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急性胆囊炎、胆管炎东京指南第一版在 2007 年发布(TG07),2013 年修订后发布第二版(TG13),TG13 发布后被世界范围广泛应用并证实其在诊断急性胆囊炎、胆管炎及预后判断中发挥重要作用。本次 TG18 着重更新了急性胆囊炎的诊治新证据及进展,指南全文由 Takada 教授等发表在 2018 年 1 月份的 J Hepatobiliary Pancreat Sci 杂志上。TG18/TG13 急性胆囊炎诊断标准A:炎症局部体征(1)墨菲征;(2)右上腹肿块 / 疼痛 / 压痛。B :全身炎症反应(1)发热;(2)CRP 升高;(3)WBC 升高。C:影像表现影像显示急性胆囊炎表现。诊断标准如下:1. 怀疑诊断:A 体征一个+B 体征一个。2. 明确诊断:A 体征一个+B 体征一个 +C。TG18/TG13 急性胆囊炎严重程度判断标准1. Grade III 急性胆囊炎(严重)急性胆囊炎伴有以下任何一个器官 / 系统功能障碍。(1)心血管系统:血压需要多巴胺(5ug/kg 以上)或者肾上腺素维持;(2)神经系统:意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷);(3)呼吸系统:PaO2/FiO2<300;(4)肾脏功能:少尿,肌酐>2 mg/dL;(5)肝脏功能:PT-INR>1.5;(6)造血系统: 血小板低于 10 万 /mm3。2. Grade II 急性胆囊炎(中度)急性胆囊炎伴有如下情况之一(腹腔镜胆囊切除术建议在 96 h 内进行)。(1)WBC 高于 18000/mm3;(2)右上腹触及肿块;(3)病程超过 3 天;(4)局部炎症明显(坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆源性腹膜炎、胆囊穿孔)。3. Grade I 急性胆囊炎(轻度)急性胆囊炎患者无基础疾病、无器官 / 系统功能障碍,胆囊炎局限、胆囊切除术风险低。TG18 急性胆囊炎推荐意见1. TG13 诊断急性胆囊炎敏感性和特异性较高,在 TG18 中仍然推荐 TG13 作为诊断标准。(推荐等级 1、证据等级 C)2. 降钙素原在急性胆囊炎诊断的价值仍需进一步证实。(证据等级 C)3. 急性胆囊炎影像检查首选超声。(推荐等级 1、证据等级 C)4. 多普勒超声在急性胆囊炎诊断中价值有限,因其血流检测易受其他因素干扰。(证据等级 D)5. 腹部超声无法明确急性胆囊炎时,推荐 MRI/MRCP。(推荐等级 2、证据等级 B)6. TG13/TG18 急性胆囊炎严重程度判断标准对预后评估有重要作用。(推荐等级 1、证据等级 C)7. 怀疑坏疽性胆囊炎时推荐增强 CT 或者增强 MRI。(推荐等级 2、证据等级 C)8. 怀疑胆囊穿孔时推荐 CT 检查。(推荐等级 2、证据等级 D)参考文献1. Yokoe M, Hata J, Takada T,et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos).J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):41-54.
大家一提起脂肪肝,第一反应肯定就是体重超重的人容易得脂肪肝,而对于一个体重指数正常的人,如果告诉他有脂肪肝,他的第一反应肯定是“我又不胖,怎么可能会有脂肪肝呢?”。我们老百姓理解的“脂肪肝”都是与胖有关的,而医学上的专有名词是非酒精性脂肪性肝病,是一种代谢性疾病,严重者可导致肝硬化、肝癌。确实,这种疾病更多见于肥胖和超重人群,但是,实际上即使在体重正常的人群中,也有一定比例的“脂肪肝”。最近在美国召开的第66届美国肝病协会年会上,来自香港大学的研究者发现,在正常体重的人群中,大约有五分之一存在“脂肪肝”,而且这部分人可能会引起更严重的疾病和更差的预后。该研究中,总共纳入了911名研究对象,其中BMI小于25的有701个人,大于25的为210个人,结果在非肥胖人群中有19.3%的“脂肪肝”,肥胖人群为60.5%。腰围增加、胰岛素抵抗、高密度脂蛋白水平下降、甘油三酯和铁蛋白水平升高等都是非肥胖人群患“脂肪肝”的高危因素。研究者认为,这部分人群不必太过担心,如果没有其他的代谢风险,通过调整生活方式可以改善甚至消除“脂肪肝”。
