广州市第一人民医院儿科科普号

广州市第一人民医院儿科 喻宁芬 湿疹是过敏性湿疹的简称，又称特应性皮炎、异位性皮炎，是最常见的过敏性疾病之一。先解释一下超敏反应与过敏两个概念。超敏反应是指机体受到生理剂量的过敏原刺激后，出现的异于常人的生理功能紊乱或组织细胞损伤的反应，可由免疫和非免疫机制介导；由免疫机制介导的超敏反应即称为过敏。过敏性疾病是一组由于机体免疫系统对环境中无害物质产生的超敏反应性疾病,是一种全身性疾病，可累及皮肤、消化道、呼吸道、神经系统、心血管系统等多个系统，包括的疾病有食物过敏、过敏性湿疹（特应性皮炎）、过敏性鼻炎、过敏性哮喘和严重过敏反应等。过敏性疾病有逐年上升的趋势，已成为2l世纪常见疾病之一，影响了全球约25％的人群，不仅影响患儿的生活质量、身心健康甚至危及生命，并给社会带来沉重的经济负担。先举个例子吧。几天前，明明妈妈带着6个月的儿子明明来找我看湿疹，她说明明已反复颜面皮疹伴瘙痒2月余，尽管最近湿疹有所减轻，但她一直担心明明是否会像她一样发展为鼻炎，甚至哮喘呢？因为她自己幼时反复湿疹，后来湿疹缓解了，但反复发作皮肤风团、鼻炎、支气管炎，大约在8岁时诊断为慢性荨麻疹、过敏性鼻炎、哮喘，这是我们临床工作中很常见的例子。为什么明明妈妈会担心明明可能发展为鼻炎或哮喘呢？下面我就来给大家谈谈过敏性疾病的主要影响因素、高危险因素/过敏性疾病警示征象以及过敏性疾病自然进程。 一.影响过敏性疾病发生的主要因素 过敏性疾病的发生是遗传基因和环境因素相互作用的结果。 1.遗传因素：过敏性疾病有很强的遗传特征,是由多种遗传基因共同作用引起发病的，具有明显的家族聚集倾向。有关家系调查研究结果显示，69%特应性皮炎患儿父母中有一方或双方都患有特应性皮炎。20 世纪初，Cooke 进行了2 两个大规模过敏体质遗传学研究，发现有过敏体质的个体，其家庭成员也发生过敏体质的发生率分别为48.4% 和58.4%；而无过敏体质个体，其家庭成员出现过敏体质的发生率仅为7%。有关哮喘发病率研究发现，一般人群哮喘发病率为4~5%；如一级亲属患有哮喘其子代哮喘发病率为为20~25%,危险度增加4~5倍；单卵双生同患哮喘几率为20％；双卵双生同患哮喘几率仅为5％。这些均提示过敏性疾病的发病与遗传因素有明显的关系。 2.环境因素：环境因素在过敏性疾病的发生中起着非常重要的作用，引起过敏性疾病发生的环境因素复杂多样，包括空气污染、室内过敏原的增多、食物的改变和母乳的缺乏等。①膳食中含有的食物防腐剂、微量杀虫剂、食物添加剂等；②室内外过敏原暴露（尘螨、蟑螂、动物皮屑、霉菌、树木和杂草花粉等）、大气污染（汽车尾气、杀虫剂、吸烟暴露）等；有研究发现经常玩毛绒玩具、铺地毯家庭，儿童患过敏性疾病的风险增加；由于毛绒玩具、地毯表面为尘螨的生长繁殖提供了场所，尘螨的皮屑、卵、尸体、分泌物和排泄物等均具有抗原性，且不易清除。③生活方式改变、过度的室内装修，使孩子室内活动时间增多、暴露于变应原和致敏的时间更多、更充分；过度清洁，减少了婴幼儿时期微生物暴露，从而减少了对免疫系统发育的刺激；④婴儿期母乳喂养减少和膳食中富含抗氧化成分的维生素类食物减少。研究发现母乳喂养婴儿湿疹的发病率较牛奶喂养的婴儿低，人工喂养或者过早（小于4个月）添加辅食容易造成婴儿食物过敏。抗氧化成分的维生素类食物减少、脂肪类食物摄入增加与哮喘的发生有关。有过敏性体质的儿童反复暴露在过敏原增多的环境中，会导致机体过敏性疾病的发生；反之，控制环境中的过敏原可减少或避免过敏性疾病发生。 二．