刘海波医生的科普号

变异型心绞痛是自发性心绞痛的一种特殊类型，其特点是胸痛发作时伴心电图ST段抬高。该型为自发性心绞痛中最典型的类型。中国医学科学院阜外医院心血管内科刘海波中国医学科学院阜外医院心血管内科刘海波一、发 病 机 制主要由冠脉痉挛引起。痉挛引起心表冠脉（或大的间隔支）管腔短暂而剧烈变细而导致心肌缺血。痉挛可发生于“正常”冠脉，也可发生于病变冠脉。发作前常无心肌耗氧量增加的表现。基础冠脉张力增加及内皮功能障碍或内皮损伤可能是原因之一。吸烟是变异心绞痛的一个主要危险因素。糖尿病或吸食可卡因也是变异心绞痛的危险因素之一。变异型心绞痛发病机制如下：【神经因素】冠状动脉内有、肾上腺素受体。肾上腺素受体主要分布于大的冠状动脉，肾上腺素受体则存在于大、小冠状动脉。前者兴奋引起血管收缩反应，后者则显示扩张作用。在正常的冠状动脉交感神经兴奋的净效应是冠状动脉扩张，主要是由于较1受体占优势的2肾上腺素受体兴奋所致。【体液因素】变异型心绞痛多发生于后半夜和清晨，这可能是与睡眠时的代谢因素有关。当氢离子浓度降低时，钙离子则更多地进入细胞内增加了冠状动脉张力。变异型心绞痛好发于后半夜，正值异相睡眠阶段，交感和迷走神经处于交替兴奋状态，故有理由认为其发作可能兼有神经、体液两种诱发因素参与。【粥样硬化血管反应亢进】临床和基础研究均已证明动脉粥样硬化与血管痉挛密切相关。【内皮细胞的作用】内皮细胞在调节血管舒缩方面的重要性及其与冠状动脉痉挛的关系近年来备受重视。一氧化氮（NO）和内皮源性超级化因子（EDHF）主要作用是抑制血小板聚集和对抗在血液中或血小板聚集时释放的缩血管物质的作用。目前认为，内皮细胞损伤是冠状动脉痉挛的先决 条件和最主要的诱发因素。二、临 床 表 现变异心绞痛常多发生于较年轻的患者（与慢性稳定型心绞痛的 比较），心绞痛程度特别重，有时伴晕厥（可能由缺血性心律失常引起），多于半夜到早8点之间发生。与普通自发性心绞痛比较变异型心绞痛发作前常无慢性稳定型心绞痛病史。尽管变异型心绞痛运动耐量尚正常，但有些患者发作可由运动所诱发。变异型心绞痛的发作持续时间差异较大，短则几十秒，长则20～30分钟，但总的来说小于5分钟的发作占多数。三、实验室检查【心肌酶】持续时间较长的发作有时可伴有 CK-MB升高，但心电图没有任何梗死的表现。【心电图】最重要的表现是胸痛时ST段抬高。有时患者ST段抬高后伴随ST段压低及T波改变。R 波增高可能与室性心律失常的发生有关。许多患者表现为无症状性ST段抬高（无痛性心肌缺血）。下壁和前壁ST段同时抬高者猝死的危险性增加。缺血发作时可伴有一过性传导阻滞，缺血时间较长时可有室性心律（伴有 ST-T 改变），是一种预后不良的指征。变异型心绞痛发作可伴随致命性室性心律失常发生。【冠脉造影】近段冠脉痉挛导致心肌透壁缺血已为冠脉造影所证实，亦是变异型心绞痛诊断的标志。发作时，UCG可显示室壁功能障碍。至少一支主要冠脉显著的固定性近段冠脉狭窄可见于许多患者，狭窄段常在1cm以内。其余患者在无症状时冠脉常正常。RCA痉挛非常常见，在一支冠脉中可一处亦可多处痉挛，亦可多支冠脉同时痉挛。RCA痉挛常发生于“正常”冠脉，LAD痉挛常发生于有基础病变者，常有劳力性心绞痛病史。四、诊 断变异型心绞痛可根据自发性心绞痛发作时ST段暂时性抬高而诊断。亦可做激发试验诱发来帮助诊断。以下激发试验若引起典型胸痛发作伴心电图ST段抬高或冠脉造影显示冠脉痉挛即为阳性。【麦角新碱激发试验】静脉法：一般静脉使用的初级量为0.05mg，每隔3～5分钟增加0.05～0.15mg，累积剂量为0.4mg，单次最大使用剂量不宜超过0.3mg。选择性冠状动脉内推注麦角新碱，给药方法如下：将0.2mg麦角新碱溶于20ml的生理盐水中，即浓度为10g/ml以1ml/min速度（10g/min）缓慢推注5分钟，总剂量为50g。【过度换气】嘱患者用力呼吸3分钟，每分钟30次。由于此方法为非创伤性，较麦角新碱激发试验更安全、简单，不失为临床较好的方法。【运动试验】于早晨做运动试验，其诱发冠状动脉痉挛的阳性率在40%～50%，亦可作为较实用的激发试验方法。【冷加压试验】将双手腕以下置于0～4℃的冰水中持续1～2分钟。由于此试验诱发的敏感性和特异性均较差，现已不主张采用。【乙酰胆碱激发试验】近年来，冠状动脉内注射乙酰胆碱诱发冠状动脉痉挛已引起重视。Yasue和Okumura报道，右冠状动脉的乙酰胆碱用量依次为20g和50g，左冠状动脉为20g、50g和100g时，其诱发冠状动脉痉挛的总敏感性为90%，特异性为99%。因该药半衰期短，除右冠状动脉内注射偶见缓慢性心律失常外，并发症少，有人建议将该法作为变异型心绞痛的主要激发试验。五、治 疗对变异型心绞痛初发期的治疗，应采取积极态度，目的在于迅速缓解痉挛的发作，减少急性心肌梗死的发生率。基础治疗可参见本章“稳定型心绞痛”节。急性发作时可口含硝酸甘油和硝苯地平粉。首次以1片为宜，口含硝酸甘油3～5分钟内胸痛不缓解，应即刻追加1片或2片口含。在预防痉挛发作的药物中，钙通道阻滞药为首选药物。常用药为地尔硫桌和硝苯地平。频繁发作期应每6小时用药一次，其中以9am、3pm、9pm、3am 时间点给药最佳。