李云君医生的科普号

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种由遗传和环境因素共同导致的常见内分泌及代谢异常疾病，很多PCOS患者伴有胰岛素抵抗，研究显示肥胖和胰岛素抵抗会干扰下丘脑-垂体-卵巢轴，导致慢性不排卵，最终导致月经失调，不孕。《多囊卵巢综合征中国诊疗指南2018》指出，生活方式干预是多囊患者首选的基础治疗，尤其是对合并超重或肥胖的多囊患者，包括饮食控制、运动和行为干预，可有效改善超重或肥胖多囊患者健康相关的生命质量。那么多囊、胰岛素抵抗的姐妹们，该怎样饮食控制最科学呢？我们来分析一下原文：饮食干预:（1）总能量的控制及膳食结构的合理化是关键，（2）推荐碳水化合物占 45% ~60% ,并选择低生糖指数(GI)食物；（3）脂肪占20% ~ 30%，其中以单不饱和脂肪酸为主，饱和及多不饱和脂肪酸均应小于10%；（4）蛋白质占 15% ~ 20%，以植物蛋白、乳清蛋白为主；（5）同时要摄入丰富的维生素、矿物质及膳食纤维。是不是每个字的意思我都懂，然并卵，还是不知道怎么吃！蔡医生帮你一一剖析01PCOS适合什么样的饮食？1、不会让血糖飙升：低生糖指数(GI)食物；2、优质的脂肪和抗氧化食物：比如牛油果，亚麻籽油，橄榄油，坚果等；3、优质的蛋白：比如鱼，虾，鸡蛋等；4、丰富的维生素、矿物质和膳食纤维：比如新鲜的蔬菜水果；02低生糖指数（GI）和高纤维的主食低生糖指数（GI）指的是低的血糖生成指数，反映了食物对身体血糖升高速度的能力。GI值越高的食物吃了后血糖升高越快，需要的胰岛素的越多。低GI食物它们的饱腹感更强，热量更少，对胰岛素的影响也更低，可以帮助我们减重瘦身，还可以改善胰岛素抵抗，是PCOS妹子的不二选择。根据GI值的差异，食物可以被分为低GI食物（GI≤55）、中GI食物（55＜GI≤69）和高GI食物（GI≥70）（PCOS妹子们可以下载一个APP，简单查询食物GI）。针对常见的主食（精米面），PCOS妹子们可以将其换成表格中的低-中GI值的主食。03优质的脂肪和抗氧化食物虽然胖多囊妹子需要减脂，但脂肪是我们的必需品，它关系到体内荷尔蒙的产生，维生素的吸收等等，0油脂可能导致内分泌的进一步紊乱。所以我们需要“好”的脂肪，比如：牛油果、橄榄油、椰子油、坚果、鱼油。少吃那些“坏”脂肪：饱和脂肪，氢化脂肪和反式脂肪，比如奶油、乳酪，动物的皮和内脏、培根香肠、油炸食品和各类西点糕点、人造黄油，饼干。另外要控制控制烹饪时食用油的含量，少油。04优质的蛋白 蛋白质能满足姐妹们的饥饿感或食欲，减轻心理上对食物的需求，从而减少能量的摄入，有利于长期控制体重。05新鲜的蔬菜水果蔬菜富含维生素、矿物质和膳食纤维，几乎所有的蔬菜都是低GI食物，所以蔬菜放心大胆的吃，可以多选择绿色、深色的蔬菜，但注意轻加工，不要榨汁，比如胡萝卜汁、蔬菜汁。部分水果对胰岛素的影响非常的大，所以建议PCOS妹子们多吃低GI的水果，比如牛油果、奇异果、石榴、蓝莓，远离高GI水果。看了上面的低GI饮食，是不是感觉“朕要放弃美食江山”！NO,NO,NO！只要抓住核心，还是有超多美食等着我们：火锅、日料、麻辣烫、小龙虾、烤肉、海鲜自助餐、花甲粉丝、烤鱼等等，只要不去碰主食（精米面），糖醋，糕点，都能满足我们的味蕾，但要注意控制总量。总结TIP：1、不能过度节食：对于PCOS妹子或者任何一名女性，碳水，蛋白质，脂肪缺一不可，不能因一时减肥，打乱我们的身体的需要，要科学控制总能量，调整膳食结构。2、合理减重：肥胖型多囊姐妹们控制体重最好能以每月降2kg的安全速度进行。3、控制总量，调整用餐顺序：一拳主食，手掌鱼肉，双手蔬果，用餐顺序：蔬菜→鱼肉→饭；4、管住嘴、迈开腿：饮食调整是一方面。运动干预同样重要。多囊妹妹们每周至少150min运动，尤其对于肥胖超重者，其中应保证90min有氧运动。有氧运动可以减少脂肪体积增加肌肉量，可以选择快走、慢跑、健身操、游泳、骑自行车、跑步机等全身2/3以上肌肉参与的运动，心率保持在150次/分钟的运动量为有氧运动。运动后有微汗，轻松愉快，稍感乏力，休息15-20分钟后可缓解。频率为每次30min以上，每周4-5次。5、PCOS的饮食控制是一门学问，并没有一个“完美食谱”适合所有的人，PCOS妹子们要抓住低GI饮食的框架，根据自己的饮食习惯，选择健康的食物，不断尝试。有不明白的，欢迎咨询蔡医生。

1 首先说说“外阴白斑”的真名实性 “外阴白斑”是我们老百姓为它起的小名，它的大名是：外阴鳞状上皮增生和外阴硬化性苔藓，统称外阴白色病变。 2 “外阴白斑—”难忍的痒，难熬的岁月为什么要这样说？ 其一：因为它们病因不清，不能针对病因治疗。 其二：因为它们是慢性病，需要长期治疗，不好治愈，病情反反复复，有时治疗后又复发。要长期和疾病做斗争。 其三：烦人的症状，就是坐卧难安的外阴瘙痒，尤其外阴鳞状上皮增生，奇痒的痛苦影响到睡眠，彻夜难安，严重影响身心健康。而外阴硬化性苔藓导致的外阴挛缩、阴道口狭窄会影响到夫妻性生活。 其四：长期的病史，漫漫的就医路，担心恶性变。 3 那外阴瘙痒、外阴发白一定是“外阴白斑”吗？答案是否定的！下面就来个外阴瘙痒相关疾病大盘点： 之一：非特异性的外阴炎—是由于物理、化学因素引起，如经血、阴道分泌物、尿液、化纤衣物刺激等引起外阴瘙痒不适。 之二：特异性的阴道炎—常见如外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎可引起外阴瘙痒不适和皮肤粘膜发白，但治疗炎症后可治愈。 之三：糖尿病性外阴炎—血糖刺激外阴皮肤严重瘙痒、增厚，治疗糖尿病可缓解和治愈。 之四：外阴鳞状上皮增生和外阴硬化性苔藓—前者外阴奇痒、皮肤增厚、变白失去弹性似苔藓和皮革样；后者皮肤粘膜萎缩、变薄、瘙痒、烧灼感及有色素减退发白，可以有阴道口挛缩狭窄而影响性生活。 之五：外阴上皮内瘤变和外阴癌—没有特异性症状，往往有久治不愈的外阴瘙痒、溃疡，如果有这样情况，用常规治疗方法不能缓解，一定要尽早活检通过病理检查明确诊断。 综上所述，要由医生根据病情一一鉴别，常常是需要活检做出诊断的。 4 “外阴白斑”怎样诊断？会癌变吗？ （1）怎样诊断？答案是：需要取活检送病理检查，才能做出诊断，不是肉眼看看就可诊断的。 最后强调一点，如果您患有久治不愈的反复发作的外阴瘙痒、外阴色素改变、外阴溃疡、外阴结节、外阴赘生物等建议尽早看医生，以防漏诊外阴不典型增生或外阴癌延误治疗！ （2）会癌变吗？答案是：会癌变，所以要重视！要及时就诊、治疗和随诊，医生会酌情处理，以及早发现病变！并能早日治疗！但也不必太恐慌，癌变率很低，外阴鳞状上皮增生癌变率是2~5%；外阴硬化性苔藓几乎极少发生癌变；而往往20%的情况是两种病变同时合并存在发生，那往往合并癌前病变，更要重视病理检查！ 5 长期的治疗，可选择的多种治疗方式治疗方式选择：首先明确的是药物治疗和物理治疗是首选，必要时选择手术治疗，下面一一列出: 之一：鳞状上皮增生的药物治疗—可控制局部症状，常用糖皮质激素治疗，主要药物0.025%氟轻松软膏，0.01%曲安奈德软膏或1~2%氢化可的松软膏，每日3~4次，涂抹局部连用6周，必要时根据病情停用或再用。 之二：外阴硬化性苔藓的药物治疗—2%的丙酸睾丸酮或与1%氢化可的松软膏混合，0.3%黄体酮油膏涂抹局部；或曲安奈德混悬液皮下注射，或瘙痒严重者可用丙酸倍他米松。幼女用1%氢化可的松软膏或0.3％黄体酮软膏。可口服多种维生素等治疗也有效。 之三：物理治疗—常用方法有聚焦超声HIFU消融治疗、冷冻、激光、波姆光等，可缓解症状，改善病变。 之四：手术治疗——因很少恶性变，且治疗后50%会复发，不作为首选的治疗方式，除非局部病变出现不典型增生或癌变，或药物物理治疗无效者。 之五：一般治疗——保持外阴皮肤 清洁、干燥，忌食过敏、辛辣食物、少饮酒，不用碱性等清洗外阴，忌穿不透气化纤内裤等。 总之，以药物治疗和物理治疗为主的综合治疗是首选的治疗方案，有些治疗药物是激素类药物，需要在医生指导下应用，不要在药店随便购药应用，并需要长期的治疗和随访。 6 阳光心态，快乐生活！ 因为是烦人的外阴疾病，大家不要羞于启齿，要及时看医生，医生会为您制定合理的治疗方案。只要坚持治疗，保持阳光心态，遇到任何事情要容得下、放来开，快乐生活！那么“外阴白斑”将不再是难言的痛！我们一起来面对这难熬的岁月—为了您，我愿意！

卵巢早衰（Premature ovarian insufficiency，POI）是一种影响育龄期女性且改变其生活的疾病。这种疾病并非呈永久性，而是与间歇的和不可预测的卵巢活性相关。因此，目前报道其自然受孕的机率为5-10％。但是妊娠对于POI患者而言概率仍然较低，并不多见。目前缺乏如何改善想要自然怀孕或使用自己的卵母细胞进行辅助生殖女性的生殖结局的报道。我们发现目前没有确凿的证据证明哪种方法对于想使用自己的配子受孕的女性最好。然而，开始任何治疗前降低促性腺激素水平至生理范围非常重要，即使自然受孕是患者或夫妻的唯一选择。将来可进行多中心随机双盲安慰剂对照试验，这可能需要从国内外多个研究中心招募患者，以增加样本量从而实现有效力的研究。这可能有助于规范想妊娠的POI妇女的治疗，并最终使她们有自己的亲生孩子。 引言 卵巢早衰（POI），是一种影响育龄期女性且改变其生活的疾病。这种疾病在40岁以下女性的发生率为1%，30岁以下女性发病率为0.1％和20岁以下的发病率为0.01％。该疾病与闭经、促性腺激素水平升高和性激素缺乏相关。常见的结局是出现雌激素缺乏相关的症状、不孕和心理困扰。对于大多数POI的病例，其病因仍不清楚，可能归因于自身免疫疾病、遗传性疾病如脆性X或医源性因素（放疗、化疗或手术）。这种疾病与绝经不同，并不均是永久性的，而是与间歇性的和不可预测的卵巢活性相关。因此，据报道其自然妊娠率为5-10％。然而，POI患者妊娠仍非常少见。大多数POI妇女得到的建议是：使用捐赠配子或胚胎是妊娠唯一现实的选择。