康鹏医生的科普号

36、哪些情况说明病毒耐药了？病毒学突破是核苷(酯)类药物抗病毒治疗中出现耐药的早期临床表现。发生病毒学突破后，90％以上的患者可出现生化学突破(ALT水平升高)。如不及时挽救治疗，可发生病毒学反弹和肝炎发作，也可能出现肝脏功能失代偿、急性肝衰竭，甚至死亡。什么是病毒学突破?是指乙肝患者接受核苷(酸)类药物治疗时，在治疗过程中HBV DNA水平比最低值升高超过1 log10lU／ml。核苷(酸)类药物治疗过程中发生病毒学突破的主要原因是治疗的依从性差和出现HBV耐药病毒株，不是所有病毒学突破均由抗病毒耐药突变引起，必须进行确证。这就需要进行乙肝病毒基因耐药位点变异检测，不同药物耐药时可检测到相应的耐药位点变异，但如果检测不到耐药位点变异，也不能完全排除耐药。37、如果病毒耐药了怎么办？若考虑到有病毒耐药的可能性，需要采血进行相应耐药变异检测，以发现耐药情况并指导下一步用药选择。当检出基因型耐药或证实出现病毒学突破时，应立刻予以挽救治疗，选择加用无交叉耐药的抗病毒药，将多药耐药的风险降到最低。此外，核苷(酸)类药物耐药患者亦可考虑加用聚乙二醇干扰素治疗(但疗效不如初治患者)。因安全性原因，替比夫定不能与聚乙二醇干扰素联合应用。38、患者依从性对耐药和疗效有什么影响？患者用药的依从性是影响抗病毒治疗效果的重要因素。目前在中国上市的核苷(酸)类似物共有5种，不少患者抗病毒治疗一段时间后，会因为经济、认识等各种原因而自行换药。这种单药之间的“自由转换”，很容易导致乙型肝炎病毒在短时间内发生临床耐药。有一些患者服药起效后，看到病毒阴转、肝功能正常，自以为治愈而停药。这样，可能会造成病毒反弹，肝损伤加重，甚至可出现肝衰竭而危及生命。还有一些患者在治疗初期尚能定期去医院随访，但当看到病毒一直阴性，肝功能正常，就放松了警惕，自己去买药，1年，甚至2-3年都不去医院检查，到最后因病毒耐药出现病情恶化才去就诊，甚至还有因此发生肝衰竭危及生命的惨痛教训。另外，在任何情况下，逐步减量的用药方案都是错误的，不仅达不到疗效，还将显著增加病毒耐药、病毒反弹甚至病情复发等情况的发生。因此，患者要知道随意服药可能导致的风险，应严格按照医嘱，每天规律、足量服药，不随意减量或自行停药。即每天最好固定时间服药(每天一片)。推荐时间：每天临睡前。优点：一是养成习惯，不会忘；二是如服用恩替卡韦需空腹。随时谨记：正确服药，最大获益。另外，第3-6个月定期去医院接受相关检查，也是保证获得最佳治疗效果必不可少的一环。39、核苷（酸）类药物何时可以停药？不同患者的病情不一样，每个人接受核苷(酸)类药物抗病毒治疗的具体疗程肯定也不一致。根据目前我国和国际上指南的推荐，核苷(酸)类药物抗病毒药物的停药标准为：(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎：至少2年，建议在取得HBeAg血清学转换，HBV DNA检测不到，ALT正常的情况下，继续巩固治疗1年以上，最好巩固3年，可以考虑停药。(2)HBeAg阴性慢性乙型肝炎：无明确疗程，建议治疗至HBsAg转阴、HBsAg血清学转换或HBsAg清除后巩固治疗至少12个月才停药。(3)达标后，巩固治疗时间越长，复发反弹可能性越小。(4)代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化：建议终生治疗。40、停药后应该如何随访？患者随访治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次肝功能、HBV血清学标志物(“乙肝五项定量”)HBV DNA，以后每3个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查：必要时应做肝组织学检查。41、停药后复发怎么办？一旦发现乙肝复发，应积极再次开始抗病毒治疗。如何选择药物治疗，要看当初停药时是否达到了停药标准，同时建议进行病毒耐药位点的检测。对于初治时达到停药标准的患者复发时，一般建议继续选用初治药物治疗；对于未达到停药标准的复发患者，特别是有耐药史者，再治时建议选用没有交叉耐药的药物或联合治疗。有重症化趋势者应特别注意监测，建议必要时住院治疗。42、为什么核苷（酸）一线推荐使用恩替卡韦和替诺福韦酯？目前应用于临床的核苷(酸)类药品主要是拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替诺福韦5类。考虑到乙肝病毒具有高变异。陛和高耐药性的特点，长期服用药物，有可能导致患者体内的乙肝病毒发生耐药变异，降低该药物抑制乙肝病毒复制的效果，从而患者体内的HBV再次出现活跃复制，使后续治疗变得困难复杂。合理选用药物则成为临床决策中非常重要的一环。大量的临床研究结果表明：恩替卡韦、替诺福韦酯具有抑制病毒复制作用强，耐药率低等优点。给予患者恩替卡韦、替诺福韦酯长期治疗，可以持续、有效地抑制HBV复制，持久、稳定地控制病情，享有良好的生活质量，因此在所有核苷(酸)类抗HBV药物中，恩替卡韦、替诺福韦酯被推荐作为一线的乙肝治疗药物。如果选择替比夫定、拉米夫定，则一定需要应用路线图，即优化治疗策略。43、肝硬化患者应该如何抗病毒治疗？抗病毒治疗是最基本的乙肝肝硬化治疗原则。肝硬化患者若是代偿期，抗病毒治疗的药物可选择干扰素和核苷(酸)类似物，选择干扰素一定要注意干扰素治疗的不良反应和禁忌证；肝硬化患者若是失代偿期，抗病毒治疗的药物只能选择核苷(酸)类似物，在目前的5类核苷(酸)类似物中，原则上是选择强效低耐药药物替诺福韦酯或恩替卡韦单药治疗，不主张序贯治疗，治疗过程中还需要注意核苷(酸)类似物的不良反应。如果选择了替比夫定、拉米夫定，则需进行优化治疗。尽管核苷(酸)类似物治疗下病毒学缓解，仍必须长期监测肝癌，因为仍有发生肝癌的风险。肝硬化患者通常应长期持续核苷(酸)类似物治疗。在至少12个月的巩固治疗之后，HBeAg阳性患者如达到持续明确的抗一HBe血清学转换或理想的HBsAg消失和抗一HBs血清学转换，则可停止治疗，HBeAg阴性患者如达到明确的HBsAg消失和抗一HBs血清学转换亦可停止治疗。失代偿期肝硬化患者的治疗不论HBV DNA水平如何，均应行抗病毒治疗。在这种情况下，禁用干扰素，应使用恩替卡韦或替诺福韦酯终身治疗，并密切监测临床和实验室指标。所有核苷(酸)类似物的剂量在肌酐清除率低(<50 ml／min)的患者中均应调整。44、妊娠相关人群如何进行抗病毒治疗？(1)处于免疫耐受期的女性可以正常妊娠、生产，但生育前应咨询感染、肝病专科医生。(2)对于达到抗病毒治疗指征的，需要进行抗病毒治疗。①育龄期且有生育计划的女性，首选干扰素治疗，干扰素停药半年后才能受孕；②若服用核苷(酸)类药物，但短期内不能停药，则应在怀孕前半年更换为妊娠安全性高的替比夫定或替诺福韦酯。(3)抗病毒治疗期间意外怀孕，若使用干扰素治疗，建议终止妊娠。口服核苷(酸)类药物治疗的，应该与医生充分讨论、权衡利弊，若应用的是拉米夫定、替比夫定或替诺福韦酯，也可以不终止妊娠，同时继续药物治疗。(4)若ALT正常，HBV DNA定量水平高，即HBV DNA>106 IU／ml，建议在妊娠中晚期选择替比夫定或替诺福韦酯治疗，以降低乙型肝炎病毒水平，进一步提高阻断母婴垂直传播的成功率。(5)妊娠过程中出现乙型肝炎发作的，可以使用替比夫定或替诺福韦酯治疗。(6)育龄期男性在抗病毒治疗期间，若使用干扰素则不能生育。接受核苷(酸)类药物抗病毒治疗的，尽量在符合停药标准、治疗结束后再生育；或者改为使用替比夫定或替诺福韦酯治疗后再生育。如果在治疗期间妻子意外怀孕，要在充分权衡利弊前提下决定是否继续妊娠。