张庆国医生的科普号

脊柱手术并发症是指在脊柱手术中、手术后发生与手术相关的神经根、脊髓、血管、肌肉、椎间盘、韧带损伤，以及感染、功能障碍、内固定失败、假关节等。脊柱手术并发症的发生主要有以下三种原因：1、患者方面的因素：如解剖异常，个体差异，病情轻重等；2、医生方面的因素：手术者技术生疏，操作粗糙，诊断失误等；3、护理方面的因素：如护理操作失误，护理管理混乱等。济南市中心医院骨外科张庆国脊柱手术并发症的特征及常见并发症：并发症的发生是可以预料的，其中有些只要尽到谨慎注意义务，其损害后果是可以防范或减轻的，这种并发症，如神经根、脊髓、血管损伤、血肿、部分感染、脑脊液漏等并发症，属于可以避免的并发症。而有些并发症，限于客观情况或医疗技术水平的限制，则无法防范，如内固定失败、假关节、脊髓再灌注损伤、蛛网膜炎、神经黏连、部分感染、邻椎病等，这种并发症，属于不可避免的并发症。脊柱外科并发症发生率是多少呢？脊柱手术种类繁多，按部位来分有颈椎手术、胸椎手术、腰椎手术、骶椎手术，按入路来分有前路手术、后路手术、前后路联合手术、侧方入路手术等，按方法来分有减压手术、融合手术、固定手术、切除手术、重建手术、矫形手术等，不同部位、不同方法、不同入路、不同具体情况（如肥胖、糖尿病、吸烟等）并发症发生率不一，总体来讲，脊柱手术各类并发症的发生率都属于小概率事件，所谓小概率事件，就是说发生几率非常低（一般以低于5%为标准），可以不加以特别关注的问题，如据统计，大家出门发生车祸的几率是8.33%，就是说脊柱手术发生并发症的发生几率远远小于出门发生车祸的几率，大家因此会不出门吗？不会的，只要小心，就不会被车撞到，100%没问题，脊柱手术并发症发生率是一样的，并不是说脊柱手术的感染率是1%，我的手术的感染几率就是1%，这是大数据分析的结果，是对群体来讲，对个体来说，如身体条件好，手术预防措施做得好，术后感染的几率就是0%。

为什么要做脊柱手术？脊柱，俗称大梁骨、脊梁骨，是人体支撑的中轴性骨骼，具有支撑身体、带来运动、保护神经、保持身体平衡、缓冲震荡的作用，四肢的各种活动，均通过脊柱调节。脊柱与肋骨、胸骨和髋骨分别组成胸廓和骨盆，对保护胸腔和盆腔脏器起到重要作用，因此脊柱疾病会带来颈、肩、背、腰疼痛，四肢疼痛、麻木、无力、活动障碍，腰椎、颈椎、胸椎活动受限，身体移动受限，可引起血压、心率改变，影响消化功能，影响大小便，颈椎、胸椎的病变可导致瘫痪，脊柱疾病可影响人的寿命。脊柱的重要性不言而喻，可以说，没有大梁骨的健康，就没有身体整体的健康，就不能保证生活质量。在保守治疗无效的情况下，脊柱手术几乎可以修复绝大多数脊柱病变，恢复、重建脊柱大部分功能，消除疼痛、麻木，提高生活质量，延长寿命。脊柱手术后疼痛、麻木、瘫痪会100%恢复吗？走行在脊柱内的神经分中枢神经和周围神经，颈椎、胸椎内走行的有中枢神经和周围神经，腰椎内走行的主要是周围神经，四肢的神经是周围神经，是从颈椎、腰椎走行过来的，中枢神经管理的范围大、神经细胞集中，损坏后没有再生功能，周围神经有自己的相对固定的支配范围，脊椎神经损伤可出现四肢麻木、疼痛、无力、大小便失禁、瘫痪。脊柱手术的主要目的就是解除疼痛、麻木、无力、瘫痪的原因，给脊髓、神经功能恢复提供机会，脊柱手术并不能修复神经，神经损伤后的坏死程度，目前技术无法预测，压迫时间长、压迫重的神经可能终生无法恢复，或只有部分恢复，对病程短，压迫轻的病例，手术效果好，术后疼痛、麻木、瘫痪有可能完全恢复，需要1年甚至更长时间观察结果，因此，在保守治疗无效后，早期手术，效果更好、更可靠。脊柱手术并发症率高吗？对于绝大多数脊柱手术来说，并发症发生率都是小概率事件，即低于5%，如感染率1-3%，瘫痪几率小于1%，远远低于8.333%过马路被车撞到的几率，因此绝大多数脊柱手术是安全的，即使是中彩票了，大多数的并发症是可通过简单方法解决的，不会留下后遗症，长远讲，不会影响手术结果。当然，对于成人脊柱畸形，需要7-8个小时，甚至10几个小时的大手术而言，并发症发生几率可达20%，甚至70-80%，还是那句话，大部分并发症是可防、可治的。收益率要大于付出。脊柱手术会瘫痪吗？任何手术都有发生并发症的可能性，脊柱手术也不例外，瘫痪是脊柱手术可能发生的并发症之一，其发生几率小于1%，而且，出现瘫痪的情况，一般是病情较重，神经压迫重、压迫时间长，即使不手术，迟早也会瘫痪，手术有可能挽救瘫痪，不手术，恢复的机会就没有了。脊柱手术，绝大多数是腰椎手术，腰椎手术，几乎不会出现瘫痪的情况，因为腰椎走行的是周围神经，周围神经，抗折腾，拉拉扯扯不会有问题，而且每根周围神经，就支配一小块地方，即使1%的可能性损伤了，也不会出大问题。脊柱手术做了还不如不做？现代医学是循证医学时代，做脊柱手术是要讲证据的，脊柱手术不是想做就做，想怎么做就怎么做，为做手术而做手术，要根据以前所有的可靠证据（大量研究、数据分析，数代人不懈追求），在提前预判手术结果（4P医学模式），安全前提下，做出的慎之又慎的科学决策，可知其手术后效果90%以上是比不做好的。因此，只要是有手术治疗的指证（这是前体），手术效果是可靠地，病人是会收益的。当然，手术不可能解决所有问题，集无数人心血的、代表最先进技术的航天飞机还会空中爆炸，可知，手术也不是100%可靠，因为人体要比航天飞机复杂的多，现在科学还不能解释人体所有问题，有些问题是不可预知的、不可与防的，有一小部分人手术效果确实不好，但一般不会变坏，只是没有达到预期目的，不能因噎废食。