儿童过敏症状的早期识别 因为过敏性疾病临床表现复杂多变，且无特异性症状，尤其是食物过敏，可同时具有多器官系统过敏症状，容易导致误诊或漏诊。如何判断儿童是过敏性疾病的高危儿呢？当主要家族成员患有过敏性疾病时，该儿童应被认为是过敏性疾病的高危儿，应按过敏性疾病高危儿进行管理。如患儿具有以下警示征象并排除其他疾病后，应高度怀疑过敏的可能。 儿童过敏性疾病警示征象 1.消化道过敏：如患儿反复出现痉挛性腹痛、腹泻、便血、呕吐、肛周发红、便秘、拒食等，可同时伴有生长发育障碍。 2.特应性皮炎（过敏性湿疹）：患儿已确诊为特异性皮炎，如经规范治疗，皮疹仍无明显好转，且于进食后2小时内出现红斑、风团或口周、眼周、阴茎等部位肿胀等速发型皮肤表现；或于进食6~48小时后原好发部位出现红斑、渗出、结痂、苔藓样变等，伴瘙痒等表现时，需警惕食物过敏可能。 3.过敏性鼻结膜炎：经常或每年固定时间出现的阵发喷嚏、鼻痒、鼻塞、鼻涕；眼痒、流泪、眼红和灼热感等；患儿可有特殊表现：如变应性敬礼(用手指或手掌向上方揉擦鼻子)、变应性皱褶(由于变应性敬礼所致鼻梁处水平皱纹)、变应性暗影(因下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影)。 4.过敏性哮喘：反复发作性喘息、咳嗽、胸闷、气促，持续至3岁以后；抗哮喘药物治疗有效，停药后复发；无上呼吸道感染时也可出现间歇性夜间咳嗽。 三．过敏进程 过敏进程（特应性进程）：是指婴儿或儿童早期出现的某种过敏性疾病，常预示未来其他过敏性疾病的发生，称为过敏性疾病的自然进程，即特应性进程。 过敏性疾病有其自身发生、发展规律和典型的年龄特征，随年龄增长，过敏症状可以缓解也可能被其他系统过敏症状代替。过敏性疾病多以过敏性湿疹和食物过敏为首发症状，逐渐发展为过敏性鼻炎和哮喘。从过敏原种类来看，食物过敏通常发生较早，在婴儿早期就可以出现，以牛奶、鸡蛋白过敏最为常见；后其可逐渐发生对尘螨、霉菌等室内吸入性过敏原的过敏。研究发现，婴儿期有鸡蛋过敏者，至儿童期甚至更早出现哮喘和过敏性鼻炎，其概率值是5.0。早期食物过敏、特应性皮炎是随后哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的重要预测因子。 现回到明明妈妈的问题，明明现6个月，湿疹逐渐缓解了，并不可以得出明明不在会发生过敏的结论。因为根据明明的病史、症状，目前诊断为过敏性湿疹，并告知明明妈妈，按过敏进程及过敏性疾病的发病规律，再加其母患慢性荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性哮喘，可知明明随着年龄的增长，其患过敏性鼻炎和哮喘的风险都非常高，建议明明检测过敏原，并进行回避和适当干预。因此，婴儿早期过敏性湿疹常可视为孩子过敏体质的一个信号，随着年龄增长，即使过敏性湿疹缓解了，同样预示其生命后期可能患其它过敏性疾病，应将患过敏性湿疹等过敏性疾病史的患儿按过敏高危儿进行管理，以减少或控制其生命后期可能发生过敏性疾病的风险。 参考文献 1.中华医学会儿科学分会，《中华儿科杂志》编辑委员会．儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识[J]．中华儿科杂志，2019，57(3)：164-171．DOI： 10．3760／cma.j.issn．