喻宁芬医生的科普号

广州市第一人民医院儿科 喻宁芬 湿疹是过敏性湿疹的简称，又称特应性皮炎、异位性皮炎，是最常见的过敏性疾病之一。先解释一下超敏反应与过敏两个概念。超敏反应是指机体受到生理剂量的过敏原刺激后，出现的异于常人的生理功能紊乱或组织细胞损伤的反应，可由免疫和非免疫机制介导；由免疫机制介导的超敏反应即称为过敏。过敏性疾病是一组由于机体免疫系统对环境中无害物质产生的超敏反应性疾病,是一种全身性疾病，可累及皮肤、消化道、呼吸道、神经系统、心血管系统等多个系统，包括的疾病有食物过敏、过敏性湿疹（特应性皮炎）、过敏性鼻炎、过敏性哮喘和严重过敏反应等。过敏性疾病有逐年上升的趋势，已成为2l世纪常见疾病之一，影响了全球约25％的人群，不仅影响患儿的生活质量、身心健康甚至危及生命，并给社会带来沉重的经济负担。先举个例子吧。几天前，明明妈妈带着6个月的儿子明明来找我看湿疹，她说明明已反复颜面皮疹伴瘙痒2月余，尽管最近湿疹有所减轻，但她一直担心明明是否会像她一样发展为鼻炎，甚至哮喘呢？因为她自己幼时反复湿疹，后来湿疹缓解了，但反复发作皮肤风团、鼻炎、支气管炎，大约在8岁时诊断为慢性荨麻疹、过敏性鼻炎、哮喘，这是我们临床工作中很常见的例子。为什么明明妈妈会担心明明可能发展为鼻炎或哮喘呢？下面我就来给大家谈谈过敏性疾病的主要影响因素、高危险因素/过敏性疾病警示征象以及过敏性疾病自然进程。 一.影响过敏性疾病发生的主要因素 过敏性疾病的发生是遗传基因和环境因素相互作用的结果。 1.遗传因素：过敏性疾病有很强的遗传特征,是由多种遗传基因共同作用引起发病的，具有明显的家族聚集倾向。有关家系调查研究结果显示，69%特应性皮炎患儿父母中有一方或双方都患有特应性皮炎。20 世纪初，Cooke 进行了2 两个大规模过敏体质遗传学研究，发现有过敏体质的个体，其家庭成员也发生过敏体质的发生率分别为48.4% 和58.4%；而无过敏体质个体，其家庭成员出现过敏体质的发生率仅为7%。有关哮喘发病率研究发现，一般人群哮喘发病率为4~5%；如一级亲属患有哮喘其子代哮喘发病率为为20~25%,危险度增加4~5倍；单卵双生同患哮喘几率为20％；双卵双生同患哮喘几率仅为5％。这些均提示过敏性疾病的发病与遗传因素有明显的关系。 2.环境因素：环境因素在过敏性疾病的发生中起着非常重要的作用，引起过敏性疾病发生的环境因素复杂多样，包括空气污染、室内过敏原的增多、食物的改变和母乳的缺乏等。①膳食中含有的食物防腐剂、微量杀虫剂、食物添加剂等；②室内外过敏原暴露（尘螨、蟑螂、动物皮屑、霉菌、树木和杂草花粉等）、大气污染（汽车尾气、杀虫剂、吸烟暴露）等；有研究发现经常玩毛绒玩具、铺地毯家庭，儿童患过敏性疾病的风险增加；由于毛绒玩具、地毯表面为尘螨的生长繁殖提供了场所，尘螨的皮屑、卵、尸体、分泌物和排泄物等均具有抗原性，且不易清除。③生活方式改变、过度的室内装修，使孩子室内活动时间增多、暴露于变应原和致敏的时间更多、更充分；过度清洁，减少了婴幼儿时期微生物暴露，从而减少了对免疫系统发育的刺激；④婴儿期母乳喂养减少和膳食中富含抗氧化成分的维生素类食物减少。研究发现母乳喂养婴儿湿疹的发病率较牛奶喂养的婴儿低，人工喂养或者过早（小于4个月）添加辅食容易造成婴儿食物过敏。抗氧化成分的维生素类食物减少、脂肪类食物摄入增加与哮喘的发生有关。有过敏性体质的儿童反复暴露在过敏原增多的环境中，会导致机体过敏性疾病的发生；反之，控制环境中的过敏原可减少或避免过敏性疾病发生。 二．儿童过敏症状的早期识别 因为过敏性疾病临床表现复杂多变，且无特异性症状，尤其是食物过敏，可同时具有多器官系统过敏症状，容易导致误诊或漏诊。如何判断儿童是过敏性疾病的高危儿呢？当主要家族成员患有过敏性疾病时，该儿童应被认为是过敏性疾病的高危儿，应按过敏性疾病高危儿进行管理。如患儿具有以下警示征象并排除其他疾病后，应高度怀疑过敏的可能。 儿童过敏性疾病警示征象 1.