王延召医生的科普号

导语:平日工作中，总是有人问我，手术后如何随访，其实如下… 不经意间，在工作中，经常会被咨询，如何在手术后复查。这是结直肠癌患者及家属甚至亲朋好友，普遍关心的一个问题。到底如何随访呢？ 其实，目前无论是NCCN指南、ESMO指南、日本结直肠癌规约，抑或又是国内出版的结直肠癌诊疗规范，对于随访的约定大同小异。简单的表述如下： 对于早期的结直肠癌而言，可能仅仅需要随访，而首次随访常常在术后是1月进行，多为常规的检查，比如肿瘤标记物、腹部CT或盆腔核磁等，作为今后复查的基础资料出现。此后前2年，可以3月复查一次；第3年，半年复查一次；第4-5年，每年复查一次。肠镜检查，至少每年复查一次。 对于局部进展期的结直肠癌而言，临床上的II-III期，此时临床上未发现远处转移。复查的目的是除外复发及远处转移，但是此类病人，手术后常常需要化疗，而化疗常常在手术后的4-6周开始进行，多数持续3个月到半年时间，化疗期间可能会伴随着复查，项目仍包含肿瘤标记物、腹部及胸部的CT/X线及腹部超声甚至怀疑转移或条件许可时的核磁检查，有些病人高度怀疑时候可能会进行PET-CT检查（不作常规推荐）。复查的间隔和前面早期肿瘤基本一致，有时依据具体情况，可能会有所调整。 对于晚期的（IV期）肿瘤，可能分为三种情况，其一：转移病灶能够手术切除或这已经根治性切除了，此时可以在手术后参考进展期肿瘤进行复查和随诊；其二：对于潜在可以切除的病人，在化疗或辅助治疗后4-6周，给与评价可切除后，若根治性切除，复查及随诊方案同可切除病例，若无法切除，则痛其三的治疗；其三：姑息性治疗的复查，主要是评估肿瘤治疗的疗效评价以更换方案及判断预后，此后可能需要依据治疗的状况，每隔4-6周，甚至短的时候2-3周，需要评估肿瘤的进展情况，包括肿瘤标记物及CT或核磁等影像学资料。 当然，复查及评估，不仅仅是这些，还可能会涉及比如体能指数、血常规及肝肾功能状况，心肺情况等。 总之，大体上而言，基本如此，具体可能会依据具体情况调整。需要指出的是大约有70%左右的复发及转移会发生在手术后2年内，而5年后的复发及转移概率在5%以下，所以，坚持复查是非常有必要的，一旦有事，能够及时发现， 并给予积极的治疗。

随着中国人营养改善与饮食西化和生存年龄增长，结肠癌的检出率现在是越来越高。 得了结肠癌怎么办？往往，我们都是着急赶紧把刀开了。开刀没有问题，但术前应该充分准备。 手术完了，我们是否是又会有用、没用的各种手段赶紧都招乎上，似乎这样就能不复发，就一定治疗有效。 其实，并不然。 对于早期结肠癌而言，如果癌仅局限于肠壁粘膜层、肌层，而无淋巴结转移、无明确肠梗阻、无血管、神经受累、分化也良好的话，是完全可以不化疗的。这类病人复发的机会很小，即便是有复发，也有补救性手术、化疗、靶向、免疫等手段。鉴于此，我们并不建议这类病人进行化疗。毕竟化疗药毒副作用还是很大的。 而对于三期以上的，还是应该化疗的。 而二期病人，如果存下述的高危因素，比如：血管、神经侵犯、肠梗阻、术中肠道或肿瘤破裂、低分化等，则建议化疗。而其中病理提示微卫星不稳定型可能氟尿嘧啶为基础的化疗获益相对有限。 所以，希望结肠癌的朋友们，能及时问下病理分期、是否梗阻或合并高危因素，以期得到更好、更合理的治疗。

生活中，可以说我们经常遇到各种各样的癌症患者。也许，不经意间就能听到：东家得了这癌，西家不幸得了那癌。癌，毫无疑问是可怕的，即便是最好的癌，也是坏蛋中坏的轻一点而已，但是仍是坏蛋。可是至今尚未弄明白的是“为什么会长癌”。到目前为止，没有任何一种明确的手段可以预防癌症发生。因此，我们只能退而求其次，希望能更好的理解什么是癌。癌是什么呢？简单的说，传统意义上所有的恶性肿瘤，都笼统的被称为“癌”。在医学专业领域，又因为病理组织来源及起源的不同（可以理解为一种化验手段后看到的结果），分为好多种类：比如，来源于间叶组织的被成为××肉瘤；来源于上皮组织的被称为××癌。当然，也有些被称为病，比如：白血病。癌，是由自身细胞经过变异产生的。人体细胞就像人本身一样，是由受精卵这一个细胞发育而来的。