李新伟医生的科普号

1 根治性膀胱切除术㈠出血1．处理膀胱侧韧带之前，应充分游离膀胱侧韧带，如膀胱后壁游离至前列腺后方，预先处理膀胱的上中动脉，并在直视下钳夹膀胱侧韧带，切断时不应超过血管钳尖部，必须进行缝扎。2．处理膀胱侧韧带和前列腺血管蒂时，可能会因血管滑脱而发生大出血，显露不好，用钳子在血泊中盲目钳夹会致更大的损伤。应立即用纱布压迫止血，充分显露后取出纱布，准确钳夹出血部位，作8字缝合。盆壁静脉出血则将周围组织缝合，覆盖出血点。3．Santorinis静脉丛损伤出血时，注意避免盲目钳夹、缝扎而撕伤静脉。此时应切开盆内筋膜，切断耻骨前列腺韧带，将一缝线跨过静脉束，不切断此束进行缝扎，即可止血。㈡直肠损伤将膀胱、精囊、前列腺与直肠分开时，未在Denonillier筋膜前后层之间的平面进行分离，易造成直肠损伤。直肠与前列腺尖未完成分离，即用剪刀盲目剪断前列腺尖，或分离直肠与前列腺尖时，未紧贴前列腺进行分离，也有可能损伤直肠前壁。术前已作肠道准备，未接受过放射治疗者，可用丝线双层间断缝合损伤的直肠裂口，并作会阴部引流，否则，应作暂时性乙状结肠造口，确保愈合。㈢闭孔神经损伤在清除盆腔淋巴组织时，可能切断或结扎闭孔神经。当闭孔淋巴结受侵犯而与神经粘连时，可将该侧闭孔神经切除。一侧损伤尚无严重后果，双侧闭孔神经损伤可致行走困难。术中应注意辨认和保护闭孔神经，如发现闭孔神经被切断，应进行一期修复。㈣精囊、输尿管末端残留或穿破膀胱壁在分离膀胱底时，手指误在精囊前方分离，穿破膀胱壁，导致污染及解剖层次紊乱，精囊和输尿管末端常残留在直肠前壁和两侧，影响根治手术的效果。术中应以输精管作为分离膀胱底部的引导，提起输精管远端及输尿管残端，于精囊后将膀胱、精囊及其壶腹部、前列腺与直肠分开。钳夹侧韧带时不宜过分靠近膀胱壁，否则可损伤膀胱，增加肿瘤扩散的危险。一旦膀胱破损，待膀胱切除后，用大量的蒸馏水冲洗盆腔，减少肿瘤种植的可能。㈤海绵体神经、血管损伤以下几个步骤易造成海绵体神经血管束的损伤：①分离和切断前列腺尖部时；②分离前列腺与直肠时；③分离结扎膀胱后蒂及前列腺上、下蒂时；④盲目结扎尿道球动脉，可能会造成阴部内动脉损伤，导致术后血管性阳萎；⑤切除膜部尿道时，过多分离切除膜部尿道外侧及后外侧的组织，可能会损伤海绵体神经。以上情况是较常见的，希望各位讨论该手术的其他可能或曾经遇见的情况，以及其他常用的泌尿外科手术的术中意外情况及处理！尤其是现在腔道外科的发展，使大家在以后的工作中更加注意。抛砖引玉！谢谢！ 前列腺电切术中腹腔水外渗前列腺电切术中有时会切破前列腺包膜，若继续在高压下冲洗，一定时间后就会出现冲洗液外渗，进而液体会进入整个腹腔，造成腹部膨胀，呼吸循环功能障碍，因此在做电切术出现包膜切破时，一定要注意水外渗，尽量缩短手术时间，术中注意腹部是否膨胀，肛管直肠粘膜是否外翻外突，病人是否烦躁诉腹胀不适，出现这些情况，说明已有水外渗，需迟时进行腹腔穿刺，穿出清亮液体得到，应立即中止电切术，行耻骨上腹部切口将腹腔内或/和腹膜外液体清除引流，这一过程一定要快，否则就会出现水中毒，呼吸循环功能障碍，危及病人的生命。 保留尿道前列腺切除术一、手术野出血1、出血的原因及预防前列腺的血供来自膀胱下、痔中和阴部内动脉，以前者为主。缝扎前列腺动脉可减少手术野出血。因暴露不清，如只缝扎前列腺静脉，未扎动脉，可造成剥离时出血。因此注意分离血管前脂肪层，动静脉一起结扎，可明显减少出血。损伤前列腺前方静脉丛及侧静脉丛是最常见的出血部位。因术野较深及脂肪覆盖怒张静脉，盲目缝扎，往往可造成难以控制的出血。因此，轻柔清除脂肪层，清晰暴露静脉丛，选用大小、粗细、弧度适合的缝针、进针处针准确可靠是预防出血的关键。2、出血的处理⑴缝扎血管时出血，多为静脉出血，用小纱布块压迫出血点，在其远端再次缝扎即可止血，必要时切断前列腺耻骨韧带，暴露出血静脉的远端，多能顺利的缝扎之。⑵前列腺被膜切缘出血，远侧切缘多为静脉出血，与其远端再次缝扎即可。近侧多为来自膀胱颈的小动脉，与其近侧在缝扎之。⑶前列腺窝出血，多因前列腺动脉缝扎不彻底，再于膀胱前列腺交界处外侧缝扎，多能明显止血；如仍有出血点，在局部结扎，电凝之，渗血用止血海绵、止血灵多能解决，但前列腺被膜不可缝合，以防止少量血块压迫该段尿道，影响排尿。二、尿道损伤1、尿道损伤的原因⑴、前列腺段尿道随腺体组织增生而增宽、变形，其横切面常成星状突入腺结节间（图12），当解剖尿道牵引腺体时，与腺结节间粘连处可被提起成幕状远离导尿管，甚至可达2cm以上，易被误伤。（图16）⑵、前列腺段尿道无海绵体，极少肌层，仅粘膜及少许粘膜下疏松结缔组织，很脆弱，钝性剥离及牵引用力时易被撕伤。损伤后可见微蓝色粘膜及尿道内导尿管，很易发现。⑶、增生的前列腺在尿道前后，左右不对称，尿道可被腺体挤压推移，解剖时辨认不清而损伤。2、尿道损伤的预防⑴、纵切开腺体前联合时，边切边触扪保留的Foley导尿管，以防损伤尿道。⑵、向深部解剖时，边切边缝牵引线，可清晰显露尿道。同时应想到并辨认因增宽并被提起成幕状的尿道，以防损伤。⑶、勿钝性剥离尿道，因尿道粘膜菲薄，易被剥伤。