让患者及配偶接受他们不能使用自己的配子妊娠是非常令人痛心的事情。尽管临床医生会劝告这些患者她们自己的配子可能无法取出或授精，但她们仍可能说服临床医生而使用自己的配子。 在本综述中，我们对目前如何提高想要自然怀孕或使用自己的卵母细胞进行辅助生殖女性的生殖结局的文献进行报告。使用PubMed和Ovid Medline检索1946年到2012年的文献，使用的搜索条件是：（1）POI和妊娠或促排卵或生殖结局；（2）卵巢早衰和妊娠或促排卵或生殖结局； （3）高促性腺激素的性腺功能减退和妊娠或促排卵。尽管检索到了关于POI和使用患者本人卵母细胞的生殖结局的病例报告、回顾性病例和观察性研究，但在目前的文献中缺乏随机对照且有效力的研究。 背景 目前提出了多种假说来解释激素、类固醇和免疫抑制剂治疗POI妇女自然受孕或辅助生殖受孕的作用。雌激素本身可能对卵泡发生和随后的受孕产生积极的影响。雌激素单独使用或作为激素替代疗法（HRT）的一部分，其总体目标是抑制卵泡刺激素（FSH）水平。 HRT被认为可降低促性腺激素水平至生理正常范围，随后上调FSH受体水平。Bidet及其同事推测，雌激素可能使残留卵泡中的FSH受体恢复且对卵巢有直接的影响。这可能是POI妇女开始使用HRT时可自然妊娠的最有可能的解释。同样地，联合口服避孕药已被用于改善POI妇女的生殖结局。据推测，抑制内源性的高促性腺激素水平可使卵泡同步生长，当抑制解除后， FSH水平迅速升高。Scott 和 Hofmann提出，高FSH水平的妇女其颗粒细胞的产生的类固醇较少，在体外不太可能存活，有丝分裂指数降低且生产的胰岛素生长因子1和2的浓度较低。因此，Tartagni及其同事提出，对POI女性采取合适的治疗可以产生优质的卵泡、卵母细胞和胚胎。 脱氢表雄酮（DHEA）是由肾上腺皮质和卵巢卵泡膜细胞产生的内源性类固醇。胆固醇转化为DHEA对外周组织中睾酮、雄烯二酮和雌二醇的形成很重要。生育年龄脱氢表雄酮的浓度较高，随后随着年龄的增加而降低。因此，当脱氢表雄酮水平下降时，睾酮、雄烯二酮和雌二醇的浓度也较低。已经表明DHEA可增加卵泡胰岛素样生长因子-1的水平，而该因子对促性腺激素具有促进作用。Barad和Gleicher表明脱氢表雄酮促进卵巢的多囊环境，提高活性卵母细胞的水平且减少闭锁。 少数POI病例与自身免疫相关，其特点是对产生类固醇的器官存在自身抗体，如甲状腺、卵巢和肾上腺。在这些病例中使用类固醇可导致免疫抑制，从而改善卵巢周围环境和功能。Boumpas及其同事推测皮质激素在对巨噬细胞的直接抗炎效应中的可能作用涉及对发展卵泡的破坏或对细胞介导的或体液反应的抑制作用。这些卵泡的卵巢储备可能被复原，进而可成功诱导排卵。 激素替代疗法 文献中有关于POI患者使用HRT期间或之后自然受孕的病例报道。 Dragojevic-Dikic及其同事曾描述了一位33岁的POI妇女，以HRT治疗后获得单胎妊娠的病例。该患者治疗二十个月后，此疗法使一个卵泡成熟随后自然受孕，随后剖腹产娩出一名正常的婴儿。2006年曾报道另一个病例，开始HRT治疗后2个月获得自然妊娠。 Zargar及其同事报告了三例POI妇女，其中两人在HRT治疗后获得自然受孕，另一人恢复规律月经。这些妇女每月服用21天的口服雌－孕激素片。Laml及其同事报道了另一位在HRT期间自然受孕的18岁的POI患者。激素治疗期间高促性腺激素水平恢复到生理水平。 复方口服避孕药 Buckler及其同事给8位POI妇女服用麦克洛吉诺（Microgynon）共12周。治疗期间每周测定血清FSH、促黄体激素（LH）、雌二醇、孕酮和抑制素水平。除了采血，还在停止服用麦克洛吉诺后使用卵巢B超监测卵泡生长情况。治疗5周后，FSH和LH的水平下降到卵泡期范围。然而，停止治疗后这两种促性腺激素水平迅速上升且高于月经周期第一周的正常卵泡水平。在整个研究中检测不到血清雌二醇和抑制素水平。此外，超声扫描下未发现卵泡的生长。作者得出如下结论：POI女性在使用口服避孕药抑制血清促性腺激素水平的情况下，不会恢复卵泡的生长。 炔雌醇也被用于POI治疗来诱导排卵和促进妊娠。Tartagni及其同事最近发表的研究旨在评估POI妇女使用炔雌醇预处理的效果。这是对50位寻求妊娠的POI妇女进行的一项随机双盲安慰剂对照试验。干预组接受一天三次，每次0.05毫克炔雌醇，持续2周的预刺激，而对照组接受安慰剂治疗。一旦卵泡直径超过18毫米，则使用重组FSH（200 IU /天皮下注射）和人绒毛膜促性腺激素进行卵巢刺激。卵巢刺激期间也给予炔雌醇和安慰剂。与安慰剂组相比，干预组的FSH水平显著降低，而排卵率（32％）比对照组（0％）显著升高。Tartagni及其同事表明激素治疗在提高POI妇女的生育力方面有效果。作者强调，开始卵巢刺激之前，应使FSH≤15 MIU/ ml。 Tartagni及其同事还报告了一位34岁POI女性的卵母细胞和胚胎质量，该女性使用炔雌醇（每天0.05毫克x3次）进行预处理，随后采用促性腺激素进行卵巢刺激并联合使用炔雌醇。取得的两个卵母细胞发育良好且达到细胞分裂II期水平。当卵母细胞裸露后它们的形态正常。受精后第2天，胚胎被判定为1级。6周时超声确定取得临床妊娠。 促性腺激素释放激素激动剂 一些研究描述了促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin releasing agonists ,GnRHa）通过降低升高的促性腺激素水平来诱发排卵。目前缺乏随机且有充分效力的研究来检测促排卵率和妊娠率的显著差异。在六个POI患者的研究中，在使用类人绝经促性腺激素刺激后，再使用GnRHa治疗来抑制促性腺激素，只有一位患者发生排卵（17％）且之后未获得妊娠。 Nelson及其同事进行了一项前瞻性双盲安慰剂对照试验，该试验针对核型正常的特发POI女性的治疗。该试验的干预组为23名每天接受皮下注射300微克GnRHa的妇女。两组均采用标准化的雌激素替代疗法。研究发现GnRHa治疗没有显著提高排卵（13％比9％）或妊娠（干预组一人妊娠）的机会。在另一个包括30例患者的安慰剂对照随机双盲实验中，激动剂组的15例患者只有3例排卵，而安慰剂治疗组无1例排卵。这项研究表明，使用GnRHa抑制垂体并不改善POI女性的排卵和妊娠。 促性腺激素释放激素拮抗剂 促性腺激素释放激素拮抗剂很少用于POI女性的促排卵和妊娠。据我们所知，只有一篇病例报告文献描述了POI患者使用西曲肽（cetrolix）的促排卵和妊娠情况。该病例报告对一名37岁的POI患者使用西曲肽后，促性腺激素水平被抑制。使用西曲肽后10天，由于FSH水平下降，血清雌二醇水平上升至200皮克/毫升，在同一周期获得自然受孕，超声扫描证实妊娠有存活可能。POI妇女使用促性腺激素释放激素拮抗剂需要进一步的研究。 促性腺激素 关于POI女性使用促性腺激素促排卵的现有文献很少。Rosen及其同事对8位POI女性使用促性腺激素促排卵进行了研究。这些患者在一个治疗周期单独使用GnRHa，在随后的治疗周期使用相同的GnRHa并联合使用绝经促性腺激素。每组均有两人排卵。作者认为，POI女性可以排卵，但可能发生黄体期孕激素分泌不足。这项研究并未报告妊娠率。在另一项研究中，卵巢早衰的两组患者均尝试促排卵。一组使用类人绝经期促性腺激素刺激后产生了雌激素诱导的抑制作用（n ＝4），第二组使用类人绝经期促性腺激素刺激联合雌激素疗法产生了雌激素诱导的抑制作用（n=10）。尽管两组均完成了促性腺激素抑制及高剂量人绝经促性腺激素治疗，但均未发生排卵。POI女性单独使用促性腺素治疗非常罕见，由于卵巢颗粒细胞中自身抗原的表达，单独使用促性腺素可能有害。 克罗米芬 目前文献中缺乏POI女性使用克罗米芬的随机对照研究。Davis 和Ravnikar报告了卵巢早衰女性使用高剂量克罗米芬联合泼尼松龙和口服微粒化17β雌二醇成功促排卵的病例，而且Nakai及其同事描述了一个28岁的POI妇女，在使用克罗米芬后妊娠。在这两个病例中，妊娠是克罗米芬的作用还是由于患者本身间歇性存在卵巢功能的结果是值得商榷的问题。 应当强调的是克罗米芬需要基础的雌激素才能够作用于垂体。雌激素量正常的女性和GnRH刺激下，克罗米芬可促进FSH的释放并对LH的释放有主要的抑制作用。因此，鉴于女性的低雌激素状态，在POI病例中使用克罗米芬是不太可能成功促排卵的。 类固醇 免疫抑制治疗如皮质类固醇已被用于特发性POI的促排卵。一项研究包括58位特发性POI女性，这些患者被随机分配至GnRHa加促性腺激素治疗和糖皮质激素组，或GnRHa加促性腺激素和安慰剂组。皮质类固醇组中21%发生排卵，安慰剂组仅10％发生排卵。干预组获得两例单胎妊娠。作者得出如下结论：垂体抑制和皮质类固醇的联合治疗可以恢复特发性POI女性的排卵。 然而，另一项随机研究比较了地塞米松与安慰剂对特发性卵巢早衰患者的卵巢对外源性促性腺激素的反应性的作用。该研究表明，类固醇不影响卵巢对促性腺素的反应及其排卵率。应该牢记的是大多数研究规模较小，因此不是充分有力可达到统计学意义。此外，特发性与自身免疫性POI的证明文献不理想，而治疗很可能依赖于疾病的不同病因。此外，类固醇与主要并发症如医源性库欣综合征、糖尿病和骨坏死有关。因此，只有在确诊为自身免疫性POI的情况下才应给予免疫调节疗法。 脱氢表雄酮 2009年，Mamas 和 Mamas公布了接受50-75微克脱氢表雄酮治疗的5名POI妇女的第一份病例研究。治疗的持续时间为1到6个月不等。脱氢表雄酮治疗后，FSH水平下降，所有的患者获得自然受孕。一名患者经剖宫产分娩一活产婴儿，1例流产及3例继续妊娠。之后另外有14例POI女性纳入到Mamas 和 Mamas的病例系列中。这些女性的FSH波动于62～98 MIU/ ml之间且闭经6～9个月。脱氢表雄酮治疗3-7个月后，有8名妇女自然受孕，其余6名妇女治疗6月后仍没有受孕。6名FSH水平>40MIU/ ml的患者中有5人主要是由于双侧卵巢手术治疗子宫内膜异位症导致。