踝关节骨性关节炎属于进展性疾病,主要表现为关节软骨的退行性变,且常合并踝关节的内、外翻畸形,原发性骨性关节炎报道发病率低(7.2%),主要病因为创伤性(78%),主要继发于踝关节旋转骨折(37%)和韧带损伤(15%,可能继发于反复踝扭伤或一次没有妥善处理的扭伤),Pilion骨折(14%),其他原因(13%),创伤可导致软骨和软骨下骨损伤,如不能及时修复,可能导致关节匹配不好,(下胫腓分离、腓骨短缩、旋转,关节韧带松弛导致的)关节不稳,应力不均,局部应力过大,超过关节的适应和修复能力,导致慢性关节炎。通常发生在创伤后2年内。主要表现为踝关节的慢性疼痛,可能出现僵硬,关节不稳,行走速度减慢,距离减小,可能跛行。体检时可能发现上坡痛(前踝和距舟关节撞击);下坡痛(后方组织撞击:后方软组织、距骨后三角骨、滑膜软骨瘤病);不平整路痛(位于踝后或外侧,为距下关节痛);腓骨下方的疼痛(可能不是关节炎的问题,可能是力线异常,跟骨、距骨外侧突与外踝撞击,或腓骨肌腱和腓骨的撞击);后内侧疼痛(一般不是关节炎的问题,通常是肌腱的问题)。X线主要表现为关节软骨及软骨下骨的退变,关节间隙逐渐狭窄甚至关节强直,依据Takura分为4期:1期:软骨下骨硬化或囊性变,关节面平行;2期: 1期表现加关节间隙开始狭窄;3.1期:2期表现加内侧关节面接触;3.2期:2期表现广泛关节面接触;4期:关节接近强直。1~3.1期为早中期踝关节炎。非手术治疗方法包括:1.非甾体类止痛药:每个人效果不一,慎重用药;2.关节内注射激素:不提倡反复,仅用于救急(比如需要参加重要活动);3.关节内注射玻璃酸钠:功能评分会改善,但是与注射生理盐水无明显差异;4.终末期:减少负重(减少活动,减重,手杖,支具)保守治疗半年以上无效的,可以考虑手术治疗,踝上截骨术是治疗伴有内外翻畸形和仍有50%以上正常关节面的患者的一种有效方法。踝上截骨能有效改善内翻型关节炎患者的力线,能改善成角和力线,能减轻疼痛,改善功能和影像学指标,延迟关节融合和关节置换。手术方法如图所示,通过截骨矫正踝关节内翻或外翻畸形,从而改善踝关节受力,使已损伤的骨软骨得到休息,正常关节面增加承重。从而减轻症状。
关节炎大概有160多种,大多可以去骨科诊治,可能需要联合其他内科一起诊治。 按照发病率最常见的是骨关节炎,又叫老年性关节炎和退行性关节。一般见于受过外伤或者是年龄比较大的人群。这个属于骨科诊治范围,它的治疗方法主要就是生活习惯方面的就是减少磨损,然后做一些理疗,药物治疗方面可以用一些氨基葡萄糖、双醋瑞因等,也可以往关节内注射玻璃酸钠,如果这些治疗效果都差的时候,可以行滑膜切除术、骨赘清理、截骨术等手术治疗,最终选择可行膝关节置换术。 其次,比较常见的是类风湿性关节炎。类风湿性关节炎属于风湿免疫科范畴,需要去风湿免疫科正规的应用药物治疗,必要时可以骨科进行滑膜清理、关节置换等手术治疗。 其他的像血友病性关节炎,它是由于凝血因子缺少,导致了一个出血性粘连性关节炎,后期可能会引起僵直或者强直。它的治疗就是首先血液内科正规的进行一些补充凝血因子和治疗,然后如果粘连比较重,可以在骨科进行关节镜下滑膜清理或者粘连清理,或者后期膝关节置换手术。
骨质疏松一般是原发性的,分为绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松,绝经后骨质疏松是因为雌激素分泌不足,导致了骨质疏松,这个骨质疏松跟工作性质关系不大,老年性的骨质疏松,危险因素有很多,其中像维生素d缺乏,钙缺乏,活动量少,这些因素可能会跟工作性质有关系。比如长期工作在北方或者是长期工作在阴暗潮湿,终日不见天日的这样的工作,晒太阳过少,有皮肤产生的维生素d不足,这样的吸收钙和磷不足,导致骨质疏松。 另外长时间需要坐那不活动的这样的工作,这样的活动量,体力活动过少,也可能会导致骨质疏松,这些可能会跟工作性质有关系。
大骨节病又叫Kashin-BeckDisease (KBD),是一种以关节、生长板软骨细胞变性、坏死为主的慢性地方性疾病,其临床主要特征是青少年(主要是5-15岁,occurs most commonly in children aged 5-15 years)生长发育过程中软骨内化骨型的透明软骨发生多发性灶状坏死,并导致软骨内化骨障碍和继发性骨关节病,严重者身材矮小, 关节畸形, 生活能力丧失乃至残疾。本病是在骨发育过程中发生的全身性、多发灶性、软骨坏死性疾病,造成的骨关节损害将持续终身 。