如果，将细胞分裂看成是父母与孩子的关系的话。那么，如果可以分裂的细胞产生了变异，生出的孩子势必有谢问题。癌，恰好就是这样一群能够不断增殖的有问题的可分裂细胞。而且，这些细胞不安分，增殖到一定的阶段后，喜欢侵略别的地方。这就是癌的特点：不断增殖与转移。理解了上面的内容后，拿直肠癌作为例子，看一下如何治疗。我们常常看到，有的直肠癌病人做了手术，很快又出现了复发与转移表现。那么，手术白做了吗？不是的，这是因为，切除的是能够看到的肿瘤，有一些潜伏的没有办法看到，这就导致了复发与转移。为了有效的控制复发和转移，就需要给予放、化疗等综合治疗，比如：放疗、化疗、手术及其他治疗相结合。对于早期的直肠癌，手术治疗仍然是首选的可能根除肿瘤的手段。然而，对于局部进展期的肿瘤而言，单纯的手术治疗不能有效的预防复发和转移，因此往往在手术前、后加用放、化疗来进一步的降低复发及转移。毋庸置疑的是，手术效果是肯定的，毕竟直接切除了肿瘤。化疗与放疗是如何起作用的呢？化疗药物具有细胞毒性作用，放疗具有电离作用，继而都可以激发细胞内的过度氧化，产生细胞损伤和遗传信息破坏，细胞膜破损，激发免疫等效果，进而使得细胞死亡。那么问题来了，放化疗一定对于正常细胞也有损伤。不错，事实上的确如此。但是，肿瘤细胞由于生长速度快，需要的物质和能量更多，摄取更快，因此，往往对于放、化疗的损害更为明显，可以有效的对肿瘤细胞进行破坏。当然，还有很多新的疗法，包括靶向药物、免疫治疗、中医中药及其他各种民间或公益的疗法。尽管这些新疗法很多，但是手术、放化疗仍然是肿瘤治疗的基础。鉴于此，我们建议癌症患者，首选的治疗仍是放、化疗及手术，其他的治疗应该作为补充手段。也许，今后这些新疗法将逐渐有效起来，但是基于目前的情况，我们还是应该选择手术及放化疗这些已经经过多年临床检验的东西作为治疗的首选。当然，我们也不排斥对于新疗法的各种尝试。本文系王延召医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

不久前，一名74岁的老年女性因便血及大便性状和排便习惯改变2月余就诊于我科，经过检查后确诊病人为直肠癌，同时经过腹部CT和胃镜检查发现患者合并存在胃间质瘤。面对这样一个发现胃与直肠两个不同部位的肿瘤的老年病人，同时还合并有肺气肿及心功能不全，怎么办？是分期切除（先切除直肠癌，再二期再次手术切除胃间质瘤），还是同期切除两个肿瘤？若分期切除，若直肠癌手术恢复不顺利必然耽误间质瘤的治疗，而间质瘤是一种容易出血的肿瘤，若破裂出血怎么办？病人的预后不然受到影响。即便是直肠癌术后恢复顺利，而二期间质瘤手术过程也顺利，病人后续的直肠癌相关的放化疗势必耽误，这期间会否发生肿瘤的复发及转移，亦未可知，也势必影响直肠癌的治疗效果。若同期切除，常规的手术切口极为吓人（需要联合行胃与直肠手术时，则切口需要从剑突下到耻骨上），这么个年龄同时合并心肺功能差及其他合并症的老人，手术风险可想而知。怎么办？对于不良结果，家属能够接受吗？医院及科室愿意承担吗？经过反复斟酌讨论，我们决定为其实施微创手术，同期行腹腔镜直肠癌和胃间质瘤两个肿瘤的根治切除治疗。对于这一术式的选择，同样面对不小的风险，鉴于其为老年人心肺功能差，麻醉科及ICU主动出击，评估病人可以耐受麻醉及术后恢复，外科团队同心同力，克服术中空间及视野受限、无法触觉感受的困难，联系胃肠镜室备班待用，充分备血，做好一切可能出现的问题的预案。庆幸地是我们顺利一期切除了两个肿瘤，而手术切口只有4cm左右，手术创伤明显减小，术中及术后病人恢复顺利。更小创伤、更快恢复、更佳预后是医生和患者及家属们共同的心愿。随着技术及理念的进步，相信未来能有更多的人会因为时代和技术的进步而逐渐得到更好的医疗救治。