⑷、解剖层面正确，应在腺体与尿道粘膜下疏松结缔组织间锐性解剖，可有效地预防尿道损伤。⑸、解剖尿道过程中应注意腺体挤压推移尿道，防止分离时损伤。当尿道后面与腺体尚未分离时，且保留导尿管，后壁比较固定，向前向两侧牵引力勿过大，以防撕裂尿道。3、尿道粘膜损伤的处理一旦尿道损伤，首先应防止牵引致裂口继续扩大；用5－0肠线间断或连续缝合，适当延长保留Foley导尿管时间，如尿道后壁损伤不易缝合,可保留导尿管5天,不影响手术效果。三、膀胱颈粘膜损伤1、膀胱颈粘膜损伤的原因⑴、显露不清，不能完全直视下分离，尤以中叶与膀胱颈部之间向上解剖时，不能很好显露，容易误伤。⑵、粘膜脆弱，钝性剥离易被撕伤。⑶、当中叶向下牵引时，其前方膀胱颈部粘膜往往皱叠成团，也是易被误伤原因。膀胱一旦损伤，往往流出少量清亮尿液，应注意进一步检查。2、膀胱颈粘膜损伤的预防 与防止尿道损伤相同，即良好暴露，正确分离层面，锐性解剖，牵引勿用力外，应注意：⑴剥离顺序 先锐性解剖中叶腺体前方的膀胱粘膜，将膀胱粘膜分开，再将腺体从后被膜剥离。如先于腺体与后被膜之间剥离，且用手指向前顶起，很容易损伤中叶两侧的膀胱颈部粘膜，尤其巨大的中叶，更易损伤。改良Ⅰ式从耻骨后向上剥离或改良Ⅱ式经膀胱向下剥离，都应按此顺序，可有效防止颈部粘膜损伤。⑵、经耻骨后向上解剖膀胱粘膜，向下牵引中叶腺体，粘膜往往皱褶成团，不易辨认及暴露，防止为暴露中叶上缘，用小拉钩用力向上拉伤膀胱粘膜。3、膀胱颈粘膜损伤的处理 经耻骨后向上解剖时，发现少许尿液流出，即已损伤，往往不易发现破口。切除腺体后从导尿管注入盐水轻柔向下牵拉膀胱颈，可找到破口并修补之。四、输尿管口损伤输尿管口损伤虽未有报告，但应注意防止损伤。前列腺中叶增生，向上突入膀胱5cm以上者，其上缘超过输尿管口，如向前突入膀胱为主，输尿管口多位于增生中叶的后沟，经耻骨后切除损伤输尿管口可能性较小。如中叶向上增生为主，输尿管口可被挤压推移，位于中叶后壁，甚至顶端，个别可位于前壁，在分离时可触及输尿管下段。因此应采用改良Ⅱ式，防止损伤输尿管口及其下段，如已游离,必要时置留支架管。五、术中其它损伤前列腺增生合并慢性炎症者，腺体与后被膜粘连，难以剥离。勉强剥离，个别有报告分开后被膜损伤精囊、直肠。因此合并明显炎症者，采用TURP为宜。【术后并发症及其他问题】保留尿道前列腺切除手术后并发症明显少于非保留尿道前列腺切除术及TURP。1.术后排尿困难 术后排尿困难极为罕见，可能有以下原因⑴增生中叶切除后，前方膀胱粘膜瓣阻塞膀胱颈部前列腺中叶突入膀胱3～4cm以上者，切除后，其前方松弛的膀胱粘膜隆起形成瓣膜，如较早拔除Foley导尿管，粘膜尚未与前列腺后被膜愈着，可出现尿流中断，排尿困难。因此中叶明显增生突入膀胱者，术后保留Foley管5～6天，水囊充至30ml，使游离的膀胱粘膜紧贴后被膜粘连愈着，如过早拔除导尿管出现排尿中断、不畅者，再置Foley导尿管4～5天，拔管后症状完全消失。采用改良II式可直视下切除多余膀胱颈部粘膜，有效地防止因此引起的排尿困难。⑵前列腺窝积血并包绕该段尿道，机化、瘢痕挛缩引起排尿不畅 当前列腺切除后，前列腺窝仍有少许渗血，应尽量彻底止血，并不应缝合前列腺被膜，以利引流。一旦术后数月出现排尿变细、无力，并逐渐加重，造影为前列腺段尿道狭窄，而指诊未扪及肿物，应考虑血肿机化挛缩引起。先行尿道扩张，如无效可行经尿道电切术。２、前列腺增生复发问题保留尿道前列腺切除术后复发率略高于经膀胱前列腺摘除术者。可能为保护该段尿道免于损伤，保留尿道旁少许腺体组织有关。因此应尽量彻底切除。一般术后５年以上者复查时，经直肠指诊及Ｂ超检查发现，但多无自觉症状。如出现尿流细、排尿不畅等症状，可药物治疗，必要时行TURP或开放手术。3、前列腺癌问题术后病理发现前列腺癌，虽不多见，但应引起临床工作重视。术前除指诊、影像学及PSA检查外，必要时行穿刺组织学检查。如证实前列腺癌，则不行Madigan手术，行根治性前列腺切除术。术中剥离前列腺组织时，如发现以下情况，应高度注意：腺结节软硬不均；表面不光滑；局部与被膜明显粘连；组织脆弱，分离时容易碎裂等，应及时送冰冻切片，证实为前列腺癌时则改为根治性切除术。术后病理证实为偶发前列腺癌，虽较局限，也应行去势术，口服氟他胺等。必要时服用磷酸雌二醇氮芥等治疗。

〔对象〕：一堆结石，两颗肾脏〔方法〕：三条路径，七种武器〔目的〕：一网打尽、四分五裂每天我们都会遇到肾绞痛的患者，有的腰痛得要断掉，腹胀得要炸掉，尿憋得要爆掉。有位病友真诚的对我说“我多羡慕你们呀，屁滚尿流，幸福自由”。听着，“屁滚尿流”这最基本的要求，竟然成了他的奢求。为什么哥的脸上难以看到笑容？哥这辈子关注民肾，脸上带着责任感、使命感。结石没给哥幸福感，反让哥充满挫折感。哥力求用通俗易懂的语言，把结石说清楚，讲明白，娓娓道来。据我考证，最早讲述结石的巨著是《西游记》。石猴兴风作浪，玉帝火冒三丈，下令缉拿归案。猴王四处乱窜，天庭损兵折将。如来出手召唤，悟空回头是岸。这段历史大家都耳熟能详吧，说的是结石在泌尿系统运动，引发肾绞痛，肾脏饱尝结石放纵的滋味，却无力将其拿下治罪，只能暗自辛酸流泪。还是如来开导：结石再大，即便号称“齐天大圣”，也没有肾脏大，一个筋斗翻来翻去还是四处撞墙。