如图所示其主要发病区域位于从东北到西南的中国中部地区(is distributed from northeast to southwest China, affecting 378 counties in 13 provinces . According to reports from the National Health Commission of China in 20171)累及13个省,378个县,超过1百万人口,(this condition affects more than one million individuals in a limited endemic area in China:Central China, from Southeastern Siberia to North China, and North Korea2),四川发病率最高,为5.54%,其他比较高的省份还有青海5.12%,内蒙古3.9%,陕西2.25%,西藏2.00%,东三省发病率均小于1%。(5.54% in Sichuan, 5.12% in Qinghai, 3.90% in Inner Mongolia, 2.00% in Tibet, 2.25% in Shaanxi 0.08% in Liaoning,0.55% in Jilin, 0.49% in Heilongjiang1)。本病还可能见于俄罗斯的西伯利亚、朝鲜的山区,其他地方基本发现没有此病。本病病因不明,可能与患者生活地区的土壤低硒及粮食含曲霉素和饮水中腐殖酸含量高等有关,大骨节病区基本上处于低硒的地球化学环境, 体内的低硒营养水平是大骨节病患者主要的共同特征,最近发现染色体的重复变异可能与本病有关。所以预防此病主要就是吃引进的外地谷物,补充硒,引用自来水,或迁移流行地区。此病是根据在1849年率先发现和研究此病的俄罗斯两位军医人名命名的,1919年第一次被日本学者报道为地方性退行性关节炎。病理改变主要为生长板和关节内的软骨细胞坏死为基本特征,生长板软骨坏死引起骨端变形,短,膨大。关节软骨坏死引起关节炎,导致疼痛、关节活动受限,病变呈对称性 , 左右两侧关节同时受累 。典型病例主要表现在手指,根据中国2010诊断及分型标准,分三型,1型表现为指端膨大,2型为膨大加屈曲畸形,3型为指骨短小(下图分别为1~3型)。典型儿童发病的病例的诊断可以依据中国卫计委发布的2010版标准 (WS/T207-2010),成人此病可能仅表现为关节炎,踝关节是最常受累的关节之一。如下图患者男,41岁,来自中国流行此病地区,仅表现为双踝关节炎,经询问病史无创伤既往史,经检查排除全身性炎性疾病后,亦被诊断为此病3。预防治疗此病尚无标准治疗方案,中国学者发现补硒治疗能预防和控制儿童患者进展,(Preventive treatment has not been established, Zhao et al. have reported that selenium supplements could prevent and control KBD in children4),有关节炎症状的患者通常先保守治疗,包括非甾体止痛药,关节内封闭治疗,理疗等,效果不佳,疼痛持续的可以进行关节镜清理,截骨矫形等保踝治疗,关节炎末期的需要关节融合术或关节置换术。参考文献Wang, X., et al., The systematic review and meta-analysis of X-ray detective rate of Kashin-Beck disease from 1992 to 2016. BMC Musculoskeletal Disorders, 2019. 20L. H.Wang,Y. Fu, Y. X. Shi, andW.G.Wang, “T-2 toxin induces degenerative articular changes in rodents: link to Kaschin-Beck disease,” Toxicologic Pathology, vol. 39, no. 3, 2011,pp. 502–507Niebulski, H.Z. and M.L. Richardson, Kashin-Beck disease involving the ankles. Radiology Case Reports, 2011. 6(3): p. 544Iwasa, K., et al., Arthroscopic Ankle Arthrodesis for Treating Osteoarthritis in a Patient with Kashin-Beck Disease. Case Reports in Medicine, 2014. 2014: p. 1-5.