在应用一种钙通道阻滞药疗效不佳时，两种钙通道阻滞药合用（如硝苯地平加地尔硫卓）常可获得奇效。钙通道阻滞药与硝酸酯类合用有协同作用而增强疗效。对于单纯变异型心绞痛患者，不主张单独应用受体阻断药。而对于合并劳力性心绞痛者，可酌情应用。变异型心绞痛初发期，还应辅以抗血小板及抗凝治疗。在充分应用前述冠脉解痉药的情况下仍有心绞痛发作者，可加用1受体阻断剂。如哌唑嗪1mg tid或特拉唑嗪1mg qd。初始剂量无效时，剂量可逐渐上调数倍。有时有效。六、预 后一般认为，变异型心绞痛在度过不稳定期后，经过恰当的内科治疗（建议至少3个月），其预后是良好的。主要影响预后的因素是冠状动脉病变、心肌梗死和反复发作心绞痛伴严重的心律失常。严重而持续的冠脉痉挛可致猝死。（刘海波）

（一）、急性ST段抬高心梗（STEMI）再灌注治疗策略选择的建议1.症状发作12小时之内的持续ST段抬高者均需再灌注治疗。（Ⅰ,A)2.症状发作12小时之内，建议首选直接PCI策略治疗。（Ⅰ,A)3.如果直接PCI不能在STEMI诊断后规定的时间期限进行，且症状发作12小时内而无溶栓禁忌症者，建议溶栓治疗。（Ⅰ,A)4.在没有ST段抬高，但存在提示心肌梗塞可疑进行性心肌缺血症状且至少有下列表现之一者，建议实行直接PCI策略治疗：⑴血液动力学不稳定及心源性休克；⑵药物处理无效的再发或进行性胸痛者；⑶危及生命的心律失常或心脏骤停；⑷出现心梗的机械并发症；⑸急性心力衰竭；⑹再发ST段或T波动态改变尤其伴有间断ST段抬高。（Ⅰ,C)5.如果症状完全消失及ST段完全恢复正常（自行或服用硝酸甘油后），也建议进行早期（症状发作24小时内）冠脉造影。（Ⅰ,C)6.症状发作大于12小时，但存在进行性心肌缺血症状、血液动力学不稳定及危及生命的心率失常者，建议进行直接PCI策略治疗。（Ⅰ,C)7.症状发作12～48小时的患者，应实行常规的直接PCI策略治疗。（Ⅱa, B）8.无症状的病情稳定患者，发病超过48小时，不对梗塞相关的闭塞血管进行常规PCI。（Ⅲ，A）（二）、STEMI再灌注治疗策略选择的解读STEMI发作12小时内，若PCI手术能由一支有经验的团队迅速实施（如诊断后120分钟内），首选直接PCI术。一支有经验的团队，不仅包含介入心脏病专家，也包括训练有素的技术及护理人员。手术量大的中心直接PCI术患者的死亡率更低（大量研究结果也支持这一现象）。多项大中心随机研究表明，如果治疗延迟时间相似，则直接PCI疗效优于溶栓（降低死亡率、再梗或脑卒中的发生率）。然而在某些情况下，直接PCI不能迅速实施，则应迅速启动溶栓治疗。没有专门的研究来设计弄清，PCI相关的时间延迟到底延长多少可抵消直接PCI对溶栓治疗的优势。综合以往的文献资料，一个从STEMI诊断到PCI介导的再灌注绝对时限（而不是一个相对的优于溶栓的PCI相关时间延迟）被定为120分钟。如果再灌注策略选定为溶栓治疗，则应在诊断后10分钟内静脉注射溶栓剂。该时间是基于STREAM研究中从随机到注射溶栓剂时间9分钟而选定的。在以往的ESC指南中，目标时间是30分钟，但这是从首次医疗接触（FMC）而不是从诊断开始计时的。为缩短治疗时间，溶栓治疗在可能的情况下应院前实施。在注射溶栓剂后患者应尽快转移至PCI中心。挽救性PCI应在溶栓后60～90分钟内溶栓失败者中实施。或者出现血液动力学（心电）不稳定、心肌缺血进展或持续胸痛者中实施。而常规早期PCI策略应在溶栓开始后2～24小时的成功溶栓者中实施。伴有AMI相关（并存）症状及不能解读的心电图ST段变化（如束支传导阻滞或心室起搏心律），应该进行直接PCI策略。通常赞同在症状持续大于12小时的患者且有以下表现者也应该实施直接PCI策略：心电图上进展性缺血性表现；进展性或再发胸痛伴动态心电图变化；及进展性或再发胸痛伴心衰、休克或恶性心律失常的症状及体征。然而，对于发病大于12小时但缺乏进展性心肌缺血的临床及（或）心电图证据的患者，PCI是否仍有效则尚未达成共识。一项小规模随机研究显示，无症状者12～48小时内实施PCI与保守治疗比较可挽救心肌并改善4年生存率。OAT（Occluded Artery Trial）研究显示，无症状者3～28天内实施PCI没有益处。因此，对于无症状者，若发病时间大于48小时，则不主张实施PCI术。

（2017 ESC）自从20年前一项开拓性研究证实双联抗血小板治疗（DAPT）优于口服抗凝治疗（OAC）后，DAPT已成为介入医生预防支架内血栓形成的重要治疗手段。之后的大量研究已导致了DAPT治疗指针的扩展，同时也暴露出其固有的出血风险。2017年受关注的DAPT治疗指南更新中，基于大量研究证据的基础上总结出一套介入医生日常工作中常用到的指南性建议：应选用哪种P2Y12抑制剂；什么是双抗满意的使用时程及如何处理出血并发症等。P2Y12抑制剂的选择新一代强有力的抗血小板制剂的出现给我们提出这一问题：如果在出血相关死亡率增加的代价下，预防缺血事件的治疗到底要达到何种程度？因此，指南推荐了一项考虑到以下两种因素的用药流程图：1）临床表现及2）用药时机。临床表现1.