胡志秋医生的科普号

十二指肠憩室主要是先天性发育不佳，造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出（原发性憩室）或由胃十二指肠溃疡所形成的瘢痕牵拉所引起（继发性憩室）。以前者更为常见。 十二指肠憩室最常见的部位为十二指肠乳头旁，会一定程度上影响ERCP操作，特别是如果乳头位于憩室内，那么会大大提高ERCP插管的难度，增加手术失败率。 当然，十二指肠乳头旁憩室，压迫十二指肠乳头，会导致胆汁排除不畅，从而增加胆管结石复发的几率。

92岁老太，反复发热前来就诊，略感上腹不适。B超提示胆总管实质性占位性病变，19×12mm。CT提示胆总管泥沙样结石可能，近端胆管及肝内胆管扩张。MRCP提示胆总管中下段结石伴胆管扩张。三种检查方式得到的结果各不相同，大家觉得应该听谁的呢？[what] 其实各种检查方式有各自的适用范围，比如B超，对于胆囊结石、息肉等敏感，检出率高，而且微创、便宜，检查简单。所以常常作为首选检查，如果有明显异常，才考虑做进一步如CT或MRCP检查。而对于胆管疾病，B超检查通常并不敏感，这是由于胆管，特别是胆管中下段有肠道覆盖，B超一碰到气体就没辙了，而胆管中上段疾病通过B超还是有一定检出率的。该患者B超考虑胆管内实质性占位，无法明确是肿瘤还是结石，那就需要进一步检查了。 上腹部增强CT，对于上腹部各脏器疾病如肝胆胰等均有较好的检出率，特别是肿瘤，可以通过造影剂来判断良恶性。但需要注意，很多人的胆囊结石、胆管结石，为胆固醇性结石，CT下并不能显影，就是常说的阴性结石。该患者CT提示胆总管泥沙样结石可能，近端胆管及肝内胆管扩张。并没有看到胆管内肿瘤性病变，可基本排除肿瘤，但并未显示胆管内近2cm的病灶，就需要考虑胆管内为阴性结石了。 MRCP，即核磁共振的胆道成像，对于胆囊即肝胆管的显影最为清晰，故对胆囊结石和胆管结石的判断最为准确。我上次的文章里也说到过，在做胆囊手术前最好做个MRCP，对于判断有无胆管变异非常有帮助，术前有底，术中不慌。该患者MRCP提示胆管内巨大结石。最终为该老年患者明确了诊断，也为后续治疗提供了方向。 通过上述，相信大家对于这三种检查有了一个直观的了解。那么，是不是所有的患者就一步到位，直接做MRCP呢？这倒没必要，因为MRCP预约周期长，长达2周以上，价格也较贵，400多元。所以还是建议使用B超作为首选检查，必要时再做MRCP。而对于高度怀疑肿瘤的。则需要做增强CT或者增强核磁共振了。

目前，很多患者需要放置胆管支架，支撑引流一段时间后再去除。这种支架都是通过内镜ERCP去除的，一般只需要2-3分钟即可，但有时候支架会发生移位。如果支架向外移位，即支架从胆管内脱落进入肠道，通常可以通过大便自行排出，极少发生长期滞留于肠道致肠梗阻或者肠穿孔而需要手术。 而如果支架内移位完全进入胆管，那就必须要取出，内镜下取出就非常困难了。这是因为支架在正常位置，支架的远端露出在十二指肠乳头外，内镜下可以直视操作，使用异物钳或者圈套器，夹住支架外露部分，就可以顺利取出支架，2-3分钟就可以搞定。而支架内移位后，整个支架完全进入胆管内，内镜下无法看到，那就只能像盲夹了。使用各种器械都非常难以完成，这个患者就花费了近40分钟才取出支架。

大家看看典型的胆囊结石 胆囊结石可以分为三类： 1、胆固醇类结石：80%以上属于此类，呈白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一。X线或CT检查多不显影。 2、胆色素类结石：呈棕色或褐色，形状大小不一，呈粒状、长条状。X线检查常可显影。 3、混合性结石：前两者的混合，较少见。

93岁高龄患者，皮肤巩膜明显黄染，黄疸指数近300，CT提示胰头肿瘤。 对于如此高龄的患者，行胰腺癌根治切除术是不可能的了，只能姑息性退黄治疗。 要么经皮经肝胆管穿刺外引流，肚子上需要终身带管，护理生活不便，胆汁外引流后，液体和电解质大量丢失，很容易脱水和电解质紊乱。不是很好的选择。 要么就是开腹的胆管和小肠吻合，此种创伤大，耐受力差。也并非好的选择。 另一种方式就是ERCP，放置胆管支架做内引流，肚子上没有管子，胆汁也可以通过支架流入肠道，并没有额外的液体丢失。所以这种是首选治疗。