微创脊柱手术一定比大手术好？微创手术就是切口小？微创手术，是一种理念，就是通过最小的创伤，争取最好的结果，并没有具体的定义，比如刀口多长是微创，出多少血是微创，病人术后疼痛多大程度是微创，切多少骨头是微创，剥离多少肌肉是微创，手术多长时间是微创，微创是贯彻到手术的每一个环节的，每一位医生都会想法设法减少对病人的创伤，这是脊柱外科医师基本的素养。脊柱微创是相比较而言的，比如30年前，腰椎间盘手术开展不多，工具不全，刀口10多厘米长，骨头切除很多，手术时间3-4小时，剥离肌肉多，术后卧床1-3月，现在腰椎间盘手术，2-3厘米的手术切口，不切骨头或切除很少的骨头，不剥离肌肉，1-2小时就完成了，术后不需要卧床，相比以前，现代的腰椎盘手术就是微创手术。因此，个体化、适合的不同病情手术方式是最好的方式。为追求所谓的微创，徒然增加手术风险，延长手术时间，达不到治疗目的，是不可取的。同样是腰椎间盘手术，我怎么就好的慢？我怎么就没好？我怎么疼的这么重？不只是腰椎间盘手术，就是其它脊柱疾病的手术，如颈椎病等，都是非常多的变量在其中的，比如，病人吸烟不吸烟，体重指数高低，生活、工作习惯，椎间盘突出大小，椎间盘突出位置，神经压迫长短、轻重，有无糖尿病，疼痛耐受程度，有没有合并椎管狭窄等都会影响手术结果，同样的病，同样的手术，结果会不一样。同样的脊柱疾病，我怎么就用钢钉固定,别人就不用？大树干上，有个虫洞，啄木鸟把木头啄个洞，把虫子叼出来，病好了，虫子太多，把大树干要啃断了，把虫子叼出来，一阵风，大树拦腰折断，病好了没有？脊柱疾病类似，手术不仅要考虑当前，还要考虑长远，不仅要解决疼痛、麻木等症状，还要恢复大梁骨的支撑作用，神经保护作用，运动功能，钢钉的目的就是为了临时把大梁骨保护住，使大梁骨发挥长期作用。我的脊柱手术的成功率是多少？脊柱手术，是在非常严谨的证据下，基于有好的预判结果下，由非常专业、有经验的脊柱外科医师集体作出的决策，具体实施者，也是经验丰富、技术熟练的脊柱外科专业，因此脊柱外科手术成功率，排除手术中可能的意外情况，几乎是100%的，当然，具体情况还要具体分析，例如，病人手术前因脊髓损伤已经完全瘫痪了，病人要求手术后就要恢复，这是不现实的，这是全世界的难题，到现在为止，没有办法解决。

“张大哥（可能初次见面，还没好意思说张大叔），太佩服你了，这么大年龄还来美国学习。”这是小我十二岁的江苏医生在见我第一面的时候对我说的话，说的我一愣，这次来美国之前，我没有想过年龄和学习的关系，是啊，人过四十不学艺，奔五的人了，该在家吃老本了，怎么还到美国学习？为了前途、金钱、地位、名誉？有吗？我想想，2012.07-2013.06，我初次到美国，追随美国脊柱外科大师、基础研究先驱，学习1年，回国以后，以上东西我好像都没得到，只是觉得自己体悟到了真正的西医，学到了当时脊柱外科最好的理论和实践，并学以致用，惠及患者，最终的收获是，得到患者肯定，自己内心满足，仅此而已。5年后，再到美国，为什么？要想明白，就需要了解医生这个职业。 众所周知，在美国，医生是最受尊重、收入可观的职业，为什么？当然，救死扶伤，职业高尚，性质所赐，是天生的，可你知道，都是什么人在从事这个职业？谋生的手段嘛，什么人都能干啊，中专生、大专生、本科生、硕士生、博士生，读书识字的都可以啊，这肯定不是美国，在美国，只有人上人才能当医生，只有学霸中的学霸才能当医生，美国的医生选拨和培养制度和中国不同，在美国，想当医生，从小就要确定目标，高中期间，就要多学一些与医学相关的基础课，成绩保持年级上25%，争取先上个好大学，美国大学本科没有医学，先上四年任何其它专业本科，如果想学医，一般选生物、物理、化学、数学等专业，还是要保持年级上25%的平均成绩，完成申请医学院需要的课程，同时要争取研究经历、志愿者经历、社团活动等，有时还需要完成医学预科课程，总之，一天可能只能睡6个小时，其余时间除了吃饭，其它时间都用在争取医学生位置上，毕竟美国医学院每年招生人数很少，总共2万多人，本科毕业前1年，开始参加医学生入学考试，8个小时的考试，涉及多门课程，你有过8小时考试的经历吗？终于被医学院录取了，又是4年的医学教育，期间要完成第一和第二阶段执业医师考试，不管你多努力，后10%要淘汰，毕业了，拿到博士学位了，还不能当医生，还要申请到医院去做住院医生，这又是一道坎，住院医名额有限，你可能多年申请不上，3-5年的住院医期间，不死也要褪层皮，住院医，顾名思义就是住到医院里，24小时待命，天天干不完的工作，还要完成第三阶段考试，住院医完成了，可以当医生了，在骨科你只能干胳膊腿骨折手术，要想当脊柱外科医生，除了住院医期间表现优秀，5年期间完成1500台以上手术，还需要1-2年培训，合格了就可以独立执业了，脊柱外科专科医师。这样下来，5年小学、3年初中、4年高中、4年本科、4年博士、5年住院医、1年专科医师培训，26年的奋斗，你能坚持吗？这你就明白了，在美国，医生是最聪明的、最努力的一群人，美国的脊柱外科医师，几乎个个能力超群，不仅精于手术，而且实践和理论结合，不断创新，引领全世界医学发展，用自己的实力赢得尊重，赢得地位和收入，因此，学西医要到美国，这儿有最好的大夫，有最先进的理论和技术。 