既然被包围跳不出去，那就乖乖呆下去吧。于是结石困在五行山下，也就是蜗居在肾盏中，流氓改行当宅男。后来即便捣蛋，唐僧发送超声波也能让结石五雷轰顶，五内欲裂。日暮途穷的孙猴子，最后发出了“敢问路在何方”的悲叹。为此，我们有责任为肾脏找一条生路，为结石找一条出路。结石是怎样炼成的，这个问题难倒了我们的祖祖辈辈，还要继续困扰我们的子子孙孙。说来也不难，结石是肾脏爱液的结晶。可惜相爱总是简单，相处太难。从容量来说，肾脏是个水库，肾盂是浅水塘，肾盏是深水坑。结石长得并不水，它窝藏于肾盂肾盏之中，落户后把整个肾脏改造成结石安置房。肾脏给结石的条件：包吃包住，无拘无束；结石在肾脏的表现：行为放荡，喜怒无常。肾脏与石无争，结石得寸进尺。肾脏肚量惊人，养大了结石，结石能量惊人，搞大了肾脏。小结石顶多包床；较大的结石占据整个肾盏，叫做包房；鹿角形结石绝了，盘踞多个肾盏，包层又包楼。江流石不转，非但水滴不能穿石，哗哗啦啦的尿流声是吹响结石凝聚的“集结号”，从石砾潜伏，做大做强为石块、石条、石林，最后是与肾脏融为一体的石家庄。治结石如“搞对象”，先了解状况，别一见面就想上。肾脏的结构功能、皮质厚度、积水情况；结石的大小、形态、部位是我们必须十分关注的内容。尤其是输尿管石来石往，路况怎样，有无路障（息肉、肿瘤、狭窄），决定了这一路走得顺不顺畅。B超、造影、CT三位一体，为我们提供了详细的信息。B超检查肾脏、膀胱准确可靠，但由于受到腹部肠气干扰，输尿管往往模糊不清，就像手机在楼上楼下通话良好，一进电梯就没了信号。造影是投影，其输尿管的全段显影具有不可替代的价值。B超、造影的缺陷在于，其影像都是二维平面，看到结石也仅仅是一个片面，CT三维成像则能分辨到底是石粒，还是石条、石块。遗憾的是从肾脏到膀胱CT每5mm一个横截面，无法拼出输尿管的整体图像。我们为一位绝代佳人拍写真，B超能让我们欣赏到脸美、腿美，CT还可见美胸、美臀的特写，而造影则是给出一个靓丽的身影。结石的危害不只看大小，位置很关键，称砣虽小压千斤。小人物能干出大事业，大家庭往往被小三弄得鸡飞狗跳。我们的处石之道是：街匪路霸需赶尽取绝，为祸一方待体外击破，残渣余孽暂留肾察看。不论是群殴，还是单挑，我们以三明治疗法布下天罗地网，全方位、多角度立体出击，既有连环腿，又有组合拳，力求：一网打尽、四分五裂。魔高一尺，道高一丈，面对疯狂的结石，我们要亮剑了！我们准备了海陆空“三条路径”，从腔内到腔外的“七种武器”。这七种武器分别是溶石药、排石药、切开取石、体外震波碎石、超声碎石、钬激光碎石、气压弹道碎石。溶石药：石头是顽固不化的。就算太上老君的炼丹炉也化不了石猴。千百年来，服药的人被都化了，石头还“永垂不朽”。化铜化铁难化石，换房换车别换肾。从石材上看，只有三聚氰胺、尿酸、胱氨酸结石，才比较听“化”（话）。但石头只有取出后，才能做成分分析。一方水土养育一方人。通过尿液分析，我们可以酸化或碱化尿液，给结石换个环境，让它很不适应。江湖上铺天盖地的溶石中草药，经鉴定结果如下，作用：肾亏，疗效：坑爹。排石药：常言道，一块石头落地，悬着的心才放下来。排石药不是泻药，也不是打胎药。排石药做不到排山倒海，它只能推波助澜。英雄难过美人关，结石难出输尿管。输尿管有多宽，说三道四（直径3－4mm）。是留还是流，就看结石够不够6。直径6mm是分水岭，6mm以上安营扎寨，赶不走只能留下；6mm以下流沙走石，待不住只好下流。肾脏里头很多岔路，肾结石是不长眼睛的。既不识路，也没人给它带路。一旦上了正路（也就是肾盂输尿管连接部），那就没有回头路。鉴于结石排出滚动的冲击力和震撼力，1962年，美国成立了滚石乐队，震撼乐坛50年。切开取石：超过6mm的石疗，不发一枪，不放一炮，很难奏效。在枪炮这些高科技手段应用之前，切开取石是不二选择。肾盂长得像小喇叭，粗的一头接纳肾盏收集尿液，细的一端汇入输尿管。肾盂是安置房的门户，有肾内型和肾外型之分，以前者多见。肾盂切开取石就是破门而入，清理门户。肾内型肾盂像耳洞内陷，取石如掏耳屎，全凭感觉。泌尿道与产道虽不是一条道的，但有诸多相通之处。取石类似于产科“接生”，取不出如同“难产”。巨大儿若要强行经产道分娩，会有会阴撕裂的危险。肾盂、肾盏都有“罩门”，结石头过（门）身未必过，所以取石钳碰得到也未必掏得出。若要从肾内型肾盂突出重围，就怕肾盂肾盏撕裂，下场很惨很血腥。肾外型肾盂像鼻梁上翘，取石如抠鼻屎，手到石到。但抠鼻屎也有鼻出血的，石头卡久了和肾脏有了感情，一旦解除包养关系，会有血的教训。肾盂肾盏乃弹丸之地，取石钳行动有顾忌，血管破裂难寻觅，两眼不明双手不灵，无法施展十八般武艺。小出血，止血药物尽量保；大出血，肾脏不切没得搞。结石分散在肾盏，占山为王，或是鹿角形结石不动如山，咋办？黑灯瞎火走肾盂的路子，看不见、摸不着、夹不出、搞不定，可叹咫尺天涯，望眼欲穿。无奈之下，破墙而入，肾实质切开取石。老百姓对肾实质切开取石没有足够的认识，认为不过是“拔刺”、“掀锅盖”般简单，瓮中捉鳖手到擒来。殊不知，结石是系在肾脏身上的地雷，大不了“鱼死网破、同归于尽”。都说“舍不得孩子套不着狼”，到头来还不是“为了孩子放过狼”，宁为“瓦全”，不可“玉碎”。