(7)不管是否正在接受抗病毒治疗，HBsAg阳性母亲的新生儿都应该采取联合免疫阻断措施，具体方法参看第7条“怎么有效阻断乙肝病毒的母婴传播?”。45、儿童慢性乙肝应该如何处理？儿童慢性HBV感染者多处于H BV感染的免疫耐受期，可暂不行抗病毒治疗，但须定期随访观察。(1)HBeAg阳性儿童：血清ALT水平升高(>1倍正常值上限)，建议观察12个月。(2)HBeAg阴性儿童：在第一年应每3个月监测ALT及HBV DNA以排除HBeAg阴性慢性乙型肝炎，以后每3个月监测ALT，每6～12个月监测HBV DNA。儿童的ALT正常上限目前仍无确定。儿童无创检查目前仅有有限的数据，儿童或青少年是否开始治疗主要取决于肝组织活检结果。(1)具有中等程度肝炎活动特征或是肝纤维化，不管ALT是否升高，应考虑进行治疗。(2)不论HBV DNA水平，当患儿出现重度乙型肝炎活动时，应进行治疗。(3)具有肝癌家族史的儿童若发现重度的肝组织学改变即应开始治疗，因为存在较高风险进展为肝癌。(4)HBV相关肝硬化及失代偿儿童患者治疗同成人一样标准。FDA批准的可使用的药物有：干扰素a、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替诺福韦酯。干扰素a可用于12个月以上婴幼儿，拉米夫定可用于3岁以上，阿德福韦酯和替诺福韦酯用于12岁以上，恩替卡韦用于16岁以上青少年。46、免疫调节物的疗效如何？目前有观点认为，宿主的免疫功能紊乱是导致乙型病毒性肝炎的慢性化的重要原因。因此国内外专家们在乙型肝炎诊疗指南中指出把免疫调节治疗作为治疗原则之一。不过，虽然乙肝的免疫治疗研究已经取得了一定的进展，但是乙肝免疫学治疗的方案尚不成熟，其疗效还需要通过严格的动物实验和临床研究来进一步论证。47、中医药在乙肝治疗过程中有什么作用？在我国，使用中药制剂治疗乙肝的情况非常的普遍，其药物品种及数量甚至超过西药。几乎每个乙肝患者都使用过中药制剂。那么，如何看待中药在乙肝治疗中的作用呢?不可否认，中药制剂在缓解乙肝患者食欲不振、疲乏、肝区不适，恢复肝功、调整免疫功能以及抗肝纤维化方面有一定的疗效，但目前还没有任何有力的证据显示中药制剂在控制病毒复制方面有良好的疗效，而抗病毒治疗是乙肝治疗的关键。正因为如此，迄今为止，全世界不断更新的乙肝防治指南中，尚无一个指南推荐中药作为乙肝治疗的一线药物。还有就是，少数中药本身也可能导致肝损害，甚至发生肝衰竭，这与中药药性本身及药源质量参差不齐密切相关。我们应该有一个理性的态度对待中药，即合理的中药使用可以作为乙肝综合治疗的一个重要补充，但不能滥用，应强调在专业医师指导的情况下合理使用中药。48、如何正确看待保肝药？保肝药是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒能力等作用的一类药物。临床上根据不同疗效分为抗炎保肝药物(如甘草酸制剂)、肝细胞膜修复保护剂(如不饱和软磷脂制剂)、解毒类药物(如硫普罗宁)、抗氧化类药物(如水飞蓟素制剂等)、利胆类药物(如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸)等几类。不少肝病患者，不管病情轻重都喜欢使用保肝药物，片面认为服用保肝药物就是在保护肝脏，甚至有人认为服用保肝药就能治好乙肝，这个观点是很错误的。慢性乙型肝炎的治疗，抗病毒治疗才是关键。保肝药仅是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒药物。保肝药在临床上可使用，但仍须在医生指导下谨慎使用。49、临床应用抗炎保肝药物应注意哪些问题？临床使用保肝药过程中，要注意以下5个问题：(1)治疗适应证：患者ALT和(或)总胆红素、直接胆红素明显升高。(2)不宜同时使用多种保肝药物，以免加重肝脏负担，以及因药物问相互作用而引起不良反应。(3)患者第一次发现ALT轻度升高时，为了准确判断是否需要抗病毒治疗时，不建议立即使用保肝药，而应监测病情1～3个月。(4)对于暂时不需要抗病毒治疗的乙肝患者，建议3～6个月检测一次肝功能，根据肝功能情况给予抗炎保肝治疗。(5)在使用干扰素治疗乙肝过程中，出现ALT和(或)总胆红素明显升高时，同时使用保肝药物可减轻肝病炎症反应。50、乙肝患者生活中应该注意些什么？慢性乙型肝炎病人的日常与正常人并无太大区别，不过在饮食、作息、运动、心态等方面，需要注意以下几个问题。(1)合理饮食饮食要合理，注意营养均衡，多食用新鲜水果蔬菜，戒烟戒酒。酒精及其代谢产物都会对肝脏产生毒性作用，所以应该严格禁酒。抽烟可在一定程度上加重肝脏纤维化的程度，并与肝癌的发生有一定关系，因此也应尽量戒烟。油炸类食物不易消化，容易引起脂肪肝，而且反复煎炸的食物油中有致癌物质，不利于预防肝癌，也应尽量少食用。肝炎病人的糖代谢会发生紊乱，高糖饮食会使血糖升高，多余的糖会转变成脂肪而储存在肝脏，形成脂肪肝，因此应忌高糖食物。(2)不滥用药品、保健品日常做到饮食均衡基本上都可以保证维生素的供应，通过保健品摄入过多维生素，尤其是维生素ASD维生素D也是有害的，甚至可能造成对肝脏的损伤。另外，滋补中草药或补品也并不一定是完全安全，要避免因服用伪劣产品而加重肝脏损害，特别是游医或江湖郎中包治百病的偏方、土方等，更是千万不能尝试。(3)作息规律生活要有规律，保证睡眠时间，不可熬夜疲劳，注意劳逸结合。(4)适量运动慢性乙肝患者可以进行力所能及的有氧运动，包括慢跑、快步走、游泳等，一般每天40分钟，每周5次左右即可。运动量以运动后半小时内能恢复体力为限，不可过于疲劳。但肝功能不正常时，不主张进行剧烈的体育锻炼，可考虑进行轻度的有氧活动如散步等。(5)心态平和长期愤怒抑郁的情绪，不但不利于肝脏的营养和修复，也不利于机体对病毒的抑制甚至清除。患者应该正确对待乙肝，可以通过各种活动，把注意力从对疾病的过度忧虑中转移出来，避免心理负担过重，做到心胸开阔、心境平和，保持心情平和开朗。(6)合理膳食肝硬化病人如果肝脏功能正常，饮食与生活方式与慢性乙肝相似。如果已经出现中、重度食管胃底静脉曲张，则需避免食用粗糙或坚硬的食物如果仁等，提倡用餐时细嚼慢咽，以免食物摩擦引起食管胃底静脉曲张破裂大出血。肝硬化病人可食用高质量蛋白质饮食，如鱼虾、瘦肉等，但合并肝性脑病(俗称肝昏迷)时，建议需要控制蛋白质饮食。肝硬化伴营养不良的患者提倡睡前加餐，以增加营养，减少蛋白质分解。

22、慢性乙肝治疗的目标是什么？乙肝防治的目标：通过疫苗预防接种，阻断传播途径，积极有效抗病毒治疗，最终控制并消除HBV感染。慢性乙型肝炎治疗的目标是最大限度地长期抑制病毒复制，改善和恢复肝功能，减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化，延缓和减少终末期肝病如失代偿性肝硬化、肝细胞癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。所以，目前来讲，抗病毒治疗是临床治疗慢性乙肝的关键，只要有适应证，就应当进行规范的抗病毒治疗。23、为什么说抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键？乙型肝炎病毒感染人体后疾病的进展，主要由人体的免疫功能状态和病毒本身的生物特性决定，其他因素如劳累、饮酒和药物等会加重病情，使病情复杂化。病毒在体内持续复制，激发机体对病毒的免疫反应，导致肝脏受损。如果免疫反应强而有效，有利于病毒清除；如果免疫反应较弱，不能清除病毒，引起炎症反应，则会导致肝组织反复损伤，纤维组织增生，最终导致肝脏的形态发生改变，形成肝硬化，少许患者甚至发展成肝癌。