也可以说这些病例的受孕可能归因于如前所述的间歇性的卵巢活性，这种情况多发生于年龄<40岁的poi妇女。其余6例为特发性poi且对脱氢表雄酮治疗没有反应。< p=""> 脱氢表雄酮已被广泛使用于POI或卵巢储备减少和对卵巢刺激反应低下的女性。有些作者主张其使用，可增加辅助受孕周期获卵数、提高妊娠率、降低流产率。最新的随机双盲安慰剂对照试验评估了脱氢表雄酮对POI妇女的卵巢储备指标的疗效。干预组由10名接受脱氢表雄酮治疗的患者组成（25毫克每日三次），对照组（n＝12）接受安慰剂治疗，持续16周。两组间血清抗苗勒管激素和FSH水平显著不同。然而，干预组窦状卵泡数、卵巢体积、睾酮、脱氢表雄酮硫酸盐和雌二醇水平显著升高。为评估脱氢表雄酮对POI妇女的疗效，需要进行较大的长疗程的脱氢表雄酮治疗的随机研究。 结论 POI是一种异质性疾病。大多数情况下病因为特发性。由于其异质性和罕见性，大多数公布的数据为小规模的回顾性病例或报告。即使随机研究发表，其效力也不足以发现任何统计学意义。对于想使用自己的配子受孕的POI女性，没有确凿证据证明哪种治疗方法最适合。然而，开始任何治疗前降低促性腺激素水平至生理范围非常重要，即使自然受孕是患者或夫妻的唯一选择。将来可进行多中心随机双盲安慰剂对照试验，这可能需要从国内外多个研究中心招募患者，以增加样本量，从而实现有效力的研究。反过来，这将促使想自己受孕并有亲生孩子的POI妇女治疗方面的决策和方法的发展。 由于缺乏前瞻性随机对照试验，所以需要高质量的观察数据来制定诊断和治疗的循证指南。这些年，我们已经建立了包含450例病人的数据库。许多国内外专家已同意参与这一数据库。此外，一旦国际合作者给出数据库结构的意见，在2013年将展开实时数据录入。这个数据注册表可能存在一些局限，但最终它会提供一个改善并标准化国内外病人医疗服务的共识。

妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠期间首次发现或出现的糖尿病或糖耐量异常。随着肥胖和高龄产妇的增多，全球范围内GDM的发病率也逐年增加。近年来，国际妊娠合并糖尿病研究学组（IADPSG）依照高血糖与妊娠不良结局关系（HAPO）的研究结果制定了新的诊断标准，使得GDM的患病率增高到15%-20%。由于GDM对母亲和子代都有危害，因此早期筛查与诊断至关重要。1、GDM的筛查与诊断1.1 筛查人群 目前，各权威机构大多建议使用2h 75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查具有下列高危因素的妊娠女性，即体重指数>30kg/m2，有巨大儿（4.5kg及以上）分娩史，既往GDM史，一级亲属患有糖尿病，糖尿病高危种族。中国妇女属于糖尿病高危种族，均需接受GDM筛查。1.2 筛查时间 对于GDM筛查的时间仍有争议。传统的筛查时间是在妊娠中期（24-28周）进行。但随着高龄产妇和肥胖的增加，有些女性可能在妊娠前已经存在糖尿病，若这部分人群直到妊娠中期才被筛查出来，则延误了治疗的最佳时机。因此，需要研究妊娠早期糖耐量异常的发病率以及早期诊断和治疗对母体和子代预后的影响。对于具有GDM病史的孕妇需尽早进行2h 75gOGTT，如果在妊娠早期筛查结果正常者，在24-28周进行第二次2h 75gOGTT，有其他GDM高危风险的孕妇应常规在24周进行2h 75gOGTT。1.3 筛查指标 不使用空腹血糖、随机血糖、HbA1c、尿糖来评估发生GDM的风险。但是，如果出现一次以上尿糖2+或者2次以上尿糖+，应当推荐进一步检查排除GDM。此外，GDM患者在诊断之时需要监测HbA1c以发现怀孕之前即存在的2型糖尿病。不过，在妊娠中期和末期不需要定期监测HbA1c。1.4 诊断标准 目前GDM尚无统一的诊断标准。美国妇产医师学会（ACOG）主张推荐OGTT 1h血糖检测筛查GDM，如果1h血糖>7.8mmd/L，需要进行3h 100gOGTT确定诊断。诊断切点为：空腹血糖≥5.3mmol/L，1h血糖≥10mmol/L，2h血糖≥8.6mmol/L，3h血糖≥7.8mmol/L，如果有两项符合标准，GDM诊断成立。1999年WHO推荐2h 75gOGTT，诊断切点为空腹血糖≥6.9mmol/L，2h血糖≥7.8mmol/L。1991年澳大利亚GDM学会（ADIPS）也推荐2h 75gOGTT，诊断标准为空腹血糖≥5.5mmol/L，2h血糖≥8.0mmol/L。GDM研究组印度诊断标准同样采用2h 75gOGTT，诊断标准为空腹血糖≥5.5mmol/L，2h血糖≥8.0mmol/L。美国国立卫生研兄院在2002年开始了HAPO研究，共纳入25505名妊娠女性，进行2h 75gOGTT，观察母体和新生儿不良后果。公布后，IADPSG制订了新的诊断标准。第一次产前检查时筛查空腹血糖、HbA1c或者随机血糖。如果空腹血糖在6.0~6.9 mmo/L即诊断GDM，如果满足下列3项中任何一项即可诊断显型糖尿病，空腹血糖≥7.0mmol/L，HbA1c≥6.5%，随机血糖≥11.1mmol/L。对于之前没有诊断GDM或显型糖尿病的妊娠女性，在24~28周进行2h 75gOGTT，如果空腹血糖≥7.0mmol/L则诊断为显型糖尿病，如果空腹血糖≥5.1mmol/L、1h血糖≥10.0mmol/L、2h血糖≥8.5mmol/L，3项中任何一项达到标准便可确诊GDM。2013年ADIPS也采用IADPSG诊断标准，空腹、1h和2h的血糖水平（相应的切点分别为≥5.1mmol/L、≥10.0mmol/L、≥8.5mmol/L），任意一项达到标准便可确诊GDM。不同的是，ADIPS不推荐使用显型糖尿病来形容妊娠期间首次发现的高血糖，不论糖耐量结果的高低，只要是妊娠期间首次发现的高血糖均诊断为GDM。2013年WHO以及2015年美国糖尿病协会也同样沿用IADPSG诊断标准，我国在2014年制定的中国妊娠合并糖尿病指南中也推荐采用此标准。采用新的IADPSG标准而非1999年WHO的标准可以使大于胎龄儿的发生率降低0.32%（P<0.001），先兆子痫发生率降低0.12%（p=0.007）。< span="">值得注意的是，2015年，英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）指南推荐新的诊断标准出现了全新的变化，此指南不建议使用1h血糖作为诊断标准，而空腹和糖负荷后2h的血糖标准也与其他指南有差异，即空腹血糖≥5.6mmol/L，或2h血糖≥7.8mmol/L被界定为GDM。2、GDM的治疗与控制目标对于轻型的GDM患者是否需要治疗尚存争议，但是多数研究仍然支持治疗，认为可以预防巨大儿的发生率以及围产期死亡。迄今为止，对于GDM的治疗方案尚存在争议。因考虑药物的安全性，胰岛素治疗仍然是GDM患者的首选，但最近的研究显示，超短效胰岛素类似物（赖脯胰岛素、门冬胰岛素）及口服降糖药物，主要是格列本脲及二甲双胍，同样具有安全、有效的特点。2.1 胰岛素 门冬胰岛素是唯一被美国食品药品监督管理局批准，可以用于妊娠期的人胰岛素类似物。一项多国家（18个）、多中心（63个）、开放、随机、平行对照研究，比较322例1型糖尿病孕妇使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性。亚组分析妊娠结局显示，门冬胰岛素组成功分娩百分率比人胰岛素组更高（87.3%vs.79.4%），夭折、先天畸形的发生率比人胰岛素组更低（分别为8.9%vs.12.1%，4.3%vs.6.6%）。亚组分析足月产患者比例显示，门冬胰岛素组更高（72.8%vs.60.9%，P=0.028）。另外，妊娠期使用长效胰岛素者低血糖发生率更低，美国食品药品监督管理局把地特胰岛素列为妊娠B级。一项在17个国家79家研究中心进行的开放、随机、平行对照研究，入选310例1型糖尿病妊娠患者，随机分成门冬胰岛素+地特胰岛素组（n=152）和门冬胰岛素+中效胰岛素组（n=158）治疗，比较两组患者的疗效和安全性。结果显示，门冬胰岛素+地特胰岛素组患者孕24周和36周的空腹血糖显著低于门冬胰岛素+中效胰岛素组，且大于胎龄儿、早产儿等不良妊娠结局的发生率降低。虽然甘精胰岛素和地特胰岛素作用相似，但是仍未获批在妊娠时使用，以后需要更多的临床试验评估其安全性。但是，如果原先使用甘精胰岛素，且血糖控制良好，妊娠期可以继续使用。预混胰岛素是临床较常应用的药物，可以更好地覆盖餐后血糖以及减少两餐之间低血糖的发作。门冬胰岛素30（2次/d注射）可以更好的控制血糖，是妊娠妇女的治疗选择之一。妊娠期胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3-0.8U/d，胰岛素总量分配到3餐前使用，早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中，每次调整后观察2~3d判断疗效，每次增减2-4U或不超过每天用量的20%，直至血糖控制达标。如果多次胰岛素注射仍不达标，患者可以考虑用使用持续皮下胰岛素泵。其可模拟生理胰岛素分泌，降低胰岛素吸收的变异性，减少低血糖发生率，更好地控制黄昏现象。妊娠期间动态血糖监测系统和胰岛素泵联合使用可构成一个人工胰岛，达到更好的控制血糖的目的。2.2 口服降糖药 GDM传统治疗方案是饮食控制不达标立即启动胰岛素治疗。但胰岛素治疗有其缺点，如价格高、使用和储存不方便，尤其在发展中国家很难推广使用。传统观点认为，由于口服降糖药可能通过胎盘导致胎儿低血糖及存在致畸的风险，故禁用于孕期妇女。然而，随着对口服降糖药的深入研究，有研究者向这一观念提出了挑战，认为口服降糖药物可有效控制妊娠期血糖而不增加母亲、胎儿的不良预后。因此，口服降糖药的地位逐渐提升，且降糖疗效同胰岛素相当，依从性好，ACOG和NICE指南达成共识，认为胰岛素和口服降糖药均可作为一线用药。