张杰医生的科普号

最近，有很多患儿家长联系我，问“我的孩子在您那做的手术，手术做完了，能不能打疫苗呢？什么时间打疫苗合适呢？”。 因为现在正值疫情特殊时期，限于各地的疫情防控政策，不能来我院复查，在这里我想给大家集中的讲一讲。（如果你嫌看的麻烦，直接看最后）。 近年来，随着先心病外科手术技术的日益成熟与规范，尤其是新生儿和复杂先心病外科矫治术的进步，绝大多数的先天性心脏病患儿都能得到很好的治疗，多数患儿中远期的生活质量可接近于正常同龄儿。先天性心脏病手术需要应用体外循环，相信大多数的患儿家长在手术谈话时，你的主管大夫都给你讲过这种机器，用到体外循环就会面临一个问题，术后患儿会有短暂免疫抑制期，研究表明术后2个月时的免疫状态和术前相同；术后2～3个月接种B型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗者均产生有效免疫应答，无异常反应。因此，体外循环术后2～3个月的免疫状态允许接受疫苗接种，且不影响效果。 根据CDC及中华医学会儿科分会发布的特殊健康状态儿童预防接种专家共识之五——先天性心脏病与预防接种专家共识，先心病患儿在接下来的成长过程中要接受的疫苗接种项目，可以看到，基本上与正常育龄儿童接种项目等同。因此我们针对先心病术后儿童预防接种给出以下建议。注意，划重点了～～～～1 首先明确，可以接种！！！ 生长发育良好，无临床症状，心功能无异常［如左心室射血分数（LVEF）≥60%］；CHD患儿介入治疗术后，复查心功能无异常；CHD患儿外科术后3个月，复查心功能无异常，可以开始接种或补种疫苗。2 暂缓接种 伴有心功能不全、严重肺动脉高压等并发症的CHD患儿；复杂发绀（紫绀）型CHD患儿，需要多次住院手术者；需要专科评估的其他情形，如免疫缺陷、感染、严重营养不良、免疫抑制剂使用等的CHD患者，此时应由你的主管外科医生根据病情决定接种时机。最后，目前正值新型冠状病毒肺炎肆虐，接种疫苗肯定存在感染风险，建议家长可以关注当地预防接种门诊的工作安排，和接种医生沟通孩子的具体情况，单独预约、分散接种。接种疫苗时患儿和家长都要做好防护工作，戴口罩，尽量不触摸医院的一些物品，注意手卫生，避免用手揉眼睛、鼻子和嘴，及时清洁双手。

出院后如何复印病历，不用再往医院里跑了，扫描上面的二维码。

先心病是先天性心脏畸形中常见的一类病，是小儿时期较为常见的心脏病。据统计，每1000名新生儿中，有6～7名有先天心脏畸形。先天性心脏病发病原因很多，遗传因素仅占8%左右，而占92%的绝大多数则是人为因素造成。 如何避免自己的宝宝可能会得先天性心脏病呢？ 首先，妈妈要在孕期注意谨慎服用药物，药物本身对身体存在刺激作用。对于准妈妈来说，若是不能较好地用药，胎儿先天性畸形的发生率会大大增高，那些对胎儿有致畸作用的药物，容易导致先心病。 第二，避免病毒感染，比如孕期巨细胞病毒感染，准妈妈在平时的生活中，应注意避免接触汞、铝、苯、砷、一氧化碳、有机磷、有机氯等有毒物质，这些物质可以引起精子，卵子染色体畸变，致使胎儿畸形。 第三，注意饮食健康，准妈妈在怀孕期间，避免烟酒，嗜好烟酒以及常饮可口可乐和咖啡，都对胎儿有致畸作用。应多吃健康的食物，如鱼汤、鸡蛋等。

房缺是否需要手术，主要看缺损大小。如果房缺直径2mm及以下的，相当于就是卵圆孔未闭，目前来说，还没有明确证据表明，一定需要处理，如果患者出现反常性栓塞，频繁头痛再结合临床决定是否处理；如果房缺直径3-5mm，这种情况一般来说，对心脏结构、血流动力学有影响，但也是非常小的，是否处理，要根据具体情况进行分析；如果直径5－6mm以上的，长期来看，都有可能导致右心负荷过重，是需要处理的。一般来说，房缺的孩子在2岁以内有可能自愈， 过了2岁，也有肯能自己长上，但是这种可能性就较低了，超过5岁自愈的几率很小。还有一点就是房缺的具体解剖学分型对愈合也会有影响。因此，如果您家孩子患有房缺，在2岁之内，不用太着急，定期复查。对于需要手术的房缺，一般建议在学龄前（6岁前）完成手术比较合适。