刀下留肾！我总结了一下，肾实质切开取石如“泡妞娶妻”，让人不胜唏嘘。第一，娶妻不能不算成本，取石不能不计血本。何出此言？肾血管如大树枝干，一个个肾单位是一片片树叶，树枝断了，树叶凋零。肾实质血管密布，切开招招见血，步步惊心。血管可扎不可接，失血→→止血→→缺血，抗洪过后要抗旱。刀锋所向，原本血脉丰沛的肾脏多了一片失去血管、淋巴管、神经滋润的荒原。肾脏手术瘢痕是滋生结石的温床，一个结石倒下去，千万个结石站起来！鹿角形结石纵使“取石”大业告成，可肾脏却象“去势”的男人一样，中看不中用了。第二，人海茫茫，梦中的她何处寻觅，或许，等你在下一个路口。有诗为证：只在此山中，云深不知处。肾脏不设门牌号码，GPS定不上位，也没电话可打。肾实质切开如同翻书，翻开一面，左看右看，上看下看，只能看到两页。结石不爱抛头露面，它躲猫猫或在前或在后，切开越多找到的机会越大，但伤害也越大。泡妞也是感同身受，相一回亲，伤一次心。第三，即便如愿相遇，她纠结、徘徊、扭扭捏捏，不经过努力，不会投怀送抱。泡妞会“触电”，要动手动脚她一翻脸和你告吹；取石是“触雷”，若毛手毛脚它一变脸血肉横飞。鹿角型结石陷身于三宫六院，扎根肾脏不放松，任尔东西南北风。要想让它抛妻弃子，那三妻四妾碍手碍脚，甭想撒腿就跑。我们常以“吃到只剩下骨头”来形容牛排的美味，而泌尿外科医生的痛苦在于，“只啃骨头不碰肉”。遇见结石，我们只能小心剥，耐心撬，不急不躁，拒绝施暴。结石（药物）吃不消，排不掉，取不了，怎么着？答案是碎了尿，碎碎平安。体外碎石机的横空出世，为结石患者送来了福音。冲击波和超声波是一对孪生兄弟，一边击碎，一边超度。人们给予碎石机“轰炸机”的美誉，寄予了丰富的想象：一波未平，一波又起，谈笑间，结石灰飞烟灭。其实碎石机看时机、很实际，它并不能“横扫一切牛鬼蛇神”，它的目标是“炮打司令部”，肾脏多发结石优先处理肾盂结石，肾输尿管结石则先解决输尿管。选择打击对象还要“讲成分”、“看级别”、“计公分”。具体说来，一水草酸钙和胱氨酸是硬骨头，有得打。磷酸铵镁和二水草酸钙是贱骨头，不经打。冲击波敢于犯上，肾上极、中极结石效果优于下极。输尿管上段结石首选体外碎石，中下段结石考虑钬激光碎石。2cm以上的大块头结石啃不动。结石深知“一根筷子容易弯，一把筷子折不断”，多发结石抱团取暖，体外震波不过是隔靴搔痒，吹面不寒。对肾脏而言，吃一点苦也无所谓，受一点罪也不后退，只要你能把结石打碎。但结石并不是我们想象的不堪一击；“石坚强”需要一而再、再而三，千锤百炼方可成就“石光荣”。有人问我，两次碎石都没效，你还敢第三次？汶川地震的教训告诉我们，很多楼房经受住了第一波强震的考验，却在第二波、第三波余震中轰然倒下。第一次，让结石铭心刻骨；第二次，伤筋动骨；第三次，粉身碎骨，超过三次，则是钢筋铁骨，越碎越结实，比白骨精还经打，封号“石精不灭”。莫怪碎石机不给力，都是结石不给面子。喝酒三碗不过岗，体外碎石不过三。当冲击波接二连三重拳出击时，结石没放倒，我们的“腰花”反被雷倒了。既然体外碎石是精确定位、定点清除的“点穴战”，何以让肾脏很受伤？平静的湖面投下一个石子，可以看到由近及远散开的涟漪。汶川地震不只汶川，西安、成都、贵阳都有波及。肾脏是什么货色？它是由肾小球、肾小囊、肾小管构成的瓶瓶罐罐。ESWL（体外震波碎石）不只是“晕死我了”，肾脏被震得摇摇晃晃，经不起跌跌撞撞，要是破罐子破摔就只能当成破烂。碎石机的另一副面孔是榨汁机，把血肉之躯榨成木乃伊。爱上爆炒腰花是因为它的嫩和脆，死缠烂打把它变得韧和碎。古人有话在先：一鼓作气，二鼓而衰，三鼓而竭。那时候就能预言肾功能衰竭，水平很高，实在是高！肾脏不是金刚不坏，结石不碎实在太衰，另谋出路重头再来，那就是：面对面，硬碰硬，实打石。是矛尖还是盾利，就让锐不可挡 PK 坚不可摧。体外碎石推出升级版：走水路，输尿管镜钬激光碎石；抄陆路，气压弹道经皮肾镜碎石。谈起钬激光，多数人脑海中会呈现这样一番情景：激光一发，结石秒杀；激光一放，碎石万段。据我所知，如此厉害的超常规武器，目前尚在研制阶段。真实的钬激光会是怎样呢？还记得那首歌吗，有位佳人，在水一方，我愿逆流而上，与他轻言细语，无奈前有险滩，道路曲折不平。今天，输尿管镜为邓丽君圆了梦。让我们跟随输尿管镜，体验一次男性泌尿道的“发现之旅”吧！涓涓细流作伴，输尿管镜这艘战舰扬帆起航，途经尿道三个狭窄、三个扩张，输尿管三个狭窄，一路翻山越岭，从尿道口到肾盂出口。正是因为男性泌尿道“举得起、放得下、挺得住、收得回”，输尿管镜才顺风顺水，游刃有余。钬激光是输尿管镜治疗输尿管结石的利器。就算肾盂输尿管闭锁、狭窄，“无坚不摧、无孔不入”的钬激光也照样能风风火火，打出一片天，闯出一条路来。输尿管结石这个混混，不外乎两种生活方式：一种是滚动式，属于流窜犯；另一种是嵌顿式，称作地头蛇。滚动的结石要趁其立足未稳，穷追猛打，一路追杀。但它“见风使舵、随波逐流”，且战且退，一旦进入肾盏，钬激光鞭长莫及，即使看得到也够不着。嵌顿结石与周围输尿管捆绑在一起，生根发芽，学名“肉芽”。激光与嵌顿结石“交火”中，要掌握“火候”，别惹火上身。