2.2.1 二甲双胍 虽然二甲双胍在胎儿血循环中的浓度能达到母体血药浓度的40%~50%，但只有很少的一部分进入胎盘内（<20%）。另外，二甲双胍不会改变胎盘葡萄糖的摄入及转运。这些都表明二甲双胍不会影响胎盘的功能。MIG（metformin in gestational diabetes）试验显亦，接受二甲双胍治疗的患者与胰岛素治疗组相比，体重增加少。并且，产后随访时与入组时比较，二甲双胍组和胰岛素组相比体重下降更多。此外，二甲双胍组新生儿低血糖发生率更低。且围产期并发症相似，由于更加方便，患者更倾向于使用二甲双胍。Su和Wang研究，与胰岛素治疗相比，二甲双胍治疗并不增加母体和新生儿不良结局，而且，母体体重增加少，新生儿低血糖发生率低。Marques等进行的一项回顾性研究比较了胰岛素治疗组和二甲双胍治疗组不良围生期结局（流产率、先兆子痫、巨大儿、早产、小于胎龄儿、大于胎龄儿、围产期死亡、剖宫产、新生儿重症监护病房入住率、先天畸形和新生儿损伤），发现两组均无统计学差异。另有研究显示，在餐后血糖控制方面，胰岛素和口服降糖药没有统计学差，可同为一线用。二甲双胍在妊娠糖尿病中的应用一后代随访研究（Metforminin Gestational Diabetes:The Offspring Follow-Up，MIG-TOFU）随访了GDM患者子代2年，结果显示，接受二甲双胍的子代与接受胰岛素治疗的子代相比，内脏脂肪较少，皮下脂肪较多，使得胰岛素敏感性增加。2.2.2 格列本脲格 列本脲是目前研究最为成熟的治疗GDM的口服降糖药。该药胎盘透过率低，因而可安全地应用于GDM患者。有研究提示，如二甲双胍一样，格列本脲在降糖方面和胰岛素具有同等疗效。但在母体体重控制方面，二甲双胍优于格列本脲。少数研究显示，使用格列本脲组发生巨大儿和新生儿低血糖的事件多于二甲双胍组。但一项荟萃分析显示，与胰岛素相比，使用格列本脲和二甲双胍没有增加母体或新生儿的不良结局。2.3 治疗方案的选择 如果诊断GDM时空腹血糖<7mmd/L，推荐饮食和运动控制。如果1~2周血糖仍不达标，先启动二甲双胍治疗（如果二甲双胍是禁忌或者不能耐受，则可以选择胰岛素治疗。但是，如果诊断时空腹血糖≥7mmol/L，则立即启动胰岛素治疗（如果诊断时空腹血糖在6.0~6.9mmol/L，但出现巨大儿或者羊水过多等并发症者，也要立即启动胰岛素治疗。对于不能耐受二甲双胍或者单用二甲双胍血糖不达标但拒绝使用胰岛素的患者，也可选用格列本脲。2.4 血糖控制目标 GDM第五次国际工作会议推荐的血糖控制目标为毛细血管指血：空腹血糖≤5.3mmol/L，1h餐后血糖≤7.8mmol/L，2h餐后血糖≤6.7mmol/L。NICE推荐空腹血糖≤5.3mmol/L，1h餐后血糖≤7.8mmol/L，2h餐后血糖≤6.4mmol/L。MIG试验结果显示：空腹血糖≤4.9mmd/L组优于空腹血糖≤5.3mmol/L组和4.9mmol/L≤空腹血糖≤5.3mmol/L组，餐后血糖≤6.4mmol/L甚至≤5.9mmol/L组获益更多。Hernandez等研究指出，非GDM妇女平均空腹血糖在4.5mmd/L，1h血糖6.8mmo/L，2h血糖6.1mmol/L。上述这两项研究提亦，GDM指血血糖控制目标应该比现有指南更严格。需注意的是，无论是接受胰岛素或者格列本脲治疗的患者都需要保持指血血糖在4mmol/L以上。2.5 妊娠期监测指标 1型糖尿病孕妇需要常规测定尿酮体，并携带酮体检测仪。2型糖尿病或GDM孕妇如血糖不进行检测，以排除糖尿病酮症。之前诊断为糖尿病的孕妇在第一次产检以及28周时要进行视网膜检查，如果第一次产检有问题，则在16-20周加做一次评估。严重视网膜病变是阴道分娩的禁忌证，有增殖视网膜病变的患在年进行随访。第一次产检还要进行肾脏评估，如果血肌酐在120μmol/L以上，或尿微量白蛋白/肌酐>30mg/g，或24h尿蛋白在2g，需要推荐给肾病科医生。如果出现大量蛋白尿（5g/d），需要采取预防血栓形成的措施。2.6 GDM分娩时间、方式及血糖控制目标 分娩时机及分娩方式目前仍有争议。2004年美国糖尿病协会指南推荐没有特殊情况下38周分娩。ACOG认为在良好的饮食或药物控制下不需要在40周之前分娩。2015年NICE指南推荐GDM患者最迟要在40+6周之前分娩。糖尿病不是剖宫产的适应证，而且，之前剖宫产的糖尿病患者再次妊娠仍可选择阴道分娩，但是需要向彩超提示巨大儿的GDM患者解释阴道分娩、引产和剖宫产的利弊。如果采用全麻，从麻醉开始到结束每30min需要监测1次血糖。分娩过程中每小时需要监测1次指血，维持在4~7mmol/L之间。如果指血不能维持在4~7mmol/L以及1型糖尿病患者，一旦分娩启动即可使用静脉葡萄糖力口胰岛素输注。3、小结GDM并非真正意义上的糖尿病，其与1型糖尿病、2型糖尿病等有着本质的区别，它可能只是一种糖耐量异常，也可能是其他类型的糖尿病在妊娠期间的暂时显现。所以，GDM应在产后6周以上给予复查，重新按照非妊娠的常规诊断标准确认其归属。更敏感的GDM诊断指标有助于糖尿病的早期诊断，从而减少并发症的发生。治疗上超短效胰岛素类似物已被建议在妊娠期使用，口服降糖药物在孕期使用的安全性和有效性得到了更多的证明。但是，关于GDM的筛查方案、诊断标准以及控制目标，各权威指南尚存争议，需要更多的循证依据方可达成共识。来源：国际糖尿病杂志2016年5月第36卷第3期 176-179.

ACOG妇产科临床处理指南——子宫内膜癌的处理（65号，2011年更新）子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，几乎所有的妇科医生都会遇到。对该肿瘤流行病学、病理生理学和治疗策略的全面认识，将会有助于妇产科医生在临床实践中识别具有高危因素的女性，以便降低发病风险，并尽量做到早期诊断。本文旨在对该病目前各种治疗的风险和获益进行综述，以便对内膜癌患者选择最佳的治疗方案。背景流行病学子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤之一。据估计，2005年美国有40,000以上的内膜癌病例（1）。绝大多数患内膜癌的女性（90%）会有异常的出血或阴道分泌物的症状，故有助于早期诊断和提高治愈率。目前，大多数内膜癌患者能在I期诊断（72%）；但II期（12%）、III期（13%）或IV期（3%）诊断的患者也相当多（2）。尽管临床其别较早，但每年仍有7,310例患者死于该病，它在美国女性癌症致死的疾病中位列第8（1）。据估计，美国女性 一生中子宫恶性肿瘤的发病几率为2.62%，死亡率为0.5%（发病率和死亡率在白人分别为2.8%、0.48%；黑人为1.7%、0.73%）（3）。65岁以上白人女性的5年生存率80.8%，同样年龄段黑人女性的5年生存率为53.3%。黑人病死率高是否与治疗延迟、医疗保健缺乏或她们更易患预后差的肿瘤类型有关，目前尚不清楚。患者内膜癌的患者，在大于50岁的黑人妇女中仅有52%在初治手术时病变局限于子宫，而大于50岁的白人妇女则有73%为I期病变。随着肥胖和高龄人群增加，内膜癌总的发病率可能会升高。发病机制多数内膜癌的发病机制现已比较清楚（4）。最常见的原因是无孕激素对抗的内、外源性雌激素导致子宫内膜增生进而发展成癌。该病因使得能够预防或早期发现最常见也发展最缓慢的一种子宫内膜癌——雌激素依赖的I型内膜癌。典型的I型内膜癌细胞核分级较低、组织学细胞型别为子宫内膜样、磷酸酶和张力蛋白同源的基因突变、预后好。致死性最高的内膜癌是II型，占约10%。它们核分级较高、组织学类型为浆液性或透明细胞、P53抑癌基因突变。与I型内膜癌相反，此类内膜癌的背景内膜为萎缩内膜或有息肉。对II型内膜癌目前尚无明确的流行病学特点（表1）。子宫内膜癌肉瘤是恶性程度最高的一种内膜癌，该肿瘤分类应归为肉瘤还是分化差的癌，目前尚有争议。通过内膜活检诊断，癌肉瘤可能在术前被认为是腺癌，因此术中常有意外发现。家族史可能提醒妇科医生注意哪些遗传相关癌风险增加的妇女，例如遗传性非息肉结肠癌在年轻时患结肠癌。遗传性非息肉性结肠癌患者最常见的肿瘤是内膜癌（终身概率为40-60%）、其后是结肠癌、再其次是卵巢癌。识别高危人群很重要，以便能提供适当的筛查、预防性手术和咨询（5）。此外，对于无排卵性疾病的女性应对其内膜癌的风险和可供选择的预防方案进行咨询。表1. 子宫体癌的高危因素高危因素估计的相对风险年龄较大2-3北美或北欧的居民3-18教育程度或收入较高1.5-2白种人2未产妇3不孕史2-3月经不规律1.5自然绝经晚2-3初潮年龄早1.5-2绝经后长期应用大剂量雌激素10-20长期大剂量应用复方口服避孕药0.3-0.5累积大量应用他莫昔芬3-7肥胖2-5Stein-Leventhal病或分泌雌激素的肿瘤>5糖尿病、高血压、胆囊颈或甲状腺疾病1.3-3吸烟0.5相对危险度依据研究和参考组织的材料.Reprinted from Gynecologic Cancer: controversies in management, Gershenson DM, McGuire WP, Gore M, Quinn MA, Thomas G, editors. Copyright 2004, with permission from Elsevier.组织学内膜样腺癌是内膜癌最常见的组织学类型，所占比例大于3/4。良性或恶性鳞状细胞分化可以与腺癌共存；但目前认为其病理分级与预后取决于其中的腺细胞成分（6.7）。最终的预后与肌层浸润的深度、以及腺细胞和细胞核分化决定的病理分级程度（8）。内膜样腺癌的癌前病变是内膜增生，它是一个连续的病变过程，很难对其组织学特点进行标准的区分。WHO的子宫内膜增生分类如框图所示。国际妇科病理协会还认可另一个分类系统。不典型子宫内膜增生常与子宫内未诊断的癌共存，或单独出现，未治疗的患者可能进展为内膜癌（9）。有一项前瞻性研究关于潜在癌的发生率，并将其和子宫内膜癌进行比较，以对不典型增生的诊断标准进行更为清晰的定义（10）。