对于稳定性冠心病患者，建议选用氯吡格雷（波立维）。2.对于ACS的患者，建议使用替格雷洛（培林达），不论之前是否已用氯吡格雷，若之前已用氯吡格雷则应在开始用替格雷洛时停用之。普拉格雷也优于波立维。若因某些原因不能用替格雷洛或普拉格雷，则选用氯吡格雷。3.对于正在应用口服抗凝药者，优选波立维。4.对接受溶栓的STEMI患者，宜选波立维。用药时机1.若已知冠脉病变解剖特点且需要PCI治疗或在STEMI患者，应预先应用P2Y12抑制剂。2.对于NSTE-ACS的患者，应尽快应用替格雷洛或氯吡格雷（不能用替格雷洛时）3.对于很可能要做PCI的稳定性患者，应考虑预先应用氯吡格雷。4.对于病变解剖特点尚不清楚的NSTE-ACS患者，不推荐应用普拉格雷。尽管如何转换不同的P2Y12制剂在临床上很受关注，但目前只有如何在紧急情况下将氯吡格雷换用成替格雷洛方法的研究数据：建议不管已用氯吡格雷的剂量及时程，入院后应尽早转换成替格雷洛初始剂量为180mg负荷量。双抗治疗（DAPT）满意的使用时程延长双抗的使用时间，尽管在增加出血风险的代价下，仍可能降低自发性心肌梗塞的发生率。因此，新指南建议用两种危险分层工具来解决双抗使用时程的问题：PRECISE-DAPT积分法及DAPT积分法。对于PRECISE-DAPT积分≥25的患者，出血风险高，宜缩短双抗的使用时程。而在DAPT积分≥2的情况下，缺血风险倾向于大于出血风险，宜延长DAPT的使用时程。应该牢记的是：对于每一个体患者都应权衡缺血与出血之间的风险。PCI术后DAPT的使用时程强烈依赖于临床基线及具体病变／手术情况。1.对于稳定性冠心病患者，不论使用何种品牌的支架（包括药物球囊），建议双抗使用时程为6个月。对于高出血风险的患者，DAPT可用3个月，甚至1个月（目前为止对于Endeavor zotarolimus洗脱支架及药物涂层支架可行）。对于低出血风险但高缺血风险的情况，DAPT可延长至＞6个月及≤30个月。如果植入的是生物可降解支架，则DAPT的使用时程至少12个月。2.对于ACS患者，建议DAPT的使用时程12个月。然而在高出血风险的情况下，可考虑DAPT的使用时程缩短至6个月。没有出血并发症的患者，可考虑延长DAPT的使用时程大于12个月。如果植入的是生物可降解支架，DAPT的使用时程至少12个月。3.对于口服抗凝药（OAC）的患者，PCI围手术期应使用双抗（阿司匹林加氯吡格雷）且三联治疗应持续至术后1个月（不论使用哪种品牌的支架）。对于ACS及其它高缺血风险的患者，应考虑三联抗栓治疗6个月。对于高出血风险的患者，可考虑双联治疗（QAC加氯吡格雷）代替术后一个月的三联治疗。术后12个月可停用DAPT，而仅用口服抗凝药（OAC）。4.对于以前有过支架内血栓形成的患者，DAPT使用应≥12个月。若以往的支架内血栓形成是在用足量DAPT且支架植入机械效果完美的情况下发生的，则应尽量延长DAPT的使用时程（只要患者能耐受）。5.对于合患下肢动脉粥样硬化疾病的冠心病患者，DAPT的使用时程可≥12个月。6.对于进行复杂PCI治疗的患者（定义为：≥3枚支架植入；≥3处病变的治疗；分叉病变的双支架术治疗；总支架长度＞60mm及CTO病变支架植入等），DAPT的使用时程可考虑≥6个月。7.对于进行择期非心脏手术的患者，可考虑支架术后1个月停用一种P2Y12抑制剂（不论已使用哪种品牌支架且围手术期可保留使用阿司匹林的情况下）。然而在近期心梗或高缺血风险的情况下，支架术后DAPT应维持应用，非心脏择期手术应延后至6个月以后做。假如阿司匹林及P2Y12抑制剂均必须术前预先停用（特别在支架植入术后1个月内），则可考虑桥接应用静脉抗血小板制剂。非心脏手术术前P2Y12抑制剂停用时间为：替格雷洛3天；氯吡格雷5天；普拉格雷7天。服用DAPT患者的出血并发症处理由于PCI术后出血并发症独立与死亡率增加相关，2017年DAPT使用的受关注更新总结出如下减少出血发生的措施。1.有经验的经桡动脉途径的术者，应尽量选用经桡动脉途径，而不是经股动脉途径。2.在足量使用P2Y12抑制剂的基础上，建议阿司匹林使用剂量为75-100mg。3.由于胃肠道出血占出血并发症的绝大部分，建议使用DAPT的患者应合用质子泵抑制剂（PPI）。4.建议没必要常规进行血小板功能测定，因为该测定与临床效果不相关。由于目前没有随机研究证据用于应对仍服用DAPT情况下发生出血并发症的处理措施，对此只有经验建议：若患者为轻微、非活动性出血，通常可继续使用DAPT。若出血导致血红蛋白降低＞3g/dl，特别在胃肠道出血的情况下，可考虑停用DAPT，尽管有人倾向于继续使用P2Y12抑制剂（单一抗血小板治疗）。众所周知，在出现威胁生命的情况下，应停用所有的抗血栓治疗。总结2017年关于应用DAPT的受关注更新提供了一套有关冠脉支架术后DAPT日常应用的比较全面的建议。其基本信息应该是：个体评价高出血风险（如PRECISE-DAPT积分≥25）或高缺血风险（如DAPT积分≥2及／或复杂PCI术）可以分别判断DAPT使用时程是缩短或延长，而不是目前被接受的标准：稳定性冠心病6个月（氯吡格雷）或ACS患者12个月（替格雷洛或普拉格雷）。

