孙恺医生的科普号

PICC，即经外周静脉穿刺中心静脉置管，经外周静脉穿刺中心静脉置管，是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防止药物对血管的刺激。CVC，中心静脉导管，常见的部位有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。它们的导管尖端位置都在腔静脉。广义的讲PICC属于CVC范围。但是穿刺部位不同，穿刺的静脉不同，PlCC穿刺选择外周静脉，如贵要静脉。PICC操作简便，创伤小，病人承受痛苦轻，但流速慢，不利于抢救用，价格较高，维护较复杂，CVC操作复杂，有一定创伤，易引起感染，但流速快适合抢救和术中补液用，所以临床上两种方式各有千秋，需根据患者个体情况，选择合适的方式。

造血干细胞移植对生育能力有影响，但对生育能力影响的大小和患者的性别、移植时的年龄、移植预处理时化疗药物的剂量等有关。移植前大剂量的化疗和放射治疗，以及移植后的移植物抗宿主病会导致精子、卵子死亡。对于有生育要求的患者，可以在移植前冷冻卵子、精子，使用辅助生殖技术辅助生育。

移植后早期常见并发症（一）移植物抗宿主病（GVHD）由于供者与受者主要及次要组织相容性抗原差异，移植物中的淋巴细胞在宿主体内增殖分化，对宿主靶器官造成免疫损害，产生的病变叫移植物抗宿主病，通俗又称“排异”。GVHD最常见的受累器官为皮肤粘膜、肝脏、肠道。自体移植和同基因移植者则不会发生GVHD，异基因移植急性GVHD发生概率为20-60%，慢性GVHD发生率为50%左右，致死性GVHD发生率为5-20%。GVHD的发生率及死亡率取决于多种因素，如原发病类型、移植前原发病状态、供受者HLA配型、年龄、预处理方案、预防方案等。1.移植物抗宿主病（GVHD）有三种形式：超急性GVHD：在干细胞植入过程中出现，多发生在移植后10天左右急性GVHD：多出现在移植后三个月内慢性GVHD：多出现在移植三个月以后以上时间界限并非绝对，可以出现复发型及迟发型急性GVHD（100天以后出现），也可以出现重叠型GVHD（兼有急性GVHD及慢性GVHD的特点）。2.急性GVHD的常见临床表现：皮疹：多发于手掌、足掌、面部、四肢，主要表现为丘疹，压之褪色，可伴瘙痒，严重者可伴水泡及表皮脱落；肝脏：表现为食欲不振、黄疸、转氨酶升高等；消化系统：表现为胃痛、恶心呕吐，腹泻，严重者可出现消化道出血、肠穿孔等。3.慢性GVHD主要表现：皮肤粘膜：色素沉着、色素脱失、皮肤增厚、皮肤溃疡，毛囊增粗，严重者皮肤质地硬化甚至影响功能；毛发指甲：毛发稀薄、易断裂、毛发变白，指甲棘状突起，易脆裂等；粘膜：口腔及阴部粘膜多发溃疡、粘膜白斑、红斑、苔藓样变、粘膜萎缩、干燥等；眼睛：角膜结膜干燥、无泪、无菌性结膜炎以及持续性角膜上皮损害、角膜溃疡等；肝脏：黄胆，白便，转氨酶及转肽酶升高，胆红素升高；肺部：胸闷气短，干咳，肺气肿，肺大泡，自发性气胸，低氧血症，呼吸困难等；肌肉关节：重症肌无力、多发性肌炎、多发性滑膜炎、关节挛缩，骨关节疼痛，关节腔积液等；肾脏：水肿，高血压，蛋白尿，血尿，慢性肾功能不全等；消化系统：食欲减退，恶心，慢性腹泻，吸收功能障碍，营养不良等；全身表现：低热，疲劳，体重下降，自身免疫性血细胞减少，免疫球蛋白缺乏等。轻度GVHD由于可伴随移植物抗白血病（GVL）效应，因此对控制原发病，预防复发有一定益处，但重症GVHD则可能危及生命，一旦出现，则需要尽快治疗。治疗方式是加强免疫抑制，最常用的是免疫抑制剂，例如环孢菌素，激素，骁悉，以及各种单克隆抗体等，这些药物可以抑制免疫系统减轻各器官的损害，但也增加了发生感染的机率。