1、胃淋巴瘤是怎么回事？恶性淋巴瘤(也称为淋巴瘤)是我国最常见的十大肿瘤之一，是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。病理学特征在霍奇金淋巴瘤为瘤组织内含有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和特异性的里-斯（Reed-Steinberg）细胞。NHL发病率远高于HL,是具有很强异质性的一组独立疾病的总和，病理上主要是分化程度不同的淋巴细胞、组织细胞或网状细胞，根据NHL的自然病程，可以归为三大临床类型，即高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤。根据不同的淋巴细胞起源，可以分为B细胞、T细胞和NK细胞淋巴瘤。原发性胃淋巴瘤是结外非霍奇金淋巴瘤，好发于青壮年男性，其发生率大约为结外非霍奇金淋巴瘤的20-30%。胃淋巴瘤也是胃部最常见的间质性肿瘤，在胃部恶性肿瘤中，其发病率大约占4-8%不等。大多数作者报道的胃淋巴瘤的发生不为依次为幽门胃窦、胃体、贲门，但是也有作者认为胃体比胃窦更为常见，病灶可单发或多发。追问：和其它血液肿瘤有哪些不同？淋巴瘤相比与一般的血液系统肿瘤，比如：白血病、红白血病、骨髓异常综合征等，尽管也是起源于淋巴细胞，但是不同的是淋巴瘤是实体瘤，发病后多有具体的原发病灶，而血液肿瘤多为骨髓起源，无明确的原发的部位。当然，这也导致胃淋巴瘤除了内科放化疗以外，有些可以通过外科手术的方式给予治疗。当然，一旦肿瘤进展、转移，可能单纯的外科手术难以达到理想的效果，这也和胃癌、肠癌等实体瘤类似。2、胃淋巴瘤有哪些病理类型？胃恶性淋巴瘤中霍奇金淋巴瘤较为少见，绝大部分是非霍奇金淋巴瘤，且以B细胞淋巴瘤为主，而B细胞淋巴瘤在胃淋巴瘤中主要分为2类：黏膜相关淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤（为低度恶性（indolent）B细胞淋巴瘤和）和高度恶性（aggressive）弥漫大B细胞淋巴瘤（duffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）。此外，还有少部分的胃淋巴胃为滤泡性淋巴瘤，套细胞淋巴瘤等B细胞淋巴瘤，成人白血病淋巴瘤等T细胞淋巴瘤，但整体而言，MALT淋巴瘤和DLBCL以外者少见。3、胃淋巴瘤的病因是什么？淋巴瘤的病因尚不完全清楚。近年来研究的热点是胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌的关系。幽门螺旋杆菌(Hp)已被证明与胃MALT淋巴瘤的发生密切相关，原发性胃淋巴瘤的患者HP的感染率高达90%左右，远远高位普通人的50-60%，而且在低度恶性的胃MALT淋巴瘤中阳性率更高。正常胃组织没有MALT，但在幽门螺旋杆菌等炎症因素刺激下，可以出现获得性MALT性炎症。同时给予根除HP治疗后胃黏膜相关的淋巴瘤可以出现完全消退现象。4、胃淋巴瘤有哪些症状表现？本病临床症状缺乏特异性，与胃癌相似。可有发热、上腹触痛、腹块和贫血。上腹痛多表现为上腹部的钝痛，可以见于70-80%的病例。疼痛能够通过抑酸药物缓解。另外也有相当的一部分病人因上腹部包块及食欲差、消瘦等就诊，甚至极少数病人会出现恶病质表现。因肿瘤主要为弥漫性浸润生长，很少出现穿孔及梗阻的病例。因临床表现无特异性，很难与胃部的其他疾病相区别，常常会与胃癌或溃疡相混淆。5、胃淋巴瘤有哪些并发症？胃肠道浸润引起腹痛、腹胀、肠梗阻和出血。当肿瘤侵犯到黏膜时造成糜烂、溃疡、出血或穿孔。但是，恶性淋巴瘤缺乏纤维成分，质地较为柔软，呈现粘膜下生长表现，往往肿瘤巨大时也不易造成梗阻。6、胃淋巴瘤的严重程度或者患者能活多久和哪些因素有关？原发性胃淋巴瘤的预后主要与肿瘤分期及组织学类型密切相关，早期病变治疗效果好，而晚期肿瘤出现播散则预后差。胃非霍奇金淋巴瘤的预后教胃癌为好，总体5年生存期接近60%。但是整体而言，胃淋巴瘤的预后和年龄、分期、病理、血清LDH、体能状况、结外病变数目等相关。7、胃淋巴瘤属于哪个科室？患者如何就诊治疗？多数情况下，胃淋巴瘤会因为胃部不适合或贫血等就诊于消化内科、血液科或普通外科。就疾病本身而言，以血液科及消化内科更为多见，往往对于需要外科治疗的病例，内科医生会咨询外科后决定是否手术治疗。8、如何诊断胃淋巴瘤？需要做哪些检查？