消化道过敏：如患儿反复出现痉挛性腹痛、腹泻、便血、呕吐、肛周发红、便秘、拒食等，可同时伴有生长发育障碍。 2.特应性皮炎（过敏性湿疹）：患儿已确诊为特异性皮炎，如经规范治疗，皮疹仍无明显好转，且于进食后2小时内出现红斑、风团或口周、眼周、阴茎等部位肿胀等速发型皮肤表现；或于进食6~48小时后原好发部位出现红斑、渗出、结痂、苔藓样变等，伴瘙痒等表现时，需警惕食物过敏可能。 3.过敏性鼻结膜炎：经常或每年固定时间出现的阵发喷嚏、鼻痒、鼻塞、鼻涕；眼痒、流泪、眼红和灼热感等；患儿可有特殊表现：如变应性敬礼(用手指或手掌向上方揉擦鼻子)、变应性皱褶(由于变应性敬礼所致鼻梁处水平皱纹)、变应性暗影(因下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影)。 4.过敏性哮喘：反复发作性喘息、咳嗽、胸闷、气促，持续至3岁以后；抗哮喘药物治疗有效，停药后复发；无上呼吸道感染时也可出现间歇性夜间咳嗽。 三．过敏进程 过敏进程（特应性进程）：是指婴儿或儿童早期出现的某种过敏性疾病，常预示未来其他过敏性疾病的发生，称为过敏性疾病的自然进程，即特应性进程。 过敏性疾病有其自身发生、发展规律和典型的年龄特征，随年龄增长，过敏症状可以缓解也可能被其他系统过敏症状代替。过敏性疾病多以过敏性湿疹和食物过敏为首发症状，逐渐发展为过敏性鼻炎和哮喘。从过敏原种类来看，食物过敏通常发生较早，在婴儿早期就可以出现，以牛奶、鸡蛋白过敏最为常见；后其可逐渐发生对尘螨、霉菌等室内吸入性过敏原的过敏。研究发现，婴儿期有鸡蛋过敏者，至儿童期甚至更早出现哮喘和过敏性鼻炎，其概率值是5.0。早期食物过敏、特应性皮炎是随后哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的重要预测因子。 现回到明明妈妈的问题，明明现6个月，湿疹逐渐缓解了，并不可以得出明明不在会发生过敏的结论。因为根据明明的病史、症状，目前诊断为过敏性湿疹，并告知明明妈妈，按过敏进程及过敏性疾病的发病规律，再加其母患慢性荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性哮喘，可知明明随着年龄的增长，其患过敏性鼻炎和哮喘的风险都非常高，建议明明检测过敏原，并进行回避和适当干预。因此，婴儿早期过敏性湿疹常可视为孩子过敏体质的一个信号，随着年龄增长，即使过敏性湿疹缓解了，同样预示其生命后期可能患其它过敏性疾病，应将患过敏性湿疹等过敏性疾病史的患儿按过敏高危儿进行管理，以减少或控制其生命后期可能发生过敏性疾病的风险。 参考文献 1.中华医学会儿科学分会，《中华儿科杂志》编辑委员会．儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识[J]．中华儿科杂志，2019，57(3)：164-171．DOI： 10．3760／cma.j.issn．0578-1310.2019.03.002 2.Carlsten C, Dinich-Ward H, Ferguson A, et al. Atopic dermatitis in a high-risk cohort: natural history, associated allergic outcomes, and risk factors[J]. Ann Allergy Asthma Immunol, 2013,110(1):24-28. 3.Tariq SM，Matthews SM，Hakim EA，et a1．Egg allergy in infancy predicts respiratory allergic disease by 4 years of age [J]．Pediatr Allergy lmmunol，2000，11(3)：162-167．

