结合的优势在本阶段治疗中得到充分体现。中医认为肠腑阻结是肠梗阻的主要病机，因此肠梗阻又称为积聚病，可分痞结型、淤结型、疽结型等，粘连性小肠梗阻属于痞结型。大承气冲剂是我院吴咸中院士等研制的通里攻下的代表方剂，保留了大承气汤的中药有效成分,而且使用方便。大承气冲剂具有通里攻下、荡涤肠胃、攻实祛瘀、泻热逐邪的疗效。同时还具有调节胃肠运动功能、改善胃肠道血供、保护肠屏障，抑制细菌内毒素易位及排除肠道菌素的功能。在充分小肠深部减压24小时后，使肠内容物明显减少，膨胀的肠管恢复正常，肠壁水肿消退，恢复肠道吸收功能。中药经肠梗阻导管注入，直接作用于梗阻部位，避免中药被大量的肠内容物稀释，从而使中药在肠道中得到充分的吸收，药效得到最大释放。新斯的明是通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用，能够促进胃肠道平滑肌收缩、促进胃肠蠕动、促进肠内容物向下推进。中医理论认为，肠梗阻为胃肠功能失职，清气不升，浊气不降，阻于中焦,腑气难通。足三里为足阳明胃经之合穴,针刺足三里可行气导滞,健脾和胃，养血活血，益气生阳，温通经脉,从而促进胃肠蠕动。新斯的明足三里穴位封闭增强了新斯的明的药效，强化了胃肠蠕动功能。因此，中药在体内发挥作用之后足三里封闭，使药效加倍。以上治疗后，给予肥皂水洗肠，刺激结肠运动，使结肠内的细菌毒素排出体外，同时也能促进粘连性肠梗阻的恢复。但值得注意的是，不能向经鼻型肠梗阻导管内注入液体石蜡。液体石蜡进入肠腔与肠内容物混合，形成粘稠的混合物，由于肠梗阻导管管腔相对狭窄，常使管腔梗阻，从而降低小肠减压效果。同时，还可经肠梗阻导管注入造影剂泛影葡胺，进行小肠造影，了解梗阻部位及梗阻原因，为下一步治疗提供支持。三阶段治疗的优势 经一、二阶段治疗120小时后，肠梗阻症状仍未缓解者，采用手术治疗。对于粘连点少于3处者采用肠粘连松解术，关腹前将物理阻隔剂透明质酸钠涂抹于小肠浆膜表面，防止术后再次粘连，术后给予口服大承气冲剂，促进肠蠕动恢复。对于粘连点多于3处者，视为复杂性肠梗阻，为预防术后再次梗阻，采用小肠内置管排列术，将经鼻型肠梗阻导管排列于全部小肠内，起到排列管的功能，术后2周以上拔出。所有病人经以上中西医结合三阶段治疗，均痊愈出院。总之，中西医结合三阶段治疗方案治疗急性小肠梗阻的疗效优于传统鼻胃管，不仅快速缓解症状、缩短解除梗阻所需时间，而且提高保守治疗成功率，对于粘连严重的复杂性肠梗阻也可通过小肠内置管排列术得到治愈并预防复发。本研究各阶段治疗方案正处于完善之中，但中西医结合优势明显，疗效肯定，值得临床推广。

恶性肠梗阻患者常合并低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、免疫力下降，术后并发症高，主要包括吻合口瘘、伤口感染、腹腔感染等。有学者认为左半或右半结肠结肠癌致肠梗阻急诊手术无肠道准备行Ⅰ期吻合，术中放置肛管术后持续减压能避免吻合口瘘的发生。而有的学者认为术中切口保护、有效的小肠减压及满意的手术中肠道准备，细致的解剖分离也能避免吻合口瘘。因此，患者全身情况较好；梗阻时间短，肠管轻度扩张，肠壁水肿不严重，肠管口径相差不多，肠壁血供良好；腹腔渗液少，污染轻；手术中结肠灌洗，吻合通畅无张力可避免吻合口瘘的发生。有报道1例结肠癌合并肠梗阻术后并发Vernicke脑病，认为胃肠恶性肿瘤并肠梗阻特别是术后禁食患者，因营养不良易并发Vernicke脑病，确诊后及时予足量维生素B1治疗。