原发性胃淋巴瘤的临床诊断主要依据Dawson提出的胃肠道原发淋巴瘤的诊断标准：（1）体表淋巴结无病变；（2）血液白细胞计数正常；（3）纵隔淋巴结无病变；（4）诊断时胃肠道及其所属淋巴结以外部位无肉眼可见病变；（5）肝脾正常。但是这一标准非常严格，往往会将很多较为晚期的病变排除在外，造成对原发性胃淋巴瘤的发病率低估。胃淋巴瘤确诊主要是依靠病理。HE染色胃低度恶性淋巴瘤可见淋巴样细胞浸润和胃腺破坏；胃高度恶性淋巴瘤为片状过渡型母细胞。此外，可行免疫组化抗体CD3、CD5、CD10、CD19、CD20、CD23、CD79a、cyclin D1、BCL2等检测。用流式细胞术做细胞表面标志kappa/Lambad、CD14、CD20、CD5、CD23、CD10检查，MALT淋巴瘤特异性t（11;18）（q21;q21）染色体异位、AP12-MALT1融合基因阳性（胃约为20%）等检查。对于肿瘤分期而言，能够很好的指导治疗，依据1994年卢加诺（Lugano）国际会议修订的淋巴瘤临床分期，需要进行消化道内镜，超声内镜，HP检测，颈、胸、全腹部CT，PET-CT，腹部超生检查，血常规、生化、s-IL2R、骨髓穿刺等检测是有必要的。（Lugano）国际会议修订的淋巴瘤临床分期I肿瘤局限于消化管，浆膜浸润（—）单发、多发II从原发病灶向腹腔进展淋巴结受侵II1：局限性（胃周和肠周淋巴结）II2：远隔性（腹主动脉、下腔静脉周围、盆腔内或肠系膜淋巴结）III穿透浆膜侵及周围脏器或组织，将受侵脏器记载为IIE（胰、大肠、腹后壁）等；淋巴结与周围脏器均受侵、则记载II1E；穿孔和合并腹膜炎IV淋巴结以外的浸润、扩散消化管病变同时有超越膈肌淋巴结浸润除了惰性淋巴瘤外，PET-CT推荐用于有条件的肿瘤患者做分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发的检查；PET-CT对于疗效和预后好于其他方法。9、胃淋巴瘤与胃癌如何鉴别？由于胃淋巴瘤发病隐匿且缺乏特征性的临床症状，早期诊断比较困难，极易漏诊，误诊率高，可达到90%左右。临床上与胃癌的鉴别也较为困难，主要是应用内镜及活检后的病理进行鉴别。10、胃淋巴瘤需要与哪些疾病相鉴别？胃淋巴瘤需要鉴别原发性或继发性，同时需要与胃癌、胃溃疡、胃炎、胃部黏膜肥大症、以及其他的胃良性恶性病变相鉴别。11、胃淋巴瘤该如何治疗？胃淋巴瘤的治疗可以分为外科治疗和内科治疗。回顾近20年来的治疗情况，不难发现早期胃淋巴瘤采用化疗和放疗，并不比手术治疗效果差，因此，目前倾向于内科治疗为主，外科手术已不再是治疗胃淋巴瘤的首选。其中内科治疗又可以分为根除HP的治疗、放化疗及靶向药物治疗等。12、化疗治疗胃淋巴瘤效果好吗？对于胃MALT首选的治疗方法为根除HP的除菌治疗。有效率达到70-95%。除菌治疗后肿瘤消退时间约为2-3个月至数年。HP（+）根除细菌的标准方案为：质子泵阻断剂、阿莫西林、克拉霉素三剂联用1周。具体用药方案为：克拉霉素200mg，阿莫西林750mg，兰索拉唑30mg（或奥美拉唑20mg），2次/d，早晚餐后服，连续7天。大多数的学者认为淋巴瘤是对化疗敏感的肿瘤，常规的化疗有效率能够达到60-80%，对于化疗方案的选择，根据病理类型的不同而有所不同。目前常用的化疗方案为CHOP或CHOP样化疗方案（CHOP方案：环磷酰胺750mg/m2、阿霉素50mg/m2、长春新碱1.4mg/m2静脉滴注，仅首日1次；泼尼松龙100mg口服，1~5次/d）。I-II期患者5年生存率为82%左右，化疗期间出血及穿孔的发生率低于5%。某些高度恶性的胃淋巴瘤对于传统的化疗不是特别敏感，而应用与CD20抗原特异结合的利妥昔单抗（美罗华rituximab）治疗CD20阳性的DLBCL往往能够起到很好的治疗效果，因此，对于CD20+的B细胞淋巴瘤可以选择R-CHOP方案的化疗，对于早期病变，预后较好。但是对于晚期的病变，利妥昔单抗并未显示出优势。13、手术治疗胃淋巴瘤的手术指征有哪些？近年来，对于胃的原发性淋巴瘤近年来治疗的显著变化是手术切除向非手术治疗的转化。