中国医生呢？以前，在中国，当医生相对简单，大家都很明白，有自学成才的，有没有正规学历的，有博士毕业的，水平参差不齐，近年来，国家在向美国学习，在完善医生培养制度，当医生相对困难多了。大医院的医生压力也是相当大，使命感更强烈，人才聚集，竞争激烈。就说我自己吧，大学5年期间就没放松过学习，毕业后先住院医师规范化培训5年，选择脊柱外科，然后上研究生3年（半年上课，其余时间住院医师），再工作3年，期间到北医三院专项学习，再3年博士，紧接着美国临床学习1年，获脊柱微创、脊柱专业博士后培训项目证书，受邀成为北美脊柱学会委员，回国工作5年，再次赴美国，追随北美脊柱学会主席，美国大师级脊柱外科医师学习半年。为什么这么拼命学习？脊柱外科发展非常快，几乎天天都会有新理论、新技术出现，为了跟上，为了更好为病人服务，就需要不停学习，不停改变，用最新的理论、技术武装自己，用最新的理论、技术为病人服务。这样才能对得起自己的使命-医生这个职业。

王某某，女，65岁，10余年前外伤导致腰1椎体骨折后一直腰痛，近10余年来因为腰痛，不能久坐、久站，不能弯腰洗头，不能拖地，家务活、日常生活受到严重困扰，多方求医，针灸、推拿、按摩、理疗、膏药等方法不停治疗，效果欠佳。半年前腰痛加重，并出现右下肢间歇性跛行，跛行距离50米，在床上翻身困难，不能用右腿挑被子。因久治不愈，且越治越差，对治好已不抱希望，但又疼痛难忍，抱着试试看的态度来我院脊柱外科就诊，入院时腰椎功能障碍指数（ODI,国际公认的评价腰椎功能的指数，包括疼痛程度、日常生活能力、坐、站、行走、提物、睡眠、性生活、旅游、社交10个方面的问卷）46%，属重度功能障碍，脊柱外科张庆国、刘淑恒治疗组对病人病情高度重视，经反复询问病史，结合查体和全面的影像学检查（腰椎动力位x线片、脊柱全长正侧位片、腰椎MRI），排除了脊柱失平衡、椎间盘源性腰痛等原因，诊断为腰椎关节突关节源性慢性腰痛、腰椎椎管狭窄症，并于近日行内窥镜下脊神经背内侧支切断、微创椎管减压术，术后2天下地活动，5天ODI 指数13%，腰痛缓解80%，腰椎功能障碍明显缓解，间歇性跛行消失，病人满意出院。文献统计，高达70%-85%的人都有过腰背痛的经历，其中90%的腰背痛为非特异性，即无明确原因的腰背痛。慢性非特异性腰背痛是脊柱外科最常见的疾病，又是最难治疗、很难见效的疾病，“病人腰痛，医生头痛”就指的这种疾病，原因是腰背部结构复杂，疼痛来源非常难判断，往往是多个因素同时导致，很难分清主次，难以定位，而治疗效果的前提是准确判断疼痛主要来源。在本病例中，依靠医生的扎实基础、丰富的临床经验、循证医学知识，结合特殊的影像学检查，准确判断病人腰痛的主要来源是关节突关节。主要原因找到了，如何治疗？2008年Bogduk 等进行的系统回顾性分析纳入前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照的研究，发现对照性、诊断性脊神经背内侧支封闭术（medial branch block, MBB）是唯一被证实有效的诊断关节突关节源性腰痛的方法； 正确实施经皮脊神经背内侧支切断术是目前唯一被证实有效的治疗方法。该治疗技术的理论基础是损毁支配关节突关节的脊神经背内侧支， 从而切断关节突关节源性腰痛的传入通路。内窥镜下探查正常及变异走行的脊神经背内侧支、切断该神经的手术方法治疗慢性关节突关节源性腰痛，具有疗效可靠、创伤小、出血少、恢复快、并发症少、风险低等优点。据此，张庆国、刘淑恒在内窥镜下为病人实施了腰3-骶1脊神经背内侧支射频消融切断术，同时行微创神经根减压，一次解决了病人腰痛、右下肢疼痛2个问题。

医生手记-腰背痛文献统计，高达70%-85%的人都有过腰背痛的经历，其中90%的腰背痛为非特异性，即无明确原因的腰背痛。非特异性腰背痛多为自限性，在不治疗的前提下，这类腰背痛57%的在1周内自然恢复,90%在6周内恢复,95%在12周内恢复,只有1.3%在1年后仍有功能障碍。因此，对于非特异性腰背痛，在诊断明确后，只要在专业医师指导下保护胸、腰椎、适当锻炼，绝大多数可以短期（12周以内）痊愈，而不至于发展为慢性腰背痛（持续12周以上）。腰间盘突出、创伤、感染性疾病、肿瘤、泌尿疾病等引起的特异性腰痛，对人的身体健康、生活质量影响大，不及时治疗可能导致严重的后果，甚至死亡，必须及时到医院由专业医师诊治，避免引起严重的后果。不同特征的腰背痛，背后隐匿的疾病也不同，掌握不同疾病导致的腰背痛的特点，及时就医，可以避免延误病情。以下向你介绍各类腰背痛的特点：非特异性腰背痛：高发年龄30-50岁，好发人群：矿工、司机等，而坐位工作和职业不是腰背痛的危险因素。病因不明确，诱发因素：搬、提重物、扭转腰部、打喷嚏、弯腰取物等；急性非特异性腰背痛特点：发病急，疼痛程度多较为剧烈；腰椎活动可引发、加重腰背痛。慢性非特异性腰背痛特点：临床表现多样，可同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降，疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，弯腰、久坐、久站后加重。经热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状多可暂时缓解。