应根据患者的年龄、白蛋白水平、肿瘤的部位、性质、分期及合并症进行选择术式。对于小肠恶性肿瘤合并肠梗阻首选手术切除,手术方式一般依据肿瘤性质及部位来决定,即(1)恶性肿瘤应力争行根治性切除及区域淋巴结清扫术，并将肿瘤及其两端各10-20cm的肠段、所属的系膜及区域淋巴结一并整块切除，在肠系膜上动脉发出处切断、结扎供应血管；(2)十二指肠恶性肿瘤行胰十二指肠切除术；(3)回肠末段恶性肿瘤行根治性右半结肠切除术；(4)肉瘤具有膨胀性生长特点，有些虽瘤体较大，但仔细游离后仍可切除；(5)恶性肿瘤已不能根治性切除者，仍应争取姑息性切除以缓解症状；(6)对于有肠梗阻现象而肿块又无法切除者，应行旁路手术以解除梗阻；(7)恶性淋巴瘤和腺癌病人除手术外，尚需综合化疗、放疗及中医中药治疗。对于原发结直肠癌性肠梗阻，有的学者分析76例手术治疗的临床资料，其中Ⅰ期肿瘤切除60例，Ⅰ期吻合55例，左半结肠癌占33例，Ⅰ期左半结肠切除吻合术17例，Ⅰ期扩大左半结肠切除吻合术9例，经内镜支架置入过渡后行Ｉ期左半结肠切除吻合术6例，结肠支架置入失败后行结肠次全切除术1例，Hartmann手术5例；Ⅰ期单纯造瘘9例，其中Ⅱ期切除5例，姑息性支架置入4例，姑息性短路手术5例，总切除率78.9%。对结直肠癌性梗阻应根据患者年龄，全身情况，癌肿进展程度，梗阻部位，梗阻近段结肠情况等综合分析及判断，选择适当术式。对于肿瘤复发转移所致肠梗阻，应根据具体情况选择根治手术、姑息性手术、捷径手术、胃肠造口术或开关术等。1、根治性手术恶性肠梗阻的根治性手术一般包括开腹手术和腹腔镜手术治疗，随着微创手术技术的日益成熟及手术器材的完善，尤其肠梗阻导管和SMES的普及，腹腔镜手术的优势越来越明显，使腹腔镜治疗恶性肠梗阻成为一种趋势。Zhou等将74例结直肠癌所致肠梗阻的患者急症成功放置SEMS，然后随机分成腹腔镜组（16例）和开腹组（58例），分析发现腹腔镜组的术后肠功能恢复快、术后住院时间短，但手术时间长；在术中失血量、术后并发症、OS和DFS方面两组没有差异，表明SEMS+腹腔镜肿瘤根治手术治疗结直肠癌所致肠梗阻是可行的、快速的和低侵袭性的，预后良好。还有学者分析了117例结肠癌合并肠梗阻患者的临床资料，传统开腹手术组45例和腹腔镜手术组72例，结果腹腔镜组患者术中出血、术后镇痛时间、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、术后并发症都优于开腹组。有学者认为思他宁联合根治性手术治疗结肠癌合并肠梗阻可明显改善患者机体免疫功能，减少术后并发症。2、姑息性手术对于肿瘤复发转移导致肠梗阻合并腹腔广泛转移，手术无法根治的患者，宜采用姑息性手术。该手术的目的其一是解除因肿瘤复发转移导致的单一部位的肠梗阻，吻合口重建，改善患者的生存质量；其二是达到肿瘤减积的目的，延长患者的生存时间。Shariat等研究了313例接受手术治疗的MBO患者，其中249例（79.5%）为肿瘤腹腔转移导致肠梗阻，平均年龄为61.4（51-67）岁，OS平均为6.4个月，其中切除手术为7.2个月，造口术为3.4个月，肠捷径手术为2.7个月，切除手术术后37%的患者发生了并发症。因此认为手术治疗肿瘤腹腔转移导致肠梗阻，姑息性切除术优于捷径手术。3、捷径手术对于肿瘤复发转移导致的肠梗阻，而肿瘤无法根治性切除、梗阻部位无法切除、多段多处肠梗阻或不能耐受根治手术的患者，本着改善患者生活质量的宗旨，可以绕过梗阻部位，将近远端肠管进行侧侧吻合，包括小肠小肠的侧侧吻合和小肠结肠的侧侧吻合，虽然没有切除复发转移的肿瘤、OS没有改善，可能会出现盲袢综合征，但可以达到解除肠梗阻的目的，减少术后并发症的发生。而且可以行一处以上的肠管的侧侧吻合，解决了“多段多处”梗阻的难题。Zoetmulder等的研究显示，在手术治疗受益的患者中，手术治疗的无梗阻生存质量优于药物治疗。4、胃肠造口术按造口是否还纳可分为临时性肠造口和永久性肠造口。临时性肠造瘘主要用于急性结肠梗阻而放置金属支架及肠梗阻导管失败的患者，这类患者可将复发的肿瘤切除，远端肠道封闭、近端肠管单腔造口，或近远端肠管吻合加近端肠管双腔造口。如预期生存时间1年以上者，可于3-6月后将造口还纳。对于腹腔广泛转移导致的低位肠梗阻患者，如术中发现腹腔内肠管如“冰冻腹”，无法分离，强行分离可能会造成肠瘘或术后腹腔感染，应找到近端扩张的肠管行永久性双腔造口术，改善患者生活质量。对于高位小肠梗阻的患者，Krouse等认为当药物不能缓解恶性肠梗阻症状时，应该考虑行胃造口术。