由于抑酸药物：尤其是质子泵抑制剂的应用使得出血及穿孔等并发症的发生率明显降低，非手术治疗目前逐渐成为一线的治疗方案。手术适应征主要限定于非外科治疗过程中引起的大出血、穿孔、梗阻等并发症病例。14、什么样的胃淋巴瘤患者不能进行手术治疗？对于早期的胃淋巴瘤而言，目前研究证实手术治疗和放疗疗的效果相当，对于III-IV期的患者，保守治疗的效果则优于单纯的手术治疗。15、手术是如何治疗胃淋巴瘤的？就历史而言，长期以来，外科手术一直作为治愈胃原发性非霍奇金淋巴瘤的主要手段，具有以下的优势：可以直接切除肿瘤，更易于分级分期、指导下一步的治疗和判断预后；预防放化疗引起的并发症（最常见的是出血和穿孔）；通过肿瘤切除提高其存活率。对于直接采用或择期采用外科手术进行切除的病例而言，手术方式与胃癌根治基本相似，可以选择D2根治手术，也可以选择D1根治手术。I、II期的肿瘤切除率较高。采用D1根治切除后，辅以放化疗预后并不比D2根治具有劣势，因此，在有基础疾病或其他原因导致手术耐受不佳的情况下，不应该一味的追求根治而盲目的扩大手术切除范围。此外，胃淋巴瘤具有多灶性，若有必要，往往需要全胃切除。因化疗等综合治疗的进展，目前手术治疗已经逐渐不是胃淋巴瘤的首选，需要手术的病例往往是由于出现了出血、穿孔等并发症，这些病例往往存在骨髓抑制等严重情况，因此施行手术属于高危抢救行为。这需要结合临床实际，考虑到今后继续治疗，尽可能切除胃残留病灶，但是不必强行进行系统的淋巴结清扫，若有可能行必要范围的胃切除即可。此外，对不适于化、放疗的能够切除的胃淋巴瘤病例，亦可直接按照胃癌标准进行根治切除手术，按肿瘤部位及大小多行全胃切除术。胃MALT淋巴瘤可能会合并胃癌出现，若能手术治疗，可以按照胃癌根治的标准施行手术。16、胃淋巴瘤术后患者应该注意什么？由于胃被切除大部分或全部后，重建了胃肠道的吻合，从而引起一些生理功能的改变，诸如胃腔小了或其他消化道代替胃，食物机械性搅拌的机会少了，消化液的产生少了，部分消化液出现非理性返流，食物常常过快进入空肠内等。因此，科学地调整饮食既是积极的手术后治疗手段，也是必不可少的保健措施。否则，易导致手术后胃肠吻合口溃疡、残胃炎、严重的贫血、营养不良等等严重的手术后并发证症。所以，手术后早期必须严格遵循少食多餐、清淡、质软、高蛋白、低脂、低糖、忌冷、忌辛辣、忌酸的原则：(1)尽量选用排空较慢的粘稠性、易消化食物。少量多餐根据吸收情况逐渐增加饮食中的质和量。手术后少食多餐可以保证胃肠道易于排空，得以充分休息。(2)选择低脂、清淡、质软的饮食。(3)宜供给高蛋白、高热能、低碳水化合物、少渣、易消化食物。胃大部分切除后，很多患者短期内会有营养不良的后遗症，因此必须注意补充各种维生素及铁、钾、钠、氯等。此外，进食后注意体位，对于胃淋巴瘤而言，因常常需要切除全胃，因此，尽量不采用平卧位，因可能会导致明显的反流。(4)胃切除术后的病人还应注意在膳食中适当添加含钙和维生素D的食物，有利于预防骨骼钙化。(5)在烹调方法上要注意尽可能采用煮、烩、蒸、炖等烹调方式，以利于食物的消化吸收。17、胃淋巴瘤患者术后如何随访复查？对于胃淋巴瘤根除HP的除菌治疗及和手术治疗后，需要定期进行内镜检查，可以于治疗后6周行胃镜、胸、腹部CT等检查以判断疗效，此后第一年每3个月、第2年每4个月、第3年每6个月、第4年后每1年复查1次胃镜和CT。18、胃淋巴瘤能治好吗？胃MALT淋巴瘤，临床经过缓慢，预后良好，5-10年存活率为86%和80%。胃淋巴瘤的预后和年龄、分期、病理、血清LDH、体能状况、结外病变数目等相关。就胃部淋巴瘤而言，早期低度恶性的患者5年生存率为80-90%左右,因此是一种具有临床潜在治愈可能的疾病。但是有一定的复发率，因此，需要加强治疗后的随访。19、胃淋巴瘤可以预防吗？因目前对于胃淋巴瘤的病因尚未全面了解，但是按照目前对于胃癌及胃淋巴瘤的理解，其发生是多种因素复合作用的结果，从肿瘤预防的角度而言，一是设法控制和排除已知的致癌因素，消除病因以降低其发生率，这是一级预防。第二是在自然人群中早期发现，及时治疗，降低死亡率等严重后果，这是二级预防。