这也是一个我们临床工作中经常遇到的问题。家长常问：为什么别人家的孩子感冒不治或服点感冒药就好了，而我的孩子感冒时看了医师不见好转，反而会引起支气管炎甚至肺炎呢？我告诉大家，这是由个人体质决定的，这类儿童通常气道敏感性较高，幼时常有湿疹、鼻塞或张口呼吸等情况，而且患“支气管炎”甚至“肺炎”时常常伴有喘息，我们对这部分感冒超过10天不好，而且易发展成支气管炎甚至肺炎的孩子，须高度怀疑患有支气管哮喘的可能，建议专科就诊，并评估患儿呼吸系统问题（喘息、咳嗽或呼吸气短）在多大程度上干扰了他或她的日常生活：如睡眠、玩耍或上学，适时启动抗哮喘治疗。

▼常见病因一 呼吸道感染和感染后咳嗽。 作为各个年龄段都常见的慢性咳嗽病因，呼吸道感染和感染后咳嗽多发生在急性上呼吸道感染之后——由于气道受病原体侵袭，或炎症反应损害，上皮还未修复，气道处于高反应阶段，容易产生咳嗽冲动。 有时咳嗽可伴发少量白色黏痰，但胸片，肺通气实验通常都是阴性结果。 咳嗽时间一般长于4周，但短于8周，过久的咳嗽需要考虑其他疾病的可能。 对于呼吸道感染和感染后咳嗽，主要是对症治疗，等待气道修复。 药物方面考虑白三烯受体抑制剂，支气管扩张药物，组胺抑制剂，或者雾化糖皮质激素。 通常治疗1周咳嗽症状可消失。 ▼常见病因二 上气道咳嗽综合征 上气道咳嗽综合征（原有名称鼻后滴漏综合征），是另一个常见的儿童咳嗽原因。 本病通常由于鼻炎、鼻窦炎、咽炎等疾病引发咳嗽，患儿多以咳嗽伴鼻塞流涕为主要症状，可有咳痰。 咳嗽在清晨或体位改变时明显。 查体时鼻窦多有压痛，咽后壁可有滤泡增生。 如考虑本病，可请耳鼻喉科会诊，或行鼻部X光片确诊。 治疗可用生理盐水洗鼻，或使用糖皮质激素如雷诺考特喷鼻治疗。 疾病大多4周内治愈。 ▼常见病因三 咳嗽变应性哮喘 咳嗽变应性哮喘指由于哮喘引起的慢性咳嗽，这类患儿呼吸道由于慢性炎症作用，存在可逆性的气流受限，通常还伴有喘息、气促、胸闷等症状。 发病特点是清晨或夜间发作或加剧，可能与迷走神经兴奋有关。部分患儿可以自行缓解。患儿常常有家族或相关药物治疗史。 如考虑患儿有咳嗽变应性哮喘，应在排除感染征象的条件下，进行肺通气实验和支气管激发实验，必要时进行诊断性抗哮喘药物治疗。 具体治疗方式可根据哮喘程度和个人特点，按照相关指南进行治疗。 ▼常见病因四 异物吸入 异物吸入是0-3岁儿童慢性咳嗽需要额外考虑的病因，由于幼儿语言表达能力差，无自我管理能力，异物吸入可能是慢性咳嗽潜在的病因。 约70%异物吸入的患儿表现为咳嗽伴呼吸音低沉、喘息甚至有窒息史。 诊断主要依靠病史和影像学，X线可能表现为局部肺通气过度或肺不张，查体上发现任何有单侧哮鸣音或两侧呼吸音不等的儿童，均应怀疑异物吸入的可能。 与成人不同，异物可停留在儿童支气管的任何一侧，没有右侧支气管更好发的倾向。异物偶尔可能触发广泛的刺激性反应，可能出现弥漫性多音调哮鸣音。 如怀疑异物吸入，应进行气管镜检查确诊，并同时进行治疗。 ▼常见病因五 胃食管反流 胃食管反流指胃内容物由于动力或梗阻原因，反流到食管甚至咽部。婴幼儿由于胃肠道功能不健全，胃食管反流多为生理性的，在健康婴儿的发生率约为40%-65%，1-4月多见，1岁大多缓解。生理性的反流频率低，影响小。当反流导致食管炎、气道症状时则考虑为病理性的。 临床表现：胃食管反流引起的咳嗽多为阵发性的，多出现在夜间，剧烈咳嗽，大多出现在饮食后，有时会出现喂养困难。较大的儿童可诉上腹或剑突不适，胸骨后烧灼感，胸痛咽痛等。严重的胃食管反流还会导致儿童生长发育延缓。 诊断：如考虑胃食管反流，可行24小时食管PH检测。 治疗：本病治疗主要以一般治疗为主，患儿因避免睡前进食，睡眠以头高脚低位为主，可辅以使用胃粘膜保护剂或洛赛克治疗。 慢性咳嗽是儿童常见疾病，但同时也是一类较为难处理的疾病。治疗的前提是明确诊断，不应一律使用镇咳药简单处理。在治疗的前应与患儿家属做好相关教育，强调治疗的周期较长，应耐心对待。 在治疗后耐心观察等待，并定期随访。如疗效不佳，应重新评估。 本文系徐建根医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今年5/5是世界哮喘日。 我有个小视频在 学习强国 上， 大家可以了解一下，有助于早期预防