（2016年第27届长城国际心脏病学会议“互联网医学论坛”演讲摘要）什么是医生品牌？医生品牌是众多患者良好口碑积累的结果。品牌是患者认识医生的标签，是医生的价值体现。什么是医生的“差异化”品牌?核心：结合自身专业优势，突出专业特长。实际上就是医生的专业品牌。为什么要树立医生品牌？是移动互联时代的广大患者的客观需求。互联网加速了医生品牌的传播并成为医生品牌塑造的主阵地。医生品牌是未来医疗行业的核心。医生品牌可起到行业的标杆作用，并促进行业服务（技术和态度）水平的提高。可引导大量相关患者都来找你诊治，并带来医生自身的成就感。如何树立医生品牌？扎实一流的专业水平是树立品牌的基础。将服务做到极致则是树立品牌的关键。互联网医疗网站则是前两者的重要推手。“好大夫在线”的作用及特点：鼓励和支持医生品牌的建设，它将医生口碑从线下的积累、缓慢传播，转化为线上的快速积累和传播。是目前国内最有利于医生树立品牌的医疗网站。为什么这么说呢？各专业医生的排名（医生品牌）主要由患者投票（口碑）决定（而且是近两年的投票为主）。有资格投票的患者必须是医生亲自面诊（门诊及住院）过的患者。如何获得“患者投票”？用专业吸引人（疗效）：坚持特色，提高自身专业水平（理论及实践）。保持在一流行列。别人解决不了的疾患你能解决好；别人解决得了的问题你能解决得更好。这是口碑的主要来源。线上回答问题科学客观，发表实用且带有普遍性的专业科普文章。用真情打动人（态度）：线下的服务态度一定要做好。积极而耐心完成线上的诊前、诊后服务（术后管理）。用时间征服人（品牌的树立和维持）：耐住寂寞；用心维护；持之以恒。这点最难做到。个人心得舍得费时费力，贵在坚持。树立医生品牌，自身的专业水平及服务态度固然重要，但互联网医疗网站正确而有效的推广更加关键。

本文摘自《门诊》杂志2015年9月刊编者序：冠脉介入治疗过程中，支架的有效性和安全性是临床医师普遍关心的问题。尤其是新型DES支架在技术方面的进展和相关研究，能够给冠心病介入医师带来更丰富和可靠的选择。为此，我刊特别围绕新一代药物洗脱支架的有效性和安全性问题，邀请阜外心血管病医院刘海波教授，请他谈一下相关临床体会和建议。《门诊》：从上世纪80年代至今，中国已成为全球第二大冠心病介入治疗技术应用的国家，冠脉支架也从金属裸支架发展到药物洗脱支架（DES）并不断推陈出新。作为冠心病介入治疗领域的专家，请您谈谈对新一代药物洗脱支架有效性和安全性有何感受？ 刘海波教授：新一代药物洗脱支架在安全性方面改进最大。DES安全性问题的主要原因在于聚合物载体，植入血管腔后可引发一系列的炎症反应。聚合物载体的改进主要有三个方向：不用聚合物、可降解的聚合物以及提高生物相容性。国外研究多从生物相容性方面改进，因此引起的炎症会较少，内皮化更快。而国内研究者则大多聚焦在可降解聚合物的研发。此外还有一种无聚合物纳米微孔技术，我国也处于领先地位。前不久研发的全球唯一靶向单面刻槽技术火鹰支架，其靠近管腔的一面没有聚合物，所以由聚合物导致的炎症反应、晚期血栓或晚期追赶现象、内皮化延迟等都会减少，因此在安全性上有很大的提高。《门诊》：我国药物洗脱支架经过十多年的创新和完善，临床医师最直观的感受是什么？国产支架的改进是否已经接近进口产品？刘海波教授：第一代国产支架问世时，基本上紧跟国外的步伐，不少技术直接照搬了国外经验。2006年以后，很多国产支架的技术开始有引领全球的发展趋势。比如全球唯一的靶向洗脱技术、纳米微孔无聚合物技术等，而且国产支架价格上也更有优势。从单纯地跟着国外走到自主创新甚至领先于国外，这是质的飞跃。《门诊》：新一代药物洗脱支架推出了“靶向洗脱”的理念，您认为这一创新理念的应用对冠心病介入治疗会产生怎样的前景？刘海波教授：“靶向洗脱”理念非常符合精准治疗的概念。其设想是基于在保持或改善第一代药物洗脱支架降低支架内再狭窄的基础上，重点提高其安全性，即降低支架内晚期血栓形成的发生率。以往众多研究发现，药物洗脱后残留的聚合物载体引发的局部炎症反应是晚期支架内血栓形成的主要原因。“靶向洗脱”理念是采用支架单面刻槽技术使贴近血管壁的一面载药来有效控制内膜（主要是平滑肌）的增生。药物及聚合物载体均位于刻槽中，支架腔面没有药物及其载体，只有生物相容性较佳的裸金属支架表面。载药量减少至同类支架的一半以下，这一合理的载药量可有效抑制内膜平滑肌的增生（降低支架再狭窄率），又不致因药量过大而影响内膜（内皮细胞）的正常生长。上述设计理念使内膜（内皮细胞）易于覆盖支架腔面，从而达到降低晚期支架内血栓形成（提高药物洗脱支架安全性）的目的。这一“靶向洗脱”理念的成熟将在冠心病介入治疗领域具有广阔的应用前景。《门诊》：目前关于心脏介入治疗的双联抗血小板治疗时间有很多争议，对于DAPT时间的缩短，您对新一代药物洗脱支架有何建议？刘海波教授：我们都知道，药物洗脱支架术后指南要求双联抗血小板治疗(DAPT)需维持一年，有专家还建议维持一年以上或更长时间。最近有研究报道，某些新一代药物洗脱支架术后DAPT只需维持3~6个月。Firehawk支架的TARGET临床试验设计非常严格，从First In Man，到Target I、Target II研究，都验证了靶向治疗理念的良好结果，支架内血栓的发生率几乎为零。TCT大会主席、TARGET系列研究全球PI、纽约长老会医院的Martin B．Leon教授表示，对于稳定型心绞痛患者，Firehawk靶向洗脱支架双联抗血小板药物的疗程有望缩短至三个月。这将会给患者带来很大的临床获益。不过，针对双联抗血小板治疗疗程究竟多久更适合，期望能进行更大规模的随机对照临床试验，从而证明新一代药物支架是否能将DAPT时间缩短至半年或者三个月。