移植期间的感染感染是导致移植相关死亡的最常见并发症之一，在造血未恢复前，病人造血系统处于衰竭状态，粒细胞缺乏，造血恢复后，体内免疫细胞及功能仍未恢复（细胞免疫水平的恢复需要6-24个月时间），因此移植后早期，尤其是3个月内，易发生各种感染，常见的病原菌有细菌，真菌，病毒如巨细胞病毒，EB病毒，各类疱疹病毒，以及其他罕见病原菌。感染可累及各个脏器并表现为相应的症状，最常见的有肺部感染，消化道感染，中枢神经系统感染，泌尿系统感染，皮肤软组织感染，血流感染等。预处理开始需应用广谱抗细菌、真菌及抗病毒药物对常见病原菌进行预防，一旦发生突破性感染，则会更换成强效的抗菌药物。由于一些病毒无特异有效抗病毒药物，感染的清除完全依赖于机体免疫功能的恢复，因此容易病情反复。移植一些特殊并发症1.毛细血管渗漏综合症(CLS)是预处理放化疗损伤血管内皮，释放炎性因子，毛细血管通透性增高所致的一系列临床反应，表现为水肿，体重增加，多浆膜腔积液，严重者可导致高血压，心功能不全，肾功能不全等，治疗反应较好，死亡率较低。2.肝窦阻塞综合症（SOS），又名肝静脉闭塞综合症（VOD）一般发生在移植后3周内，多在1-2周，主要表现为肝脾肿大、肝区疼痛、体重增加、胸腹水、水肿、黄疸、肝功能异常，严重者可发展为肝性脑病，死亡率较高，发病率与原发病类型、预处理强度、既往肝病病史等有关。从预处理开始给予扩张微血管的药物进行预防，大大降低了SOS的发生率及死亡率。3.间质性肺炎多发生在移植后100天内。临床表现为干咳，呼吸困难，低氧血症，影像学表现为广泛的磨玻璃样改变，病因与预处理药物、病毒感染及免疫损伤等因素有关。部分对激素及免疫抑制剂效果好，部分尤其是病毒感染相关肺炎对药物反应差，可能因进行性呼吸衰竭而死亡。4.血栓性微血管病变（TMA）表现为高血压、水肿、神经系统症状、肾功能不全、腹泻、溶血性贫血、血小板减少，外周血可见红细胞碎片，血乳酸脱氢酶明显升高等。TMA发生与移植预处理损伤、免疫损伤、感染及移植后免疫抑制剂如环孢素或他克莫司有关，部分控制原发因素及停用相关药物后好转，部分则发生多器官损害甚至有生命危险。5.移植后淋巴系统增殖性疾病（PTLD）与EB病毒感染相关，常见的临床表现是持续高热，进行性血细胞减少，淋巴结肿大，EBV DNA检测阳性，流式细胞学检测可见异常增殖的淋巴细胞，淋巴结活检符合淋巴瘤病理特点。是一种进展迅速，病死率极高的早期并发症。移植后避免过度免疫抑制，定期进行EBV DNA监测，定期输注免疫球蛋白提高免疫功能，CD20单克隆抗体进行抢先治疗等可大大降低发生率及死亡率。6.中枢神经系统并发症移植后感染、药物损伤、TMA、免疫损伤、原发病中枢浸润等均可出现神经系统症状，表现为头晕头痛、呕吐、顽固性高血压、抽搐、麻木、肢体感觉及运动障碍、认知障碍、精神及神志异常等，部分预后良好，部分则导致不可逆损伤甚至危及生命。移植后远期并发症1.慢性GVHD影响生活质量（详见上文慢性GVHD），或长期服用免疫抑制剂导致反复感染。2.内分泌系统受影响可能甲状腺功能低下、骨质疏松、糖尿病、高脂血症所致股骨头坏死、性激素水平下降，尤其是女性患者，清髓移植后大部分会停经，失去生育功能。3.二次肿瘤发生的概率增加由于移植前大剂量放化疗可能导致DNA损伤，加上移植后处于长期免疫功能低下状态，因此移植后患者发生肿瘤的概率要高于普通人群（10年累及发生率2%-6%），建议定期进行身体检查，若有异常情况及时就医。4.视力问题慢性GVHD相关干眼症导致角膜结膜炎，预处理放疗及化疗导致白内障，均会导致视力损伤。5.外观变化因药物或GVHD因素，可能会出现皮肤颜色改变，色素沉着，色素脱失，头发稀疏，浮肿，多毛，头发变白，卷曲等。