有两种评估方法 A．哮喘预测指数：哮喘预测指数阳性是指5岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次 且具有一项主要指标或两项次要指标者。哮喘预测指数阳性儿童在6~13岁期间发展为哮喘的机率是哮喘预测指数阴性儿童4~10倍；95%的哮喘预测指数阴性儿童在6~13岁期间不会发展为哮喘。 主要指标有三项： 1）父母有哮喘病史 2）经医生诊断为特应性皮炎 3）有吸入变应原致敏的依据 次要指标有三项 1) 有食物变应原致敏的依据 2) 外周血嗜酸性细胞数?4% 3) 与感冒无关的喘息 B．哮喘预测工具，用于5岁及以下儿童每年喘息发作﹤4次的喘息患儿。喘息儿童具有以下特点时高度提示哮喘诊断： 1）多于每月1次的频繁发作性喘息； ? 2）喘息或咳嗽发生在运动、笑、哭并且除外呼吸道感染的存在； ? 3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 ； 4）喘息症状持续到3岁以后； 5）抗哮喘治疗有效，停药后又复发。

答:因为哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，哮喘的慢性气道炎症是一种非特异性炎症，不是细菌或病毒感染直接引起的，通常是不需要用抗菌素的，除非合并细菌感染。不论喘息症状是否发作，这种慢性炎症都是持续存在的，只是严重程度不同，既然哮喘是慢性炎症性疾病，所以治疗也是相对长期的，这个时间一般是半年至两年，有的可能需要终生治疗（就像高血压病一样，不能自行停药），但每个人的治疗时间不一样，具体时间需根据哮喘的严重程度、早期是否规范治疗及治疗效果、发作频率、有无过敏体质及是否伴有鼻炎/鼻窦炎等等来确定。长期用药选择顺尔宁或布地奈德或辅舒酮，则需根据患儿年龄、症状严重程度、家长的意愿、经济条件及是否伴有鼻炎/鼻窦炎等等来决定。可否停药应由专科医生评估哮喘控制情况决定，如孩子已满6岁，应做肺功能评估，肺功能可作为停药或继续用药的依据。 对一些已开始用药治疗的患儿，家长问到药物剂量调整或由布地奈德换辅舒通等问题，至少需经过一次评估，才能了解患儿哮喘控制情况，根据具体情况才能制定具体的治疗方案或调整当前的治疗方案。 本文系喻宁芬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.锻炼身体：可促进血液循环及新陈代谢，改善呼吸功能，增强肌肉张力，提高机体对温度和外界环境变化的适应能力。同时促进食欲，保持精神愉快，提高机体的抗病能 力。 2.减少病儿的精神刺激和思想负担：哮喘也是心身性疾病，由于哮喘的发病与神经系统兴奋性有关，因此医务人员必须告诉家长对患儿给予适当的关爱，但应避过分宠爱和迁就。在一定的医务人员监督下，鼓励他们多参加集体活动，学会自我管理。 3.找出诱发因素和避免接触过敏原：应尽量避免接触和及时处理已知过敏原，应用阿斯匹林等药物，有条件可以改善环境或易地生活。注意预防呼吸道感染，消除病灶，避免过劳、淋雨、奔跑及精神情绪方面的刺激。 4.防止病毒感染：防止病毒性呼吸道感染，尤其是RSV感染，可减少小儿哮喘发作。 5.婴儿期应提倡母乳喂养。因为母乳可以补充新生儿消化道分泌型免疫球蛋白A的不足，阻断和减少过敏性物质的吸收。 6.慎用一切可疑过敏或忌用已知过敏的食品。对于具有过敏性体质的小儿，应注意食用鱼、鸡蛋、虾类等食品引起的过敏反应。 7.如果细心的父母发现，有的小儿对某种环境过敏，这种情况就应尽可能换个环境，以避免诱发哮喘的因素。