术后通常在出院后1月、3月返院进行门诊复查。在此特殊时期，主要复查项目为心脏彩超、胸片、心电图及血电解质（口服利尿补钾药期间）。大多数患儿出院带药为半个月或1个月，根据病情轻重，利尿补钾药一般建议出院后继续口服1-3月，所以会存在药吃完了开药的问题。仍然建议您首选当地医院就诊开药，出院后患儿如果出现发热，体温在38.0摄氏度以下，可以物理降温观察；如果体温超过38.0摄氏度，建议您还是及时当地医院就诊。到医院就诊时，请一定做好防护，戴口罩和手套，尽量用私家交通工具，注意保暖。

阿司匹林作为经典的抗血小板药物，在临床中应用的范围之广、频率之高，远胜其他抗凝药物，当然，争议也不少。那么，告知患者天天服用阿司匹林的你，真正了解这种药物的作用及用法吗？在第二十六届长城国际心脏病学会议暨第九届北京五洲国际心血管病会议上，发布了《阿司匹林抗栓治疗手册》，详细的介绍了阿司匹林抗栓治疗用法。就让我们来一探究竟吧！问题一：阿司匹林对于血栓防治为何如此重要？动脉粥样硬化斑块破裂后，可引起血小板聚集和胶原蛋白交联导致血栓形成，堵塞血管。在这个过程中，TXA2 是活化血小板的重要因素。而阿司匹林属于环氧化酶（Cycloxygenase，COX）抑制剂，主要通过减少 TXA2 的合成发挥抗血小板作用。问题二：阿司匹林对于哪种类型的血栓有效？阿司匹林主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓的形成抑制作用较弱，其抗栓疗效明显弱于其他抗凝药物，不作为首选。问题三：哪些人群需要应用阿司匹林抗栓治疗？不同指南对于阿司匹林一级预防人群的界定不同。一般建议中高危人群应考虑使用阿司匹林长期治疗。2013《中国抗血小板中国专家共识》建议合并有下列三项及以上危险因素者服用阿司匹林 75-100 mg/d，包括：1. 男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后；2. 高血压（血压控制到＜150/90 mmHg）；3. 糖尿病；4. 高胆固醇血症；5. 肥胖（体质指数 ≥ 28 Kg/m2）；6. 早发心脑血管疾病家族史（男＜55 岁、女＜65 岁发病史）；7. 吸烟。需要注意的是应用阿司匹林时应该评估出血风险，尤其是胃肠道出血风险，当心血管事件获益超过出血风险时，即推荐使用阿司匹林。问题四：高血压及糖尿病患者应如何应用？2010 年《中国高血压防治指南》推荐高血压伴糖尿病、心血管高风险者（10 年心血管总风险 ≥ 10%）可用小剂量阿司匹林进行一级预防。2009 年《动脉硬化性疾病一级预防中国专家共识》推荐：患有高血压且血压控制较为满意（＜150/90 mmHg），至少同时有下列情况之一者，应用阿司匹林进行一级预防。1. 年龄＞50 岁；2. 具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；3. 糖尿病；4. 10 年心脑血管事件风险＞10%。2015ADA 糖尿病指南及 2013 中国 2 型糖尿病防治指南推荐高危心血管风险的 2 型糖尿病患者（10 年心血管风险 ≥ 10%）：包括＞50 岁的男性或＞60 岁的女性合并至少一项危险因素（即 CVD 家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿），应使用阿司匹林。问题五：PCI 围术期如何使用阿司匹林？以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期 PCI 术前至少 2 h，最好 24 h 前给予阿司匹林 300 mg 口服。术前给予阿司匹林负荷量 300 mg。术后：阿司匹林 100 mg/d 长期维持，并需要联合应用另外一种 P2Y12 受体拮抗剂。问题六：阿司匹林应何时服用？早上还是晚上？对于阿司匹林应何时服用目前尚无定论，最重要的是长期坚持。从生理学的角度说，心血管系统的多种生理活动均表现为昼夜节律。研究发现心脑血管事件高发时段为 6-12 点，清晨血小板更活跃，肠溶或缓释阿司匹林口服后需 3-4 小时达到血药高峰。有人认为如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好的抑制清晨血小板功能。但是目前并没有随机临床对照研究，可证实睡前服用阿司匹林可以减少心血管病事件。问题七：阿司匹林的出血风险如何？任何抗血小板治疗必然伴随出血风险增加。总体上阿司匹林引起颅内出血绝对风险仅为 0.03%。致命性出血的风险与安慰剂组比较没有明显增加。而尽管与安慰剂组比较，小剂量阿司匹林使严重胃肠道出血危险增加一倍。但较其它抗血小板药物（如双嘧达莫、噻氯吡啶、静脉注射 GP IIb/IIIa抑制剂），其出血风险并没有显著增加。问题八：出现消化道出血时怎样处理？一旦发生急性上消化道出血，应酌情减量或停药，并进行多学科会诊协商，权衡利弊。治疗方面可选择静脉应用大剂量 PPI，如有条件也可采用内镜下止血。上述治疗无效时可考虑输注新鲜血小板。如患者血栓风险不高应暂停抗血小板治疗直到再无出血迹象。通常在溃疡治愈后 8 周，可恢复抗血小板治疗，心血管病高危人群，应尽早重启阿司匹林抗血小板治疗。但要注意密切监测患者溃疡复发的可能。问题九：联合口服抗凝药时应注意什么？首先应评估联合抗凝治疗的必要性，阿司匹林联合抗凝治疗可增加出血不良反应，用药期间应该将阿司匹林和抗凝药物调整到最低有效剂量。如与华法林联合时，INR 控制在 2.0-2.5；阿司匹林的剂量不要超过 100 mg/d。同时应注意预防和监测出血不良反应，胃肠道出血高危人群可预防性给予抑酸药物，治疗期间严密监测出血，观察有无黑便，定期复查血常规和便常规。问题十：患者漏服了阿司匹林怎么办？单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存的血小板活性，同时人体每天约有 10%-15% 的新生血小板，故需每天服用阿司匹林，保证新生血小板功能受到抑制。因此，偶尔一次忘记服用阿司匹林对于抗栓作用影响不大，然而若连续漏服将会导致血栓风险增加。若偶尔忘记服用，只需尽量在下一次服药时间服用常规剂量，无需加倍剂量，过量服用其副作用会增加。