腰肌劳损导致的腰痛：好发人群：长期反复的过度腰部运动及过度负荷者，如长时期坐位、久站或从弯腰位到直立位手持重物、抬物，使腰肌长期处于高张力状态，久而久之可导致慢性腰肌劳损症状；疼痛特点：腰部酸痛或胀痛，部分刺痛或灼痛。晨起重，活动后减轻，活动过度又加重，不能坚持弯腰工作，常被迫时时伸腰或以拳头击腰部以缓解疼痛，腰部有压痛点。腰部外形及活动多无异常，少数患者腰部活动稍受限。骨质疏松导致的腰痛：好发人群：70岁以上男性，60岁以上女性，瘦弱者，有糖尿病、血液系统疾病、甲状腺疾病、类风湿性关节炎、肾功能不全、使用强的松等糖皮质激素类药物3个月以上者；骨质疏松疼痛一般特点：全身酸痛、无力，甚至起床困难；骨质疏松脊柱骨折特点：抬、搬、提重物或较轻物体、摔倒、转身、咳嗽、打喷嚏、弯腰时，甚至没有上述任何原因时，出现腰背疼痛，部分病人疼痛剧烈，卧床，不能活动；有些病人可下地行走，只是在翻身、起卧床、弯腰时腰背痛；有些病人疼痛一段时间后，疼痛消失，过一段时间再次出现，有些病人表现为胸痛、腹痛，有时误诊为阑尾炎、胃病。腰椎间盘突出导致的腰痛：高发于30-60岁，特点是：不能耐受久坐，久坐后腰部酸胀、疼痛，有时会扩散到臀部、大腿，影响到坐骨神经时，疼痛、麻木可放射到小腿、脚部，站起活动后好转，久站腰痛又加重，卧床休息腰痛明显减轻。骨癌导致的腰痛：有恶性肿瘤病史者需警惕恶性肿瘤转移到大梁骨导致的腰背痛，这种骨癌疼痛的特点是持续性钝痛、阵发性加重，特别是夜间疼痛明显。感染导致的腰背痛：特点是持续性疼痛，多合并有体温高、无力，腰背活动受限；另外，泌尿系统疾病和消化系统疾病等内脏疾病，如泌尿系结石、肾脏肿瘤、胆囊炎、肝脏肿瘤、妇科炎症等，除原发病的特点外，也会导致腰痛，需正确区别对待。

文献统计，高达70%-85%的人都有过腰背痛的经历，其中90%的腰背痛为非特异性，即无明确原因的腰背痛。非特异性腰背痛多为自限性，在不治疗的前提下，这类腰背痛57%的在1周内自然恢复,90%在6周内恢复,95%在12周内恢复,只有1.3%在1年后仍有功能障碍。因此，对于非特异性腰背痛，在诊断明确后，只要在专业医师指导下保护胸、腰椎，适当锻炼，绝大多数可以短期（12周以内）痊愈，而不至于发展为慢性腰背痛（持续12周以上）。腰间盘突出、创伤、感染性疾病、肿瘤、泌尿疾病等引起的特异性腰痛，对人的身体健康、生活质量影响大，不及时治疗可能导致严重的后果，甚至死亡，必须及时到医院由专业医师诊治，避免引起严重的后果。不同特征的腰背痛，背后隐匿的疾病也不同，掌握不同疾病导致的腰背痛的特点，及时就医，可以避免延误病情。日常生活工作中如何保护腰椎？又如何科学的锻炼腹肌、腰背肌？腰椎的保护最简单道理就是注意生活、工作中养成良好的习惯，减轻腰椎的压力，避免过度劳损，如坐位时，最后坐有靠背的椅子，上身轻度后倾，垫起腰部，椅子高度合适（坐下时膝关节略高于髋关节），不要久坐，间断站起活动腰部，如伸个懒腰；行走时，挺胸收腹、直腰；卧床时，床垫软硬合适；避免弯腰搬重物，避免长时间保持弓腰姿势等。腹肌、腰背肌的科学锻炼是缓解腰背痛的可靠方法，简单有效，锻炼的方法很多，但科学、合理很重要，还要因人而宜，不要道听途说，想当然，不恰当的锻炼会加重病情，2016年在北美脊柱学会年会上，北美脊柱学会推出了一套方法，我认为是科学、简单、易行、有效的，你也试试？下边是这些动作的图示（引自熊怀风，丁香园）。注意：锻炼时，要等腰腿痛急性期后，在医师指导下，动作循序渐进，每日2次，坚持2月以上。第一组动作：深蹲（Squats）图 1 深蹲第二组动作：超人式 / 燕子飞（Skydiver to Superman to Swimmer）图2 超人式 / 燕子飞第三组动作：四点爬姿（Quadruped Exercises）图 3 四点爬姿第四组动作：腰神经锻炼（Lumbar Nerve Flossing）图 4 腰神经锻炼第五组动作：平躺拉伸（Extension in Lying）图 5 平躺拉伸

脊索瘤是起源于胚胎脊索残迹中低度恶性肿瘤，发病率低，占恶性原发性骨肿瘤的1-4%，常发部位为大梁骨的头、尾端，即颅底和骶骨位置，有侵袭性生长和易于复发的特点。骶骨脊髓瘤多见于50-70岁男性，男女比例约为3:1,5年和10年生存率分别为50%-87.8%、28%-70%，男性、低龄、瘤体较小且位于骶骨远端及早期接受治疗者预后较好。骶尾部疼痛（尾巴根处）是常见疾病，原因多由于急性外伤、急性外伤后遗症、慢性损伤等，常表现为阵发性，无明显夜间痛，不影响睡眠。骶骨脊索瘤主要的临床表现也是骶尾部疼痛，但呈持续性钝痛，夜间疼痛明显，晚期可出现大小便失禁、下肢疼痛、麻木、无力等。因此，成年人，出现骶尾部不明原因的持续性疼痛时，应警惕，及时到脊柱外科就诊，排除脊索瘤。虽然骶骨脊索瘤发病率低，但由于早期没有典型症状，待疾病确诊时，肿瘤多已经体积巨大，向前方可压迫盆腔脏器和大血管，向后方可突入椎管压迫马尾神经，难以进行完整切除，因此大多数病人预后较差，严重影响病人的生存期和生活质量。且脊索瘤周围解剖结构复杂，毗邻的大血管多，肿瘤的供养血管丰富，因此手术风险大，术中常出现瞬间大量出血，导致患者休克甚至死亡，因此骶骨脊索瘤切除手术又被称为抢救性手术。