（1）一级预防：注意饮食卫生：避免多食刺激性食物，节制饮酒、吸烟，食物尽量保鲜，多食富含维生素C和纤维素的食物，戒烟，运动及合理睡眠与休息，避免致癌性的理化刺激（比如射线、染发剂等致癌物等）等。此外，因胃淋巴瘤与HP感染的高度相关，因此，对于HP感染者进行内科根除HP的治疗能够起到一定的预防效果。（2）开展胃镜普查：建议40-45岁以上者，进行胃镜检查，能够有效的发现胃部的炎症、溃疡肿瘤等病变，也能过对淋巴瘤起到早期发现和治疗的目的。本文系王延召医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

北京大学首钢医院 王延召地点：北京大学首钢医院疾患：肠套叠这个夜班过得还算宁静，常规的查房后，我正要坐下来休息喝杯水，突然一阵急促的电话铃响了起来， ”外二么？我们这儿有一位右下腹痛的老年患者，请来帮我们会诊一下，看是否需要收入院。”放下刚到嘴边的水杯，我急匆匆地冲下8楼，大步走向急诊大厅。■刚做完支架，又面临肿瘤早春的北京仍有些清冷感觉。很多类似的时刻我都感觉肩上的沉重，心里会有一丝紧张，伴着少许的疑虑与不安。好在值得欣慰的是，很多次我都能让患者和死神擦肩而过。当然，我也有过无奈与痛苦，那就是自己虽然竭尽所能但鲜活的生命依然流逝的时候。这条通往急诊的路，是那样神圣而又充满风险，伴随着我高兴与感激的泪水，以及伤心和哀怨的情感。一个老者出现在眼前。脸上写着焦虑不安，神情些许疲惫，身后的老伴和儿子同他一样紧张。“大爷，一个月前您因冠心病刚刚做完支架手术，恢复尚可。这次您有什么不适？”在病人面前，作为医生的我必须镇静、沉着。但仔细地问诊后，我知道我的诊断对患者意味着什么：“您存在便血、腹部绞痛与右侧腹部压痛，右侧腹部能够触摸到腹腔包块，可能需要紧急住院，不能排除急诊手术的可能，可能会存在很大的手术风险。”老人似乎感到了什么：“大夫，我是结肠癌吗？会不会要命？”“就目前的情况而言，不能排除是肿瘤的可能。可是您目前在服用抗凝药物，又不能排除其他病变导致的出血及炎症。”老人沉默了。这一刻，我也有点后悔，是否应该直接告知老人呢？或者下次用更合适的沟通技巧？老人和家人短暂协商后，决定住院。■“一波三折”的诊断窗外，天已大亮。患者开始抽血化验及进一步的检查，但他的腹部绞痛也越来越严重。面对此种多症状患者，最负责任的做法是多部门会诊。上午9点，心内科的同事赶到，开始会诊，但却就是否可以停用及暂时替代抗凝药物治疗发生了分歧。“患者上次心梗发作才一个半月，停用抗凝药物后存在极大的再发急性心梗及猝死的风险。”心内科的会诊医生说。“但是由于患者目前便血，存在大出血及手术前后严重出血的可能。应用低分子肝素钠替代治疗。”停用抗凝药物同样迫在眉睫。医生们在紧张地磋商后，选择了后者。病人家属的脸上写满了忧伤，但眼神中却透着理解和坚强。我们没有其他选择。我继续监测患者心电及生命体征，紧急联系胃镜、肠镜。紧张和忙碌从上午一直持续到下午，但坏消息却一个接着一个。由于病情缘故，不能进行肠镜检查，只好联系急诊做腹部增强CT。下午下班时分，我亲自到CT室去阅片：右半结肠病变，不能排除缺血坏死及肿瘤的可能。雪上加霜的是，老人的腹胀及腹痛又加重了。“立刻紧急取回CT片，再次阅片！”上级医师指示。这一次，我们发现老人的结肠内存在可疑肿物。此时，我再次犯难了。又一道无法抉择的抉择摆在了我们面前：按照CT片的检查结果，绝对应该进行手术。可是患者心梗才一个半月，若手术，心梗、心衰、大出血及术后不可控制的感染风险均有可能接踵而至，甚至可能会由此导致死亡……纠结，犹豫。在医生眼中，这是一个艰难的技术选择，但在患者眼中，这是一个生与死的挣扎。■手术，还是不要手术？时针指向下午5点，12个小时过去了。“等待的结果将会导致患者肠道坏死，毒素吸收，病情加重。综合而言，手术应该是为病人治疗的首选方案。”在主任的带领下，医生再次做出了选择。我已记不清这是第几次向家属交代病情：目前患者危重，不做手术患者无法缓解，一旦出现毒素吸收，有可能引发生命危险；做，可能存在心梗及出血等导致死亡的风险可能。