现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好,是最容易让病人接受的观念,因为既能“成功保胆”又能清除结石,似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或胆囊息肉都可以做保胆手术的,现在由于网络信息发达,病人就医前都会在网上自己查询信息,加上有些医院和医生的大力推广和宣传,病人看病前就已经有了先入为主的观点,让医生看病时百口难辩,你说不能保胆病人还可能会误认为医生本身不能做这个手术。在这里,我对有关胆囊结石的治疗谈谈我个人的观点,供病友们参考!以下有10条,如果耐心不够,可以参考关于是否有胆囊的好处大小不等式:正常胆囊>无胆囊>功能不良的病变胆囊,也就是,没有胆囊(胆囊切除)要比保留一个有病的功能不良的胆囊更好!1、保胆手术是新手术吗保胆手术其实并不是一个新手术,对于胆囊结石的治疗,1867年最早创立的手术就是切开胆囊取石,病人症状得到缓解,但是并不代表治愈了胆结石,十有八九病人胆囊结石复发,那时候的医生也就无能为力了,直到1882年德国的外科医生Langenbuch才第一个完成了胆囊切除手术,直至现在胆囊切除术仍然是治疗胆囊结石及其它胆囊疾病的最主要的方法。到1987年腹腔镜胆囊切除术的成功改变了胆囊切除手术的历史,现在腹腔镜胆囊切除术已经广为开展,在我国县一级医疗中心就能施行。在这100多年期间也有不少老前辈探索过保胆取石的做法,但仍然是面对结石复发的难题无法解决,所以胆囊切除术仍然是胆囊结石的标准治疗措施。2、胆囊结石形成的原因胆囊结石形成的原因非常复杂,各个病人不能一概而论,在这里我也不多说了,因为说也无法说清,反正不是把石头拿了就能好的事。很简单的想想就可以明白,大家出生的时候都是没有胆结石的,好好的胆囊以后才长出来的结石。而长了结石之后,胆囊粘膜多少都会有炎症改变,或结石的残渣沉积,就算把结石拿得干干净净,复发结石的比例肯定还是很很很高的。原来没有结石的胆囊都能长出结石,取出结石后又没明确病人的长结石的原因而控制结石的复发,所以结石的复发几乎是不可避免,并不是说把结石全部拿干净就行了。不否认肝胆外科医生利用现在的技术手段可以把结石拿干净,但是绝不是把结石生长的机制拿干净了,所以再复发也就可以理解了!(有点绕口,不知道你能明白否!)3、胆囊结石的危害胆囊结石最常见的害处就是经常引起右上腹部的不舒服或疼痛、胆囊炎发作,严重者可能导致胆囊化脓,坏死,穿孔,弥漫性腹膜炎,长期的胆囊结石还有一定比例的致胆囊癌,胆囊癌的恶性程度非常高,结果很差,在临床上还是可以经常见到由于胆囊结石没有治疗最终成为胆囊癌的病人。在这里我更要强调的就是没有症状的胆囊结石。细小的胆囊结石还可能从胆囊管进入胆总管内继发胆总管结石,还可能继发急性胰腺炎,严重的话也是非常痛苦的病,甚至危及生命。4、胆囊结石如何选择手术方法之我见胆囊切除术:胆囊结石有过炎症发作或是泥沙样结石的,建议行胆囊切除,因为保胆取石的复发率太高,甚至可达到80%以上,最后还是要行胆囊切除的,只不过是本可一次手术解决的问题分为两次手术而已。保胆取石手术:对于孤立性或数量少的的无症状性结石,而且胆囊功能良好,超声检查和手术中所见胆囊外观正常的,本人保胆意愿强烈并且有一颗准备结石复发的心(指结石复发的心理准备)是可以施行保胆取石手术,但是手术后还是要坚持复查。