在该项研究中，306例患者术前经活检被社区病理科医生诊断为不典型增生，在没有给予药物治疗时，立即行全子宫切除。大于42%患者发现有子宫内膜浸润癌，其中一些甚至有高级别癌和深肌层浸润。该结果表明子宫切除术前难以对内膜病变有“千真万确”的诊断，除非有蛋白或分子生物学标志物被发现（11,12）。乳头状浆液性癌预示子宫外病变的风险增加，预后较差。尽管该病理类型仅占内膜癌的10%，但它是最容易复发的内膜癌类型（13）。透明细胞癌很少见，但预后也较差（14）。腺肉瘤，也叫子宫恶性混合性苗勒管癌是另一种预后差的病理类型，可能是腺癌的一种亚型。此类肿瘤高级别，可经腹腔内播散、亦可沿淋巴和血循环转移。世界卫生组织的子宫内膜增生分类1. 单纯增生2. 复杂增生（腺瘤样）3. 单纯不典型增生4. 复杂不典型增生（腺瘤样增生合并不典型增生）引自 Sully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ, Silverberg SG, Wilkinson ED, editors. Histological typing of female genital tract tumours. 2nd ed. New York (NY): Springer-Verlag; 1994.预后1988年FIGO手术分期系统（表2）提出了与预后和复发相关的病理高危因素，包括组织学分级、核分级、肌层浸润深度、宫颈腺体和间质侵犯、阴道和附件转移、腹水细胞学阳性、盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移、腹腔病灶或远处转移（15-17）。其他未被此系统包括的预后因素有，DNA倍体、淋巴-血管间隙受累（18-20）。即便没有淋巴结转移，后者也与预后差相关（12）。表2 子宫内膜癌的FIGO和TNM手术病理分期TNM分类（T）FIGO分期手术病理所见TX无法估计原发癌T0无原发癌证据Tis0原位癌T1I肿瘤限于子宫T1aIA肿瘤限于内膜T1bIB肿瘤肌层浸润，但<1/2T1cIC肿瘤肌层浸润，>=1/2T2II肿瘤侵犯宫颈，但不超过子宫T2aIIA肿瘤侵犯宫颈，但限于宫颈内膜，无间质浸润T2bIIB肿瘤侵犯宫颈，且有间质浸润T3III局部子宫外转移T3aIIIA肿瘤侵犯附件和或子宫浆膜层（直接蔓延或转移），或腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性T3bIIIB阴道受累（直接蔓延或转移）T4IVA肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜（严重水肿不能归入T4）局部淋巴结（N）NX局部淋巴结未评估N0无局部淋巴结转移N1IIIC盆腔或（和）腹主动脉旁淋巴结有局部转移远处转移（M）MX远处转移未评估M0无远处转移M1IVB远处转移（包括除腹主动脉旁之外的腹腔淋巴结、和（或）腹股沟淋巴结；不包括阴道、盆腔浆膜或附件转移）FIOG指国际妇产科组织；TNM：肿瘤-淋巴结-转移*所有FIGO分期患者的组织学分级如下：GX，分级无法评估；G1，高分化；G2，中分化；G3，低分化或未分化。FIGO分期系统强调了手术分期具有最重要的预后价值，对术后治疗的指导意义也最重要。内膜癌患者的预后首先取决于转移的部位（图1）。如果经过全面分期证明病变仅限于子宫，则预后与病理分级、细胞组织类型和肌层浸润深度相关。血管淋巴管受累的程度和患者种族、年龄是预后重要的独立影响因素。最近，美国肿瘤联合协会（American Joint Committee on Cancer， AJCC）接受了FIGO应用手术分期的建议，以充分评估局部淋巴结、主动脉旁淋巴结和双侧闭孔淋巴结取活检，或至少行一侧盆腔淋巴结切除（22）。该组织建议在病理报告和（或）手术记录中应记录所见。AJCC还对病理分期（p T, p N, p M）和临床分期(c T, c N, c M）的区别进行了定义。生存数据一般来自基于人群的登记资料，例如来自美国癌症协会、美国外科协会、以及美国癌症中心的监测、流行病学和结局项目（SEER）的材料。由于使用不同的干预手段包括手术分期，这些数据的应用受到限制。此外，研究组织的临床试验——荷兰内膜癌研究小组和美国妇科肿瘤组织所进行的术后放疗研究——其所提供的数据并非基于人群，但得到较好的质量控制，因为患者均接受了标准的手术治疗及按指南要求的术后辅助治疗。临床问题及建议对于内膜癌患者的术前评估有哪些是有用的？内膜癌患者常常有其他合并症，包括肥胖、高血压、糖尿病，有时还有心脏病和肺部疾病，因此手术风险高或不宜手术。认真评估脏器功能及内科病史有助于获得良好的围手术期结局。向患者咨询提供可选治疗方案风险和获益时，围手术期的风险评估应该是基本内容。对于术前诊断I型、临床分期I期的患者，仅行全身查体和胸部影像学检查。其他术前检查均旨在保证患者术后结局。CT或MRI并非必须，因为术者应切除内膜癌患者术中所发先的所有转移瘤。术前查体所提供的信息可能会影响手术方式和后续的风险，有助于指定治疗方案。例如锁骨上淋巴结转移可能提示化疗是适合的一线治疗。如果宫颈增大（提示可能有宫颈转移），应考虑与宫颈原发的腺癌相鉴别。如果明确有宫颈受累，治疗应选择行根治性全子宫切除和术前放疗。发现阴道、宫旁或附件转移也可能会需要治疗方案更复杂全面一点，还需要一些特殊的手术技巧以完全切净肿瘤。术前Ca125水平检测是适合的，因为常常Ca125升高的患者病变为晚期。Ca125水平升高还有助于预测对治疗的反应，用于治疗后随诊（23,24）。子宫内膜癌患者的分期应包括哪些内容？多数子宫内膜癌患者获得系统的手术分期，包括盆腔腹水冲洗液、双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除、和所有病灶切除。恰当的手术分期有预后价值，并有助于靶向治疗以使获得最佳的生存，并最大限度减少治疗不充分带来的影响（如疾病复发或死亡率增加）、以及过度治疗带来的潜在致病率（如，放疗损伤）。但年轻或围绝经期高分化子宫内膜样腺癌合并子宫内膜不典型增生患者，或合并症可能继发死亡率增高的情况，可不行手术分期。腹膜后淋巴结的评估是手术分期的一个重要部分，与改善生存相关。盆腔和腹主动脉旁淋巴结及腹水细胞学阴性的患者，较相同子宫病理因素但淋巴结或腹水瘤细胞阳性患者的预后好（25）。上述阴性患者可以暂不行辅助放疗，并使临床分期为I期患者的预后改变为手术分期为I期患者的预后。腹膜后淋巴结触诊是不甚准确的，不能代替切除淋巴结组织并送组织病理检查。仅行盆腔淋巴结活检的做法忽略了如下事实：盆腔淋巴结阳性的患者中有62%有腹主动脉旁淋巴结的转移；而17%患者仅有腹主动脉旁淋巴结转移（16,26-29）。内膜癌患者行广泛分期手术发生并发症的概率和严重程度通常与患者已存在的内科合并症的影响相关（如，肥胖、糖尿病、冠脉疾病）（30,31）。开腹分期手术的平均住院日与良性疾病子宫全切相似（32）。在某些情况下，腹腔镜下全子宫 双附件 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除可以顺利完成，并能减少围手术期发病率（33-35）。内膜癌患者术后如何处理？全面分期术后病变局限于子宫的患者是否需行辅助放疗，仍有争议。大多数医生都已不再使用全量放疗（全盆腔放射），代之以对某些患者行阴道内照射（36）。有一项研究报道，全面分期IC期患者术后全盆腔放疗的5年生存率为90%（37），而仅手术治疗的患者为90%（37）。因此，作者总结说，放疗应针对已知转移的部位，或复发后再行。一项大型的随机对照试验PORTEC用于评价全子宫双附件切除术，但未行全面手术分期及淋巴结切除的患者，术后辅助全盆腔放射治疗的价值。最初的报道包括了高分化深肌层浸润、中分化任何浸润程度、和低分化浅肌层浸润的患者，发现5年总生存率在放疗组为81%，在对照组为85%（38）。该结果在另一项包括540例患者的大样本随机前瞻对照试验得到证实，全盆腔放疗除了限制阴道和盆腔内病变之外，无其他获益（39）。通常患者死亡是由于盆腔照射野以外的复发所致。在接受放疗的患者中，2%出现严重副反应，20%有轻微副反应但影响患者生活质量。后期PORTEC报告主要针对低分化深肌层浸润的患者，所有患者接受全盆腔放疗（40）。这组患者中未接受全面分期者的5年生存率是58%。相反，如手术IIIC期患者经过恰当分期，转移淋巴结被切除，已知转移病灶被治疗，其5年生存率70-85%，说明放疗不能弥补不满意的手术分期（29,41,42）。手术病理分期I期术后未接受放疗的患者可能有阴道的局部复发。对该复发灶的治疗后获得60-75%生存（38）。另一随机研究发现，放疗不能改善生存，也不能减少远处转移；仅能预防阴道复发。这些复发可经后续治疗，可避免不必要的放射线暴露（39）。因此，对于手术分期I期的患者，术后放疗科减少局部复发的风险。在决定是否使用放疗时，应权衡放疗的价值和毒性，并明确该治疗不能改善预后、降低远处转移。子宫内膜癌转移的治疗在最近10年中进展显著。多个研究发现，大多数患者死亡是由于血行播散的远处转移，这类患者需予以合适的化疗，可能还需辅以局部的腔内放疗，相关问题可能成为未来研究的基础。经手术分期确定为中危的患者（手术分期I期、中低分化、深肌层浸润），治疗选择的效价分析中需包含经济因素，还需考虑一下因素：1）淋巴结状态是重要的预后因素；2）切除淋巴结被证实为阴性有利于生存率提高，3）淋巴结切除有轻微的合并症；4）淋巴结切除能提高治疗的花费受益比，5）I-II期患者可不用全盆腔照射（36）。研究表明常规行淋巴结切除能减少12%的花费，并能避免全盆腔照射及其后的腔内放疗（43）。相同的研究者还报道，由于避免了常规的腔内放疗，而仅对高危患者复发后进行治疗，能减少31%的花费。 对于全子宫切除术后发现内膜癌的患者有何建议？