手术适应症：由于许多恶性肠梗阻患者处于肿瘤的终末期，预期生存时间短，因此应严格掌握手术适应症。手术应仅适用于机械性梗阻和(或)肿瘤局限、部位单一的梗阻，并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。对于恶性肿瘤单一局部复发的患者，在快速解除肠道梗阻症状和完善术前准备后，尽早实施胃肠道肿瘤根治性手术，术后适时的给予放化疗。对于腹腔广泛转移的患者，应根据患者病情需要、预期生存时间和患者及家属意愿进行选择。手术禁忌症：1、对于不能耐受手术者；2、近期开腹手术证实无法进一步手术；3、既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；4、影像学检查证实腹腔内广泛转移伴多段梗阻；5、触及弥漫性腹腔内肿物而无法分离肠管者；6、预期生存时间小于2月者不宜手术治疗，应考虑其他非手术方法治疗。

恶性肿瘤，尤其是腹部肿瘤及盆腔终末期肿瘤患者，肠梗阻是常见的并发症。肿瘤复发转移所引起的肠梗阻患者一般情况较差，手术风险高，手术并发症及死亡率高。有研究显示手术治疗的症状缓解率为42%-85%，并发症发生率为9%-90%，死亡率为9%-40%，复发率为10%-50%，但是对于肿瘤所致肠梗阻多为机械性肠梗阻，采用保守治疗多数无效。手术治疗仍然是恶性肠梗阻主要的治疗方法，但应严格掌握手术指征。手术治疗的目的是能够根治肿瘤的患者尽量行根治性手术；不能根治肿瘤的患者，应以缓解的症状，改善患者的生活质量，延长生存时间为目的。外科治疗，尤其是手术治疗是恶性肠梗阻的主要治疗手段，大部分患者可以从中受益。但是，对一些不适于进行手术治疗或预期生存时间少于2月的患者，不但没有从手术治疗中受益，反而会带来额外的痛苦和负担。因此对于恶性肠梗阻的治疗方案选择上，应提倡根据患者的实际情况进行个体化治疗。