中年男性，因无痛性黄疸来院，查黄疸指标明显升高，而且进展迅速，短短4天就升高了30%。做腹部CT提示肝门部胆管癌，肝内胆管扩张。 对于肝门胆管癌，重度黄疸患者，处理方式非常棘手。即使能够行根治手术，手术前也需要先退黄处理。方式有两种：1、经皮经肝胆管穿刺引流术（PTCD），优点是不会引起胰腺炎，缺点是肚子上有根管子，生活护理不便，也容易无意中拔除，很多人无法耐受。而且，胆汁外引流之后，大量丢失会造成电解质紊乱等。2、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），然后放置支架行胆管内引流，缺点是有一定风险，特别是胰腺炎风险。优点是胆汁内引流，排入肠道后不会引起胆汁的额外丢失，引起内环境紊乱，而且肚子上没有管子，生活等几乎没有影响。 所以，两种方式达到的目的是相同的，一般来说都采用内引流的方式。减少对患者的影响，提高患者的生存质量。

胆囊结石是种常见疾病，多发病。腹腔镜下胆囊切除术是金标准手术，也是一个相对简单、低风险的手术。不用开膛破肚，在肚子上打3-4个小洞就能完成手术，一般住院3-5天就全部搞定，可以出院回家了。 腹腔镜胆囊切除术并发症低，但在大体量的手术下，总会有少量的并发症出现，其中最严重最复杂的是胆管损伤。胆管损伤是肝胆外科医生无法避免的难题。一旦出现胆管损伤，往往意味着需要再次手术和长时间的康复，对手术医生和患者都是巨大得打击。 胆管损伤之后的处理也非常棘手，如果在做腹腔镜胆囊切除术时当场发现，可以考虑修补后放置支撑管，或者直接做胆管空肠吻合。而如果当场并未发现，等几天后患者出现黄疸时才发现，那就需要仔细斟酌后续的治疗方案了。如果评估后发现胆管并未完全横断，也可考虑行内镜ERCP下支架支撑引流，或者PTCD下引流。而如果是完全横断，那只有依靠再次手术探查来治疗了。这些都意味着长时间的治疗周期。 因此，虽然胆管损失难以完全避免，但肝胆医生还是需要在手术前通过影像检查精准判断解剖结构，手术中仔细操作。尽量避免胆管损伤的发生。

很多人在B超检查时，会发现胆囊壁毛糙，但自觉没有腹痛不适，那是不是有胆囊炎呢？ 当患者有右上腹或中上腹痛，考虑胆囊炎发作时，B超通常提示：胆囊明显肿大，胆囊内回声不均匀，胆囊壁毛糙，胆囊壁增厚（＞3毫米），当胆囊壁内层分离时，可以出现“双边症”或者“条纹症”，同时胆囊内有不规则的“斑点状”或者“云絮状”低回声。 而有些人没有明显腹痛，做B超检查仅仅提示胆囊壁毛糙，并不能肯定有胆囊炎。 真实因为引起胆囊壁毛糙的情况有很多，不单单是胆囊炎。 ①肝炎，急性期，胆囊壁可出现毛糙或增厚，随着肝炎病情好转，胆囊壁恢复正常。 ②餐后，有些健康人做B超检查时并未空腹，胆囊呈餐后状态，可能会提示胆囊壁毛糙。 ③伤寒，胆囊是伤寒杆菌的良好繁殖场所，伤寒患者的胆囊可呈轻度炎症，但急性胆囊炎较少见。B超可提示胆囊壁毛糙。 健康人B超仅发现胆囊壁毛糙，胆囊壁不增厚，无胆囊炎的症状和体征，无病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝等，仅凭胆囊壁毛糙不能诊断为胆囊炎。如果伴有反复发作的上腹部疼痛、上腹饱胀、厌食油腻等，就可以诊断为慢性胆囊炎，如果同时发现胆囊内结石，则更加提示该诊断。