0578-1310.2019.03.002 2.Carlsten C, Dinich-Ward H, Ferguson A, et al. Atopic dermatitis in a high-risk cohort: natural history, associated allergic outcomes, and risk factors[J]. Ann Allergy Asthma Immunol, 2013,110(1):24-28. 3.Tariq SM，Matthews SM，Hakim EA，et a1．Egg allergy in infancy predicts respiratory allergic disease by 4 years of age [J]．Pediatr Allergy lmmunol，2000，11(3)：162-167．

这也是一个我们临床工作中经常遇到的问题。家长常问：为什么别人家的孩子感冒不治或服点感冒药就好了，而我的孩子感冒时看了医师不见好转，反而会引起支气管炎甚至肺炎呢？我告诉大家，这是由个人体质决定的，这类儿童通常气道敏感性较高，幼时常有湿疹、鼻塞或张口呼吸等情况，而且患“支气管炎”甚至“肺炎”时常常伴有喘息，我们对这部分感冒超过10天不好，而且易发展成支气管炎甚至肺炎的孩子，须高度怀疑患有支气管哮喘的可能，建议专科就诊，并评估患儿呼吸系统问题（喘息、咳嗽或呼吸气短）在多大程度上干扰了他或她的日常生活：如睡眠、玩耍或上学，适时启动抗哮喘治疗。

以轻松有趣的插图形式给新手爸妈科普正确的婴儿喂养知识，包括每日奶量、辅食添加的种类和顺序、营养状况评估等。

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有两种评估方法 A．哮喘预测指数：哮喘预测指数阳性是指5岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次 且具有一项主要指标或两项次要指标者。哮喘预测指数阳性儿童在6~13岁期间发展为哮喘的机率是哮喘预测指数阴性儿童4~10倍；95%的哮喘预测指数阴性儿童在6~13岁期间不会发展为哮喘。 主要指标有三项： 1）父母有哮喘病史 2）经医生诊断为特应性皮炎 3）有吸入变应原致敏的依据 次要指标有三项 1) 有食物变应原致敏的依据 2) 外周血嗜酸性细胞数?4% 3) 与感冒无关的喘息 B．哮喘预测工具，用于5岁及以下儿童每年喘息发作﹤4次的喘息患儿。喘息儿童具有以下特点时高度提示哮喘诊断： 1）多于每月1次的频繁发作性喘息； ? 2）喘息或咳嗽发生在运动、笑、哭并且除外呼吸道感染的存在； ? 3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 ； 4）喘息症状持续到3岁以后； 5）抗哮喘治疗有效，停药后又复发。

答:因为哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，哮喘的慢性气道炎症是一种非特异性炎症，不是细菌或病毒感染直接引起的，通常是不需要用抗菌素的，除非合并细菌感染。不论喘息症状是否发作，这种慢性炎症都是持续存在的，只是严重程度不同，既然哮喘是慢性炎症性疾病，所以治疗也是相对长期的，这个时间一般是半年至两年，有的可能需要终生治疗（就像高血压病一样，不能自行停药），但每个人的治疗时间不一样，具体时间需根据哮喘的严重程度、早期是否规范治疗及治疗效果、发作频率、有无过敏体质及是否伴有鼻炎/鼻窦炎等等来确定。长期用药选择顺尔宁或布地奈德或辅舒酮，则需根据患儿年龄、症状严重程度、家长的意愿、经济条件及是否伴有鼻炎/鼻窦炎等等来决定。