成人扁平足症状及病因扁平足在人群中较为常见,绝大部分扁平足患者没有症状。扁平足以内侧足弓的塌陷、距骨内旋、后足外翻、前足外展、旋后、跟腱或者腓肠肌的紧张为典型表现,可以引起足的内侧疼痛、外侧疼痛,足部从柔软变僵硬,导致行走受限,困扰患者的日常生活。胫后肌腱功能不全是AAFF发生和进展的原因之一,其他原因还包括中足松弛、后足外旋,跖跗关节复合体、距舟关节或跟骨损伤,以及神经肌肉疾病所导致的足部不平衡等。 分型1989 年Johnson 和Strom 首次将平足症分为三型:I 型平足症,表现为胫后肌腱止点处压痛、肿胀及腱鞘炎,但不存在畸形;II 型平足症:为可复性平足畸形,表现为内侧纵弓消失、后足外翻、前足外展;III 型平足症:为僵硬性平足畸形,表现为后足外翻及前足内翻,该种畸形无法通过手法复位。后来Myerson 等将平足症的分期进一步细化并增加了第IV 型平足症:III 型基础上合并踝关节外翻,最为常见的是Ⅱ期,主要表现为后足外翻畸形、内侧足弓塌陷和距骨内倾,甚至有前足外展和距舟关节脱位,按照畸形程度,Ⅱ期AAF可分为早期畸形和晚期畸形,其中Ⅱa 期为早期畸形,主要表现为后足外翻以及轻到中度的足弓下陷;Ⅱb 期则表现为足弓完全下陷,且中足在距舟关节处出现外翻。图 1、2 平足外观像:可见双足内侧缘触地,多趾征,双后足外翻畸形;图3距下制动器植入术中透视片治疗方法概述 临床上对于扁平足干预以及手术干预的时机还没有一个共识,一般来说,如果扁平足合并疼痛或者会产生继发畸形可以考虑对其进行干预,Ⅱ期AAFF患者首先进行保守治疗,可以尝试减少活动,口服非甾体类消炎药对症处理。轻症患者可以穿带有足弓的运动鞋,中重度患者可以尝试矫形鞋垫或矫形鞋,有条件情况下应在步态分析结果指导下定制鞋垫。跟腱挛缩患者可以尝试跟腱拉伸的功能锻炼,矫形支具会加重此类患者症状。然而,很少有证据表明这类非手术治疗对平足治疗有效。保守治疗半年以上无效可以考虑手术治疗。手术治疗的目的主要是减轻疼痛、恢复足的正常排列。 扁平足的治疗术式在平足分型中,II 型平足治疗方式最多。临床有很多报道,常见的有胫后肌腱重建、趾长屈肌腱转位、跟骨截骨、弹簧韧带修补、单关节、双关节或三关节融合、外侧柱延长术等,伴有跟腱或腓肠肌紧张的患者需结合跟腱或腓肠肌的松解,有前足固定性旋后畸形的患者行第一序列的压低。 距下制动术距下关节制动手术是一种新型的外科治疗手段,借助制动器在跗骨窦内的阻挡,不仅可防止距骨外侧突与距跟后关节面接触,还可抬起距骨头,限制跟骨外翻,矫正距下关节半脱位和前足外旋,在纠正解剖力线的同时进一步降低软组织的压力,将内侧应力转移到外侧,从而实现患者足部压力的平衡。诸多临床报道表明,该术式治疗AAFF患者具有创伤小、未侵入骨质、畸形矫正效果好、术后恢复负重时间短、患者满意度高等特点。平足是三维畸形,距下关节制动器对平足各平面畸形都有很好的疗效。在治疗较严重的平足畸形时可作为基础术式结合其他手术一起达到矫形效果。 距下制动器使用历史Arangio 等在尸体标本平足模型上模拟植入6 mm × 20 mm大小的圆柱形距下关节制动器,发现制动器植入后可有效降低柔韧性平足畸形足弓内侧的压力。随后有学者针对距下关节制动器开展了一系列尸体生物力学实验,证实Hyprocure 距下关节制动器植入后可有效降低足弓内侧压力、足底应力峰值,以及足底筋膜、胫后肌腱和胫神经的压力。 