现在还缺乏可靠的循证医学证据来证明胆囊结石可以做保胆手术,只是又掀起一个研究的阶段,有些医生迎合病人的心态有些过高称赞了保胆手术的效果。病人本身并不懂这些,一厢情愿认为既保住了胆囊,又拿掉了石头,以为就治好了胆结石,我个人认为需要慎重。 建议只是在以上情况下,病人个人愿望坚持要保胆的情况下,医生可以考虑,但必须与病人交代复发的可能性很高,以后可能还需要胆囊切除。从医生的角度,我觉得还是建议胆囊切除为妥。有人说结石还小不需要手术,其实胆囊结石如果大超过10mm了反而相对比较“安全“,一般只是引起单纯的胆囊炎,而小于10mm的结石最容易引起胆囊管嵌顿,或排出到胆总管引起胆管炎甚至急性胰腺炎,相对来讲害处更大,更需要尽快处理。还要强调的是无症状的胆囊结石的问题:很多医生包括现在的教科书都认为无症状的胆囊结石可以不手术,但不手术必须严密观察,而不是置之不理。其实如果胆囊结石有症状表现的,病人可能总免不了经常看医生或及时做胆囊切除手术了,反而解决了问题,相反,正因为无症状所以病人不去关注,往往结石存在时间很长,10年、20年或30年,等到有症状时再查发现成胆囊癌了,而且往往就是晚期,这就会彻底改变整个人生过程,我在临床上见得太多例子了,实在可惜。我的观点是如果你是体检非常及时和认真的人,至少每半年能做一次肝胆超声检查,可以选择继续严密观察,一旦发现变化及时手术,如果做不到这点最好尽早行胆囊切除吧,以绝后患!5、胆囊息肉胆囊息肉与结石不同,一般胆囊息肉并不伴有胆囊炎症,胆囊功能是正常的,如果胆囊息肉是单发的,或多发数量较少局限于胆囊的某一局部的,可以施行保胆切除息肉,但是如果息肉散发胆囊多处,或者处于胆囊颈管处的,可能保胆并不容易,需要具体情况看,因为胆囊息肉不能单纯把息肉摘除了事,而是应该连息肉的根部一起切除才行,多个散发的息肉不可能在胆囊各处挖除。而胆囊颈管细小,切除之后就难以修复,也是需要胆囊切除的。胆囊息肉切除,如果息肉体积大或可疑癌变应该术中活检,如果有恶变可能,及时加行胆囊切除术或胆囊癌根治术。6、胆囊结石能否药物治疗很多病人问这个问题,但是很不幸,胆囊结石一旦形成,至少目前还没有药物能够将结石缩小或消除,如果有医生说能,那只能是这个医生对胆囊结石的形成和结构还不太清楚或是个单纯卖药的“医生”(注意:这里的医生是带引号的,其实可能根本不是医生),当然,如果几年,至少几十年或百年后是否有这种可能,这是我们医生和病人共同的愿望。例外的是有些早期少量的泥沙样结石或胆固醇沉积应用利胆药或熊去氧胆酸有可能减少或暂时性消除,但长期效果不确定,如果存在胆囊炎还是建议手术为好。7、胆囊结石能否碎石排石还有些病人问碎石治疗是否可行,胆囊结石与输尿管或肾的泌尿系结石不同,肾结石或输尿管结石碎了可以随尿液排出。胆囊结石如果碎石排石,则是排到胆总管里,胆总管结石比胆囊结石的危害更大,手术也更复杂,也就是说,把胆囊结石碎石排入胆总管似乎是把小病变大病的做法。因为结石如果堵塞了胆总管,那就可能会造成黄疸,形成胆管炎、胰腺炎,危害很大,甚至是要命的病了,所以建议病家有胆结石千万别听有些“医生”忽悠能用药排石或什么新方法碎胆石(我觉得真的医生一般都不会这么说的,这么做的基本都是假医生骗钱的,比如通过百度竞价排名靠前的PT系医院,当然也有真的“医生”是过分相信自己的药效的)。8、开腹手术还是腹腔镜手术毫无疑问现在90%以上都是腹腔镜胆囊切除,但是腹腔镜手术除了与病人病情和解剖结构有关外,也与医生的技巧还是有关系的,自开展腹腔镜胆囊切除术以来,发生胆道损伤的比例大概是1~5‰!9、胆囊切除后有什么危害胆囊做为一个人体器官肯定是有它存在的价值和功能的,是储存、浓缩胆汁,以备在不进食的时候将肝脏排泌的胆汁储存备用,在进食时再一次性排出来以利消化食物。这也明白了为什么做胆囊超声时需要早上空腹,让胆囊充盈起来才好观察,进食后胆囊内胆汁排出去了就不好看清楚了。所以在胆囊切除后就失去了胆囊的储存胆汁的功能,最大的影响可能就是胆囊切除后不能大吃大喝,以免胆汁排泄不够而致消化不良。