造血干细胞移植前，患者须接受一个疗程的超大剂量化疗，有时再加上大剂量放疗，这种治疗称预处理。预处理目的有三：(1)清除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群；(2)抑制或摧毁体内免疫系统，使输入的骨髓不易排斥；(3)为骨髓干细胞植入形成必要的“空间”。按是否含有放疗，将预处理方案分为两大类：1.含有全身照射（TBI）的方案；2.不含TBI的联合化疗方案，通常由白消安和环磷酰胺组成。因为预处理中包含的药物和放疗剂量很大，常会造成患者机体的严重毒副作用。预处理相关并发症1.恶心呕吐 是最常见的副反应，几乎所有病人都会有不同程度的恶心、呕吐，医生会事先为您使用止吐剂，建议清淡易消化饮食。2.口腔疼痛 预处理过程中放、化疗及移植后使用的部分免疫抑制剂会使口腔黏膜变得非常脆弱，常引起黏膜炎。有时整个消化道都会受到刺激而疼痛，严重程度取决于治疗方案及病人的反应。3.腹泻 放化疗可导致消化道粘膜损伤而导致腹泻，严重者水样泻，可伴腹痛，腹胀等症状，若不合并感染一般可自行消失。4.神经系统症状 一些药物如白舒非等，可导致中枢神经系统副作用如癫痫发作，在用药前医生会给予药物预防，一旦发生会给予药物干预，一般不会留后遗症。5.心脏毒性 一些药物如环磷酰胺，蒽环类抗肿瘤药物等可能损伤心肌，对心功能减退或累积用药较多的患者，可能诱发急性心功能衰竭，心律失常等。移植前进行心脏全面评估，合理选择药物，用药过程中注意液体速度，出入量平衡，大多可以避免。6.发热 一些药物如阿糖胞苷，抗人T细胞免疫球蛋白等输入后会发生发热反应，感染亦会产生发热反应。7.出血性膀胱炎 移植早期发生（2周内）的血性膀胱炎多和药物有关，预处理药物如环磷酰胺，白舒非均可导致出血性膀胱炎，表现为尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，严重者可出现小便中血凝块甚至尿路梗阻。而迟发型（2周后发生）的出血性膀胱炎常与病毒感染及免疫损伤有关。膀胱炎的发生与预处理用药及免疫抑制强度等有关预后良好，一般可自行恢复。8.其他 如乏力、脱发、口干、便秘等。

在正常生理条件下，外周血的造血干细胞量极少，不能满足移植的需要，注射药物之后，骨髓中的造血干细胞的生成加速并释放到外周血中，可使外周血造血干细胞增加20～30倍，以满足移植需要，这个过程就叫做动员。动员过程中，因为骨髓造血干细胞生成加速，部分捐献者会感到轻微骨痛，随着动员结束，骨痛症状会自行消失。如何采集干细胞：1、抽取骨髓造血干细胞:捐献者在全身麻醉或局部麻醉的情况下,从捐献者髂骨中抽取骨髓血。2、从外周血中采集造血干细胞:捐献者在注射动员剂后,进行血液成分单采术,从捐献者手臂静脉处采集造血干细胞。安全、方便、无痛苦。采集过程中捐献者可能会感觉口唇、四肢麻木，这是由抗凝剂枸橼酸引起的低钙血症所致，补钙后麻木症状很快消失。

