田鑫帅医生的科普号

慢性咳嗽、哮喘，要去看“胃病”？不是看呼吸科么？心里一百个疑问？接续上一期科普，来认识一下反流性咳嗽反流性咳嗽并不是罕见病，是最容易被忽视的常见病胃食管反流性咳嗽，占慢性咳嗽的10%-20%。在导致慢性咳嗽的原因中，胃食管反流病是比较重要的一个原因。若在慢性咳嗽的基础上合并反酸、烧心等情况，往往高度提示反流性咳嗽的可能。反流性咳嗽的原因可以简单的理解为，胃十二指肠内容物反流进入食管，刺激食管壁的粘膜，通过迷走神经传导的食管－支气管反射引起的咳嗽。或者胃内容物的高位反流，以气雾样的形式直接进入气管，刺激气管粘膜引起咳嗽。而咳嗽的同时，腹部用力，引起腹内压增加，进一步加重反流。反流引起咳嗽，咳嗽加重反流，这样形成了恶性循环。“低位反流”情况：胃酸等胃内容物反流进入食管引起反酸、烧心等症状。“高位反流”情况：具有腐蚀性的胃内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁等）反流进入食管后继续上涌至口咽部，胃内容物突破食管上端产生喷射效应，大量雾状反流物进入鼻腔、咽腔、口腔，甚至落入肺内而形成一系列症状群。就哮喘患者来讲，有资料表明，34%－89％的哮喘存在胃食管反流病，40%的哮喘有反流性食管炎。患者可出现呛咳、半夜憋醒、哮喘样发作、窒息、吸入性肺炎、肺间质纤维化、肺大疱、慢性阻塞性肺病。简单判断因反流引起的咳嗽、喘息与饮食有相关性，餐后出现，尤其进食酸性、辛辣刺激食物或过饱后引起体位改变，如平卧、弯腰；抬重物等腹部压力增加等情况出现。经过呼吸科、耳鼻喉科详细检查未发现问题，治疗效果不佳。应用抑酸剂（如雷贝拉唑等）治疗对症状有效的患者。最后提示对难以解释的长期慢性咳嗽、呛咳、反复喉痉挛发作、不明原因的哮喘、反复发作的吸入性肺炎，与饮食关系密切，尤其是长期卧床的老年患者罹患上述疾病时，应考虑到胃食管反流的可能。关注反流科普医生，获取更多反流疾病相关知识及定期义诊通知

01食管裂孔疝是一种什么疾病？食管裂孔疝：是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病。没懂是吧？来，上一张图。找到膈肌，一片扁薄的肌肉，是帮助我们呼吸的肌肉。他上面有三个洞，其中一个洞供食管通过，叫做食管裂孔。一般情况，当胃“作死”般的钻进食管裂孔，这样的异常结构就叫说食管裂孔疝。02烧心、反酸和食管裂孔疝啥关系？胃酸反流进入食管引起前胸部的烧灼感。胃液上涌甚至到口中出现反酸症状。反酸、烧心是胃食管反流病常见症状。胃食管反流病与食管裂孔疝是密切相关的。正常情况下，食管裂孔与食管下括约肌（胃入口的阀门）在同一水平面，食管裂孔犹如“弹簧圈”一样套在胃食管交界处，形成一个高压带，强有力的阻止了反流情况的出现。而食管裂孔疝患者，由于胃经过食管孔疝入（挤入）胸腔，这样食管下段括约肌随之向上方移位，食管裂孔不再与食管下括约肌重叠，食管裂孔的压力不能再叠加在食管下括约肌上，当食管下括约肌压力降低或腹内压增加时就容易出现反流情况。注意出现食管裂孔疝时说明抗反流结构受到损害，由此导致的反流症状，药物治疗只能缓解症状更不能根治。提醒大家：反复发作的反酸、烧心情况，要明确是否出现了食管裂孔疝。贲门口松弛胃酸逆流03什么原因导致食管裂孔疝的出现？先天性食管发育不全。食管裂孔部位结构异常，如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等。手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构引起。创伤也是食管裂孔疝的病因之一。