新疆兵团农一师医院，设在新疆南疆边城阿克苏市，涉足心脏病治疗最新领域--冠心病介入诊治技术。在短短两年的时间，该院已完成各类心脏介入手术300多例，并对70%以上的病人进行世界最先进的经腕部桡动脉途径手术，居疆内之最。面对人们发出的阵阵赞叹，该院院长茶春喜谦虚地说，这离不开北京阜外心血管病医院援疆干部刘海波教授的指导。2004年3月15日，受国家中组部和卫生部的委托，国内外著名的心脏专科医院--北京阜外心血管病医院积极支持西部大开发，派出了该院心内科的技术骨干刘海波博士，到新疆兵团农一师医院开展心脏病介入诊治技术的援助工作。刘海波教授是1987年开始从医，18年的从医生涯，凭着他睿智的医学知识、刻苦钻研的精神和强烈的事业心，很快成为北京阜外心血管病医院心内科的业务骨干，成为一名年轻的主任医师、教授、硕士生导师、医学博士、博士后。瞄准国内外尖端技术，探索医学前沿领域，是刘海波矢志不渝的目标定向。近年来，他认真学习并掌握了国内外治疗心血管疾病新技术，不仅提高了心脏病患者的生活质量，也为冠心病患者带来了福音。刘海波教授的业务专长是冠心病介入诊治手术技术，他做冠心病介入诊治手术以胆大心细、技艺精湛在圈内是出了名的，特别是他经桡动脉途径植入支架手术技术更是应用自如。新疆是冠心病高发区，可冠心病治疗的痛苦与危险令许多患者十分恐惧。一般传统的冠心病介入手术是经股动脉穿刺途径进行，术后患者需平卧30多小时，影响休息，给生活带来诸多不便，尤其是部分患者心功能不全更是无法耐受。经腕部桡动脉进行心脏介入治疗冠心病，是目前国际上最先进的技术，它具有安全性高、病人痛苦小、并发症少、病人恢复快等优点，用此法手术的病人后即可拔管，下地行走。做造影检查的病人术后当天即可出院，接受支架植入的病人90%术后24小时可以出院。由于它使冠心病介入治疗技术发生了革命性的飞跃，被广大患者誉为治疗冠心病的“金钥匙”。过去，新疆兵团农一师医院做冠心病介入诊治手术采用的是经股动脉穿刺途经进行。刘海波教授来了之后，即为该院引进‘经桡动脉途径植入支架手术技术’。他充分利用教学查房和手术指导的契机，从典型病例入手，他在旁边指导，鼓励该院医务人员大胆上台实践，在他的指导下，不到半年的时间，该院已掌握了经桡动脉途径植入支架手术技巧，并成功地进行了经桡动脉途径植入支架手术86例，并在农一师医院得到推广应用，把该院心血管疾病治疗技术推上一个新的台阶，为该院打造南疆心血管品牌专科打下坚实的技术和人才基础。如今，该院已有了这方面的学科带头人，经桡动脉途径植入支架手术技术在疆内享有很高的声誉，无论是在手术比例，还是在净数量方面均居疆内之最。刘海波博士是北京阜外心血管病医院到新疆兵团农一师医院5位援疆干部中的最幽默风趣的一位。他开朗、健谈，见谁都会开上几句玩笑。可他对待工作却是格外地严肃认真。刘海波胆大心细、技艺高超，手术难度再大，他也能克服困难完成手术。2004年4月5日晚10时，一名66岁的老人患突发急性心肌梗死，被家人急送到新疆兵团农一师医院内三科。这要是在过去，患者生存的希望很小。当时，刘海波教授接到值班医生的电话后，立即赶到科里指导医务人员为他实施了经皮冠状动脉腔内血管成形和支架植入术，1小时后，手术成功完成。术后第三天老人便痊愈出院了。此例手术是阿克苏地区又一例开展急诊PTCA(经皮动脉腔内成形术)手术，它的成功不仅标志着该院急诊抢救水平的提高，同时为该院今后开展PTCA手术打下了良好的基础。都说医生是救死扶伤的，但是又有谁知道医生在遇到抢救危重病人时的压力有多重。70以上高龄患者做普通手术都具有很大的风险，一般医生都彩保守治疗，更何况是高难度、高风险的心脏手术。有一位70岁高龄的老人，患严重冠状动脉狭窄多年，深受病痛的折磨，他曾多次到乌鲁木齐几家大医院治疗，因手术难度太大，几次行心脏介入手术均未成功。当老人听说农一师医院来了一名北京专家，便让家人带他来到农一师医院找刘大夫诊治。刘海波教授仔细检查了他的病情后，认为此例手术确实存在着一定的难度，加之老人年龄大，手术风险更大。刘海波教授还是冒着风险为其实施心脏介入手术，他仅仅用了18分钟，便干净利落地完成了手术。术后，老人十分感激，逢人便说“我的病是北京刘大夫给我治好的。”俗话说:酒香不怕巷子深。在时下信息广告卖点十分看好的时风下，新疆兵团农一师医院从没有为刘海波教授做过任何广告，刘海波教授也没有以什么“专家”、“神医”之冠现身扬名于电视报刊。然而，他的名字却不胫而走。仅凭患者、病人的口碑一传十，十传百地五角星参与，找上门点名道姓请刘海波看病的人便络绎不绝。许多人翻天山、走戈壁，不远千里到新疆兵团农一师医院心内科就诊--就是冲着刘海波的名字来的。