造血干细胞移植，是患者先接受超大剂量放疗或化疗（通常是致死剂量的放化疗），有时联合其他免疫抑制药物，以清除体内的肿瘤细胞、异常克隆细胞，然后再回输采自自身或他人的造血干细胞，重建正常造血和免疫功能的一种治疗手段。科学地讲，造血干细胞移植是一种内科治疗手段，而不是手术。媒体报道造血干细胞移植时，总会提到‘手术’二字，可能是想烘托气氛，吸引读者注意，但这样容易误导群众对造血干细胞移植的认识。造血干细胞移植有多种分类方法。造血干细胞来自于自身或他人，分别成为自体造血干细胞移植和异体（又称异基因）造血干细胞移植，其中异基因造血干细胞移植又按照供者与患者有无血缘关系分为血缘关系供者造血干细胞移植和无血缘关系供者造血干细胞移植（即无关移植）；按移植物种类分为外周血造血干细胞移植、骨髓移植和脐带血造血干细胞移植。自体造血干细胞移植时造血干细胞来源于自身，所以不会发生移植物排斥和移植物抗宿主病，移植并发症少，且无供者来源限制，移植相关死亡率低，移植后生活质量好，但因为缺乏移植物抗肿瘤作用以及移植物中可能混有残留的肿瘤细胞，故复发率高。 异基因造血干细胞移植时造血干细胞来源于正常供者，无肿瘤细胞污染，且移植物有免疫抗肿瘤效应，故复发率低，长期无病生存率（也可以理解为治愈率）高，适应证广泛，甚至是某些疾患惟一的治愈方法，但供者来源受限，易发生移植物抗宿主病，移植并发症多，导致移植相关死亡率高，患者需长期使用免疫抑制剂，长期生存者生活质量可能较差。骨髓移植即造血干细胞移植，是通过静脉输注造血干、祖细胞，重建患者正常造血与免疫系统，从而治疗一系列疾病的治疗方法。造血干细胞移植基本上替代了“骨髓移植”这一术语，这是因为造血干细胞不仅来源于骨髓，亦来源于可被造血因子动员的外周血中，还可以来源于脐带血，这些造血干细胞均可用于重建造血与免疫系统。

目前对于化疗期间出现严重的贫血的主要治疗手段就是：输注浓缩红细胞：输入浓缩红细胞的优点是能迅速提高贫血患者的携氧能力，缺点是存在输血相关的风险。当血红蛋白达到70~80g/L时，绝大多数患者的携氧能力正常。对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征。如果患者血红蛋白为70g/L，每单位浓缩红细胞可增加10g/L的血红蛋白。 关于重组人促红细胞生成素（促红素，EPO）的应用：EPO是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成。很多化疗药物都不同程度地影响肾功能（尤其是铂类药物），从而引起促红素分泌减少。因此，促红素尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者。同时应注意补充铁剂和维生素B12、叶酸等。当血红蛋白高于80g/L或红细胞压积大于40%后应停药。副作用少见。

白血病的发热可分为两种：一种是由白血病本身引起，一般不超过38℃，抗生素治疗无效;另一种是因身体免疫力降低，导致感染引起，往往高烧39℃至41℃，常见感染有咽炎、扁桃体炎、口腔炎、肺炎、泌尿系感染等，口腔炎最多见。当出现上述症状，且对抗生素不敏感伴血常规异常时需警惕白血病的可能。

急性淋巴细胞白血病的发病原因目前尚不清楚，白血病实际上像其他癌症一样，我们叫遗传易感性，不叫遗传病。它有些基因的类型上有这样的，比如说p53突变的病人，他可能就容易得白血病，得其他肿瘤。他这个家族里可能姑姑、姨、舅舅的很多包括父母得癌症的几率比别人高，但主要是因为其基因发生突变。如果白血病的患者，他的染色体发生了变化，基因是发生异变的，那么可能就具有遗传性，研究证明了第一个在单核子双生中，即同一个卵而生了两个小孩的双胞胎，这样的情况下如果是一个人患了白血病，另外一个人患白血病的机会大概就是百分之20到百分之25，比双核子孪生的要高12倍，也就是两个卵子生的两个双胞胎，也就是说如果是一个卵子生的两个双胞胎中其中有一个得白血病的话，另外一个患白血病的几率就高于双卵双生的双胞胎，那么在白血病患者的兄弟姐妹之间，又是怎么样的呢?在白血病患者的兄弟姐妹之间如果有一个人得了白血病，那么另外几个人他患白血病的发病率就比平常的人要高2到4倍，所以研究就证明了白血病的发生与遗传因素还是有密切相关的。所以遗传上有这样的遗传背景的，但是，不是说他有了这个基因他一定会患是这个白血病，所以我们不把它叫做目前意义上的遗传病，叫做遗传易感性，按现在的定义它并不属于遗传病。

急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种起源于淋巴细胞的B系或T系细胞在骨髓内异常增生的恶性肿瘤性疾病。异常增生的原始细胞可在骨髓聚集并抑制正常造血功能，同时也可侵及骨髓外的组织，如脑膜、淋巴结、性腺、肝等。我国曾进行过白血病发病情况调查，ALL发病率约为0.67/10万。在油田、污染区发病率明显高于全国发病率。ALL儿童期（0～9岁）为发病高峰，可占儿童白血病的70%以上。ALL在成人中占成人白血病的20%左右。