1、胃食管反流病是一种什么疾病？解释：顾名思义，胃食管反流病是指胃及十二指肠内容物（主要以胃酸为主）反流入食管及食管以外的器官引起的一系列症状，反酸、烧心是最常见的表现。酸液反流进入食管可以引起反流性食管炎。（胃酸逆流进入食管与食管壁接触，腐蚀食管壁出现的损伤就是反流性食管炎）。反流性食管炎可以通过内镜检查发现，但有一部分患者内镜检查时无食管炎的表现，这种称为内镜阴性的胃食管反流病或者非糜烂性反流病（NERD）。2、胃食管反流病的食管外症状是什么？解释：如果胃酸继续向口腔部反流（医学称为高位反流，形成喉气管综合症、胃食管气道反流）刺激咽喉部出现咽部不适、慢性咳嗽等常见病的表现。由此看出，胃内容反流不仅表现在食管出现反酸、烧心表现。当反流物突破高位形成气雾状的形式，影响整个气道，表现为鼻腔、咽喉、气管的一系列症状。3、胃食管反流病有特效药物吗？解释：没有所谓的特效药物。胃食管反流病的治疗主要是抑制胃酸分泌的药物。PPI（质子泵抑制剂，如奥美拉唑，雷贝拉唑等“拉唑一类”的药物）抑酸能力强，是治疗胃食管反流病的首选药物。对缓解反酸、烧心等常见症状和愈合反流性食管炎疗效确切。通常PPI治疗疗程为4-8周，推荐采用标准剂量（一般来说1粒），于晨起空腹口服。标准剂量PPI治疗后，症状部分改善或无效时可改用双倍剂量或者调整用药时间（晨起空腹口服两粒；或者晨起空腹口服1粒，晚餐前再口服一粒）；一种PPI无效可尝试换用另一种PPI（比如奥美拉唑换成雷贝拉唑）。4、胃镜发现反流食管炎，一般吃药多久可以痊愈？解释：一般来说，规律口服抑制胃酸药物，如雷贝拉唑或耐信，4周80%的人都会愈合，8周时间90%以上的人都会愈合。5、我吃了八周药物，但是两个月后复发，还需要继续吃八周药？解释:1）抑制胃酸分泌是药物治疗胃食管反流病的主要方式。抑酸治疗包括初始治疗和维持治疗两部分。初始治疗的目的是尽快缓解烧心、反流症状及治愈反流性食管炎。维持治疗是巩固治疗，预防复发，维持症状长期改善的重要措施。也就是说还要继续吃药8周，甚至要长期服药。可以参见下面如何维持治疗。 2）胃食管反流病患者停用PPI后有极高的复发率，因此绝大多数的患者需要维持治疗，PPI（如埃索美拉唑等）为首选药物，用最小的剂量来维持症状的长期缓解。若不能坚持长期吃药、反流性食管炎反复发作，胃镜提示贲门口松弛或食管裂孔疝（胃和食管连接处的阀门坏掉了，不能关闭或者关闭不严），经过详细评估是可以考虑采用腹腔镜微创方式进行抗反流手术治疗（也就是我们说的胃底折叠术，把不能关闭的门修好）。6、胃食管反流病这么难治吗？解释：胃食管反流病难治表现在他的反复性，反流性食管炎是酸液反流入食管引起的损害结果（它是果，表现）。主要原因在于患者本身抗反流的屏障减弱（它是因，本质，胃与食管连接处的大门坏掉了，不能关闭，胃酸很容易从胃内跑进食管甚至咽喉部搞破坏）。食管炎经过药物治疗是可以愈合，但是停药之后常常又复发（任何药物不能修复坏掉的胃的大门，因此停用抑酸药，胃酸再次大量分泌，继续通过不能关闭的门跑进食管，产生症状）。所以大多数人要坚持吃药。如果不能坚持口服药物或者药物疗效逐渐减弱，是可以考虑手术治疗的（把胃的大门修复好，治疗他的根本原因）。7、不做抗反流手术就意味着长期吃药？解释：胃食管反流病其实就像高血压、糖尿病等一样，是一种慢性病，不可能指望吃一段时间药物就把他治好了，药物只是缓解症状。这里想着重强调，胃食管反流病究其本质原因其一是抗反流机制减弱（最为重要，主要是胃食管结合部的门坏了，就像水杯的杯盖拧不紧了，稍微一倾斜就有水漏出来。胃酸也一样，胃的门关不紧了，胃酸也很容易逆流进入食管了）。PPI（拉唑一类药物）抑酸药物只是抑制胃酸分泌，缓解症状，不能增强抗反流机制。所以症状反复发作的患者要坚持吃药也就是我说的要维持治疗。8、有些医生不建议手术，更支持药物治疗，咋回事？解释：是否采用手术治疗方式是因人而已的，有的患者病情较轻，偶尔出现反酸、烧心症状，口服药物很快缓解，这种情况我们也不建议手术治疗。但是患者食管炎比较严重，反复发作，贲门口明显的松弛甚至合并食管裂孔疝（胃的大门松了，坏了）这样的患者就需要考虑手术的方式。不做手术单纯吃药是不能解决根本问题。所以每个具体的患者都不同，针对每个患者的治疗方案也不同。再次强调PPI（拉唑一类）抑酸药物只是抑制胃酸分泌，不能增强抗反流机制。（药物只能把胃酸减少，不能把拧不紧的门修复好。