如果这就是你想保胆的原因,那请你想想你现在有这个含有结石的胆囊是不是就能大吃大喝呢!10、保胆的理由(1)胆囊结构和功能良好;(2)病变能完全去除:息肉切除或结石能完全清除;(3)如果是结石自己愿意承受再次手术的可能风险。这三条如果齐全,你可以试试,当然还要你的医生愿意做这种手术!以上仅供病友们参考,如果同行专家有不同观点或更好建议,希望讨论或批评指正,一切为了病友的利益!本文系冷建军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Dr. Thomas E. Starzl(1926/3/11~2017/3/3)“器官移植之父”Thomas Starzl去世,享年九十岁By Karen Kane, Anita Srikameswaran and Sean Hamill / Pittsburgh Post-Gazette等文献及采访 /力刀 编译器官移植先驱,匹茨堡大学外科医生Thomas E. Starzl(1926/3/11~2017/3/3)于2017,3月3日在匹茨堡家中于睡眠中平静地去世,据他91岁生日只有8天。他的挚友、前同事、他的财产继承处理执行者、现任芝加哥大学移植中心主任Dr. John Fung今晨接受采访时对外发布这一消息,并说“他工作直至生命的最后时刻“。Dr. Starzl于1963年,在丹佛进行了世界上第一例同种异体人肝移植, 随后,继续进行了170例。于1980年新年前夕之日转至匹茨堡大学,在那里率领团队继续进行并取得了巨大的成功,他来到匹茨堡大学的第一年就进行了30例肝移植,成为美国国内唯一一家进行这项手术的单位。他于1991年退休,但仍担任移植外科主任,及以他的名字命名的匹茨堡大学器官移植研究所主任等行政管理职务,管理着世界上最繁忙的器官移植部门。1991年一年里进行了560例肝移植。他的团队进行的大量临床科研研究使得新型免疫抑制剂FK506,后正式名称是tarcrolimus (商品名prograf)广泛应用于临床各种脏器移植。他直至去世前,仍每天在他工作了30年的办公室里工作、写作4小时,正在着手一篇关于一个他多年前已发现和研究的分子物质的研究计划。至2001/2/26,以他名字命名的匹茨堡大学器官移植研究所成立20周年之际,有5,700多例肝移植、3,500例尸体肾移植、1,000例肺移植、和500多例心脏移植,以及他亲自带领团队实施的人类第一例狒狒供肝的异种肝移植、第一例心和肝联合移植、第一例人腹腔全脏器移植以及多种脏器联合移植手术等惊人的、创造性的外科医学史上记录。全世界各地的外科医生来匹茨堡接受培训,Dr. Starzl总是热情接待和培训,现在,许多接受过他的培训的外科医生已成为世界各地的移植外科领导,在美国,90%以上的移植外科医生是他或他的第一代学生培训出来的!这其中,有许多来自中国的外科医生,有些回国后成为肝移植领头人,有几位留在美国大学移植中心成为成就显著的移植外科主任,如吴天明医生,肖胜广医生等。他的工作狂热劲头令人惊叹,他可以刚从中国回来、凌晨3点就开始查房。他可以连续两天手术,在手术室打个盹儿就继续写作大量医学文稿。几小时的工作速率和效率足矣让他人忙几周或几个月,他领导的研究和临床团队几乎每三天出一篇文章,其数量、新颖和独特,是当代任何一个外科医生完全无法比拟的——他的学生、现任费城Hahnemann大学医院肝移植科主任、曾创造过多次无输血完成肝移植病例的肖胜广医生,这样回忆他。他生前获得过200多项国内外颁布的成就奖,包括著名的Lasker-DeBakey临床医学科研奖、2004年度国家科学艺术总统奖——美国最高荣誉奖,等等。生前担任过许多医学科研协会主席、在各种学术会议上发言1300余场、40多个杂志编委或主编、合作发表2200余篇医学论文、4部专著,300余篇著作章节。据科学信息研究所统计他是最高产、论文被引用次数最多的临床医学科学家之一。