在倡导脊柱微创时代，各种脊柱手术的出血量基本都控制在1000毫升以内，在术前髂内动脉、供瘤动脉栓塞前提下，骶骨脊索瘤切除手术平均出血量仍然在3000毫升左右，出血高达上万毫升的也不少见，眼见病人手术创面出血，各种措施无效， 病人眼睁睁就因失血失去生命，可见骶骨脊索瘤手术之凶险，没有十足的把握，充分的术前、术中准备，这类手术难以开展。况且，这个部位的神经直接控制着大小便，肿瘤切除了，神经损伤了，大小便长期失去控制了，生活质量受到严重影响，手术是成功了？失败了？只有肿瘤切除了、大小便控制功能保留了，才能说手术成功了！最近，脊柱外科张庆国、刘淑恒治疗组在麻醉科、手术室、输血科的配合下，成功的切除了年内第2例高位（骶2以上）骶骨脊索瘤（患者同时有腰椎滑脱症），同时，在我院初次开创性使用了髂骨螺钉进行了腰椎-髂骨的稳定性重建，术中失血控制在2000毫升（腰椎手术和骶骨肿瘤2个手术），成功切除肿瘤同时，保留了控制大小便的神经，术后在科室护士的精心护理下，患者没有出现任何术后并发症，术后7天出院，刀口甲级愈合，大小便正常，行走正常，骶尾部疼痛消失。

回想起两个多月前的那个瞬间，61岁的王先生还是心有余悸：“当时，一下子就想到了食管癌，因为这个病，在中老年人中最常见嘛，经常听说谁谁谁得了这个病，没想到我这是颈椎肿瘤，属于神经源性肿瘤。而且，它生长的位置那么特殊，它的上下、左右、前后，全是要人命的部件，没想到给医生做手术带来了那么大的麻烦。”术前磁共振显示肿瘤情况医学文献查不到的“孤例”5月中旬，王先生因为大叶性肺炎，在济南市中心医院呼吸内科住院一周后，转入脊柱外科张庆国、刘淑恒治疗组。面对患者的喉镜、颈椎核磁检查结果，张庆国、刘淑恒认为，吞咽时感觉有异物，应该是颈椎巨大肿瘤导致的咽部压迫。同时，从核磁检查的结果来看，肿瘤已经侵蚀了两节颈椎。令人感到棘手的问题是，张庆国副主任医师查阅了大量的医学文献，试图在全世界的脊柱外科医生中找到类似的手术范例，却是没有：“肿瘤生长在这个部位的患者，本身就非常少，但在全世界都知名的几大医学文献库中没有类似的相关报道，实在出乎我们的预料。不过，通过手术，清除肿瘤，还是患者唯一的选择。否则，已经侵蚀了两节颈椎的肿瘤会继续生长，破坏颈椎的稳定性，很快就会导致患者高位截瘫。”对于这番分析，患者本人也深有体会：“3年前，因为脑出血，我在中心医院神经内科住院，颅脑核磁检查，就发现了颈椎肿瘤，因为当时也没有什么症状，也就没考虑手术治疗，以至于刚出现吞咽的时候，我一下子联想到食管癌，倒把颈椎肿瘤这档子事情给忘记了，谁会想到颈椎部位的肿瘤能挤到食管这边来？”5小时的手术难在哪儿？6月5日手术之前，脊柱外科主任龚维明主持了科室讨论，并向医务处申报了重大手术。手术当天，保障手术的除了3名麻醉师王芹、仇大海、程红，还有耳鼻喉科主治医师段朔南。对于手术中的麻醉问题，多数人所不熟知的是，像食管癌、肺癌、胃癌、肝癌这样的大手术，通常是由1名麻醉师负责保障，病情复杂或年龄较大的患者，会根据具体情况安排2名麻醉师。王先生的手术，3名麻醉师，再加一名耳鼻喉科的医生，这就很说明问题。张庆国副主任医师介绍说：“肿瘤的位置，我们专业的术语是‘位于环椎至颈5椎体水平右侧’，通俗地说，就是脖子的里面，而且，这个肿瘤不是像鹅卵石一样光滑的，而是呈分叶状，像生长在海水里的软体动物一样，见缝隙就钻，就疯狂地生长，这个肿瘤的前后、上下、左右都有牵连，而且是紧紧地粘连在一起。”借助于清晰的医学影像检查手段，张庆国、刘淑恒在手术之前的准备时间里，详细地理清了肿瘤与周边组织的关系：“首先是咽喉部，被挤压得向左侧移位，也就是说，肿瘤的左侧是咽喉要道，而右侧是颈内动静脉和迷走神经，我们可以理解为这是三条管道，其中的任何一条都是绝对不能碰。肿瘤的后方是脊髓，凡是高位截瘫的人，都是脊髓遭到了破坏，这个道理，一般人都懂。”采访过程中，我们的所有问题都是围绕着一条左右长5厘米、前后宽4厘米、上下高7厘米的这么一条不规则肿瘤展开的。张庆国、刘淑恒是在手术台上密切配合多年的搭档，6月5日这天的手术，分别采用高位咽后、颈右侧斜切口。手术所涉及的范围非常小，其中的风险却是大到了极点，大到在此之前没有脊柱外科医生做同类的手术。术后侧位片切除的肿瘤“这2处联合切口，可以避开所有的血管、神经，可以理解为‘充分利用了组织间隙’，也可以理解为两支队伍的‘会师’。最终，我们切下的肿瘤是长条状的，它占据的不是十字路口，而是处在米字路口的中央，有点像章鱼的习性，努力地去侵蚀一切比它脆弱的东西，譬如，颈3、颈4两节椎体，就是因被肿瘤的过度侵犯而坏死，我们只好进行了次全切，就是切除了大部分，然后用人工材料进行了稳定性重建。”张庆国副主任解释了这些专业的问题之后，又追加了一点：“我们的手术压力在哪里？手术前，患者能感受到的只是往下咽东西的时候，有一点点不舒服，不影响走路，不影响说话，而在手术过程中一旦发现意外，轻则残疾，重则死亡，所以我们只能保证万无一失，只能成功，不能失败。”看似“轻易选择”的背后7月15日，患者出院一个月后，再次回到济南市中心医院脊柱外科复查。满面春风的王先生，与家人的满意心情，溢于言表，皆大欢喜。我们的问题是，如此大的一个手术，医学文献上都查不到的“孤例”，怎么就如此轻易地选在中心医院做手术？而且，在准备手术期间，张庆国、刘淑恒治疗组多次与患者和家属沟通，王先生却放弃了从北京或上海的顶级医院请专家前来手术的建议。王先生说：“我就像是一名老顾客，近几年，反复地光顾中心医院，其中，仅是神经内科，我就住院两次，都是因为脑出血，给我的感觉是神经内科的专家，水平很高，治疗之前的预测、判断，跟治疗一段时间之后的状况，密切符合，让我很佩服。今年这一次住院，先是耳鼻喉科，后来是呼吸内科，然后就转到了脊柱外科，这个过程中，我不断地跟医生们交流，家人也通过各种渠道去咨询，去收集这方面的信息，相比较之下，我还是相信中心医院脊柱外科能解决我的问题。”自两次脑出血开始，王先生患病多年，却依然是一个乐观的人，他坦言：“事实胜于雄辩，我站在这里，就是中心医院脊柱外科的实力证明。”