当激光遇到结石，总有“钬”一把的冲动，但有三把火不能烧。第一把叫走火。激光不触不发，一触即发；锁定目标，结石报销。第二把叫失火。激情岁月的火花要警惕“出轨”，激光碎石的摩擦应谨防“穿孔”。一旦钬激光发出去收不住，失手引发失火，就如足球运动员连人带球射进门。大的穿孔要改开放手术修补输尿管壁，小穿孔就像静脉采血扎个针眼一样，顶多放个双J管支撑就能自行恢复，那就是楼梯坏了走电梯，更快更便捷。第三把是过火。大家见过“腹上开石”的表演吧，气功师平躺，肚子上放一块石条，壮汉用大锤使劲砸。石头碎了，气功师却毫发未损。这样的表演输尿管可伤不起！和结石亲密接触的输尿管不是特殊材料做成的，钬激光功率一大，热效应、热损伤难免造成玉石俱焚。“狠、准、稳”是钬激光的风格，但也不能有失风度，悠着点，急不得，可别豁出去了。没有金刚钻，不揽瓷器活。经皮肾镜气压弹道碎石是当今肾结石治疗的杀手锏，也是双刃剑。有了它，我们向着肾脏勇敢前进，我们要做结石的掘墓人！肾镜碎石要成功，前戏要做足。1.体位：先是截石位，后改俯卧位。2.灌水：不是为了湿润，而是更加充盈。护士小姐都清楚，血管粗的针好进，细的容易打穿。肾脏积水为肾镜的插入腾出了空间。3.插入：从皮肤扎个缝，到肾脏捅个洞，玩穿越可不是那么简单的！皮肤－皮下－筋膜－肌肉－肾脏，B超可见肾脏轮廓和结石位置，却无法引导避开血管和神经。这条道，并不是开满鲜花，而是沾满鲜血；不是阳光灿烂，而是星光暗淡。古有成吉思汗横扫大漠，今用“撑挤撕含”直捣肾脏。撑：穿刺针撑出一条道；挤：扩张器向周围挤压扩大，围着导丝跳钢管舞；撕：周围组织、血管被钝器撕裂；含：和结石吻别的方式有三种：体外碎石是飞吻，波澜不兴；激光碎石是激吻，水花四溅；肾镜置入是深吻，暴风骤雨。肾镜含在肾脏嘴里，水流出来啦，啊，高潮到啦！当黎明的一道曙光摄入肾盏，气压弹道就开始了咆哮。神兵天降，让子弹飞一会儿吧！结石到了最危险的时候！乱石穿空，惊涛拍岸，卷起千堆雪！气压弹道集冲浪、吸引、刮擦于一身，冲吸刷比小羽佳还到家。肾镜碎石三重奏：气压弹道噼噼啪啪，石头碎得稀里哗啦，尿尿出来滴滴答答。“微创”可能酿成“巨创”。香港武打片可以看到，十几刀砍不死人，一枪就要了命。打洞伤到大血管，一剑封喉。气压弹道捕捉目标来回摆动，一方面可能撕裂肾盏颈，把肾脏糟蹋成红河谷；一方面拖泥带水肾造瘘管周水汪汪，渗到腹膜硬梆梆，渗到胸膜心慌慌。肾盂切开取石是“暗箱操作”，经皮肾镜照到哪里哪里亮，属于“阳光作业”。肾镜直来直去，可以上蹿下跳、东看西瞧，就是不能拐弯抹角，挨家挨户到处找。对门邻居欢迎来搞，左邻右舍非诚勿扰。在光线照不到的角落，肾镜没法把结石看个够，更别谈亲个够了。假如经皮肾镜从泌外医生值班室破窗而入，经过洗手间，也许可以斜行穿越到护士值班室的某一上铺，但也只是偷窥一枝红杏，无法饱览满园春色。对于见首不见尾的鹿角型结石，单一通道不能奏效，旁敲侧击意犹未尽那如何是好？男人的办法就是：打一枪换一个地方。多通道碎石，多管齐下让结石插翅难飞。碎石过后，结石肉体分裂了，精神还没有分裂，面对打击，它第一反应就是报复。结石的生存法则：hold不住就跑。从集中营越狱，逃出一个算一个，蛰伏在肾小盏内星星点灯，来年又是遍地狼烟。茅坑里的石头，又硬又臭。结石外壳打开如潘多拉魔盒掀开，其内蕴含的细菌胜利大逃亡。血浓于水，水溶于尿，与很黄很暴力的“沙尘暴”一汇合，就成了“泥石流”。泥石流流到哪臭到哪，脓肾、肾周脓肿、穿刺道流脓、败血症将是肾脏不可承受之痛。结石纳入泌尿系统钉子户，打碎只是拆迁工程第一步。碎石是主题曲，排石是片尾曲。怎样才能让拆碎的石子流落他乡，亡命天涯呢？三分天注定，七分要使劲。没事多喝水，水落石会出。有空跟范晓萱做运动，左蹦右跳，倒立弯腰，使劲折腾，让结实疲于奔命，把它送上不归路。输尿管蠕动是开公交车，站站都要停，送上排石颗粒冲冲冲，加大油门往前送。伟大的事业终归留下遗憾，960万平方公里的大好河山，还剩台湾没有解放，令人不禁扼腕长叹。给肾脏做“大扫除”，未必面面俱到，难免会有“卫生死角”。不堪其苦的患者，做梦都想把结石一锅端，当然视残留结石为“眼中钉，肉中刺”，容不下一粒沙子。大家可否了解，不管你是走在马路上，还是走进厨房里，无所不在的尘埃、油烟穿过呼吸道，沉积在肺泡。我们不想要，可也赶不掉。这难道不是另外一种成分的“结石”吗？只要它没有阻塞支气管，我们不用和它计较，也没有气管镜洗肺的必要。再美的公园，也要有个垃圾桶。两万五的老***还带着战争年代的弹片进八宝山呢。就让结石蜷缩在某个角落吧，只要它安分守己，不出头，不出格，不出事，就收容它一辈子吧。放下它，接受它，惦记它。淡定淡定，与“石”俱进是患者应有的人生态度。硝烟散尽，尘埃落定。后结石时代的肾脏该如何定位？它又将面临什么样的风险和挑战呢？1.肾脏变形。术前我都要给患者打预防针，自从肾脏献身怀上结石后，就难再瘦身了。重度肾积水石头即使取出来，也无法让菲薄的肾皮质丰满圆润。很多人茫然不解，我开导他们，此一时，彼一时也。凡走过必留下痕迹。啄木鸟医生把树上的蛀虫掏光光，树洞里头还是空荡荡。再看看身边曾经的花季少女，分娩后三维该大的大，该松的松，这是自然规律，不可抗拒。2.