综合考虑还是需要急诊手术，但是……“但是你们要有充分的思想准备。”我艰难地对他们说出了这句话。在没有医学知识的家属看来，这是一个近乎死刑的判决，他们掩面而泣，但最终选择了信任和坚强，“既然这样，我们相信大夫，还是做吧！”“患者的安全就交给我们吧，我们将尽最大努力挽救患者生命！”忐忑不安中，我暗暗下定决心，我们一定要跑过死神。手术室的灯光亮起，万籁俱寂中，两条暗影在上面徘徊不去，它们一个是死神，一个是生命之神。手术证实了我们之前所有的诊断：患者的回肠末端肿瘤随着肠蠕动进入盲肠，进而导致肠套叠，末端小肠坏死，套叠的肠管已经不能还纳，无法恢复正常肠道关系。但最关键的是，手术成功了。这时，已是晚上11点钟。午夜时分，我回到家中，却整夜辗转反侧：患者现在怎么样了？能够顺利康复吗？纠结、忙碌、紧张、不可预知又充满希望，这就是我的一天。作为一名医师，肩上担负的不仅是患者的安危，更关乎患者全家的幸福，有时候发现：医生真的不简单，医生都有颗大心脏……术后回访，患者康复得很顺利。“夫医者，非仁爱之士，不可托也。”我只是个平凡的小医生，也许做不到“慈世济民”，但始终用”仁爱之心“鞭策自己，每个生命都值得敬重。患者的信任以及在面对疾患时，医患拱手同盟的“战斗友谊”都是我不断前行的动力！

国内每年新发胃癌人数68万，约占全球新发胃癌病例的一半。90%以上患者发现即为晚期，死亡率达到80%。目前，中国每年因胃癌病逝50万人，几乎每分钟都有人因它死亡。有资料显示，早期查出胃癌，并借助手术治疗，5年存活率可超过90%，而中晚期治疗后只有40-50%。因此早诊早治是预后良好的前提。当胃癌来敲门，要注意下述6大症状：1⃣️全身症状：比如：消瘦、乏力、厌食等等。2⃣️疼痛感：腹痛不一定出现，但随病情不断恶化，腹痛会加重，发病没有规律。如果出现癌细胞扩散，还会引起胸痛、背痛、肝痛等。3⃣️进食恶心呕吐：胃癌发生在胃部不同位置时，会引起不同的症状，当处于贲门时，患者会出现哽咽感、吞咽困难等，当胃癌出现在幽门时，会有饱腹感，胃潴留梗阻时经常呕吐。4⃣️吐血：胃癌溃疡出血，累积到一定量时，就会出现吐血。5⃣️黑便：大便呈现黑色，可能是和进食的食物和药物有关系，如果长期出现黑便，则可能是胃部出血引起的，因为出血量不大，就会随着食物残渣混合成为粪便排出体外。6⃣️腹部包块：指的是在腹部检查时，可以触摸到异常的包块，一般位于上腹部，常见的原因有：有脏器肿大、空腔脏器膨胀、组织增生、炎症粘连及良恶性肿瘤等。💢胃癌高危人群：👇凡有下述情况之一者，均系高危对象：🔸（1）60岁以上；🔸（2）中重度萎缩性胃炎（伴随幽门螺杆菌阳性）；🔸（3）慢性胃溃疡（反复不好，伴随幽门螺杆菌阳性）；🔸（4）反复胃息肉；🔸（5）幽门螺杆菌感染者；🔸（6）明确胃癌或食管癌家族史；🔸（7）恶性贫血者；🔸（8）肠化生；专家建议：注意形成保健意识，定期体检，到达①定岁数或有症状及时就医，及早消除隐患！

结直肠癌，在病程中，一开始发现可能会有1/4到1/5出现肝转移，这企是同期肝转移，且在后续中大约总共有一半病人可能出现肝转移，所以为了治疗肿瘤，与肝转移战斗或妥协是一个不可避免的内容。若是条件允许，同期处理肝与肠肿瘤完全是可行的，且对预后有利。下面就上两张图，同期结肠与肝的病例。

可能很多患者朋友及家属会有疑问，当然医生也会有一百一千一万的理由去解释，各说各话！做为医生，个人都常想“有啥别有病！”看个病真心折腾…若是不幸得了肠癌且有肝转移了，目前专科化的前提下，真心感觉很让患者朋友及家属在就医时很麻烦，又是内科又是外科，又是MDT…为什么就不能一站式解决呢？我个人观点，不代表趋势，如有不同见解，也属正常。常想，现在是不是，搞的太专了，医生只知道盲人摸象摸到的那点，其他的，对不起专业的人搞专业的事，不归我管！嗯真是悲哀！老一辈人那种大专家与现在那个“大专”家，终究是不一样了…有时在想通科大夫太少了。有时被认为通则不精，这是个误解，更多的是培养上急功近利，只培养一点，然后深入下去，导致很多时候面对复查问题只能多学科（MDT），这个有时会浪费资源、时间，通科不是全科，这里讲的是大专科，比如大普外。我个人反而更喜欢这种通科。当然想成为样样精通的通科大夫，付出的努力一定是专科的数倍甚至数十倍，因为若样样精通需要强大的知识库，需要大量的培养时间，现在的专科大夫还愿意如此吗？记很小时候，父亲讲过一个故事，说一个大夫学会了做疝气手术，就出师了，然后一辈子只做疝，这还好，也能成一方面人才。若是一个肠癌病人有肝转移，结果医生说对不起，我只会做肠手术，不会做肝；或我只会做肝，不会做肠，势必多人联手或让患者朋友反复折腾，这真的好吗？好吧，上张我个人又做肠又做肝的图片吧，希望你也能有所思考…