可否停药应由专科医生评估哮喘控制情况决定，如孩子已满6岁，应做肺功能评估，肺功能可作为停药或继续用药的依据。 对一些已开始用药治疗的患儿，家长问到药物剂量调整或由布地奈德换辅舒通等问题，至少需经过一次评估，才能了解患儿哮喘控制情况，根据具体情况才能制定具体的治疗方案或调整当前的治疗方案。 本文系喻宁芬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、首先给大家拜个年，祝大家春节快乐、平安健康，心想事成。 2、春节是我们重要的传统的节日，这段时间大家长假休息，是难得的全家团圆日子，这些时间难免会有吃吃喝喝，活动比较多的情况。然而对于有肾病孩子来说，还是要注意以下生活细节，以免病情波动： (1)、避免饮食过度，吃大量高脂、高蛋白的食物。 (2)、少去人群密集的地方，避免交叉感染。 (2)、活动不要太多，避免休息不好，劳累、疲惫。 3、不要忘记规律服药、按时复诊。 再次祝大家新春吉祥如意！

乙型肝炎病毒疫苗接种摘录自UpTodate临床顾问:Authors:Eng-Kiong Teo, MDAnna SF Lok, MDSection 版权归原作者及出版单位。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)在其根除慢性乙型肝炎感染的努力中，提倡HBV疫苗接种。一、适应证：1、HBsAg阳性母亲的新生儿：HBsAg阳性母亲所生新生儿的疫苗接种是为了根除慢性HBV感染的最重要步骤。标准接种方案包括被动免疫接种和主动免疫接种。在出生12小时内，在2个不同部位对新生儿同时给予乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immune globulin, HBIG)。然后，新生儿在1-2个月和6-12个月时接受另外2针接种。该方案的保护效力为95%。2、所有新生儿：无论母体HBsAg状态如何，对所有新生儿进行普遍疫苗接种，对HBV感染的全球根除是必要的。3、对于不确定或已明确的HBsAg阳性母亲的婴儿，必须在出生后12小时内接种第1剂疫苗，然后在1-2个月和6个月时分别接种第2剂、第3剂。对于未识别的HBsAg阳性(因母亲HBsAg检测出错或检测结果报告失误)母亲的婴儿，给予出生剂量疫苗可作为预防围产期感染的“保护网”。对于HBsAg阴性母亲的婴儿，疫苗接种时间要求不是那么严格，可稍微放宽。应在出院前接种第1剂，在1-2个月时接种第2剂，在6-18个月时接种第3剂。4、乙型肝炎患者的家庭接触者：许多国家已将乙型肝炎列为法定传染病。家庭接触者，特别是与慢性HBV感染个体有性接触者应进行检查，血清反应阴性者应接种疫苗。5、静脉吸毒者：尽管对静脉吸毒者进行静脉吸毒有害影响的警告和教育，但是寄希望于通过改变这类群体的习惯从而达到控制乙型肝炎传播是不切实际的。疫苗接种是其一级预防的最佳方法。积极推动乙型肝炎疫苗接种的主要地方包括戒毒、咨询和矫正中心。6、卫生保健工作者：美国职业安全与健康管理局(Occupational Safety and Health Administration, OSHA)指南的继续教育和强制执行对于确保该群体获得充分保护是必要的。2011年11月，CDC发布了免疫实践咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)更新的推荐。