这是篇全英文文章，有时间给大家传一份中文的，这篇文章很有指导意义。

发表Spine 2013 39 卷 第1期上，看了以后，可以明白很多问题，值得一读定义及自然病史问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。工作组专家共识问题2：腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何？因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善工作组专家共识诊断及影像学问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病？肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue征，对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。推荐等级：A仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。推荐等级：B目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bell试验，过牵张试验，股神经牵拉试验，弓形试验（slump test，注1），腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。推荐等级：I（证据不足）问题4：诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么？何时需要应用上述方法？目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT作为次选手段。工作组专家共识对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI作为影像学检测的首选方法。推荐等级：A对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作为影像学检测的备选方案。推荐等级：A目前电神经检查（electrodiagnostic study）用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为，诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片，电神经检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。工作组专家共识躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段确定是否存在神经根压迫，但该检测方法诊断压迫节段的特异性不高。推荐等级：B肌电图，神经传导速度，F波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H反射波对诊断S1神经根病有帮助，但特异性不好。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对运动激发电位或者趾短伸肌反射在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对热感应测试或液晶显示在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I（证据不足）预后指标问题5：腰椎间盘突出神经根病治疗后预后的最佳评判指标是什么？NASS对此问题有出版过一篇指南类图书，题为：Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具体可参见图书相关章节。药物或介入治疗问题6：药物治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色？不推荐肿瘤坏死因子α抑制剂应用于腰椎间盘突出神经根病的患者中。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对单次静脉激素、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、加巴喷丁、阿米替林等药物在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题7：物理治疗在腰椎间盘突出神经根病治疗中扮演什么角色？