因此，病毒持续复制是慢性乙肝疾病进展的根本原因。如果在恰当时机进行抗病毒治疗，通过长期抑制病毒复制，可以减少免疫反应对肝脏的损伤，阻止或延缓疾病的进展。既往研究证据已表明，通过抗病毒治疗，可以延缓甚至逆转肝硬化，减少肝癌，但还不能完全阻止肝癌的发生。24、什么情况下需要抗病毒治疗？理论上来讲，感染HBV后，如果能够检测到病毒都是乙肝病毒感染者，都应该抗病毒治疗。但是，由于现有抗病毒治疗药物作用局的限性，只能抑制病毒且靶点单一，还达不到彻底清除HBV的效果。在临床实际工作中也发现，ALT持续正常的患者，抗病毒效果差，且容易出现耐药。因此，存在持续或反复ALT升高，同时HBV DNA阳性的患者，应该积极抗病毒治疗。抗药病毒治疗的一般适应症包括：（1）HBVDNA≥104拷贝/ml；（2）肝生化指标异常，ALT大于2倍正常值上限；如用干扰素治疗，ALT应小于10倍正常值上限，血清总胆红素应小于2倍正常值上限；如果ALT小于2倍正常值上限，但肝组织学显示炎症坏死或纤维化分级在2级以上。对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗。（1）ALT持续正常但年龄较大者（＞40岁），应密切随访，最好进行肝活检或FibroScan等无创性肝纤维化检查；如果肝组织学显示炎症坏死或纤维化程度较重，应积极给予抗病毒治疗。如果患者有肝硬化、肝细胞癌等终末期肝病家族史，则更应积极抗病毒治疗。（2）对ALT大于正常值上限且年龄＞40岁者，应及时进行抗病毒治疗。但是在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。由于慢性乙型肝炎抗病毒治疗情况复杂，专科特性强，建议乙肝患者到正规医院的专科进行检测和治疗。25、几种抗病毒治疗药物都有什么特点？目前的抗病毒治疗药物可分为两大类，即干扰素和核苷（酸）类药物。干扰素有直接抗病毒和免疫调节双重作用，远期疗效较好，疗程相对固定，但其副作用较突出，需要注射给药，肝功能失代偿和肝衰竭患者禁用。核苷（酸）类药物的优点是服用方便，抑制乙肝病毒作用快，不良反应较少，肝功能失代偿患者也可以使用；缺点是服用时间长，长期服用可致病毒耐药变异，盲目停药使病情加重，停药复发率高。拉米夫定抗病毒作用较强，安全性良好，可用于2岁以上儿童，但耐药率高；阿德福韦酯耐药率相对不高，但抗病毒作用较弱，对高病毒载量者效果差，长期应用时需注意其潜在的肾毒性风险，要随访肾功能指标，对肾功能衰竭或存在潜在肾功能损害的患者尤其要加强监测；替比夫定安全性良好，抗病毒作用较强，但耐药率偏高，临床应用中曾有个别病例可能发生横纹肌溶解、周围神经炎，应密切监测；恩替卡韦抗病毒作用强，耐药率低，长期应用安全性好；替诺福韦酯的抗病毒作用强，耐药率极低，但有骨软化症、潜在肾毒性等不良反应。所以，强效低耐药的恩替卡韦和替诺福韦酯已成为重要的首选口服抗病毒药物。拉米夫定、替比夫定、替诺福韦酯在与患者及家属充分沟通情况下可用于孕期治疗。26、如何根据病情和药物特点选择适合的药物？患者具有抗病毒治疗适应证时，应根据病情、药物的安全性、有效性、耐药性的风险、患者的偏好、治疗药物的可及性等进行综合分析，选择合适的治疗方案。（1）有干扰素抗病毒治疗指征，患者愿意使用干扰素，而条件允许的情况下，尽可能考虑聚乙二醇干扰素抗病毒治疗。（2）若患者不愿使用干扰素，则可考虑选用核苷（酸）类药物抗性病毒治疗。（3）患者处于肝功能失代偿状态，如失代偿性肝硬化、肝衰竭，选择核苷（酸）类药物抗病毒治疗。（4）核苷（酸）类药物需要长期治疗，恩替卡韦、替诺福韦酯的抗病毒活性最高，耐药性发生率很低，可作为初始治疗患者的一线治疗药物，特别是病毒载量高的患者，更应首选。在实际临床过程中，如果选择了替比夫定、拉米夫定等容易耐药的药物，则应注意随访监测，使用优化治疗方案，提高疗效，降低耐药。27、哪些初治患者适宜选用干扰素抗病毒治疗?干扰素同时具有抗病毒和免疫调节的作用，可以提高乙肝病毒e抗原和表面抗原转阴率,停药后复发率低。对于初治患者，以下几种情况适宜选用干扰素抗病毒治疗：（1）相对年轻的患者，计划在2～3年内有生育要求的患者，希望在较短时间内完成治疗的患者。（2）初次接受抗病毒治疗的患者，若ALT水平≥2倍正常值上限，但≤10倍正常值上限（注意排除由药物，酒精和其他因素所致的ALT升高）；总胆红素水平≤2倍正常值上限，适宜干扰素治疗。（3）病程短，非母婴传播者更适合干扰素治疗。（4）没有精神分裂症、甲状腺病、心脏病、癫痫、自身免疫病、严重神经衰弱、抑郁症等基础疾病。28、干扰素的疗效和安全性如何？现有的干扰素分为普通及Peg（即长效）两种，Peg干扰素疗效优于普通干扰素，应该尽量选择。干扰素治疗方案必须强调个体化，结合患者的年龄、性别、肝脏炎症程度、乙肝病毒基因型和病毒水平，治疗过程中的病毒下降程度等确定剂量和疗程。治疗前HBVDNA水平、HBsAg水平及治疗过程中（12周、24周）的降低幅度对疗效有较好的预测作用，总体治疗有效率为30%左右。干扰素治疗虽然有较多的副作用，但总体来说还是比较安全的，通过按期随访可以发现少数严重的不良反应，及时调整干扰素的剂量、加用一些针对性措施，可以有效避免危及生命的情况发生，保证按计划完成治疗，从而达到预期效果。因此，在治疗前医生和患者应充分沟通，讨论目前的疾病状态、进行治疗的必要性、可以选择的治疗方案、干扰素治疗的疗效、治疗过程中可能出现的问题及解决办法、定期随访的重要性等，达成一致意见后再开始治疗，提高患者的依从性，尽量保证按预定方案进行治疗、随访，提高疗效。29、如何对待干扰素的不良反应？（1）治疗初期，最常见的是流感样证候群如发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，服用解热镇痛药，即可减轻症状。（2）外周血中性粒细胞和血小板减少主要发生在开始治疗1~3个月以后，前者可用粒细胞集落刺激因子，后者可用巨噬细胞集落刺激因子。中性粒细胞绝对计数≤0.75×10 9/L，血小板<30×10 9/L时，则应停药。（3）精神异常主要为抑郁、妄想症、重度焦虑等。用药前应评估患者的精神状况，治疗过程中应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应，但对症状严重者，应及时停用。（4）诱发自身免疫性疾病如皮疹、甲状腺疾病、糖尿病、关节炎和红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。有精神分裂症病史或有血缘关系的家族成员中有精神分裂症患者的，禁用干扰素。（5）其他少见的不良反应包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，必要时应停药。30、通过哪些指标可以预测干扰素的疗效？我们主要通HBVDNA定量水平的变化和HBeAg、尤其是HBsAg的定量水平变化预测干扰素的疗效，治疗中的检测时间点可分别为干扰素治疗后的第4、12、24、36、48周。（1）治疗前因素：HBeAg阳性慢性乙肝，抗-HBe血清学转换的预测因素为病毒载量低（HBVDNA＜2×10 8 IU/ml），血清ALT水平高（＞2～5倍正常值上限），HBV基因型和肝活检显示活动性评分高。HBeAg阴性慢性乙肝，还没有强有力的治疗前病毒学应答的预测因素。（2）治疗期间：HBeAg阳性慢性乙肝，在12周时HBV DNA下降至＜20000 IU/ml，有50%的机会出现抗-HBe血清学转换。