就好比，把水杯里的水倒掉，那么杯盖拧不紧，也不担心水会漏出来。但水杯里再装进水，一倾斜又会漏水，彻底的办法就是要把杯盖修好，修好抗反流的门。）手术治疗方式才能重建抗返流屏障，以减少病理性酸反流。所以单纯反对手术是不科学、不正确的。9、手术一次性能治愈不复发吗？解释：手术的目的其实就是起到抗反流的作用，术后病理性的过多反流是会被抑制的。术后效果好于不好，其一就是要术前要进行严格的评估，只有严格符合手术的指正，术后疗效就就比较确切。当然任何治疗方法都不是绝对100%有效，纵观国外的治疗情况结合我们的情况，术后症状缓解率是在95%以上的。10、暂时不想手术药物如何维持治疗？解释：胃食管反流病的维持治疗方法主要包括： ①持续维持：指当症状缓解后维持最小的剂量（每天1粒清晨起床口服），长期使用以维持症状长久缓解，预防食管炎复发。②间歇治疗：指PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法。（例如，今晨空腹口服一粒后，第二天不吃药，第三天再吃一粒药物，这样维持下去）在维持治疗中，若症状反复出现，要恢复每天用药的方案； ③按需治疗：是指经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，每天晨起空腹口服一粒直到症状消失停用。

在临床工作中，常常遇到患者因胃镜检查发现Barrett食管而感到十分紧张。大多数的患者会在网上查阅Barrett食管的相关介绍，当看到它是食管癌的癌前病变时而惊恐不安为此焦虑，犹如俨然是食管癌的患者一样。关于Barrett食管，患者往往最为关心它是什么病，严重么，真的会发生食管癌么？在此可以和大家一起来认识Barrett食管。1、Barrett食管（巴雷特食管）是一种什么疾病？Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠化或不伴有肠化。（简单的理解就是：食管原来的鳞形的上皮细胞被条柱形的上皮细胞取而代之。）其中伴有肠上皮改变的者属于食管腺癌的癌前病变。至于不伴有肠化生者是否属于癌前病变，目前仍有争议。2、Barrett食管是如何发生的？Barrett食管与食管癌的发生密切相关，是一种主要的食管腺癌的癌前病变，病因未明，最初认为此变化是由先天性短食管所引起，后提出是由于反流性食管炎的修复过程所致。临床上多继发于胃食管反流病、食管裂孔疝。胃十二指肠反流物的各种成分，包括酸性胃液、碱性胆汁、胰液等均可引起食管下段鳞状上皮受损，由耐酸、再生能力更强的柱状上皮进行修复，从而形成巴雷特食管。3、Barrett食管有什么症状？Barrett食管本身不产生症状，症状的出现多由于食管炎、溃疡、狭窄所致。典型表现为胃食管反流病(GERD)的症状，如烧心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困难等。巴雷特食管的主要临床意义是与食管腺癌密切相关。对于普通人群和单纯GERD病人，并不建议常规筛查巴雷特食管，但对那些有其他多个危险因素的病人（年龄50岁以上，长期反流性食管病，食管裂孔疝，肥胖特别是腹部肥胖者）应该筛查。4、Barrett食管如何被诊断呢？本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。当内镜检查发现食管下段有柱状上皮化生表现时称为“内镜下可疑巴雷特食管”，经病理学检查证实有柱状细胞存在时即可诊断为巴雷特食管，发现有肠上皮化生存在时更支持巴雷特食管的诊断。5、发现Barrett食管可咋办？鉴于Barrett食管有发展为食管腺癌的危险性。早期发现恶性肿瘤可改善患者生存期，各指南均建议Barrett食管患者接受内镜随访监测，因此应对Barrett食管定期随访，以便早期发现异型增生和癌变。内镜检查的间隔时间应根据异型增生的程度而定。a)对不伴异型增生者应每2年复查1次，如果2次复查后未检出异型增生和早期癌，可将复查间隔放宽为3年。