来自喀什的患者阿不来孜，因患冠心病多年，多方求治无效，经人到新疆兵团农一师医院，刘海波为其实施了冠脉造影，植入了2个支架，一次解决了他的“心”病。被“冠心病”折磨多年的北疆病员陈某，是慕名前来找刘海波教授看病的。刘教授给她做了冠脉造影术后，认为她不具有冠心病的指征，给她摘掉了“冠心病”帽子，同时还为她调整了用药与剂量，这位病人至今也没有再犯过病。一个人的名声有什么比老百姓自发的倾慕而更有价值呢?作为援疆专家，刘海波免不了要接受疆内各大医院的邀请，解决医疗难题，抢救危重病人，检查指导工作。这些医院虽然都在新疆，但却相离甚远，近的也有100多千米，远得更是路途遥远，条件较差。然而，只要医院遇到疑难病例，请他去手术，刘教授都是分秒不敢耽误，以最快的速度前往救治。由此，“名医”不摆架子，“名医”高度负责，平易近人的美誉在疆内传开了。为给新疆兵团农一师医院留下一支带不走的技术和人才，刘海波教授积极发挥传、帮、带作用。在手术台上，他每遇到典型病例，便抓住不放，不厌其烦地为医务人员详细讲解手术方法和技巧，他把手术的要领毫无保留地进行传授，并提出问题让他们思考，引导他们从理论和实践的结合上找答案。刘海波说:“从事临床工作，就是一个理论应用并受实践检验的过程。”在刘海波教授的帮助指导下，目前，该院心内科已有一批年青技术骨干活跃在心脏介入诊疗的手术台上，他们已可自行开展基础的心脏介入诊疗手术。这就是援疆干部刘海波教授。这项“名医”之冠不是他自封的，也不是谁任命的，更不是某些“秀才”们苦心竭虑写出来的，而是天山南北许许多多各族病患者心语的集纳。我们说，评价一人，写在纸上鉴定式的有些未必真实可信，而只有刻在人们心中的那平凡的亮点，那由衷的敬仰和慕名，才靠得住，才更弥足珍贵。刘海波当属拥有这种敬仰和靠得住的人。(迟鲁艳)

《医心评论》约稿对于非左主干分叉病变的PCI治疗，目前公认的较合理的方法是：仅于主支植入支架(即通常所谓单支架技术)，只在必要时(分支严重夹层且血流小于TIMI 3级或闭塞时)于分支植入支架〔1〕。然而，主支植入支架后，分支易被严重挤压甚至闭塞，此时重进分支导丝常较困难，易致分支开口发生夹层甚至重进失败致分支最终闭塞。从而造成严重的手术并发症，削弱了该疗法的近远期疗效。因此，如何在主支植入支架后仍能保持分支不闭且血流通畅，就成为目前进一步改善和发扬分叉病变单支架技术PCI治疗的一个现实且亟待解决的问题。2010年，意大利学者报道了一种新的分支保护技术(20例)〔2〕，即挤压球囊技术(Jailed balloon technique, JBT),又称拘禁球囊技术：该技术是在主支支架释放前预先于分支开口处放置一抽瘪的球囊，主支支架释放后，分支球囊被压挤于支架下分支开口中，以抵抗主支支架释放时所致斑块移位及Carina移位（分叉界嵴移位）。主支支架释放后撤出支架球囊，此时若分支血流通畅，则撤出分支抽瘪的球囊，若分支被挤闭，分支球囊则可作为标记及理想的改善了分支夹角的滑道利于重进分支导丝，必要时亦可扩张分支球囊以重建分支血流，最后重进分支导丝并最终球囊对吻扩张（该报道中是必须的），以矫正支架变形或支架异位（贴壁不良）。结果表明JBT有很好的分支保护作用。之后，2012年美国的Singh等〔3〕总结了100例应用JBT治疗分叉病变的疗效。结果显示，9例（9%）需重进分支导丝，2例需于分支植入支架，仅1例分支丢失（最终闭塞）。被挤压的球囊及导丝均能顺利撤出。1例患者发生围手术期心肌梗死。因此认为JBT治疗分叉病变成功率高，改善分支的开通率，且即时心脏事件发生率低。但JBT的长期疗效仍需进一步验证。2013年同一研究中心的Depta等〔4〕以病例对照方法回顾性地对比分析应用JBT（n=95）及未应用JBT（n=311）治疗非左主干分叉病变的疗效，随访期平均2.7年。结果显示，JBT治疗组死亡、心肌梗死及TLR的联合发生率明显低于非JBT治疗组；JBT治疗组分支永久性丢失率亦明显低于非JBT治疗组。并总结道：应用JBT治疗非左主干分叉病变，在长期随访中，可明显降低分支丢失率及MACE的发生率。以上美国学者的JBT技术较意大利学者首次报道的JBT技术有所修改，即不对所有病例均重进分支导丝及进行最终球囊对吻扩张（仅在分支血流小于TIMI 3级时为之）。的确如此，Kumsars等〔5〕研究发现：主支植入支架后，最终进行球囊对吻扩张与否对分支区域心肌缺血的影响无差异。有两项研究〔6,7〕还发现：主支植入支架后，分支的狭窄程度（QCA测定）不能可靠地预测分支狭窄的功能意义（FFR检测值）。受JBT 技术启发，有国内外学者创新了一种称为BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting〔8〕）治疗分叉病变。该技术的要领是：在主支支架以低压（6～8atm）释放扩张的同时以低压对吻扩张垫于分支开口的球囊，抽瘪主支及分支球囊后撤出分支球囊，再以较高压力扩张主支支架使其充分贴壁。据报道该技术亦有较佳的分支保护作用。