12周时HBsAg水平下降低于1500 IU/ml是出现抗-HBe血清学转换强有力的预测因素，而在12周时HBsAg水平＞20000 IU/ml或没有下降，则随后出现抗-HBe血清学转换的机率非常低。在24周时HBeAg水平也可预测抗-HBe血清学转换。HBeAg阴性慢性乙肝，在12周时HBV DNA下降至＜20000 IU/ml，据报道有50%的机会出现持续的治疗后应答。在欧洲D基因型的HBeAg阴性患者，HBsAg无下降同时HBV DNA下降幅度＜2 lg IU/ml是无应答的预测因素。31、干扰素治疗效果不好怎么办？为了使患者在干扰素治疗过程中取得最大获益，选择优势患者十分重要。其中包括年龄、性别、病程、感染途径、ALT水平、HBV DNA和HBsAg水平等因素。治疗过程中应进行包括不良反应和疗效指标的监测，治疗初期以监测不良反应为主，治疗1个月以后应结合疗效指标进行监测。疗效监测指标应包括ALT、HBV DNA、HBeAg或HBsAg定量或半定量检测，应关注这些指标的动态变化。不同患者发生病毒学应答的模式不同，早期应答可出现在治疗后3个月之内、延迟应答可出现在治疗后6个月，甚至6个月以上。对于未出现早期病毒学应答的患者，应在继续治疗过程中更加严密观察，关注HBV DNA的动态变化，关注是否可能发生延迟应答。对于治疗过程中HBV DNA下降，继续治疗时又再次上升1个lg以上，应及时复查，排除检测误差者可能提示治疗失败，再考虑是否改变治疗方案。目前的临床研究结果表明，干扰素治疗6个月时，患者的HBV DNA无下降，同时HBsAg、HBeAg也无下降者，继续单用干扰素治疗的疗效很差，可以加用阿德福韦酯或替诺福韦酯联合治疗，或停用干扰素，改用核苷（酸）类药物治疗。32、哪些初治患者适宜选用核苷（酸）类药物抗病毒治疗?核苷酸类药的优点是应用方便，每天只需服一片药；安全性好，很少不良反应，抑制病毒复制的作用很强，能较快改善病情。对于任何有抗病毒适应证的初治患者，原则上均可选择核苷（酸）类口服药物，以下几种情况适宜首先选用核苷（酸）类抗病毒治疗：（1）不适宜使用干扰素治疗的患者：①患者存在严重的其他疾病；②肝功能失代偿、肝衰竭和失代偿性肝硬化患者；③肝功能失代偿发生的风险较高，总胆红素升高大于30 umol/L，或ALT、AST大于正常值上限的10倍；④患者不愿接受干扰素治疗。（2）早期肝硬化：这类患者既可用干扰素，亦可用核苷（酸）类抗病毒药。但由于部分患者对干扰素的耐受性较差，甚至有发生肝功能失代偿（诱发肝衰竭）的可能，干扰素治疗存在风险，故除非全面评估，慎重权衡利弊，确定哪些早期肝硬化患者比较适合干扰素治疗外，其余患者还是使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗更加安全。当然，肝功能失代偿期抗病毒治疗只能选择核苷（酸）类药物。（3）乙肝患者妊娠期出现肝炎发作，ALT明显升高，且病毒载量高，必须抗病毒治疗，可选核苷（酸）类药物中的替比夫定或替诺福韦酯，这样既能控制母亲的肝脏炎症，同时又可通过降低或清除病毒而阻断母婴传播。33、核苷（酸）类药物的疗效和安全性如何？核苷（酸）类药物的疗效明确，可以有效抑制HBV复制，长期治疗有效的患者，肝脏的炎症、纤维化程度逐渐减轻，可有效阻止或延缓疾病的进展。临床研究已观察到部分早期肝硬化患者中，治疗3~5年后，肝硬化逆转为肝纤维化的现象。而且可应用于治疗肝衰竭、失代偿性肝硬化患者，长期应用后，患者肝功能可由失代偿改善为代偿期，可以减少患者肝功能失代偿的发生率，稳定病情，大幅度提高患者的生存质量。核苷（酸）类药物耐受性良好，可以长期服用，但长期服用要注意几个问题：肾功能损害、骨密度下降及范可尼综合征、肌病而引起的肌酸激酶升高、严重肝病患者使用发生的乳酸酸中毒、肝脂肪变性等，因此，治疗前应评估患者是否存在潜在的风险因素。治疗期间须密切监测，每3个月随访评估疗效及不良反应。34、核苷（酸）类药物都有哪些不良反应？核苷（酸）类药物的不良反应较少，最常见的不良反应有乏力、晕眩、呼吸道感染样症候群、头痛、腹部不适、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、脱发、骨质疏松等；较严重的不良反应有乳酸性中毒、肾功能损害、严重的肌酸激酶（CK）升高、急性胰腺炎、周围神经炎等。应当在专科医生处定期随访，监测严重不良反应的发生，及时进行相应的治疗方案调整和处理。核苷（酸）类似物治疗效果不好的患者要分三种不同的情况来区别处理。35、核苷（酸）类似物治疗效果不好怎么办？（1）有的患者治疗初始时，仅仅只有HBV DNA定量高，而ALT正常且无早期肝硬化表现，治疗后HBV DNA无明显下降。对于这类患者一般暂时不需要药物治疗，可以停药观察，定期监测病毒定量和ALT。停药前最好能行肝穿刺肝组织活检检查，或行FibroScan等无创肝纤维化检测，了解肝脏的炎症及纤维化程度，准确判断是否需要继续抗病毒治疗。（2）确实具有抗病毒治疗指征而治疗效果不好的患者，首先需要寻找原因，排除依从性不好、误买假药等情况。若无上述原因，就需要进一步行耐药基因检测明确是否出现耐药。（3）对于已发生核苷（酸）类药物耐药的患者，治疗方案的调整思路包括：①单用某种核苷（酸）类似物耐药的患者，可与无交叉耐药位点的另一种核苷（酸）类似物联合，如既往使用的是拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦，也可换用替诺福韦酯；②在没有干扰素使用禁忌证的情况下，也可采用与干扰素联合、序贯或者换用的方案进行下一步的抗病毒治疗。（4）优化治疗策略可提高核苷（酸）类药物治疗效果：①拉米夫定、替比夫定单药治疗6个月时，患者HBV DNA仍为阳性，可加用阿德福韦酯，提高HBVDNA转阴率，减少耐药发生率；②阿德福韦酯单药治疗12个月以上，HBV DNA仍为阳性，可加用拉米夫定、替比夫定，或换用恩替卡韦，可提高HBV DNA转阴率，减少耐药发生率。

12、HBV 慢性感染危害有哪些？0%左右的慢性HBV感染者可进展为肝硬化、肝细胞癌；少数患者可发生肝衰竭；部分患者可并发乙肝相关性肾病、肝源性糖尿病等；部分患者体内HBV复制水平较高，具有传染性。13、乙肝血清标志物五项检查结果的意义是什么？乙肝血清标志物五项检查俗称“乙肝两对半”，包括表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗-HBs）、e抗原（HBeAg ）、e抗体（抗-HBe）和核心抗体（抗-HBc），临床上常用乙肝五项的不同组合来判断感染的现状和转归。乙肝五项的不同组合和临床意义见上图。HBsAg阳性是体内存在乙肝病毒感染的证据，依据HBV DNA的水平，可判断患者体内HBV的复制程度及传染性。14、肝生化检指标中各种酶的意义是什么？肝生化检测中的血清酶主要包括：丙氨酸氨基转移酶（又称谷丙转氨酶，ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（又称谷草转氨酶，AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶（γ-GT）等，主要反映肝细胞损伤情况。ALT是肝细胞损害的敏感标志，AST升高的意义在诊断肝炎方面与ALT相似，但不及ALT敏感，如果AST值高于ALT，说明肝细胞损伤、坏死的程度比较严重。但ALT缺乏特异性，其活性变化与肝脏病理组织改变缺乏一致性；健康人在剧烈运动、过于劳累或者近期进食油腻食物，均可能使AST暂时偏高。ALP主要用于阻塞性黄疸、原发性肝癌、继发性肝癌、胆汁淤积性肝炎的检查，但并不能确认就是某种疾病。