肾脏变性。我时常沉痛地告诉患者，手术做得再好，破坏的肾单位也无法完全恢复了。时钟转过一圈，不是再回到从前，而是投入另外一个陌生。结石作为罪魁祸首，虽然从形体上消失了，但它造成的影响，可不是说走就走的，还将持续存在。解放都六十多年了，封建思想的残渣还在荼毒下一代。我们可以把肾脏看成一个百万员工（也就是肾单位）组成的工厂，过去产品销路不畅，只剩几台机器运转。员工裁掉的裁掉，病休的病休，个别还在上班。待到生产上路，活的肾单位或许能恢复，死的只能去扫墓。3.结石复发。结石患者怨叹终身，“为什么，为什么，偏有这样的安排”。结石的发生，或许有“病从口入”的因素，但大多与肾脏的地质构造有关系，某些肾脏盛产结石，专供结石。这就印证了为什么我们并没有厚此薄彼，但常常有“一双肾，两样情”。肾脏这栋大楼，房间朝向（肾轴是否旋转）、格局、对流、楼层都会影响爱液的排空。从风水角度看，某些肾盏类似“聚宝盆”，水易聚不易去，做不了“日光族”只好当“守财奴”。肾脏的爱液，并不总是幸福的流淌，它也会陷入感情的漩涡，打转、沉淀、形成结石。许美静说，每颗肾上，某一个地方，总有些记忆挥不散。结石的病因并未消除，它一直围绕在你身边，从未走远。“藏污纳垢”、“招蜂引蝶”的都还是老地方。在现有的技术条件下，结构无法整改，结石难说good bye。改变可以改变的，接受不能改变的，就这么过日子。唠叨了那么多，也该划个句号了。对于有石之士来说，结石是它绕不过、躲不开的一道坎，“肾不逢石”是它永远的期待。石话石说：石不我待，下手要快；石不再来，欢乐开怀；石来运转，刻不容缓！

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儿童隐匿性阴茎是常见的先天性阴茎畸形，隐匿性阴茎是一种阴茎隐匿于皮下的先天性畸形性疾病，临床特点是阴茎外观跟同龄人相比特别短小，呈鸟嘴状或者小山丘样，严重者阴茎外观仅为包皮，而没有阴茎形态，但用手指往后推阴茎皮肤，可以显露正常的阴茎形态，常常与包茎和包皮过长混淆，应尽早手术矫正，否则影响阴茎发育，以至于给患者造成极大心理阴影和成年性生活障碍。手术处理是比较好的处理方式，可以改善外观，促进阴茎的发育。目前主流的手术方式为阴茎延长术—DEVINE术式。

尿路感染（UTIs）在女性中很常见，美国每年有超过600万患者就诊，其中膀胱感染占大多数。大肠杆菌可引起70-95％的上尿路和下尿路感染，其他引起UTI的细菌包括腐生葡萄球菌、变形杆菌、克雷伯菌、粪肠球菌、其他肠杆菌科和酵母菌。 目前，抗生素耐药问题日益严重，越来越多在院患者因频繁使用抗生素，导致体内耐药菌的产生。这类患者的UTI大多由耐多药革兰氏阴性菌引起，与产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯酶的耐药机制有关。 针对耐药方面的问题，我们在临床工作中应如何规范使用抗生素，以治疗尿路感染呢？下面就一起来看看最新的用药意见吧！ 总体原则 在考虑经验性用药时，应确定抗菌药的耐药模式，此项非常重要。 对于下尿路感染，应采用口服抗生素作为主要的治疗手段，可依据经验选择对革兰氏阴性需氧大肠菌群（如大肠杆菌）有效的药物。 对于膀胱感染，可选用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、呋喃妥因、氟喹诺酮类或头孢菌素。 对于因严重排尿困难引起不适的患者，有的可能需要镇痛药，如非那吡啶，有助于缓解不适。 1、磺胺类 磺胺类药物通过与对氨基苯甲酸（PABA）竞争，来抑制细菌二氢蝶酸合成酶。 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（商品名：Bactrim, Bactrim DS, Septra, Septra DS） 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMX）利用甲氧苄啶和磺胺的协同作用，对常见的泌尿道病原体、革兰氏阳性需氧菌和革兰氏阴性需氧菌（铜绿假单胞菌除外）均有活性。如果耐药率超过20％，应避免使用TMP-SMX进行经验性治疗。 该药剂在2010版美国传染病学会（IDSA）膀胱炎治疗指南中获A-I评级。用药建议：对于单纯性膀胱炎患者，建议每次1片（160 mg/800 mg规格），每天2次，连续服用3天。 2、呋喃妥因 呋喃妥因（商品名：Furadantin，Macrobid，Macrodantin）适用于大肠杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、肠杆菌等敏感菌株引起的膀胱炎。该药剂在2010版IDSA膀胱炎治疗指南中获A-I评级。早期肾盂肾炎可疑者，应避免使用呋喃妥因；当肌酐清除率小于60 mL/min时，也应禁止使用呋喃妥因。 对于单纯性膀胱炎患者，用药建议如下： ?一水合物呋喃妥英/粗晶呋喃妥因，100 mg，每天2次，连续服用5-7天，或 ?粗晶呋喃妥因，50-100 mg，每天4次，连续服用7天 3、磷霉素 磷霉素（商品名：Monurol）是一种用于单纯性膀胱炎治疗，对大肠杆菌和粪肠球菌敏感的抗生素。