为了对患者就其转移、复发和死亡的危险因素进行适当的咨询，对病理资料的多科会诊是非常重要的（2,15）。在临床上，治疗的选择包括无需治疗随诊观察、再次手术全面分期、放疗预防局部复发。需再次手术和放疗的危险水平因人而异。必须权衡手术分期对生存带来的益处与再次大手术带来的并发症之间的关系。再次手术的风险与预期的手术分期全子宫、双附件、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除有微小差异。腹腔镜手术再分期能减少并发症。有一项腹腔镜再分期手术的研究报道，住院日为1.5天，出血估计少于100ml（44）。全子宫术后发现内膜癌的治疗最好咨询资深专家，如妇科肿瘤医生。 盆腔或腹主动脉旁淋巴结阳性的患者该如何处理？所有有子宫以外病灶（III期和IV期）患者病变持续或复发都相当高危，因此应行辅助治疗（45）。影响术后辅助治疗的因素包括肿瘤病理类型、范围、是否有内科合并症、以及研究方案的需要。可考虑行局部或全身治疗。尽管淋巴结切除可能有治疗的作用，但确定有淋巴结转移的患者应行辅助治疗。有盆腔淋巴结转移的IIIC期患者应术后辅助盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阴性），如此患者的无瘤生存率可达57%-72%（42,46）。有腹主动脉旁淋巴结转移的患者应完全切除病灶，术后行影像学检查（如胸部CT或PET-CT）以发现或除外腹腔外隐匿性病灶（41,47）。另外增加的腹主动脉旁放疗可改善生存（中位生存，27-43个月），特别是对镜下转移的患者有显著益处（48-51）。IIIC期治疗失败的患者或许能从同步或序贯的全身化疗中获益。回顾性同步化疗研究显示全身化疗有益处。对于有腹腔内转移病灶的患者如何处理？对于有腹腔内转移患者处理的基本原则是尽可能满意的肿瘤细胞减灭，术后辅助全身化疗或放疗或二者并行（52）。满意的肿瘤细胞减灭术可限制病变，并可能延长生存（53-56）。如果能切除孤立病灶并辅助全身化疗能获得较长的生存期，这一点与卵巢癌治疗相似（31）。术后孕激素或全身化疗可以单独使用，或与局部放疗同时使用。一项随机试验显示阿霉素、顺铂、紫杉醇的联合化疗对晚期及复发性子宫内膜癌效果良好（57）。与卵巢癌相似，也较为推荐卡铂和紫杉醇的联合方案，因为该联合化疗方案的副作用较轻。对于有宫颈侵犯的患者如何处理？对于没有肉眼可见的宫颈转移病灶的患者，术前诊断内膜癌II期是很困难的。众所周知，宫颈管搔刮并不准确，报道的准确性仅有50%（58）。区分原发的宫颈腺癌与II期子宫内膜癌是非常困难的。HPV检测、免疫组化或锥切术对于进一步诊断可能有用。二者的治疗方案是非常不同的。如果诊断不清，应行根治性子宫切除和淋巴结清扫术，后根据病理结果进行恰当的辅助治疗。有宫颈侵犯的患者可行术前放疗联合全子宫切除，或根治性全子宫切除 淋巴结清扫术辅助术后化疗或已知病灶部位的放疗（59,60）。根治性子宫切除有利于局部病变的控制，与单纯全子宫切除相比，5年（94% Vs79%）和10年（94% Vs 74%）生存都更好（61,62）。病理分级较宫颈侵润的深度更加与预后相关（63）。对II期内膜癌患者恰当的治疗能使其生存率达到或接近80%（64-66）。放疗可以作为手术的替代方案吗？内膜癌基本的首选治疗为全子宫切除。在少数情况下（<3.5%），当患者恰好不适合手术时，或许应考虑初始行放疗治疗子宫病变（67）。尽管初治选择放疗不是非常恰当，但对于手术极高危的患者应用腔内放疗控制疾病也能获得尚好的结局（68）。全盆腔放疗的效果尚不清楚。单纯放疗不作为基本治疗，在10-15%病例不能消除子宫病灶。癌症的5年生存率，在不能手术的I期患者低于能够手术的I期患者（80% Vs 98%）(67)，并与肿瘤病理分级相关。另有报道可能降低约50%的生存（69,70）。其中相当数量的患者死于并发的疾病（71）。上述结果提示，在否认全子宫切除对患者的益处前，应进行仔细评估和恰当的咨询（71）。对于子宫内膜不典型增生和内膜癌的患者，孕激素的治疗作用如何？不典型增生和内膜癌可以看做是延续的疾病。在切除子宫以前诊断不明。对于没有生育要求患子宫内膜不典型增生的女性，应建议行子宫切除，因为她们是潜在癌的高危人群。对于有生育要求，且发现不典型增生或高分化的子宫内膜癌的患者，可以尝试孕激素治疗来逆转病变。孕激素药物被评价为一线治疗方案，以用于要保留生育的高分化内膜癌、或极度不适于手术的患者。口服、胃肠外、或宫内孕激素释放系统均可，成功率在58-100%（73-75）。尽管长期效果不详，但大多数患者疾病复发。对于孕激素应连续使用还是周期性使用，这一问题尚有争议，对此尚在研究中。其他激素治疗也有报道有效，但相关研究很少（76）。持续的组织学监测对于了解药物反应和发现复发都非常重要，后者的发生率为50%（73）。治疗后应进行一系列全面的宫腔内的评估，约每3个月一次，以评价反应。孕激素治疗能成功逆转不典型增生和早期的内膜癌；之后应尝试妊娠（76）。一篇文献综述报道，对于中位年龄为30.5岁的81例患者，对孕激素的反应率为76%（77）。中位反应时间为12周，中位治疗周期为24周。在62例有反应的患者中，47例无复发。20例患者妊娠，21例需要辅助生育激素妊娠。对于合并肥胖或其他高危内科问题的内膜癌患者的治疗模式应如何？对于所有内膜癌的患者都应考虑手术治疗；但很多这些患者合并围手术期高危的合并症。此外，分期手术能促进某些并发症的发生（如，血栓栓塞性疾病）。因此，对合并情况的处理应个体化，应进行合理的围手术期咨询。如果注意对术前内科情况和术中操作进行特别的干预，这些患者中大多数都能接受适合的手术治疗。对于肥胖患者要特别准备长器械；此外有一些额外的问题也应考虑，如切口的选择（例如上腹）、预防血栓、注意术后肺功能的恢复，对于降低术后发病率都很重要。对于有特殊体型的患者，建议行消脂手术（78）。腹腔镜和阴式子宫切除手术适于某些患者。一项125例老年女性的研究中（平均75岁），腹腔镜分期的完成率为77.6%。平均住院日为3天，相比之下，开腹全子宫双附件 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术的平均住院日为5.6天。因为内科情况，13例患者仅行经阴道子宫切除术，平均住院日为2.1天（79）。这些病例中的许多患者均未切除卵巢，以降低需开腹手术的风险。当子宫过大以至于不能完整取出时、有粘连或肥胖妨碍视野时、发现转移时，应转为开腹手术以便能达到满意的肿瘤切除。即便是肥胖的未产妇女，有经验的手术医生也通常能完成阴式手术（80）。内膜癌治疗后如何随访患者？对于晚期患者，肿瘤复发的方式与最初的转移部位和接受的治疗有关。对肿瘤局限于子宫的患者，复发与细胞组织学类型、淋巴血管间隙受累、侵润深度和应用放疗有关。研究者报道的379例患者中，局部复发者占50%，远处转移者29%，二者均有者21%（81）。发现阴道复发病灶的中位时间是14个月，远处病灶者为19个月。34%在随诊的第一年内发现复发，76%在3年内发现复发，10%直到5年未发现复发。32%在查体时发现复发灶，而患者无症状。仅37%患者诉有阴道出血。术后接受放疗的患者阴道复发的风险降低（2-4%）。但由于对复发的治疗尚无好的方案，故增加监测宫颈细胞学筛查和盆腔查体的频率以发现复发病灶，其益处有限。对于未放疗的患者，其随访方案的制定基于以下认识：盆腔内特别是阴道残端的复发病灶可经放疗成功治疗（37,38,82）。对于68%-88%未接受过放疗的患者，其阴道或盆腔复发病灶能被发现并成功治疗（38,82）。大多数研究采用在2-3年内每3-4个月复查一次，然后一年两次，每次行阴道视诊及三合诊。细胞学检查发现复发事实上很少见。发现无症状的远处转移病灶可能对生存也并无益处；治疗以姑息性化疗为主。除了研究机构，周期性进行胸部放射线评估也未经证实有益。哪些患者适宜被转给妇科肿瘤医师？在治疗内膜癌方面有经验和经过多年训练的医师，如妇科肿瘤医师，熟悉子宫恶性肿瘤的治疗、包括治疗方案的选择和程序，应该能使患者获益。如果方便可行，应建议由经验丰富的医师如妇科肿瘤医师对患者进行术前咨询。在下述情况下咨询可能尤为重要： 在其初诊机构，无条件或能力进行全面满意的手术分期。 术前病理提示子宫外播散高危（低分化、浆乳癌、透明细胞癌、癌肉瘤） 因其他手术指征切除子宫后病理结果为内膜癌 有证据证明有宫颈及子宫外转移 盆腔冲洗液或腹水细胞学阳性 诊断或可疑复发 考虑进行非手术治疗建议和结论小结以下建议基于有限的或不统一的科学证据（Level B）： 大多数内膜癌患者应接受系统的手术分期术：包括盆腔冲洗、双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，以及完全切除病灶。例外的情况包括：年轻或围绝经期有高级别子宫内膜样腺合并子宫内膜不典型增生的患者，或因合并症死亡风险增加的患者。 有子宫内膜不典型增生或内膜癌的患者，如希望保留生育功能，可以进行孕激素治疗。治疗后应进行系列的宫腔内病变评估，约每3月一次，了解内膜对孕激素的反应。对于无生育要求的患者应行全子宫切除。 手术分期I期的患者应被咨询，术后放疗可以减少局部复发，但应权衡花费和副作用，因为尚无证据证明它能改善预后或减少远处转移。 对于未接受放疗的内膜癌患者，应建议其在手术治疗后，2-3年每3-4个月一次随诊盆腔检查，其后每年2次，以发现和治疗复发病变。以下建议基于共识及专家意见（Level C） 因合并症不能接受系统手术分期的患者或许可行阴式子宫切除术。 对于临床I期的I型内膜癌患者（高分化子宫内膜样癌），术前仅需行查体和胸片检查。其他术前检查应旨在获得良好的手术结局。