γ-GT在反映肝细胞坏死损害方面不及ALT，但在急性肝炎恢复期，ALT虽然正常，但γ-GT持续升高，提示患者已处于肝炎的慢性期；慢性肝炎患者若γ-GT持续不降，则提示有病变活动。15、为什么肝病要检查凝血功能指标？肝病时肝脏的结构和功能遭受破坏，导致凝血因子和抗凝血因子合成减少以及消耗增多；并发的内毒素血症加重凝血功能紊乱、循环抗凝物质增多以及血管内皮细胞损伤等，均可导致凝血功能障碍，造成皮肤瘀斑，牙龈、鼻腔、阴道及内脏出血，严重者可并发弥散性血管内凝血。凝血酶原时间（PT）是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，凝血酶原活动度（PTA）是PT测定值的常用表示方法，其降低的程度可以迅速反映肝坏死的程度，对判断疾病进展及预后有较大价值。一般PTA≤40%作为诊断重型肝炎（肝衰竭）的标准之一，PTA越低，预后越差，低于20%的患者就很难挽回生命了。PT测定值的另一表示方法是国际标准化比值（INR），重型肝炎（肝衰竭）患者的INR＞1.5。16、甲胎蛋白是什么指标？甲胎蛋白（AFP）是用于原发性肝癌的检测指标，在大多数肝癌患者血清中升高，其升高可以出现在有明显症状之前的数个月，且随着病情的恶化，血清中的含量急剧增加。17、为什么要检测患者血液中的HBV DNA？（1）HBV携带者的预后评估：检查结果中，如果HBeAg和HBV DNA均为阴性，而且血清ALT正常，被称为慢性乙肝表面抗原携带者，疾病进展缓慢或趋于静止，预后良好，一般不需要药物治疗；如果HBeAg和HBV DNA阳性，或HBeAg阴性，但HBV DNA阳性，被称为HBV携带者，容易出现反复肝脏炎症发作，疾病进展较快，预后较差，一般需要治疗或干预，但需结合肝活检组织学检查、影像学检查等进行综合评估。（2）发现隐匿性乙肝病例：HBV感染的筛查存在缺陷，主要依据HBsAg或乙肝两对半检查，不能发现HBsAg阴性的隐匿性乙肝，HBV DNA的测定使诊断更准确。（3）把握治疗指征、评价抗病毒疗效：乙肝抗病毒指南已将病毒DNA定量作为评估是否需要抗病毒治疗的关键指标之一，且“大三阳”、“小三阳”患者的病毒DNA定量作了不同的要求；在抗乙肝病毒治疗过程中，病毒DNA定量的下降是评价疗效的主要指标之一，随着病毒DNA定量的下降，肝脏炎症程度减轻，从而降低肝硬化、肝癌的风险。（4）保证血源的安全性：如果仅仅要求献血者表面抗原阴性、血清ALT正常，不能发现隐匿性乙肝病毒感染者、窗口期病毒感染者不能被发现，需同时检查HBV DNA定量才能进一步保证血源的安全性。18、乙肝病毒变异是怎么回事？HBV具有高变异性，是因为乙型肝炎病毒在复制中有逆转录复制过程，RNA聚合酶和逆转录酶缺乏校正功能，容易发生变异；HBV在感染过程中，人体免疫压力和抗HBV药物的影响，是引起HBV变异的诱因。HBV发生变异后，可造成免疫逃逸，病毒不易清除；同时病毒变异后，可引起耐药，降低抗病毒治疗的疗效。S基因的变异可发生HBsAg阴性的HBV变异株感染。前C/C区基因变异：HBeAg合成受阻，患者HBeAg阴性，但其病毒复制并不受影响，故可检测到HBV DNA，甚至病毒载量较高；P基因区的变异：影响抗病毒治疗效果。有的核苷（酸）类药物治疗过程中，只要有一个位点变异，病毒就会耐药，耐药发生率较高；有些药物的耐药屏障较高，需多个位点变异，病毒才会耐药，耐药发生率较低。病毒变异导致耐药发生后，HBV DNA定量水平可能再次上升，ALT再出现异常，患者病情可能恶化。19、哪些项目可以无创或微创检测肝纤维化、肝硬化？（1）肝纤维化血清学检测包括透明质酸、层黏连蛋白、III型前胶原、IV型前胶原等指标，但由于单个的血清学标志物用于诊断肝硬化的敏感度较低，研究者们提出了多种诊断模型（如FibroTest等），大大提高了血清学无创诊断的诊断效率。世界卫生组织发布的乙肝指南推荐在资源有限地区，APRI[天冬氨酸氨基转移酶（AST）-血小板比值指数]作为评估成人是否存在肝硬化（APRI评分>2分）的首选非侵入诊断方法。APRI评分=（AST/正常值上限）×100/血小板计数（10 9 /L）。（2）在经济条件允许的地区，推荐瞬时弹性成像（如FibroScan）作为首选无创肝纤维化、肝硬化检测方法。瞬时弹性成像对肝纤维化、肝硬化的检测较准确，操作简便、价格便宜、易于普及，但检测结果受某些因素（如体型、肝功能、腹水等）影响。20、B超、CT、MRI检查根据什么来选择？超声检查利用超声波成像，最为简便、快速，适合常规普查，清晰度和分辨率稍低一些，不容易区分良性和恶性的肿块。CT及磁共振分别利用X 射线和电磁辐射扫描成像，获得的图像清晰、分辨率高，通过显影剂可进一步提高鉴别能力，用于肝脏形态的精细测量和肝癌的确认。主诊医生会根据病情来判断需要做什么检查，通常情况下可先做超声检查，如果发现肝脏有异常，再做CT或磁共振成像检查。AFP异常的患者，应该做CT或磁共振成像检查，避免超声检查漏检早期的小肝癌。21、为什么要行肝穿刺活组织检查？肝穿刺活组织检查是通过穿刺取得少量肝组织，直接观察肝组织病理学变化的检查方法，有助于确定或纠正临床诊断、判断治疗效果、了解疾病的演变过程。其适应证包括：（1）疑难肝病的诊断：①原因不明的肝肿大和肝炎：疑为各型肝炎、肝硬化、脂肪肝等疾病，肝肉芽肿、血色病、肝豆状核变性（Wilson氏病）、肝结核病、肝结节病等少见疾病，或疑为常规检查不能确诊的肝病时。②原因不明的脾肿大：疑由肝内病变引起需寻找依据时。（2）肝占位病变良、恶性及来源判断：①肝内占位病变，其他方法不能鉴别其良、恶性时；②来源不明的肝肿瘤，需确定是原发性或继发性时，或需确定是肝细胞性或胆管细胞性时。（3）需了解肝病演变过程：了解慢性肝炎的炎症、纤维化程度，确定是否需要抗病毒治疗。（4）疗效评估：治疗前后的肝穿刺活组织检查有助于评估抗病毒、抗纤维化药物的疗效。

1、肝脏有哪些功能？肝脏是人体最重要的器官之一，通过生物合成、生物转化及解毒等作用，不仅参与蛋白质、脂类、糖类、维生素、激素等物质的代谢，也参与胆汁生成和排泄，药物、酒精及毒物等的体内代谢，同时还参与人体免疫、凝血及血容量的调节，热量的产生和水、电解质平衡的调节，在机体生命活动中发挥着重要作用。2、什么是乙肝病毒？乙型肝炎病毒(HBV)是一个由外壳和核心组成的脱氧核糖核酸(DNA)病毒，外壳含有乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、糖蛋白和膜脂质，核心由病毒DNA、DN螺合酶和乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)组成。当HBV进入肝细胞时，会形成一个超螺旋的中间产物，称为共价闭合环状DNA(cccDNA)，它的寿命较长，在肝细胞核内可存活很长时间。HBV以它为模板，可不断产生新的病毒。目前口服的抗HBV药物只能抑制新的病毒的产生，但对在肝细胞核内的病毒中间产物cccDNA却不起作用，这就是为什么慢性乙型肝炎患者需要长期抗病毒治疗的原因。其中，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)是HBV的基因，直接反映病毒复制的活跃程度以及传染性。依据病毒基因的结构，目前将HBV分为A～I 9个基因型，用干扰素治疗时，对A和B基因型的效果较C和D基因型好。3、乙肝病毒感染后自然史分期有什么意义？根据病毒复制水平、机体免疫系统状态和肝损害情况，乙型肝炎的疾病发展过程一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动期或低(非)复制期和再活动期。