目前并没有明确的临床证据支持或反对物理治疗/结构化康复锻炼作为单一治疗手段治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I（证据不足）在目前缺少确实证据的情况下，工作组推荐对轻、中度症状的腰椎间盘突出神经根病患者，有限的结构化康复锻炼策略可以作为一个治疗选择。工作组专家共识问题8：脊柱推拿术在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色？单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病患者治疗的一个方法。推荐等级：C目前并没有明确的证据支持或反对脊柱推拿术比椎间盘消融术效果更好。推荐等级：I（证据不足）问题9：牵引术（人工或机械牵引）在腰椎间盘突出神经根病治疗中是何种角色？目前并没有明确的临床证据支持或反对牵引在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题10：增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESIs）治疗腰椎间盘突出神经根病是否必要？推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESIs）治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：A问题11：ESIs治疗腰椎间盘突出神经根病是何种角色？推荐经椎间孔ESI作为短期疼痛控制方案在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：A椎板间ESI可以作为治疗腰椎间盘突出神经根病的备选方案。推荐等级：C目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间孔ESI治疗腰椎间盘突出神经根病12月后的疗效。推荐等级：I（证据不足）问题12：ESI治疗腰椎间盘突出神经根病有最合适的时间间隔或者注射剂量吗？目前无临床文献报道该问题。问题13：ESI的注射途径会影响腰椎间盘突出神经根病治疗效果或者增加注射风险吗？目前并没有明确的临床证据支持或反对一种注射途径优于另一种注射途径。推荐等级：I（证据不足）问题14：各种脊柱介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病的作用如何？目前并没有明确的临床证据支持或反对椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I（证据不足）内镜下经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级：C内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效的减少术后止痛药物的使用量，并改善患者腰背部不适感。推荐等级：B自动经皮椎间盘切除术可以作为腰椎间盘突出神经根病治疗的一种方法。推荐等级：C目前并没有明确的临床证据支持或反对自动经皮椎间盘切除术效果好于开放椎间盘切除。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压（Plasma disc decompression，基本等同射频消融）/髓核成形术在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压法治疗效果好于经椎间孔ESIs。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对经椎间盘内注射高压生理盐水、电热椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：I（证据不足）问题15：辅助治疗措施，如支具，电刺激，针灸，经皮电刺激等在治疗腰椎间盘突出神经根病中的作用如何？目前并没有明确的临床证据支持或反对上述辅助治疗措施在治疗腰椎间盘突出神经根病中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题16：诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者在接受对应药物或者介入治疗时，短期（小于6周）、中期（6周至2年）或长期（大于2年）获得良好/好的功能预后的可能性是多少？药物或者介入治疗可改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后。推荐等级：B经椎间孔ESIs可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法可以改善腰椎间盘突出神经根病患者的临床功能预后推荐等级：I（证据不足）问题17：诊断为腰椎间盘突出神经根病的患者是否存在对应的预测因素（如年龄，症状时间，症状严重程度等）预测短期（小于6周）、中期（6周至2年）或长期（大于2年）获得良好/好的功能预后的可能性？