这些推荐包括：（1）卫生保健从业者和实习生以及某些高风险人群，无论疫苗接种状态如何，都应接受针对既往感染的疫苗接种前血清学检查。 （2）在接触患者血液前，实习生应当完成其疫苗接种系列。（3）对于所有具有职业性经皮或黏膜暴露于血液或体液高风险的卫生保健从业者，都应进行疫苗接种后检查和证实。检查结果将决定是否需要疫苗再接种和暴露后预防。对于经皮或黏膜暴露于体液风险低的卫生保健从业者，必须告知这些个体在暴露后应立即就医。（4）抗-HBs浓度低于10mU/mL的卫生保健从业者，应接受另外3针适当安排的疫苗接种，并在第3针后1-2个月进行血清学检查。（5）第2次接种系列后抗-HBs水平仍低于10mU/mL的个体，应检查HBsAg和抗-HBc。那些未被感染过且对疫苗无应答的个体被认为是HBV的易感者，必须建议其注重个人防护。这类个体一旦明确或疑似HBV暴露就应立即接受HBIG。（6）建议HBsAg阳性个体应做好预防，避免将乙型肝炎传染至他人。在易接触暴露环境的工作人员必须接受专业咨询以确定是否安全。而抗-HBc阳性且HBsAg阴性的个体则不需要疫苗接种或治疗。7、对于长期血液透析的患者和需要反复输注血液或血液制品的患者也应进行疫苗接种。8、慢性肝病患者—应尽早进行疫苗接种，因为失代偿性肝硬化患者和接受过肝移植的患者对乙型肝炎疫苗的应答率低。9、所有到中至高度HBV感染地方性流行地区旅行的未接种疫苗人员。10、糖尿病患者—ACIP推荐，对于19-59岁、未接种疫苗的糖尿病成人应接种HBV疫苗。11、具有既往感染标志的患者无需疫苗接种：具有既往HBV感染血清学标志(抗-HBc和抗-HBs阳性)的患者，即使他们的抗-HBs滴度低也不需要进行HBV疫苗接种。此类患者再次感染HBV时，机体能够产生适当的免疫应答。具有HBV感染危险因素(包括在高度地方性流行地区长大)的单项抗-HBc阳性(HBsAg和抗-HBs阴性)的个体，很可能有既往暴露，且无需疫苗接种。但是，对于仅抗-HBc阳性、来自低度地方性流行地区且无HBV感染危险因素的个体，应给予完整的乙型肝炎疫苗系列。二、疫苗接种前筛查：疫苗接种前筛查的目的在于识别无需接种疫苗的个体，从而减少不必要的疫苗接种。对于已感染HBV或已产生免疫的个体接种乙型肝炎疫苗不会导致任何不良后果，因此，是否需要疫苗接种前筛查，应该根据个体已暴露于HBV的可能与否来决定。三、补种疫苗问题：补种疫苗是指为实施普遍新生儿疫苗接种之前出生的儿童进行疫苗接种。所有未接种疫苗的儿童以及19岁以下青少年都应该接受HBV疫苗接种。因为大多数此类儿童都是学龄儿童，补种疫苗能够让他们在到达青春期前产生免疫，从而避免在青春期时通过性暴露和静脉注射毒品而感染HBV的风险。四、剂量方案： 1、在美国，已有两种酵母菌衍生性重组乙型肝炎疫苗被批准使用：Engerix-B和Recombivax HB。Engerix-B配方含有的HBsAg为20μg/mL，而Recombivax HB含有的HBsAg为10μg/mL。在大多数国家，这些哺乳动物细胞源性重组疫苗的接种方案类似于酵母菌衍生疫苗的接种方案；3剂疫苗分别在0、1、6个月时给予。 2、由于疫苗可沉积于脂肪组织导致血清转化率较低，所以接种疫苗应采用肌内注射的方式。因此，在成人中首选接种部位是三角肌，而在婴儿中首选的接种部位是股外侧肌。对于超重个体，应使用较长的针头。五、错过疫苗接种如何应对： 每剂之间的间隔时间比推荐间隔更长，并不降低最终的抗体浓度，但是必须完成推荐的疫苗剂数时才可能达到保护作用。