b)对伴轻度异型增生者，第1年应每6个月内镜复查1次，若异型增生无进展，可每年复查1次。c)对重度异型增生的BE，有两个选择：建议内镜或手术治疗，或密切监测随访，每3个月复查胃镜1次，直到检出黏膜内癌。6、如何治疗？1)治疗原则是控制胃食管反流、消除症状，预防和治疗并发症，包括异型增生和癌变。2)抑酸治疗：抑酸剂是治疗反流症状的主要药物。3)内镜治疗：目前常采用的内镜治疗方法有氩等离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频消融、内镜下黏膜切除术和冷冻消融等。（对不伴异型增生的BE，因其癌变的概率低，不提倡内镜治疗。伴有轻度异型增生的BE癌变概率亦较低，可先行内镜随访。若进展为重度异型增生，应行内镜治疗。）4)手术治疗：对已证实有癌变的Barrett食管患者，原则上应手术治疗；抗反流手术：包括外科手术和内镜下抗反流手术。

在临床工作中，常常有患者胃镜检查结果出来后，看见胃镜结果提示：贲门口开闭良好，无松弛。往往这时患者认为，贲门口不松弛，为什么还会出现反流症状。贲门口不松弛，不会有反流－－－这是大多数患者的误区。 胃食管反流病的一个重要的因素是：食管下端括约肌（LES)的一过性松弛（TLESR)。在正常情况下进食后吞咽时，LES松弛，食物顺利经过食管通过贲门口进入胃内，完成进食过程。TLESR是指，非吞咽情况下LES自发性的松弛，其松弛时间明显延长于吞咽时的LES的松弛时间。它既是正常人发生生理性胃食管反流的重要原因，也是食管下段括约肌压力正常的胃食管反流病患者的主要发病原因。 所以贲门口不松弛并不等于不发生反流。相应的，我们临床常说，贲门口松弛，只是反流的机会更多，更易出现反流。也是为我们评价患者是否需要手术的一个客观标准。总体来讲，胃食管反流病的诊断要具体，客观，需要综合诊断。

“倔强老病号”章大哥，反酸烧心长达8年，期间找过各科专家看过，确诊为胃食管反流病，吃药无数，上演着“吃药时有效，停药后复发”的戏码，他感觉自己快被这病折磨疯了。近期烧心症状更加严重，且开始出现胸痛胸闷症状，章大哥这次寻医来到了我们科室。经胃镜检查后，发现他患有“食管裂孔疝，HILL分级 4级”。章大哥的“食管裂孔疝伴胃食管反流病”的诊断已经明确，可以进行食管裂孔疝修补及抗反流手术治疗。但我们注意到章大哥的前胸闷痛并不简单，虽然胃食管反流病可以引起前胸闷痛不适，可是章大哥的胸痛每次持续时间不长，发作的规律也与饮食不密切，缓解过程也并不完全符合反流病特点。考虑章大哥烟龄较长，每日吸烟量接近1包，又不控制饮酒，我们怀疑胸痛症状还有心脏方面的因素。问题来了！自诩“久病成医”的章大哥倔强的不愿做其它检查，来排查胸痛病因：“我既然有胃食管反流病及食管裂孔疝，那就直接手术，不用耽误时间去检查其他项目！赶紧给我进行手术吧！我一分钟都等不了啦！”在耐心与章大哥沟通后，终于说服他去进行了心电检查、心脏超声检测及心肌酶的检查。果然！随着心脏超声检测回报提示：符合冠心病心肌梗死后超声改变。难道还真有心梗？发现问题的我们建议章大哥做心脏冠状动脉血管造影检查：心脏有三支血管病变（堵塞），2支管腔闭塞，1支狭窄80%—90%！。章大哥真的还患有心肌梗塞，虽然不是急性发作期，但需要内科做冠脉支架治疗！章大哥这次是因祸得福，我们给他明确了“食管裂孔疝伴胃食管反流病”，也帮他发现了较为隐匿的“心肌梗塞”。抗反流手术是要做的，但需要等心梗治疗恢复之后才能进行。幸亏我们医生也有自己的专业“小倔强”！否则后果难以想象，在手术的刺激下，章大哥在手术台上心脏猝死的可能性绝对远远高于常人。章大哥不禁感慨，从没想过自己会患有同一症状的两种病。请注意 前胸后背闷痛有心源性、肺源性、胃源性，它们大多独自出现，可也可能结伴同行。胃源性引起的胸痛多有胃部烧灼感、反酸、抗酸药治疗有效、症状多在饱餐后、平躺时发作等特点；而心源性胸痛，较少有胃烧灼感，多是在劳累时发作。具体如何去鉴别，还是十分复杂的，建议还是寻求专业医生就诊更为安全，避免误诊误治。