免疫耐受期的特点是血清HBsAg和HBeAg阳性(即“大三阳”状态)，HBVDNA载置高，但血清谷丙转氨酶(ALT)水平正常，肝组织学无明显异常，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期依然保持“大三阳”状态，但血清HBVDNA水平低于免疫耐受期，肝功能出现异常，血清ALT持续或间歇升高，肝组织学出现中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低(非)复制期表现为HBeAg阴性、抗-HBeAb阳性(即“小三阳”状态)，HBV DNA持续低于最低检测限，ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；大部分此期患者继续发展为肝硬化和肝细胞癌(HCC)的风险大大减少。再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗一HBeAb阳性，HBVDNA活动性复制、ALT持续或反复异常；这些患者发展为肝硬化和肝癌的风险较大。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，约90％-95％感染者可自发清HBV。免疫耐受期和非活动或低(非)复制期患者通常不需要治疗，但需要在专科进行监测随访；免疫清除期和再活动期患者则需进行专科评估并考虑抗病毒治疗。4、乙肝病毒的传播途径都有哪些？乙肝的主要传播途径包括血液传播、母婴传播和性传播：(1)血液传播指通过输血或者血制品、接触被HBV污染的器械感染HBV。还有通过不安全注射(尤其是吸毒共用针头)等途径感染HBV，修面、修脚、穿耳洞、文身、补牙、共用牙具及剃须刀等也是日常生活中容易被忽视的感染途径。(2)母婴传播主要指感染HBV的母亲在围产期(怀孕28周到产后1周)通过血液或体液将HBV传染新生儿。(3)性传播主要指与HBV阳性者发生无防护的性接触而感染HBV。HBV不经过呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作、共用办公用品、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。目前研究也没有发现蚊虫传播HBV的证据。5、怎么通过乙肝疫苗有效预防乙肝病毒感染？预防HBV感染最简便有效的方法是接种乙型肝炎疫苗，接种对象主要是新生儿、婴幼儿、15岁以下未免疫儿童和高危人群(如医务人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、乙肝患者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照“0、1、6方案”正规接种，即在接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24小时内接种，越早越好。有效接种乙型肝炎疫苗的保护效果一般可持续数年，因此，确定接种疫苗并且产生足量的保护性抗体后，一般人群不需要进行抗体滴度监测或加强免疫，但高危人群可进行抗体滴度监测，如果抗一HBsAb<10 mlU／mI，可加强免疫。6、怎么阻断母婴传播？HBsAg阳性的育龄期女性在怀孕过程中，应避免羊膜腔穿刺，减少胎儿感染HBV的可能；在生产过程中，应缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。因此，HBsAg阳性的育龄期女性怀孕生产全过程都应该在感染科和产科正规随访，并且制定个体化的方案，选择合适的分娩方式，最大程度减少母婴传播的风险，避免新生儿感染HBV。所有的新生儿都应该在出生后24小时内接种乙肝疫苗，并且接种越早越好，我国自2005年6月1日起免费为新生儿接种乙肝疫苗。对HBsAg阳性母亲的新生儿，除了按“0、1、6”方案接种乙肝疫苗以外(HBeAg阳性母亲的新生儿，注射乙肝疫苗20ug)，还应在出生后24小时内，最好在出生后12小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100 JU，这样可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳。但如果母亲正在服用对婴儿安全性不确定的药物，或者母亲肝功能异常、乳头皲裂、婴儿口腔黏膜损伤时，建议停止母乳喂养。7、乙肝病毒感染后都会变成慢性乙型肝炎吗？感染病毒后持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。在围生(产)期和婴幼儿时期感染，分别有90％和25％-30％将发展成慢性感染，青少年和成人期感染，仅5％～10％发展成慢性。乙型肝炎慢性化的影响因素包括：(1)感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。感染年龄越早，越容易慢性化。(2)免疫功能低下，如肾移植、肿瘤、白血病、艾滋病、血液透析者感染HBV后容易慢性化。(3)有其他肝病的，再感染乙型肝炎病毒时不仅容易慢性化，而且预后较差。(4)其他因素，如急性期得肝炎患者过度劳累、酗酒、吸毒、使用损害肝脏的药物、营养不良等均可使急性转为慢性的机率增加。8、如何对待乙肝病毒携带？1年内连续随访3次以上，肝功能均正常，且肝组织学检查无明显异常，或轻微异常的都叫携带者。可分为：(1)慢性HBV携带者：虽然病毒高，但肝功正常，可以是“大三阳”，也可以是“小三阳”。(2)非活动性HBsAg携带者：HBV DNA低于最低检测限，肝功正常，即可以是“小三阳”或“小二阳”。这两种携带者暂时都不需要接受抗病毒治疗。对慢性HBV携带者，特别是高危人群(易向终末期肝病发展的人群，如果年龄>35周岁，或有血缘关系的家族成员中有肝硬化、肝癌者)应做肝组织学检查，以便进一步确诊和进行相应处理。两者都应每3-6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可接受抗病毒治疗。9、什么是隐匿性慢性乙型肝炎？隐匿性慢性乙型肝炎指血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗一HBeAb和(或)抗一HBcAb阳性。另约20％隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。10、为什么要区分e抗原阳性和阴性的慢性乙型肝炎？HBeAg原阳性和阴性慢性乙型肝炎共同点为：HBsAg、HBVDNA阳性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。区别在于：(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎：HBeAg阳性，即“大三阳”；HBeAg阴性慢性乙型肝炎：HBeAg持续阴性，即“小三阳”或“小二阳”。(2)抗病毒治疗适应证不同：HBeAg阳性者，要求HBV DNA≥1 05拷贝／ml；HBeAg阴性者为≥104拷贝／ml。(3)停药标准不同：详见“停药”相关章节。所以，如果HBVDNA都高，HBeAg阴性慢性乙型肝炎比HBeAg阳性者治疗时间更长，停药后复发率更高，多数患者需要长期治疗。11、乙型肝炎后肝硬化是如何诊断和分期的？乙型肝炎肝硬化病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。根据肝组织病理及临床表现分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。失代偿期肝硬化一般属Child—Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g／l，胆红素>35umol／L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60％。