磷霉素很少与其它抗菌药物发生交叉耐药。它主要经尿液排泄，单次给药后，浓度在24-48小时内保持高水平。 该药剂也在2010版IDSA膀胱炎治疗指南中获A-I评级。用药建议：对于单纯性膀胱炎，可单次给药3 g，与3-4盎司水（88.71-118.28 ml）伴服。 4、氟喹诺酮类 氟喹诺酮类药物对革兰氏阴性和革兰氏阳性菌均有较好的抗菌作用。该类药物的主要问题是尿路病原体和其他微生物的耐药性进展。因此，该药可保留作为急性膀胱炎的替代疗法。氟喹诺酮类在2010版IDSA膀胱炎治疗指南中获A-III评级。 环丙沙星（商品名：Cipro. Proquin XR）可用于治疗由大肠杆菌或腐生菌引起的膀胱炎。对于急性单纯性膀胱炎，推荐剂量为250 mg，每天2次，连续服用3天。根据病情严重程度，治疗时间可相应延长。 氧氟沙星适用于治疗单纯性和复杂性膀胱炎。与其他氟喹诺酮类药物一样，它对革兰氏阴性菌如大肠杆菌、柠檬酸杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、阴沟肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌和志贺菌最有效。 对于单纯性膀胱炎的常规治疗方案为200 mg，每天2次，连续服用3天；对于复杂性膀胱炎，治疗时间可延长至10天。 左氧氟沙星（商品名：Levaquin）适用于治疗单纯性和复杂性膀胱炎，可用于治疗由大肠杆菌、腐生杆菌或克雷伯菌引起的膀胱炎。 对于单纯性膀胱炎患者，推荐每24小时服用250 mg，连续服用3天；对于复杂性膀胱炎患者，推荐每天750 mg，持续5天，或每天250 mg，持续10天。

今日漯河市泌尿外科团队在手术室同仁的配合下开展首例局部麻醉下可视经皮肾镜钬激光碎石术，病例汇报如下：患者女，1993年因左肾结石在当地医院给予开放切开取石术，2014年前在当地某三甲医院因左肾结石给予经皮肾镜碎石术，此次再次因左肾下盏结石、左输尿管下段结石来我院，术前检查提示左肾下盏盏颈细长，IP角较小，输尿管软镜碎石术几无可能，遂在局部麻醉下给予可视经皮肾镜钬激光碎石术，手术过程顺利，术后病人晚上即进食。对比背部多年前开放手术的瘢痕，可视经皮肾镜创伤更小，出血更少，安全性更高，有望使小于2cm肾结石手术日间化成为可能。 图中展示的是可视肾镜，左边做的是4.8F可视经皮肾镜碎石术，右边带引流管的是传统微创经皮肾镜碎石术，创伤情况一目了然。

大量权威研究显示： 尿液中的结晶是导致肾结石复发的根本原因，清除尿液中的结晶能有效预防肾结石复发。 权威观点一：尿液结晶时形成肾结石的基础，当尿液结晶颗粒≥35μm（1μm=1/1000毫米）时很容易形成结石。 权威观点二：所有的肾结石类型都有相似的症状，尿液的过饱和及矿物质对于结石形成是必不可少的。 权威观点三：83例尿路结石患者中，75例尿液结晶体与尿路结石成分相关，其中以草酸钙结晶最常见（44.4%） 权威观点四：尿液中组成结石的成分饱和析出结晶，尿液中的结晶形成肾钙斑，结晶在肾钙斑上进一步聚集，形成结石。 权威观点五：观测清晨尿样中的结晶，可以非常灵敏地预测肾结石形成者的复发风险。 全文观点六：肾结石是尿液形成晶体、晶体在肾中聚集和停留而产生与逐步长大的。 一、产品基础信息： 产品名称：酶化石牌营养伴侣B固体饮料 配料：麦芽糖醇、柠檬酸钾、柠檬酸、甜橙果汁粉（甜橙浓缩汁、麦芽糊精）、硫酸镁、猴头菇粉、茶树菇粉、香菇粉、茯苓粉、乙酰磺氨酸钾、三氯蔗糖 食品经营许可证号：JY14201180012037 食品生产许可证编号：SC10633048200551 产品标准号：GB/T 29602 二、酶化石营养伴侣适宜人群？ 1、肾结石手术后防止复发人群； 2、手术中放置双“J”管，防止双“J”管生长结石不易取出患者人群； 3、肾结石碎石手术患者； 4、痛风患者人群； 5、6mm以下肾结石保守治疗患者； 三、酶化石营养伴侣使用方法？ 1、常规服用方法： 每晚临睡前，取100ml左右温水或冷水，倒入酶化石营养伴侣1袋，摇晃约30秒左右时间，待固体饮料充分溶解后直接饮用（冷水冲服口感更佳）。每天1次，每次1袋，服用期间多饮水，建议每日饮水量达到排尿量2000ml以上。 2、不同人群服用方法与服用周期： ①多次复发肾结石术后患者： 服用周期6个月以上或建议坚持长期服用，大量饮水，每月定期检测尿液结晶情况。第1个月，早、晚各1袋，每天共服用2袋。第2个月开始根据尿液结晶消除情况可减量至每晚临睡前冲服1袋，每天1次。 ②有过肾结石碎石手术病史人群： 服用周期3~6个月，每晚临睡前温水或冷水冲服1袋，每天1次。大量饮水，每月定期检测尿液结晶情况。 ③一般保守治疗肾结石患者： 服用周期1~3个月，每晚临睡前温水或冷水冲服1袋，每天1次。大量饮水，每月定期检测尿液结晶情况。 ④高危肾结石人群： 服用周期至少1个月，每晚临睡前温水或冷水冲服1袋，每天1次。大量饮水，每月定期检测尿液结晶情况。 ⑤痛风人群： 临睡前，温水或冷水冲服1袋，有条件早、晚各1袋，坚持长期服用，多喝水，定期检测晨尿pH值。 酶化石牌营养伴侣为康复得生物研发的独家专利技术产品，通过营养调节，清除肾结石生长的根源——尿液中的结晶，从而有效预防肾结石复发。酶化石牌营养伴侣是全球唯一一款能在胃肠中降解草酸的产品，其核心成分草酸降解酶此前已通过临床验证，验证了该产品对降低肾结石患者尿草酸效果显著，可使尿液恢复为不长结石的安全状态。 该产品由中美两国科学家联合研发，去年年底已在美国市场全面上市。目前，正强势进入中国肾结石防治市场。