这篇文章的构思：为什么会写这个文章（引子），便血分为那些种类，便血后是否需要就诊，就诊到那个科室，需要做什么检查，诊断后的治疗差异，总结。嗯，思考最近，病房中连续两个病人因便血入院，可是在住院以前，他们从来就没有想到过自己会是恶性肿瘤。是什么导致了这一情况呢？可能原因很多，但是，不能正视疾病，或者不愿去寻求根源，而简单粗暴的归结为痔疮、阿司匹林引起的肠道出血等，显然这不是科学的态度。既然谈到了便血，那么就不得不去了解便血的种类。便血分为那些种类其实，我们常常谈到的便血，都是显性便血或血便，这种时候，往往能够通过肉眼看到鲜血便、黑便等，可以较容易的发现。另外一种为隐性血便，也就是我们常常说道的便潜血阳性。这种时候，通过肉眼无法看到明显的大便颜色的变化，需要通过检验的手段才能够确定。一般而言，出血量达到5ml以上至50ml，可以经过检测发现潜血阳性，而50-70ml以上的位置比较靠上的出血，会显示黑便，更多的出血则会出现明显的血便。当然，血便由于颜色的不同，可以分为黑便，暗红色血便及鲜血便。我们可以依据颜色的不同，给予初步判断大体的位置。一般而言，鲜血便为肛门附近的血便，比如（滴鲜血，多为痔疮；便后疼痛，伴有便纸上带血，多为肛裂；大便表面的偏心性鲜血，可能为直肠局部的小出血等）；而颜色较暗的血便，多为位置较高的部位的出血。便血，从临床上讲都是不正常的现象，因此，建议及时就诊。无论是什么原因导致的便血，及时就医后，能够明确原因，不但心里踏实，有些时候也可能会发现一些潜在的疾病。大便出血可能的结直肠疾病当然，不是所有的出血都那么可怕，有些是由于炎症导致的出血，往往抗炎后就好了。这些非肿瘤的良性疾病，可能涉及面比较广，比如炎症，如：溃疡性结肠炎、结肠憩室炎症出血、直肠脱垂炎症出血、痔疮出血、直肠炎、血管性疾病（比如杜氏病，又被称为恒径血管畸形）、肛裂等等，当然也包括单纯抗凝药物相关的出血等。而肿瘤性的出血也有良性与恶性之分，常见的良性肿瘤包括：肠息肉、肠脂肪瘤、肠道平滑肌血管瘤、单纯性平滑肌瘤、淋巴增生病等；恶性的肿瘤也有很多：比如：胃肠道间质瘤、神经内分泌癌、结直肠癌、结直肠恶性平滑肌肉瘤、肠道白血病等，这些都可以导致肠道的出血，因此，进行必要的检查，明确诊断是有必要的。去挂什么科多数情况下，出血后，可以到普通外科、胃肠外科、肛肠科、消化内科或急诊科就诊，但是比较理想的是到内科和外科就诊，以便进一步的检查，除外其他相关的疾病可能。需要做哪些检查一般而言，首先在门诊进行直肠指诊和肛门镜检查，初步判断和除外肛门7-8cm以内，甚至10cm以内的病变，在有条件的单位，可能会有硬性直肠镜，此镜能够检查距离肛门约15-20cm的肠道。在上述的诊疗后，若能够发现病变，可能就给予相关的比如痔疮等的治疗，同时仍建议完善相关的纤维结肠镜或电子结肠镜检查，必要时甚至可能需要胃镜检查，以致做个腹部CT等，这些都是为了排除或确定相关的上述可能涉及的疾病的一些必要的检查。若考虑为肿瘤，可能还需要有肿瘤标记物检查及纤维结肠镜活检病理。如果上述的检查没有发现病灶，也不能除外存在病变可能，因为肠镜检查的存在小肠的盲区，因此做CT检查，尤其是加强CT，有些时候是非常必要的。如果仍然没有发现病变，可以观察，待3月到半年后再次复查，除外器质性病变。如何治疗如果能够诊断明确，治疗相对而言就迎刃而解了，简单的讲就是“因病而治”。不再此累述了。总结不能因为不爱而放弃，因为一时的疏忽，可能导致终身的遗憾，也告诫各位好朋友，不要讳疾忌医，一定有病别忍着，别拿便血不当个事！