专著《一千年、一千人》里他被列为近一千年里,一千位最有影响力的人里第213位。1992年,匹茨堡大学出版社出版了他的自传《The Puzzle People: Memoirs of a Transplant Surgeon》,该书并被翻译成意大利文、日文、韩文和西班牙文。在纪念这位现代医学、现代外科学的器官移植先驱传奇人物 Dr. Starzl时,我想他以他自己亲身经历总结出的名言结束:“The problem can be achievable, but only with great risk of yourself, risk of failure, and risk of professional disgrace
作者丨张雨雨来源丨医学界肿瘤频道病例一:病例二:病例三:病例四:原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。据20世纪90年代统计,我国肝癌的年死亡率为20.37/10万,在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位,在城市中仅次于肺癌;农村中仅次于胃癌。我国肝癌患者中约90%是慢性乙肝患者。乙型病毒肝炎(HBV)与肝癌有着极为密切的关系,HBV是仅次于烟草的第二种已知的人类致癌因素。作为一名肿瘤专科医生,经常碰到一些HBV患者,平时感觉还好,一到医院检查,往往就是晚期肝癌,上述四名患者,就是比较典型的案例。那么,乙肝为什么会转变为肝癌?乙肝到肝癌究竟有多远?乙肝到肝癌究竟有多远?到目前为止,乙肝转变为肝癌的确切机制尚不明确,但已有相关研究表明这是多基因、多步骤、多阶段的过程。具体分子发病机制为:(1)HBx基因:HBx基因位于HBV基因组中C基因的上游,编码154个氨基酸产物HbxAg,HBx基因可以激活多种癌基因及原癌基因,HBx蛋白具有生长因子作用,可直接刺激癌细胞生长,HBx能够抑制受损细胞DNA的修复和细胞凋亡,这些都可能导致肝细胞癌变。(2)HBV的前C基因和C基因发生了基因突变和缺失,可能与肝癌的发生机制有关。(3)抑癌基因失活,目前公认与肝癌相关的抑癌基因是p53和p16,在HBV慢性炎症的刺激下,基因发生缺失和突变,从而导致了肝细胞癌变。另外,通过对原发性肝癌患者的临床观察,一旦确诊HBV后,若患者定期入院检查相关指标,如肝功能、乙肝三对、乙肝病毒定量、AFP、肝脏彩超,有抗病毒指征的患者,遵医嘱按时服用抗病毒药物,这类患者,往往转为肝癌的概率很低。还有,生活方式在HBV转变为肝癌的过程中也发挥着至关重要的作用。目前已知的肝癌病因,除了乙肝之外,还与酗酒,黄曲霉素,亚硝胺等有关。比如病例一中的孙某长期酗酒,病例四中的王某某长期吃剩饭剩菜及发霉食物,剩饭剩菜含有亚硝酸盐,可进一步转换为亚硝胺,发霉食物中则可能含有黄曲霉素,而抽烟,过度劳累,高脂饮食,体型过于肥胖,这些都是诱发肝癌的高危因素。很多HBV患者,往往合并严重的酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝,这些患者转变为肝癌的可能性当然越大。有研究表明,HBV患者,尤其是大三阳患者,在肝功能异常的情况下若依然没有进行合理的抗病毒治疗,再加上不健康的生活方式,5~10年的时间就可能转变为肝硬化。在临床中,肝硬化患者发病的平均年龄是35岁,肝硬化患者中6%~15%在5年后会发展为肝癌。如何避免HBV转变为肝癌?(1)建议HBV患者每半年复查一次乙肝三对,肝功能,乙肝病毒定量,甲胎蛋白,肝脏彩超,有抗病毒指征的患者,严格遵医嘱抗病毒治疗,千万不要随便停药。(2)戒烟戒酒,适度运动,低脂饮食,不吃剩饭剩菜及霉变食物。(3)保证充分睡眠,保持合理的饮食习惯,科学的膳食结构,控制体重在标准范围内。(4)要保持良好的心态,并不是所有的HBV都会转变为肝硬化和肝癌,事实上,HBV患者罹患肝癌的只是占少数。