距下制动器分型Graham 等将现有的距下关节制动系统主要分为2 类,Ⅰ型为单一形状稳定器,Ⅱ型为复合形状稳定器;其中Ⅰ型又可细分为柱状(Ⅰa 型)和锥状(Ⅰb 型),Ⅰ型制动器的作用机理主要是阻挡距骨的过度活动,Ⅱ型既有阻挡作用,又能抬高距下关节运动轴,保证距骨沿距骨中心运动。Ⅰ型制动器由外侧向内侧置入跗骨窦,Ⅱ 型制动器由前外侧向后内侧置入跗骨管中,Ⅰ 型制动器锚定在跗骨窦外侧部分,稳定性低,易脱出,Ⅱ 型制动器该问题相应减少。 无论是何种类型,制动器植入后都能防止距下关节的过度跖屈内收,并可限制负重时的跟骨外翻畸形。但制动手术不适用于严重的前足外展畸形,以及分期高于Ⅱb 期的AAFF。 适应症及禁忌症Roth等研究认为,距下关节制动在8~14 岁进行最为合适,术后效果最好。近年来临床上也有许多制动器应用于成人平足的报道,在治疗重度平足畸形患者时可联合其他软组织手术或跟骨截骨术等,但不建议联合外侧柱延长术。 肥胖、骨质疏松患者也不建议进行此类手术。 手术方法 手术采用椎管内麻醉或全麻,患者取平卧位。如患者需要行腓肠肌松解,需先行俯卧位后再采用仰卧位。手术不采用止血带。手术切口位于患足外侧跗骨窦区域,取弧形切口,长约1 cm,用一枚1. 5mm 克氏针探查跗骨窦及跗骨管方向,用跗骨窦扩大器进一步撑开跗骨窦,再从小到大采用用不同型号试模测试,术中结合透视及手法评估,透视见距下关节制动器(钛合金)边缘位于距骨外侧缘内侧约5 mm 左右为宜,纠正后足过度外翻,手法评估后足无过度外翻即可,避免制动器型号过大。选择合适的距下关节制动器后,旋转扭入制动器,缝合切口。弹力绷带稍加压包扎。术后处理术后患者2 周内避免过度负重,2 周后根据患者情况逐渐增加负重,大部分患者6周后均可完全负重。术前对患者进行腓肠肌紧张试验,腓肠肌紧张者术中进行腓肠肌松解。并发症 距下关节制动术后并发症包括跗骨窦区疼痛、跗骨螺钉松动、腓骨肌挛缩、感染、距骨骨折、距下关节自发融合等
1、定义: 锤状指是外伤后(部分人会自发断裂)手指末节不能主动伸直的畸形状态(如上图),锤状骨折是锤状指时伸肌腱的撕脱同时伴有远节指骨背侧关节缘骨折。一般是伸直位急性屈曲力量挫伤所致,常见于小指、环指和中指,如未予治疗可能发展为鹅颈畸形和伸指装置松弛。伸肌腱止点的撕脱骨片被称为锤状骨片。锤状骨片如有旋转或成角,将影响解剖复位,可能导致不愈合和畸形。治疗时必需复位旋转和成角。 2、分型: Wehbe? and Schneider 根据侧位X线片表现分型:I:远侧指间关节无半脱位;II:有半脱位;III:有干骺端和骨干的损伤。根据骨折块大小分:a:小于1/3关节面,b:1/3-2/3关节面,c:大于2/3关节面。 3、手术指征: 大多数锤状指可保守治疗,骨块大于1/3关节面伴难复性远侧指间关节半脱位的需要手术,也就是上述分型的2b和2c型的。 4、手术方法 为经皮(不切口)背侧阻挡钉手术固定,缺点是仍有部分旋转不能矫正 改良手术方法:用22G针头做操纵杆去旋转复位锤状骨块。 5、术后处理 6周拔针,被动锻炼1周后正常活动。
1、概述 踝关损伤占全身各关节损伤的首位,而足踝扭伤是其常见损伤。据估计,每个人一生至少发生足踝关节扭伤1~2次,尤其是打篮球,发生踝关节扭伤的频率最高,所占比例也最大。许多文献发现,当踝关节扭伤时