因此，如果疫苗接种程序中断，并无需重新开始整个疫苗接种程序，也无需增加额外剂量。如果在首次接种后疫苗接种中断，应尽快给予第2剂疫苗。第2、3剂疫苗应该至少间隔2个月。如果仅第3剂疫苗延迟，应在方便时补种。虽然有些人仅接种1剂或2剂疫苗后就可能达到保护性抗-HBs滴度，但还是推荐完成全程疫苗接种(3剂)，以使抗-HBs滴度和保护的持续时间最大化。六、有效性 — 对疫苗免疫应答阳性的定义为形成抗-HBs，且滴度大于10mU/mL。七、疫苗接种后检查：在常规疫苗接种后进行检查以确定抗-HBs血清转化是不必要的，但卫生保健工作者、长期血液透析患者以及具有反复暴露于乙型肝炎风险的其他个体(如携带者的配偶或性伴侣以及为母亲携带者的婴儿)除外。应在完成基础疫苗接种系列后1-2个月进行检查(HBsAg阳性母亲的婴儿除外，这些婴儿应在9-15个月龄时进行检查)。无应答者应接受第2次的3剂疫苗接种程序。对于第2次接受3剂疫苗的患者，约有50%-70%的患者可以获得抗-HBs血清转化。完成第2次疫苗接种系列后，应重复再次检查抗-HBs。对第2次疫苗接种程序仍无应答者，应检查其HBsAg。八、保护作用的持续时间：虽然抗-HBs滴度会随着时间降低，但保护作用持续时间长。据估计，在基础疫苗接种程序后，其保护作用可持续长达22年。因此，大多数研究表明不需进行常规加强注射(但也有例外情况)。九、不良反应：最常见的不良反应是注射部位疼痛，这见于不足25%的接种者中。有1%-3%接种者报道了其他不良反应，包括低热、不适、头痛、关节痛和肌痛。这些不良反应通常轻微且不会导致任何严重的临床后遗症。乙型肝炎疫苗无致畸作用，并可在妊娠期接种。十、无应答者的管理：对疫苗无应答的主要三组人群：1、有基础疾病(如慢性肾脏病和免疫抑制状态)的患者：接受血液透析的患者，对标准剂量疫苗的应答率为50%-60%。通过加倍疫苗剂量，可将应答率提高到70%以上。也可通过皮内接种疫苗提高应答率[。但是，皮内注射在技术上有困难，并且不谨慎的皮下注射可导致有效性降低。目前对于慢性肾衰竭患者的政策是在开始血液透析前为他们接种疫苗。在美国，推荐已进行血液透析的患者或免疫功能受损的患者采用更大剂量的疫苗。2、第2组无应答者群体包括似乎是由遗传决定的缺乏应答的健康个体：免疫遗传学研究已经得到证实，这些个体缺乏控制抗-HBs生成的显性应答基因。缺乏该基因的特点可能是2种扩展人类白细胞抗原(human leucocyte antigen, HLA)单倍型。美国的一项研究表明，发现在无应答者中扩展HLA单倍型(B8、SC01、DR3)纯合子个体发生率增加。在有应答者中，此单倍型纯合子个体的抗体水平低于杂合子。在另一项纳入52例来自瑞典的无应答者的研究中，HLA单倍型(DQB1*0604；DQA1*0102DRB1*1302)更常见于无应答者中。但是，可在应答者和无应答者发现相同的HLA单倍型，这表明除免疫遗传学外，还有其他因素可能与乙型肝炎疫苗无应答有关。乳糜泻患者似乎也对HBV疫苗接种的应答减弱，这可能是由使患者易患乳糜泻且易发生乙型肝炎疫苗无应答的HLA单倍型引起。3、第3组无应答者包括技术错误而导致未能产生应答的个体：这些技术错误包括臀肌内注射或不适当的储存条件(如在运送过程中疫苗被疏忽冷冻)。对于所有对基础疫苗系列接种无抗HBs应答或应答不充分的健康个体，目前推荐给予1次或多次额外剂量。对于乙型肝炎疫苗接种2个疗程后仍无应答的个体，应检查HBsAg，尤其是在不进行疫苗接种前检查或仅采用抗-HBs检查作为疫苗接种前检查的国家中。