来源：杭州日报作者：记者 柴悦颖 通讯员 徐尤佳杭州市中医院的专家提出了新观点 习惯性流产可服用阿司匹林防治“许多人知道，阿司匹林可以预防血栓形成，对于心脑血管疾病有预防作用。但很少有人知道，这种药还能用来防治习惯性流产。”上周六，在市中医院举办的“全国中医经典与妇科流派传承创新高级培训班”上，全国的妇科专家都在讨论学科的最新进展。其中有两个新观点，准备怀孕或已经怀孕的女性大多不知道：一个就是反复不明原因流产，三成与子宫动脉血流异常有关；还有一个就是阿司匹林这样的活血药，可以用于治疗习惯性流产。反复流产原是子宫动脉血流异常单独两孩政策放开后，生孩子的人越来越多，但一些怀上宝宝的女性，却怎么也保不住腹中胎儿。市中医院中妇科主任医师章勤，就碰到很多这样的准妈妈。在这次培训班前，就有位准妈妈哭哭啼啼来找她。“这位孕妇今年31岁，姓黄，之前怀上过三次。奇怪的是，每次刚开始检查，她所有的孕期指标都是好的，但到孕60多天，就突然胎停，只能放弃宝宝。”章医生说，两夫妻所有检查都做了。排除了内分泌失调、感染、血型不合、生殖道异常、男方精子畸形等因素，而且夫妻双方染色体也正常，就是找不到反复流产的原因。前段时间，黄女士又怀上了，心里一直很焦虑，生怕又和前几次状况一样。“这次怀孕60天时，她预感不对，来医院抽血检查，结果出来，HCG指标（绒毛膜促性腺激素，与胎儿发育有关）果然下降了。幸好B超检查出来，胎儿还活着。”章医生说，看到这个结果，她想了想，决定让黄女士加做一个子宫动脉血流检查。这下真相大白，黄女士子宫动脉血流异常，血流阻力很高，胎儿在宫内缺血缺氧，怪不得总是保不住。怀孕前做个B超就能发现“国际上，将2次或2次以上发生在妊娠20周之前的胎儿丢失，定义为复发性流产。以前，40%的反复流产找不到原因，后来我们发现，这当中有一部分与子宫动脉血流改变有关。”章医生说，黄女士查出的子宫动脉血流阻力高，意味着血液黏度高或血流减慢等，是一种血栓前状态。这种情况，可以导致胎盘供血不良，胚胎发育不良，增加血栓形成。近年来的研究发现，血栓前状态与习惯性流产密切相关。“子宫动脉血流异常，是指多种因素引起的止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程。原因与遗传或者先天性获得性免疫缺乏有关。也就是说，在怀孕前，这个情况就是存在的。准备要宝宝的女性，在怀孕前做个阴道B超就能发现。”章医生说，通过医院最近五六年来的B超检查发现，不明原因流产中，30%是因为子宫动脉血流不好。“一般女性排卵后一周，胚胎受精着床，子宫血流非常丰富，那么有利于胎儿发育，如果本身‘土壤’就不好，就会有很多问题。很多准妈妈，等检测出血黏度高时，孩子已经保不住了。”服用阿司匹林可以保胎“很多女性认为，怀孕后吃活血药不好，可能导致流产，但大家一定想不到，像阿司匹林这种活血抗凝药，还可以治疗习惯性流产。”章医生说，之前那位黄女士，在查出子宫动脉血流异常后，用了阿司匹林来做抗凝治疗，之后她的HCG指标就回升了，胎儿也保住了。多项国际大型研究证实，孕妇服用阿司匹林不会增加流产的风险。根据美国国家围生期的资料，对1.5万例孕早期应用阿司匹林和3.2万例在妊娠各期应用阿司匹林的孕妇妊娠结局的调查，也未发现对胎儿有致畸作用。总结就是受益要超过风险。“使用阿司匹林治疗反复性流产，主要是因为阿司匹林具有抑制血小板聚集，抗血栓形成和缓解血管痉挛的作用，所以能够预防绒毛血栓的形成，从而预防胎盘血栓形成，最终达到保住胎儿的作用。”章医生建议，女性在做婚检和孕前检查时，最好查查子宫动脉血流情况。如果结果异常，可以在医生指导下，从孕前一个月就开始服用阿司匹林，可持续整个孕期。

习惯性流产注射丈夫淋巴细胞，靠谱吗？ 2017-02-10 药评中心 作者：娟总，来源：有嘈 本文与近期热点事件有关。不过我们在这里想要聊的不是操作规范，不是艾滋病防护，而是涉及此事件的“生殖免疫抗体治疗”。 作为一种主要针对反复流产女性的疗法，生殖免疫抗体治疗不仅在中国多家公立三甲医院开展，近年来也出现在包括山东、河南、深圳等地的民营医院，尤其是不孕不育医院。 然而，这种治疗手段确实安全有效吗？有槽翻阅了相关文献，也和一些国内资深的妇产科医生聊了聊，答案是否定的。 所谓的生殖免疫抗体治疗是什么？ 原因不明性习惯性流产(Unexplained habitual abortion , UHA)是妊娠常见并发症之一， 病因迄今不甚明了。除了胚胎染色体异常，还有部分跟孕妇先天性子宫畸形、自身免疫或其他器质性病变有关，大多数情况下是难以找到一个准确原因的。 以往有些研究认为，反复自然流产的发生与母体缺乏封闭抗体有关，母体免疫机能失调，不能产生封闭抗体的物质，以致免疫机能在识别过程中收到错误信息，将子宫内孕育着的胎儿当成是“外来侵略者”，从而将胎儿排斥。流产次数越多的患者，其体内封闭抗体缺乏的可能性越大。所以很多医院对于两次以上自然流产或胎停的女性，都会开个单子，查封闭抗体去。 问题是，在临床上封闭抗体阴性的女性太多了！有些人甚至预测阴性率高达80-90%以上，甚至连成功怀孕的女性也不例外。但这个事实似乎被很多医院忽视了：既然封闭抗体是阴性，就来接受治疗争取转阳吧。 1981 年，Talyor 和Beer两位医生创立了主动免疫疗法治疗原因不明性习惯性流产，他们采用丈夫或无关第三个体外周血中提取的淋巴细胞进行主动免疫治疗，结果接受治疗的4名孕妇有3名妊娠成功，生下了健康的婴儿。 这种疗法的思路是通过皮内注射白细胞，刺激母体产生适当的免疫反应，产生封闭抗体，这样就可以创造出不排斥胎儿落地生根的适宜环境了。 没用？禁了吧 在之后20年间，欧美各国的医疗机构谨慎尝试了这种疗法，有些研究认为它有效，有些则认为根本没用。 中国则是在90年代末至2000年初，开始初步试验这种疗法，各个机构称呼不一，包括“封闭抗体治疗”、“生殖免疫疗法”、“主动免疫疗法”等，所采取的治疗方式也各有不同。有的是使用女性患者丈夫作为供血者，有的使用丈夫兄弟（多见于丈夫患有乙肝或其他传染病）的淋巴细胞，还有些提取的是健康第三方的淋巴细胞。 到了2002年1月，美国食品药品监督局(FDA)向医疗机构发出了一封公开信，题为《Lymphocyte Immune Therapy (LIT) Letter》（淋巴免疫疗法之公函），叫停该疗法。 信件称： FDA注意到一些医疗同仁在使用同种异地人类细胞作为反复流产的治疗手段。这种疗法往往被称为LIT。我们想要提醒的是，FDA对这类细胞制品拥有管辖权，请参照FDA关于生物制品的有关规定。 FDA评估了这类细胞的制备工艺、临床前和临床数据，以衡量其安全和效用。我们尤其关注到以下几点： 文献报告（《柳叶刀》，Vol.3541999年7月31日，365）指出，接受LIT的女性随后发生的流产率高于未接受该细胞产品治疗的女性。 无论LIT是使用这些女性配偶还是其他供体的细胞/细胞制品，这些细胞/细胞制品的制备和给药都会对受者带来危险（比如提供了未经灭菌的细胞制品，传播传染病）。 在信件最后，FDA强调称， 我们提醒所有机构、生殖中心和正在提供同种异体细胞或细胞制品流产疗法的医生注意，在向FDA递交新药研究申请之前，不得开展任何此类治疗。只有在申请获得许可后，方得进行相关临床研究。 自此，美国不再提供商业化的生殖免疫治疗，仅在少数科研机构进行临床实验。 全球共识：弊大于利 到了2006年，关于生殖免疫疗法出现了一篇最重要的研究，这篇题为《Immunotherapy for recurrent miscarriage (Review)》（习惯性流产免疫疗法法(综述)）的论文由Cochrane协作网完成，论文很长，52页，但是谢天谢地，它提供了一段白话文，简明扼要地概括了研究结论： 免疫疗法没有降低有反复流产史的女性再度流产的风险。 这份综述纳入了涉及1137位女性的20份随机对比试验，研究的时间跨度为1985-2004年，共包括11个国家，其中含四种不同的免疫疗法：使用来自女性配偶的白细胞（12项试验，641名女性）；使用来自第三方捐赠者的白细胞（3项试验，156名女性）；从早期胚胎中获取的制品（1项试验，37名女性）；以及从血液中提取的抗体（静脉注射免疫球蛋白）（8项试验，303名女性）。 回顾上述试验，我们发现在改善反复流产史女性的活胎率、降低再度流产方面，上述治疗均未产生优于安慰剂效应的益处。 在美国生殖医学学会形成的委员会意见、英国皇家妇产科医师学院做出的《反复性流产调查与治疗》等权威指南中，也都引用了上述Cochrane综述，认为生殖免疫治疗没有显著益处，不应用于针对反复流产女性的常规治疗。 风景此处独“好” 搜索英文和中文文献，你会感觉仿佛置身两个世界：2000年以来，欧洲、美国关于生殖免疫治疗的论文日渐稀少，而中国的相关论文在2006年前后增加，此后年年都有不少，而且多数对该治疗得出了相当有利的结论。 对此，业内已经有部分医生和学者提出了质疑，比如妇产科医师龚晓明就在微博中表示：“把丈夫的淋巴细胞到女方的身体里面来治疗习惯性流产，这本来就是很没有证据的事情，有些医院在做我一直表示反对。而且我一直觉得也是危险的事情，你怎么去确保不传播血源性传染病？”协和医院妇产科主任郁琦也称：“封闭抗体检查的方法本身不准确，免疫治疗针对什么样的反复流产也不清楚，能改善什么指标也不知道。” 可是，少数医生的声音似乎敌不过大环境——做相关治疗的医院实在是数不胜数，从民营到三甲。而接受治疗的女性范围也在扩大，怀孕三次甚至才胎停一次或两次的女性往往也要听从建议或主动要求做封闭抗体检测，接着承受皮肉之苦和漫长的治疗。 标准的治疗是这样的：取病人配偶肘静脉血 ，抗凝，常规分离 、浓缩提取淋巴细胞， 用９g ／LNaCl 溶液洗涤干净后稀释。 在病人前臂三角肌处皮下 、皮内各注射3点 ， 共1mL 。 每3周1次，4 次为1个疗程 。 治疗2个疗程 。 据接受过治疗、渴望做妈妈的女性友人说：打那几针真的很疼，有时会觉得眩晕，伤口还可能留疤，可是总比一次次承受流产的痛苦要好。 如果她们知道，这种每次收费300元~700元/不等，2个疗程花费至少数千元的治疗，并不一定能给她们带来期待的疗效，反而会让她们承受针刺的痛楚和眩晕，漫长的等待与失望，甚至感染传染病的危险，她们会怎么想？ 一起悲剧性的事件发生后——不管那是医疗事故导致的院内感染，还是本来用于治疗流产的疗法反而增加了流产风险，最关键的是梳理原因、评估流程、寻找漏洞、制订对策。到了此时，还有什么理由不重新检讨生殖免疫抗体疗法的临床证据，评估这种疗法的适用范围呢？