1、鼻胃管治疗鼻胃管作为治疗肠梗阻的传统侵入性治疗手段，对于恶性肠梗阻治疗仍起到一定的作用，只是适用范围有所缩小，只适用于十二指肠恶性梗阻、无法手术的高位恶性肠梗阻患者或胃潴留患者。但只用于临时减压，因为长期放置鼻胃管可导致鼻咽部不适、鼻软骨及食道返流性肺炎等并发症，对于需要长期胃减压的患者，可改为经皮胃镜下胃造口术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）。当然对于那些预期生存时间较短而又无法行胃造口术的患者，鼻胃管仍是唯一的选择。2、经皮胃镜下胃造口术（PEG）PEG是近些年出现的微创技术，避免了长期放置胃管导致的各种并发症及减少胃造口术对机体的侵袭性创伤。其优势是避免了开腹，并发症少，费用低，可在床旁操作。因此可适用于晚期恶性高位肠梗阻、预期生存时间较长或无法手术治疗的患者，尤其适用于十二指肠梗阻，PEG可解除患者长期放置鼻胃管的痛苦，这种方法可以控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐症状。但无法解除低位肠梗阻所带来的腹胀腹痛症状。对于无法接受外科手术及经皮胃肠造口术的终末期恶性胃肠道梗阻患者，经皮经食道胃置管术（percutaneous transesophageal gas- trotubing，PTEG）也是一个有效的治疗方法[5]。3、肠梗阻导管治疗肠梗阻导管分为经鼻型和经肛型。经鼻型肠梗阻导管全长3m，为硅胶导管，前端用含45%硫酸钡的聚乙烯塑料导管，两囊三腔，由外管、内管、气囊三部分构成，需要通过胃镜和X-ray下放置。对于低位小肠恶性梗阻或右半结肠恶性梗阻的患者，经鼻型肠梗阻导管可快速缓解患者急性肠梗阻症状，将急症转为慢性疾病，为随后的肿瘤切除、一期吻合手术创造条件。经肛型肠梗阻导管长100cm，内径0.8cm，导管前端有气囊和多个侧孔。清洁灌肠后，通过电子结肠镜和X-ray下放置，放置成功后可通过肠梗阻导管反复清洗梗阻近端肠腔。有的学者等将左半结直肠肿瘤急性梗阻病例随机分为两组，治疗组应用经肛肠梗阻导管行梗阻近段结肠减压、灌洗等治疗后，行腹腔镜手术并一期切除吻合；对照组按常规准备后手术治疗。结果术后吻合口瘘发生率治疗组（1.6%）低于对照组（11.1%)，治疗组住院时间、总住院费用和术后第7天血清白蛋白水平均优于对照组。4、自膨式金属支架(self-expanding metal stents，SEMS)治疗SEMS通常由镍钛记忆合金材料制成，需要通过内镜及X-ray引导下放置。支架放置的并发症有穿孔(4.1%)、支架移位（8.21%）、支架部位再梗阻(2.7%)等，但与年龄、性别、放置时间、肠狭窄段长短、梗阻部位及白蛋白水平无关。由于其在治疗结直肠梗阻、十二指肠恶性梗阻等方面优势明显，近些年被广泛应用于临床。van den等对SEMS的优势和治疗安全性进行研究分析，将110例结肠癌性肠梗阻患者分为治疗组和对照组，治疗组59例，急症内镜下放置SEMS，随后行根治性手术治疗；对照组51例，急症手术治疗。结果发现在左半结肠梗阻中，肿瘤切除、一期吻合率治疗组明显高于对照组，而右半结肠梗阻则两组无明显差别。而在并发症发生率、死亡率、梗阻再发生率、生存率等方面，两组没有明显差别。Abbott等分析了146例晚期结直肠恶性肠梗阻放置SEMS的患者，表明成功率为97.3%，穿孔率为4.8%，30天内死亡率为2.7%。在治疗终末期肿瘤转移导致的结直肠梗阻，与手术相比，SEMS优势明显。Kim等分析了20例非原发结肠肿瘤导致的结肠梗阻放置SEMS，成功率90%，72小时肠梗阻缓解率85%，其中10例患者不再需要进一步治疗，平均生存期为119天，认为SEMS对于非原发结肠肿瘤导致结肠梗阻是首选治疗。SEMS在技术上和临床上都是安全的，既可以作为一种姑息性治疗的手段，也可以为随后的手术治疗提供帮助。

诊断要点包括：1、恶性肿瘤病史；2、既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；3、间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；4、腹部可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；5、腹部CT或腹部X线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。恶性肠梗阻多为机械性肠梗阻，内科治疗效果差，肠梗阻容易复发，外科治疗仍是主要的治疗手段。

恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻。既包括了原发性肿瘤所致肠梗阻，也包括了肿瘤复发转移导致的肠梗阻。近年来，恶性肠梗阻发病率呈上升趋势，据统计，肠粘连仍然是肠梗阻的主要病因，肿瘤已经占据第二位，恶性肠梗阻占全部肠梗阻病例的29.85%。肠梗阻是腹部晚期恶性肿瘤的主要并发症之一，研究发现晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%～43%，常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。小肠梗阻(50%-61%)较大肠梗阻(33%-37%)常见，20%以上的恶性肠梗阻同时发生大肠和小肠梗阻。