在这个“谈癌色变”的时代，大家提起癌症治疗，除了手术就是要化疗，而一想到化疗，第一反应就是要吐，吃不下东西；要脱发，以后头发一撮一撮掉；要白血球下降，抵抗力很差很容易感冒，等等，让人心惊胆战，充满恐惧。随着科技的进步和药物的研发，免疫治疗逐步成为癌症治疗中的明星手段。那么，什么是免疫治疗呢？正常情况下，免疫系统可以识别并清除肿瘤细胞，但为了生存，肿瘤细胞能够采用不同策略，使人体的免疫系统受到抑制，不能正常的杀伤肿瘤细胞，从而在抗肿瘤免疫应答的各阶段得以幸存。这就是著名的十大肿瘤特征之一的：免疫逃逸。免疫治疗主要是通过免疫治疗药物帮助自身免疫系统识别肿瘤细胞，以此达到杀死肿瘤细胞的目的。随着免疫治疗如火如荼的发展，正掀起一场肿瘤治疗的革命。目前肿瘤的免疫治疗主要有4类：免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1)、肿瘤疫苗、细胞免疫细胞治疗（CAR-T）以及非特异性免疫调节剂。其中现在使用最多也是最成熟的是第一种免疫检查点抑制剂。当体内产生肿瘤细胞后，强大的免疫系统应该会识别并攻击它，但由于免疫细胞会产生抑制自身的蛋白小分子，这种分子会保证正常机体不被免疫系统误伤。然而肿瘤细胞也利用这种机制从人体免疫系统中逃脱存活下来。免疫检查点抑制剂类药物，可解除这种抑制作用，让免疫细胞重新激活工作，消灭肿瘤细胞。现在市面上已经有几十上百种的免疫检查点抑制剂，对于肝癌患者来说，有哪些已经批准用于晚期肝癌呢？一图就可以有个初步的了解。目前我国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于肝癌的免疫治疗方案有4种，2种为一线方案，2种为二线方案。其中阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）于2020年10月获批，信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物（IBI305）于2021年6月获批，均为用于一线治疗不可切除或转移性肝细胞癌。而卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗分别于2020年3月和2021年6月获批，用于既往接受过索拉非尼和/或含奥沙利铂系统治疗的晚期肝细胞癌患者。而在国外，美国食品药物管理局（FDA）也曾批准4种方案用于肝癌的免疫治疗。其中纳武利尤单抗（O药）于2017年9月获批用于经索拉非尼经治疗后进展或不耐受的肝细胞癌，拉开了肝癌免疫治疗的序幕。但在2021年FDA撤回纳武利尤单抗单药用于肝癌二线治疗的适应症。帕博丽珠（K药）于2018年11月被FDA批准其用于晚期肝癌的二线治疗。纳武利尤单抗+伊匹木单抗（O+Y）于2020年3月获批用于晚期肝癌二线治疗，目前Y药国内尚未上市。与国内相同的是，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）于2020年5月获批用于未接受过系统治疗的不可切除。客观缓解率ORR是肝癌转化治疗的关键指标。以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗具有更高的客观缓解率和更低的不良反应发生率。与单一用药比较，联合用药将开启肝癌转化治疗的新篇章，进一步提高晚期肝癌客观缓解率，达到“1+1>2”的效果。现有药物的联合用药的探索和新兴免疫药物的开发，必将在未来使免疫治疗在肝癌治疗中迸发出更多光彩。 关键词：原发性肝癌；晚期；免疫治疗；PD-1/PD-L1；客观缓解率适用人群：三级预防人群（已发生肝癌的患者）分级：中高级延伸阅读上海市健康科普专项计划立项项目，项目编号：JKKPZX-2022-B22参考文献：1、樊嘉,高强.肝癌的免疫治疗：有希望便是光明[J].中华消化外科杂志,2022,21(2):199-204.2、El-KhoueiryA.B.,SangroB.,YauT.,etal.Nivolumabinpatientswithadvancedhepatocellularcarcinoma(CheckMate040):anopen-label,non-comparative,phase1/2doseescalationandexpansiontrial.Lancet[J].2017;389:2492-2502.3、QinS.,RenZ.,MengZ.,etal.Camrelizumabinpatientswithpreviouslytreatedadvancedhepatocellularcarcinoma:amulticentre,open-label,parallel-group,randomised,phase2trial.LancetOncol[J].2020;21:571-5804、YauT.,KangY.K.,KimT.Y.,etal.EfficacyandSafetyofNivolumabPlusIpilimumabinPatientsWithAdvancedHepatocellularCarcinomaPreviouslyTreatedWithSorafenib:TheCheckMate040RandomizedClinicalTrial.JAMAOncol[J].2020;6:e204564.5、RenZ.,XuJ.,BaiY.,etal.Sintilimabplusabevacizumabbiosimilar(IBI305)versussorafenibinunresectablehepatocellularcarcinoma(ORIENT-32):arandomised,open-label,phase2-3study.LancetOncol[J].2021;22:977-990.6、ZhuA.X.,FinnR.S.,EdelineJ.,etal.Pembrolizumabinpatientswithadvancedhepatocellularcarcinomapreviouslytreatedwithsorafenib(KEYNOTE-224):anon-randomised,open-labelphase2trial.LancetOncol[J].2018;19:940-952.7、XuJ.,ShenJ.,GuS.,etal.CamrelizumabinCombinationwithApatinibinPatientswithAdvancedHepatocellularCarcinoma(RESCUE):ANonrandomized,Open-label,PhaseIITrial.ClinCancerRes[J].2021;27:1003-1011.

胆囊结石一般首选B超检查，简便、价廉、无创。能显影99%的胆囊结石，而如果怀疑有其他疾病比如有胰腺炎等时，则需要考虑CT检查。由于气体等因素的干扰，b超对于胆管中下段的显影不清，通常无法得到胆管中下段结石得直接征象，往往只能通过有无胆管扩张等间接征象来判断。所以核磁共振检查还是必要的。 图2患者的CT发现胆囊内数枚结石，高亮显影。而在对该患者做ERCP造影时发现该患者胆囊内数十枚结石。说明该患者既有CT显影的阳性结石，又有CT不显影的阴性结石。