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 今年2月怀孕，6周胎停，10周自然流产干净，不用清宫手术，现子宫卵巢状况良好，月经正常。本人较瘦，一米五八才八十三斤，但无其它疾病。老公精子畸形率高，正常精子形态才4%。怀孕时因为不知所以吃过喉疾灵，百伏宁，鱼腥草等感冒药，第一个月不知有了同过房。 检查衣原体支原体阴性，其他优生几项检查也阴性。老公小三阳，老公常腰酸痛。封闭抗体阴性未做治疗。 请问张医生，我胎停原因主要是封闭抗体阴性吗？我才胎停流产一次，需要做这方面治疗吗？中山大学孙逸仙纪念医院产科张建平：其实封闭抗体阴性也不一定会一定就流产的，不过在复发性流产的病人当中这个抗体百分之八九十的人是阴性的，这个指标对于复发性流产的病人来说意义更大些，通常只流产过一次的，有50%～60%可能性是本身胚胎自己有问题，所以自然淘汰的，因此，只是流产过一次的患者，我们通常建议她们先不作太多的检查，再试多一次，如果下次仍然出现流产，可以到我院进行流产相关的检查，另一种情况是：如果你现在年纪偏大，治疗希望积极一点的，可以建议也做这套检查。患者：非常感谢张医生百忙中为我解答问题！向您致敬了。还想咨询张医生，是什么原因造成封闭抗体阴性的呢？是不是大多数正常育龄妇女的这个封闭抗体都是阳性的？我其他各项都是阴性，这项也是，但这个阴性却是不正常的，我百思不得其解。是自身免疫力差造成的吗？我吃些增强免疫力如纽崔莱的蛋白质粉有效吗？中山大学孙逸仙纪念医院产科张建平：封闭抗体没有怀过孕的妇女都是阴性的，封闭抗体阴性不一定就一定会流产，能正常怀孕的妇女中大概80~90%封闭抗体是阳性的，但是在习惯性流产的病人当中大概80~90%是查到封闭抗体阴性的，并且进行治疗后，能提高妊娠成功率，所以就习惯性流产的病人来说，这是一个比较特异的抗体来的，它是一个保护性抗体，阴性是由于你跟你先生的组织相容性抗原（HLA）可能就比较接近，所以你的免疫系统没有识别到你先生的抗原，就没有产生这种抗体了。患者：谢谢张医生！有你的支持和鼓励，我怀孕六十九天了，五十二天的时候bc显示有胎心搏动，大小也符合孕周。我听医生话一直吃地屈孕酮片和滋肾育胎丸保胎，也坚持卧床，还每周检查一次hcg和孕酮。hcg值一直有上升，九周多四天是十六万多，但孕酮值第六周128，第七周121，第八周104,第九周94，一直呈下降趋势，会不会有问题？医生说不用继续抽血了，等十一周后做唐筛。但我还是很担心，今天右下腹有点隐痛，不知是今天没上厕所大便的问题还是其他问题。一直没有阴道出血，但我常两三天才有一次大便。张医生，真是麻烦您了！感激不尽。中山大学孙逸仙纪念医院产科张建平：别紧张，你都到过16万的hcg了，hcg不是一直一直升的，要是一直都在升，什么时候才是尽头啊。在早期的时候，hcg上升的速度，每个人都是有差异的，等它到了5万多10万的时候就不用太在意它的了，别总觉得，怎么不翻倍，怎么不翻倍？到达高峰后大概持续10天左右，hcg水平就会迅速下降，到妊娠中晚期的时候就剩下高峰期的10%，产后大概1～2周就会回复到正常水平的了，到了都已经B超可以看的时候，就B超更重要了。

何为地中海贫血？地中海贫血又称海洋性贫血，是一组遗传性疾病。其发病机制是合成血红蛋白的珠蛋白链减少或缺失导致血红蛋白结构异常，这种含有异常血红蛋白的红细胞变形性降低，寿命缩短，可以提前被人体的肝脾等破坏，导致贫血甚至发育等异常，这种疾病也就是医学上讲的溶血性贫血。血红蛋白是由血红素以及两条a链和两条beta-链组成的，如下图： 如果a-珠蛋白链合成减少或缺如就可以导致a海洋性贫血，beta-珠蛋白链合成减少或缺如就会导致beta-海洋性贫血。本病以地中海沿岸国家和东南亚各国多见，我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南等省区发病率较高，在北方较为少见。 地中海贫血有那些表现？beta-地中海贫血要比a-地中海贫血多见。地中海贫血主要表现为不同程度的贫血，轻型或者杂合子患者（基因携带者）可以没有乏力、头晕及皮肤面色苍白等贫血相关的任何表现，这些携带者可以正常工作及生活，但是在查体时可以检测到携带有地中海贫血的相关基因。典型的地中海贫血患者从出生后幼年起即有贫血表现，且逐渐加重，常有黄疽、脾脏肿大、发育障碍，智力迟钝等。常有骨骼等畸形，典型病例表现鼻梁凹陷，眉距增宽，颧骨突出等特殊面容。典型和严重患者常常因为严重贫血和心脏、肝脏等并发症而于儿童期失去年轻的生命。如何确定有无地中海贫血呢？地中海贫血的检查非常简单，首先做个血液常规检查，看红细胞的平均体积、平均血红蛋白含量以及平均血红蛋白浓度是否低于正常，然后做血红蛋白电泳观察血红蛋白的比例，以及有无异常血红蛋白（如HbF在beta-地中海贫血中常升高），也可通过基因筛查（如RT-PCR法）检测有无地中海贫血基因等。此外，孕妇可以做产前筛查，以确定胎儿是否患地中海贫血。地中海贫血有那些治疗措施呢？地中海贫血目前没有特效治疗药物，血红蛋白在10g/L以上者一般无需特殊治疗。而明显贫血尤其血红蛋白在60-80g/L以下患者，平常主要靠输血为主。长期输血患者，由于体内铁的负荷增加，常常需要使用排铁的药物。目前，唯一能够根治地中海贫血的方法是造血干细胞移植，但移植的费用多，且有一定风险。此外，有些治疗措施如基因治疗（如利用不同的载体将缺失的a-或beta-基因导入到造血干细胞中，使造血细胞合成正常的血红蛋白）等尚在实验阶段。那么，如何防止地中海贫血的发生呢？“隐患险于明火、防范胜于救灾”，俗话讲得好，预防胜于治疗，防患于未然，将疾病消灭在萌芽状态是最好的措施。通过如下beta-地中海贫血的遗传模式图，我们可以清楚看到如何预防地中海贫血的发生： 地中海贫血基因携带者或轻型地中海贫血患者平常是没有明显症状的，但是如果夫妇双方都带有地中海贫血基因，即两人都是轻型地中海贫血，他们的子女就会有25％是重型地中海贫血，50％的是轻型地中海贫血（基因携带者），另有25％的才是正常者；如果只有一方是轻型地中海贫血或基因携带者，他们的子女有50％是正常小孩，25％是轻型地中海贫血（基因携带者），不会有重型地中海贫血小孩。有资料显示，在广西、广东、海南等南方省区，地中海贫血基因携带者高达20％以上。由于目前没有了法定的婚前检查这道“屏障”，很多年轻人拿到一纸结婚证就完婚，从结婚这个程序来讲简化了很多繁琐的手续，殊不知也埋下了很多隐患，两广地区地中海贫血的发病率呈逐年上升趋势。如果结婚前夫妇双方花最多几百元做个体检，就可以明确是否有地中海贫血以及其他疾病，从而为婚后的生育计划以及优生优育打下基础。然而，很多年轻人可能没有这样做，其后果就是生下来地中海贫血的孩子，这种后果并不是几百元钱能解决的，带来的将是一系列家庭的尴尬和无数医疗费用，一个幸福的家庭也可能由此罩上阴影。因此，年轻的朋友们，为了确保您爱情的升华，确保婚后家庭的幸福和美满，确保生出一个健康的婴儿，请您最好做婚前检查。

1.什么是子宫内膜息肉？临床上的子宫内膜息肉是借细长的蒂附着于宫腔内壁的赘生物，是一种常见的妇科疾病，可发生于青春期后的任何年龄，常见于35岁以上女性。单发较小的无明显的临床症状，较大的内膜息肉呈卵圆形、三角形或不规则形。大型息肉或突入颈管的息肉，易继发感染、坏死，而引起不规则出血及恶臭的血性分泌物。通常是在无意间比如B超时发现。有的息肉无蒂。息肉有子宫内膜腺体、间质和血管组成。2.子宫内膜息肉的病因有哪些？（1）炎症因素：长期患有妇科炎症的女性易导致子宫息肉。通常由分娩、流产、产褥期感染、手术操作或机械刺激、性交损伤宫颈，病原体侵入而引起感染导致。（2）内分泌紊乱：通常是雌激素水平过高。（3）其发生的高危因素包括年龄、高血压、肥胖和他莫昔芬的使用。3.子宫内膜息肉有什么症状？1）月经不调：多发性弥漫性者常见月经过多及经期延长，此与子宫内膜面积增加及内膜过度增生有关。2）白带异常：少数息肉较大者表现为白带增多，或者白带中央有一丝一丝的血丝，或者有血性白带或接触性出血。3）不规则出血：息肉感染或坏死后可引起不规则阴道出血。4.发现子宫内膜息肉如何处理？1）保守治疗：子宫内膜息肉恶变并不常见，但是随着年龄的增长、绝经后阴道流血常预示恶变的可能性。通过保守治疗，高达25%子宫内膜息肉可以消退，特别是直径小于1cm者。绝经后无症状息肉恶变率小，与患者讨论并告知后可以选择观察保守治疗。2）目前常用的治疗子宫内膜息肉的方法是手术治疗，包括诊断性刮宫或宫腔镜下切除。宫腔镜下息肉切除术是治疗的主要方式，有症状的绝经后息肉患者需病理取材进行评估，不孕症患者去除子宫内膜息肉可以提高生育能力。建议在引导式操作下进行子宫内膜息肉切除术，盲刮是不被推荐的。盲检也可导致息肉破碎并且难于组织学诊断。宫腔镜下切除息肉手术相关风险低。3）全子宫切除是根治性手术治疗方式，无息肉复发及恶变可能性。但它是一个成本较高，有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。需要与病人讨论该手术意义并且明确风险后，恰当地应用该项手术。5.子宫内膜息肉预后如何？1）子宫内膜息肉恶变率在1-3%左右，手术切除后仍有复发可能。2）绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉，因为有证据表明75100%病例通过宫腔镜息肉切除术改善子宫异常出血的症状。因为绝经后出血妇女有着高危癌前病变和恶变的可能，异常尤为重要的是排除组织学诊断。3）息肉切除后可以有效提高低生育力妇女的生育能力。本文系李晓艳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。