患者年龄（小于40岁）和较短的临床症状持续时间（小于3月）和经皮椎间盘镜治疗后更好的临床功能预后相关。证据等级：II现有的研究证据表明经椎间孔ESI治疗不同类型的腰椎间盘突出神经根病时不存在显著预后差异。证据等级：II/III现有的研究证据表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。证据等级：II/III目前并没有明确的临床证据证明患者年龄和药物或介入治疗的效果相关。推荐等级：I（证据不足）问题18：药物或介入治疗治疗腰椎间盘突出神经根病的效用比如何？有研究认为经椎间孔ESI具有较好的效用比[46.47]。手术治疗问题19：是否存在一种临床症状或体征提示手术治疗腰椎间盘突出神经根病预后良好？推荐对腰椎间盘突出神经根病患者，若存在抑郁症，则进行术前评估。有精神抑郁症的患者术后功能预后较差。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对术前患者症状持续时间和有马尾症状的腰椎间盘突出神经根病功能预后相关。推荐等级：B问题20：ESI或者选择性神经阻滞在后续手术治疗患者的选择中有何作用？目前并没有关于该问题的相关研究。问题21：手术介入治疗的最佳时机是何时？对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对对因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者行急诊脊柱手术治疗。推荐等级：I（证据不足）问题22：椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出神经根病的疗效是否好于单纯的药物或介入治疗？有证据表明对症状严重，需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。对临床症状轻微的患者，手术或药物/介入治疗可以获得较好的短期及长期功能改善。推荐等级：B对严格选择适应症的患者，自动经皮椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但该条目不适用于所有的患者。证据等级：II/III目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法作为症状严重需要行椎间盘切除术患者的替代疗法。推荐等级：I（证据不足）问题23：在临床中是否存在特定情况需要进行腰椎融合以获得良好的功能预后？目前并没有明确的临床证据支持或反对对特定的腰椎间盘突出神经根病患者行脊柱融合术。推荐等级：I（证据不足）问题24：不同手术入路治疗腰椎间盘突出神经根病是否存在不同的临床预后或并发症？当患者具有手术指征时，选择切除骨块减压或激进的椎间盘切除减压均可，因两者再突出率不存在显著差异。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对骨切除术或椎间盘切除术可以缓解需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者的慢性腰痛症状。推荐等级：I（证据不足）对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对新的手术入路治疗极外侧椎间盘突出而造成的神经根病。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对通道椎间盘切除术可以获得较开放椎间盘切除术更好的功能预后。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼可以改善患者短时间内围手术期疼痛。推荐等级：I（证据不足）不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后在减压部位局部应用脂肪皮瓣覆盖。推荐等级：I（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对Oxiplex/SP gel or ADCON-L在椎间盘切除术中的应用。推荐等级：I（证据不足）问题25：手术治疗的短期（1-4年）及长期（大于4年）功能预后情况？对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，减压手术较药物或介入治疗可以提供更好的短期症状缓解。推荐等级：B减压手术可以提供长期的症状缓解。但需要注意的是，对部分患者（23-28%）术后可能出现慢性背痛或腿痛。证据等级：IV问题26：不同医疗机构手术治疗腰椎间盘突出神经根病的临床功能预后或者并发症是否存在差异？目前并没有关于该问题的相关研究。脊柱手术治疗的价值问题27：手术治疗腰椎间盘突出神经根病的效用如何？目前有较多研究结果提示手术治疗对严格选择手术适应症的患者具有较好的效用比。问题28：不同手术入路是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益？目前并没有关于该问题的相关研究。问题29：不同医疗机构是否会影响腰椎间盘突出神经根病治疗获益目前并没有关于该问题的相关研究。