老百姓总感觉中草药安全可靠，使用起来无所顾忌。实际上历代本草、医书对中草药的不良反应均有明确的论述，现代研究更是对一些中草药对肝脏的毒性作用方面有了更清晰的认识。伤肝中草药“黑名单”临床上常见可引起药物性肝病的中药种类有：1．致一般性肝损害，如长期或超量服用姜半夏、蒲黄、桑寄生、山慈姑等可出现肝区不适、疼痛、肝功能异常。2．致中毒性肝损害，如超量服用川楝子、黄药子、蓖麻子、雷公藤煎剂，可致中毒性肝炎。3．致肝病性黄疸，如长期服用大黄或静脉滴注四季青注射液，会干扰胆红素代谢途径，导致黄疸。4．诱发肝脏肿瘤，如土荆芥、石菖蒲、八角茴香、花敝、蜂头茶、千里光等中草药里含黄樟醚；青木香、木通、硝石、朱砂等含有硝基化合物，均可诱发肝癌。具体来说，可引起肝损害的中成药包括：壮骨关节丸、疳积散、克银丸、消银片(丸)、增生平、润肤丸、昆明山海棠、银屑散、六神丸、疏风定痛丸、湿毒清、消癣宁、防风通圣丸、血毒丸、除湿丸、龙蛇追风胶囊、壮骨伸筋胶囊、养血伸筋胶囊、九分散、追风透骨丸、骨仙片、甲亢宁胶囊、妇康片、化瘀丸、养血生发胶囊、首乌片、双黄连口服液、银翘片、复方甘露饮、牛黄解毒片、葛根汤、麻杏石甘汤等。如何避免中草药伤肝?上述药物很多都属于生活中的常用药，普通人由于肝功能正常，常规剂量下可以正常使用。但如果您是肝病患者，这些药物最好能不用就不用，能少用就少用，达到治疗目的后，应及时停药。如果在服用了上述药物几天或一周后出现乏力、恶心、食欲不振、尿黄、眼黄等异常症状，应及时到正规医院化验检查肝功能。一旦确诊为药物性肝损害，应该补充足够的热量、水分和维生素，或酌情应用甘草酸制剂、还原性谷胱甘肽、水飞蓟素等保肝药物。

慢性乙型肝炎(以下简称乙肝)治疗的首要任务是抑制病毒，但抗病毒治疗的疗程长以及高花费让相当多的乙肝患者顾虑重重。因此，选择合适的抗病毒治疗时机，尤为重要。那么，乙型肝炎病毒感染后，选择什么样的时机作抗病毒治疗最合适呢?才能达到有效而持久的病毒抑制从而延缓和阻断疾病的进展呢?实际上并非所有的乙肝患者都需要抗病毒治疗。HBsAg阳性者，无论HBV DNA高低，如转氨酶等肝功能正常，而肝组织学检查未发现明显的炎症坏死，那么这部分患者并不需要作抗病毒治疗。此时盲目使用抗病毒药，增加患者济负担却未必能取得所期待的抑制病毒的疗效。反之，如果乙肝患者出现了转氨酶升高，或者肝组织学提示肝脏炎症坏死和纤维化的病变，则可考虑选择合适的药物开始抗病毒治疗。在一些HBV-DNA阳性的特殊人群中，即使达不到上述治疗标准，亦应考虑给予抗病毒治疗。例如年龄大于40岁的乙肝患者，ALT大于正常上限即可考虑抗病毒治疗；而40岁以上ALT持续正常的应密切随访，最好进行肝活组织检查，如果肝组织学显示中度以上的炎性坏死或纤维化，应积极给予抗病毒治疗。另动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。可见，抗病毒治疗的时机选择与抗病毒药物的选择一样既有共性也有个体差异。值得注意的是，乙肝患者首次出现ALT水平2倍于正常值上限时，机体可能正经历一次活跃的清除病毒行动，有机会通过自身免疫系统使乙肝病毒长期抑制；因此，如果没有肝硬化背景和肝衰竭趋势，密切的动态监测肝功能和HBV DNA的变化，暂缓抗病毒药物的使用是可行的。一旦ALT反复升高斯正常值上限达3个月以上时，抗病毒治疗则势在必行。慢性乙型肝炎抗病毒治疗药物使用有哪些注意事项?目前慢乙肝抗病毒治疗的药物主要是干扰素和核苷类似物两大类，两类药物均各有利弊。抗病毒药物是否能发挥最佳疗效，与抗病毒治疗时机以及抗病毒药物的选择息息相关，而患者的配合度更是至关重要，甚至可决定抗病毒治疗之成败。针对乙肝患者关心的抗病毒治疗期间需要注意的问题，我们给出如下建议：1．构建健康的生活方式：忌烟、戒酒；注意休息，避免过度劳累；适当运动，如选择散步、慢跑、太极拳等较为缓和的运动方式，增强体质；饮食搭配合理，适当补充维生素和蛋白质，防止热量摄入过多及营养过剩，增加肝脏负担。慎用各种有可能会引起肝脏损伤的药物(如中药，补药，止痛药等)。从而有效防因不当的饮食或生活方式影响乙肝抗病毒药物效果。2．规范用药：抗病毒药物的使用疗程均较长，用药期间还有可能出现不良反应、病毒耐药等各种问题。因此，乙肝患者在服用抗病毒药物治疗期间，药物的剂量、使用方法以及停药时间均需严格遵循专科医师的指导。药物需按时应用，切记不能自行随意停药，否则容易影响抗病毒药物的治疗效果，甚至诱发耐药，使得后续治疗陷入困境，事倍功半。3．坚持定期复查：乙肝抗病毒治疗期间需定期检测肝功能、病原学指标(HBV DNA和乙肝两对半)，腹部B超等，以考核量化乙肝抗病毒治疗效果；而抗病毒药物或多或少都有一些不良反应，核苷(酸)类似物不良反应较轻，但个别患者也可能发生乳酸性中毒、肾功能损害、肌酸激酶升高等不良反应。而干扰素的不良反应则相对更多，发热、感冒样综合征、骨髓抑制、诱发自身免疫疾病等。因此遵循专科医生建议，定期随访，对于抗病毒疗效的评估、治疗方案的调整以及防范严重不良事件的发生至关重要。在乙肝抗病毒治疗的长久战中，患者如能遵循上述原则，与医生配合无间，那么乙肝治疗的“长治久安”——持续抑制病毒、阻止疾病进展将指日可待。

1、按理想速度喝酒 理想速度，即不超过肝脏处理能力的饮酒速度。肝脏分解酒精的速度是每小时约1 0毫升，酒中所含的纯酒精(乙醇)的量，可以通过酒瓶标签上标示的度数计算出来。举个例子，酒精度数为1 6％的250毫升酒，用250毫升X 0．16=40毫升，那么酒精的量就是40毫升。如果一个人花4个小时喝完，那么平均每小时摄入的酒精量是10毫升。刚刚符合肝脏的处理速度。按照这一速度喝酒。能最大程度地降低酒精对肝脏的负担。 2、喝水恢复体内水分平衡 酒精有改变肌体细胞内外水分平衡的作用。通常，体内水分的2／3都在细胞内，但是酒精增加后，细胞内的水分会移动到血管中。所以虽然整个身体的水分不变。但因细胞内的水分减少了，也会觉得干渴。不论是哪种原因，充分摄入水分都是没错的。“醒酒水”自古以来就是缓解酒后不适的方法之一。在满满的一杯水中混入三小撮盐并一口喝下去，会刺激胃使食物易吐出。 3、饮用运动型饮料和果汁 过量饮酒的第二天早上醒来．嗓子常常感觉很干渴。此时体内残留有酒精和有害物质乙醛，应想办法尽早将其排出体外。含无机盐和糖分的饮料，除了有水分补给作用之外。还有消除体内酒精的作用。运动型饮料和果汁效果就很好，特别是运动型饮料，其成分构成接近人的体液，易被人体吸收，不仅对宿醉有效，饮酒时如果一起喝，也可防止醉得太厉害。此外，用含有茶多酚和维生素C的茶。或者用柠檬和蜂蜜做成的蜜汁柠檬水。对于宿醉也很有效。需注意的是。不管哪一种饮料，如果太冰凉，有效成分都不易被吸收．所以应喝常温或温热的。 4、吃柿子帮助分解酒精 柿子是富含果糖和维生素C的水果，古时即被用作防止醉酒和消除宿醉的有效食品。甜柿中所含的涩味成分，可以分解酒精，所含的钾有利尿作用。柿子叶也含有相当于柑橘数十倍的维生素C，其鲜嫩的幼芽可以炸着吃，或者干燥后做柿叶茶喝。 5、多食贝类强化肝脏的解毒作用 以蚬贝为例。它的营养成分中，蛋白质的含量可以与鸡蛋相提并论，而且，由于含有均衡的必需氨基酸，不会对肝脏造成负担。能够促使肝脏恢复功能。贝类食物通常含有丰富的维生素B1 2、牛磺酸和糖原；维生素B 1 2和糖原对于促进肝脏的功能也发挥着重要作用；而氨基酸中的牛磺酸与胆汁酸结合后。可以活化肝脏的解毒作用。 6、喝芦荟汁降低血液乙醛浓度 芦荟带刺的绿色部分和其内部的胶质中含有多糖体、糖蛋白等物质。能降低酒精分解后产生的有害物质乙醛在血液中的浓度。因此。在饮酒之前．如果喝些芦荟汁，对预防酒后头痛和恶心、脸红等症状很有效。此外。芦荟中的苦味成分芦荟素有健胃作用，可治疗宿醉引起的反胃和恶心等。 7、吃富含蛋白质的食物 蛋白质和脂肪在胃内停留的时间最长，所以最适合作为下酒菜。为避免摄入过多高蛋白质食物导致发胖，最好选择鱼贝、瘦肉、鸡肉、豆制品、蛋、奶酪等。含有优质蛋白质的牛奶和奶酪等乳制品、鸡蛋、豆腐、扇贝。以及用这些食物制成的汤，对肝脏功能有益，且不会对胃造成负担。有人喝酒后喜欢吃口味重的食物，如油分多的拉面。这些食物会给胃肠带来负担，延长醉酒的不适感。因此，应选择水果、加蜂蜜的牛奶、酸奶、鸡蛋等易消化且能提高肝脏功能的食品。