还有一种与"拘禁球囊"相关的技术:就是在以传统的保护导丝技术治疗分叉病变时,若分支开口被主支支架压闭,而努力重进分支导丝失败时,可用一小直径(如1.25mm）球囊沿压在主支支架下的分支保护导丝挤进支架下方至分支开口并扩开受挤全程以重建分支血流〔9〕。此时可通过主支支架网眼重进分支导丝以完成对吻球囊扩张或必要时分支植入支架；亦可通过分支保护导丝送一支架至分支以完成反crush技术。本文作者2013年对己有的JBT技术进行了改进：即在主支支架置入后，不论分支闭塞与否均在分支球囊撤出前扩充该球囊以扩张分支开口及分支以近压瘪分支球囊的主支支架段。从而达到主动扩开因主支支架植入时斑块移位及界嵴移位致分支开口所受挤压的目的.我们称此技术为主动球囊保护技术(protectiveballooning technique, PBT) 〔10〕。PBT技术的另一特点是：主支支架首次释放时即以高压（12～14个大气压）扩张以使主支的斑块移位及carina移位(界嵴移位)几近完成。这样一来，随后的分支球囊扩张（6～14个大气压）后，再次以相似高压扩张主支支架贴壁时，主支不会再有太多斑块移位及carina移位对分支开口造成挤压，以期增加分支之血流通畅率。PBT技术还有一特点是：分支球囊的大小合适（2.0mm)，既可充分扩张绝大多数分支（管径1.75mm～2.5mm)，又不致因用过大球囊（多数术者常用2.5mm)扩张对分支造成严重损伤（夹层）而至分支闭塞。作者自2013年以来已在本中心及外院七家单位应用该改良的JBT技术对300余例非左主干分叉病变进行了治疗。结果显示：分支TIMI 3级血流率为99%，仅发生3例分支闭塞，围手术期1例发生心梗。未发生TLR及死亡等心脏事件。该结果表明：本改进的JBT技术治疗非左主干分叉病变具有极佳的PCI即时效果及住院期疗效。但其确切分支保护作用及远期疗效有待进一步大规模临床随机对照研究证实。参考文献（省略）

冠心病治疗方式包括药物、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科(开胸)搭桥手术（CABG）。对于如何选择治疗方式，临床上首先应该考虑的是患者的临床类型，其次是冠脉病变的解剖特点及病理生理学意义。但后者往往决定了前者的表现类型。冠心病的三种临床类型为：稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合症（ACS）和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。冠脉病变的特点及意义的判断目前主要采用冠状动脉造影检查(金标准) ， 辅以血管内超声(IVUS) 、血流储备分数(FFR)检测或光学干涉断层成像系统(OCT)等检查进一步明确诊断。临床上还可通过同位素运动心肌显像或平板运动试验等检查来帮助判断狭窄病变的意义。PCI (percutaneous coronary intervention)，是指经皮穿刺股动脉或桡动脉采用心导管技术(球囊及支架等)疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。已被多年的临床实践证明是冠心病治疗的最有效方法之一，因其创伤小(不需开刀)及疗效显著而在冠心病治疗中得以广泛应用。但该疗法也有其固有的局限性，不是对所有类型或病变特点的冠心病都适合，应严格把握其适应症。1 稳定型冠心病 一般认为，规范的药物治疗是稳定型心绞痛首选或主要治疗方式，PCI仅是缓解患者症状的有效方法之一，与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，不能改善预后，CABG在生存率上也无优势。甚至有人认为，该型患者服药即可，没必要行PCI或CABG治疗。但是基于近年循证医学证据，对于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者，以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者， PCI仍比药物治疗具有优势。 下列特征的患者进行血运重建可以改善预后： （1） 左主干病变直径狭窄>50％(I A)；（2）前降支近段狭窄≥70％(IA)；（3）伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB)；（4）大面积心肌缺血（心肌核素、FFR等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10％，IB）；（5）前降支近段(含开口部)的临界狭窄病变(直径狭窄50~70%)，尤其是造影显示病变处"发白"或不规则，或IVUS及OCT等检查显示为易损病变，患者合并糖尿病或因副作用不能长期服用他汀类调脂药者，建议行PCI治疗。下列患者进行血运重建可以改善症状： 任何血管狭窄≥70％伴心绞痛，相关检查(发作时心电图、核素运动心肌显像或FFR等)证实狭窄为症状相关且优化药物治疗无效者(I A). 对复杂病变患者，建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，共同制定心肌血运重建策略。