大量权威研究显示： 尿液中的结晶是导致肾结石复发的根本原因，清除尿液中的结晶能有效预防肾结石复发。 权威观点一：尿液结晶时形成肾结石的基础，当尿液结晶颗粒≥35μm（1μm=1/1000毫米）时很容易形成结石。 权威观点二：所有的肾结石类型都有相似的症状，尿液的过饱和及矿物质对于结石形成是必不可少的。 权威观点三：83例尿路结石患者中，75例尿液结晶体与尿路结石成分相关，其中以草酸钙结晶最常见（44.4%） 权威观点四：尿液中组成结石的成分饱和析出结晶，尿液中的结晶形成肾钙斑，结晶在肾钙斑上进一步聚集，形成结石。 权威观点五：观测清晨尿样中的结晶，可以非常灵敏地预测肾结石形成者的复发风险。 全文观点六：肾结石是尿液形成晶体、晶体在肾中聚集和停留而产生与逐步长大的。 一、产品基础信息： 产品名称：酶化石牌营养伴侣B固体饮料 配料：麦芽糖醇、柠檬酸钾、柠檬酸、甜橙果汁粉（甜橙浓缩汁、麦芽糊精）、硫酸镁、猴头菇粉、茶树菇粉、香菇粉、茯苓粉、乙酰磺氨酸钾、三氯蔗糖 食品经营许可证号：JY14201180012037 食品生产许可证编号：SC10633048200551 产品标准号：GB/T 29602 二、酶化石营养伴侣适宜人群？ 1、肾结石手术后防止复发人群； 2、手术中放置双“J”管，防止双“J”管生长结石不易取出患者人群； 3、肾结石碎石手术患者； 4、痛风患者人群； 5、6mm以下肾结石保守治疗患者； 三、酶化石营养伴侣使用方法？ 1、常规服用方法： 每晚临睡前，取100ml左右温水或冷水，倒入酶化石营养伴侣1袋，摇晃约30秒左右时间，待固体饮料充分溶解后直接饮用（冷水冲服口感更佳）。每天1次，每次1袋，服用期间多饮水，建议每日饮水量达到排尿量2000ml以上。 2、不同人群服用方法与服用周期： ①多次复发肾结石术后患者： 服用周期6个月以上或建议坚持长期服用，大量饮水，每月定期检测尿液结晶情况。第1个月，早、晚各1袋，每天共服用2袋。第2个月开始根据尿液结晶消除情况可减量至每晚临睡前冲服1袋，每天1次。 ②有过肾结石碎石手术病史人群： 服用周期3~6个月，每晚临睡前温水或冷水冲服1袋，每天1次。大量饮水，每月定期检测尿液结晶情况。 ③一般保守治疗肾结石患者： 服用周期1~3个月，每晚临睡前温水或冷水冲服1袋，每天1次。大量饮水，每月定期检测尿液结晶情况。 ④高危肾结石人群： 服用周期至少1个月，每晚临睡前温水或冷水冲服1袋，每天1次。大量饮水，每月定期检测尿液结晶情况。 ⑤痛风人群： 临睡前，温水或冷水冲服1袋，有条件早、晚各1袋，坚持长期服用，多喝水，定期检测晨尿pH值。 酶化石牌营养伴侣为康复得生物研发的独家专利技术产品，通过营养调节，清除肾结石生长的根源——尿液中的结晶，从而有效预防肾结石复发。酶化石牌营养伴侣是全球唯一一款能在胃肠中降解草酸的产品，其核心成分草酸降解酶此前已通过临床验证，验证了该产品对降低肾结石患者尿草酸效果显著，可使尿液恢复为不长结石的安全状态。 该产品由中美两国科学家联合研发，去年年底已在美国市场全面上市。目前，正强势进入中国肾结石防治市场。

肾结石行经皮肾镜碎石或输尿管结石行输尿管镜碎石或输尿管狭窄行输尿管成形术后出院的患者需注意以下事项：1.活动后血尿：该类手术常规术中会放置双J管，由于活动会使双J管摩擦输尿管或膀胱粘膜，会引起血尿（如刷牙引起的牙龈出血一样），但是一般为淡红色，建议多喝水，减少活动，自然能好转。如出现大量鲜红色血尿或伴有大量血凝块血尿，建议立即到附近医院就诊，或来我院急诊。2.术后尿不尽感、排尿终末小腹痛：这多是由于双J管在排尿后刺激膀胱壁引起的，建议多喝水，避免过度憋尿。3.术后排尿前偶然会出现患侧腰痛：多系膀胱过度充盈，尿液经过双J管返流引起的，建议术后避免憋尿，勤排尿。4.术后结石残留或复发：结石残留系术中结石粉碎后上移至肾脏或其他肾盏的结石，术中无法同时处理，术后根据情况，必要时在术后两周行体外冲击波碎石。结石复发是泌尿系结石患者最常见的问题，术后可以通过结石分析的结果进行预防，最关键的是多饮水。术后复诊事宜：1.一般出院后一月复诊。每周一上午本人在泌尿外科专家门诊，门诊地点：鼓楼医院新大楼2楼4区52号诊室，根据复查情况，决定是否拔除双J管。2.拔管时间：每周星期周一至周五（法定工作日），在鼓楼医院新大楼2楼5区泌尿外科膀胱镜室。3.拔管后多喝水，多数患者会出现血尿或血尿加重，一般在3-7天左右好转，望您不必紧张。本文系刘光香医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。