腹水是肝硬化中晚期常见的并发症之一。及时掌握和控制其饮食禁忌，不仅对肝硬化腹水的治疗及恢复都有着举足轻重的作用，而且还可有效预防因饮食不当而诱发严重并发症危害生命。肝硬化腹水饮食禁忌有哪些呢？ 1、忌进食钠盐、水过量：肝腹水患者机体抗利尿澈素会分泌减少，极易造成水，钠在体内潞留。如此时水、钠盐摄入量过多的话，对肝腹水病情的治疗及恢复都是极为不利的。 2、忌食物粗糙：肝硬化患者多伴有食道及胃底静脉曲张．如进食粗糙、坚硬的食物极易划伤或刺破曲张的静脉而发生破裂出血现象，诱发消化道出血，所以肝腹水饮食需禁食花生、瓜子等坚硬食物以及带刺带骨和芹菜、老白菜、黄豆芽等含粗糙纤维的食物。 3、忌蛋白过量：肝硬化膜水时肝脏功能较弱．合成，分解蛋白功能相对较弱．如蛋白量摄入过多．不仅会增加肝脏负担．而且还可在体内产生大量的氨，诱发肝性脑病，如不能及时发现、救治，可严重危害患者生命。 4、忌暴饮暴食：暴饮暴食不仅会诱发一系列不适症状．而且还会加重肝脏负担．加重病情。对肝硬化膜水病情的治疗、恢复也是极为不利的．所以肝腹水饮食应以少食多餐为宜。 5、绝对忌酒：酒的主要成分乙醇主要通过肝脏代谢、解毒。对肝脏有直接毒害作用，而肝腹水患者肝脏功能已受到严重损害，此时饮酒无疑是雪上加霜。除此之外，肝硬化腹水饮食还应忌过度单一化。肝硬化病人消化功能较差，多合并有食欲不振现象。所以要特别注意食谱的变化，以保证饮食色美味香、软烂可口，从而增加食欲。

生活中很多行为习惯会使肝脏受伤，肝脏是我们人体最大的“代谢器官”，它负责代谢我们身体里的毒素，如果肝脏出现问题，代谢功能紊乱，则会造成体内毒素不能及时代谢出来，毒素越积越多，必然会使这个健康系统“崩溃”，产生严重的疾病。1．过度吸烟饮酒烟中含有的尼古丁和酒的代谢产物乙醇对肝脏来说极其不利，是导致疾病、诱发癌症的主要危险因素之一。而且饮酒会提高发生脂肪肝、酒精性肝病的机会。2．食用加工食品这些“食物”通常是热量高、缺乏营养素、高淀粉及高脂肪，并且充满化学物质，对人体的肝脏是百害而无一益。3．爱吃油腻食物油，是生活中不可缺少的，脂肪，是人体必需的营养物质之一。适当地摄入含脂肪的食物可以供给我们人体以能量，维持人体的正常生理功能。但是，吃太多脂肪含量高的油腻食品则是健康饮食的禁忌。4．胡乱吃药除了医师处方药，避免自行服用其它药物，因为服用多种药物容易产生药物交互作用，影响肝脏代谢药物能力。有肝病的人就医时，应告知医师他目前正在服用的所有药物，以做为医师处方时的参考。5．染上吸毒肝脏是人体的“化工厂”，人体吸收的各种物质的转化、合成都是由肝脏来完成的，肝脏也是人体最大的解毒器官，负责分解人体吸收的有毒物质。前面讲的酒精、药物都有可能对肝脏造成一定损伤，更何况是我们闻之变色的“毒品”呢。6．睡眠不足如果睡眠不足。该休息的时候不休息，就会引起肝脏血流相对不足，影响肝脏细胞的营养滋润，导致抵抗力下降。对于这些感染乙肝病毒的人来讲，原本已经受损的肝细胞将难以修复并有可能加剧恶化。7．久坐不动关节、肌腱、韧带属于肝系统，是肝脏赖以疏泄条达的结构基础、重要通道。久坐不动令许多人关节肌腱韧带僵硬，失去柔韧灵活，使肝疏泄条达系统内的通道不畅通。所以，我们经常会觉得，越是坐着，越是不运动，人就会越是郁闷或脾气暴躁。8．肝气郁结肝气郁结反映出一系列躯体疾病，胃痛、腹痛、便秘、头痛、胸闷、月经不调、乳腺增生、子宫肌瘤、色斑、高血脂、脂肪肝、高血压等等。一般人往往经不起多次大怒激愤的情绪冲击，会导致肝气横逆、肝阳暴涨，由此可见肝气郁结太伤肝。

乙肝患者除了定期复查．正确用药治疗外．日常生活应格外注意．有些禁忌一定不要触犯。患者在生活上麻痹大意，不重视自我保健，不注意禁忌．就会导致疾病迅速恶化。以下列举乙肝患者的禁忌。禁忌1：过食肉类中过多的蛋白质和糖类食物转化为脂肪．储藏在人体各部．其中肝脏也是储藏重点，天长日久．身体肥胖．势必形成脂肪肝．使有病的肝脏负担过重．促使乙肝恶化。患者最好安排多样化的均衡饮食，尤其是要自我控制体重．日常生活中．以下列食物为主：各种主食（大米．面粉等)瘦肉．新鲜水产品．鸡蛋豆制品，各种蔬菜．水果．植物油．适当糖类；少食动物脂肪，油炸类，咸肉．全脂牛奶等。禁忌2：酗酒酒的主要成分是乙醇，乙醇在肝脏内可以转化为乙醛．他们对于肝脏都有直接的损害作用，使肝细胞发生变性和坏死。乙肝患者本身肝脏已有病变，加上饮酒可谓是雪上加霜．可以使病情加速向肝硬化．甚至肝癌方向演变。乙肝患者禁酒．戒酒是无条件的必须的．白酒、啤酒都在禁忌范围之内．思者在聚会场合．可以饮料、矿泉水代酒。禁忌3：过劳劳累过度使大量营养和氧气消耗，导致肝脏能量供应大幅度减少．削弱肝脏的抗病力．乙肝病毒就会迅速扩散．破坏肝脏功能直至发生不可逆转的病变。乙肝患者病情平稳时，主张劳逸结台．适当运动．适当休息．掌握好度．活动以不感受到疲乏、恶心、腰痛为准，生活有规律．起居有常，不要轻易打破良好的生活规律；病情波动期．最好卧床休息．静养康复。禁忌4：大怒和忧郁中医认为肝为将军之官．本性喜顺达，舒畅．长期郁愤．可以导致肝气郁结，肝郁化火．引起生理功能的紊乱，现代研究表明愤怒会使人呼吸急促．血液内红细胞数剧增，血液比正常情况下凝结加快，心动过速．这样不仅妨碍心血管系统的健康，更影响肝脏健康，有人统计易怒的人得冠心病的可能性比一般人高6倍．患肝病的可能性比一般人高8倍。乙肝患者务必保持心胸开阔．情绪饱满．乐观向上．这样才能减轻病痛．促进机体免疫机制的增强．最终战胜疾病禁忌5：恣情纵欲过度纵欲不仅血液循环加快．呼吸急促．肌肉紧张．引起大脑皮层长期处干兴奋状态．而且耗伤元气．损害肝肾．产生诸如疲倦、腰酸腿软、食欲不振、头晕耳鸣、失醒健忘等并发症。对于肝功基础本来较差的乙肝患者来说．恣情纵欲也是一个杀手．慢性肝炎病情不稳定时．一定要禁房事；处于病毒携带状态或病情稳定时期的患者，也应该主动控制性生活的额度，一般说来，青年人每周一次，中年人二周一次．中年后期每月一次较为合适．如果房事过后．出现疲乏．腰酸，头晕等症状．应及时停止性生活。禁忌6：乱用药物肝脏是人体最大的化谢器官，所有药物都要在肝脏内分解．转化．解毒，代谢，乱用保肝药必定会加重肝脏的代谢负担。另外，各种药物(中西药物)成分错综复杂．药物之问的化学及拮抗作用很可能导致肝脏损害加重。药物本身长期使用也会有一定的毒副作用．最终也会产生诸如脂肪肝．药物性肝纤维化甚至肝硬化的严重情况．乙肝患者用药一定要在专科医生指导下规范用药．用药的原则是：少而精．以安全有效为准。治病务必前住正规医院．用药务必在专科医生指导下进行．各种广告、诊所、义诊用药都应冷静对待．最好不用。