选择主要根据欧洲心脏危险评估系统( EuroSCORE)和SYNTAX评分系统：EuroSCORE用于预测CABG死亡率；SYNTAX用于确定PCI术后高风险人群。假如一位三支病变患者EuroSCORE>6分属于高危，预测CABG手术死亡率高，如血运重建十分必需，而病变尚可通过介入治疗完成，应选择PCI。反之，如果SYNTAX 评分大于33 分，而EuroSCORE属于低危，这类患者显然应选择CABG。如二者均属于高危，则应与患者及家属充分讨论，权衡利弊，并尊重患者及家属意愿，做出是否血运重建及其方法的选择。值得指出的是，冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高。目前仍然建议，缺血范围大者适合于行CABG（特别是多支病变），如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐行CABG而不是PCI(Ⅱa B)。 请继续阅读（二）及（三）

2 非ST段抬高型ACS 循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势。PCI的指征是建立在危险分层的基础上。新近推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。建议根据GRACE评分是否＞140及高危因素的多少，作为选择紧急(＜2 h)及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据。需要行紧急冠状动脉造影的情况：（1）持续或反复发作的缺血症状, 充分药物治疗不能控制；（2）自发的ST段动态演变（压低＞0.1 mV或短暂抬高）；（3）血心肌酶指标升高；（4）血液动力学不稳定；（5）严重室性心律失常；（6）出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；（7）6个月内接受过介入治疗或曾行冠脉旁路移植术。冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行FFR检测以决定治疗策略。对于血液动力学不稳定或病变复杂且凶险者，建议在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下行PCI。对于低危和早期未行PCI的患者，出院前应进行必要的评估，根据心功能、心肌缺血情况和再发心血管事件的危险采取相应的治疗。3 急性ST段抬高型心梗 循证医学证据已经表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率，此类患者是PCI指征最强的临床类型。3.1 STEMI患者直接PCI适应症（1）所有STEMI发病12小时内，D-to-B(就诊到球囊扩张)时间90分钟以内有经验术者和团队操作；（2）溶栓禁忌症患者；（3）发病>3小时更趋首选PCI；（4）伴心源性休克，年龄＜75岁，MI发病＜36小时，休克＜18小时；年龄＞75岁，心源性休克，MI发病＜36小时，休克＜18小时，权衡利弊后可考虑PCI；（5）发病12～24小时仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重的心律失常。要求建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心(IA)，若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生（事先已建立好固定联系者）迅速到该医疗机构进行直接PCI(Ⅱb C)。同时，急诊PCI中心能在接诊90 min内开始直接PCI(IB)；如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂（Ⅱa A）。对STEMI合并心原性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI(I B)，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建；药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用IABP支持(IB)。需要特别指出的是：该类患者若不尽早采用血运重建治疗干预，其死亡率在80%以上，及时接受PCI治疗其死亡率可降低50%左右，但死亡率仍很高，PCI干预前应充分与家属沟通并得到确切理解，以免造成不必要的医疗纠纷。这点在国内目前医疗环境下尤为重要。除心原性休克外，PCI（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变血管(Ⅱa B)；对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用IABP支持(ⅢB)。请继续阅读（三）

比之前指标缓解