对于有症状的肥厚性阻塞性心肌病患者而言，可选的手术治疗方案有新兴的间隔酒精消融术（ASA）和传统的肥厚室间隔肌切除术。后者术式较为成熟，应用也较普遍，然而, 到底 ASA 是否也像传统的肥厚室间隔肌切除术一般的安全有效，至今仍存在争议。为此，来自荷兰马提尼医院的 Robbert 博士及其同事展开研究，旨在比较 ASA 与肌切除术围手术期并发症的发生率以及长期的临床预后。文章于 2014 年 11 月发表在 JACC 杂志。研究回顾了 1981 年至 2010 年的病例，主要终点为全因死亡，次要终点有每年的心脏性死亡、纽约心脏协会功能分级、因心衰再次入院、再次介入手术、脑血管事件和心肌梗死。最终纳入了 ASA 术后 161 例患者和肌切除术后 102 例患者，随访时间最长为 11 年。结果发现：ASA 组与肌切除术组相比，患者术后 30 日内并发症发病率低，住院时间也更短（5 日 : 9 日）。两组间多元变量（包括长期生存率、并发症风险以及临床预后）并无差异，而心脏性死亡的年发生率差异也不显著（0.7% : 1.4%）。然而，ASA 组患者比肌切开术组患者的激发压差高（中位 19 : 13）。总而言之， ASA 与肌切除术相比，多元变量（包括长期生存率、并发症风险以及临床预后）相当。但在特定情况下（如本身的其他基础疾病以及患者个人的意愿），部分症状性阻塞性心肌病患者可能需行肌切除术。

疑有冠心病的患者需行冠状动脉造影检查以确诊病情。在此之前，您需要接受彩超、心电图、X线、三项常规检查、传染病筛选、生化项目、凝血常规等常规检查后方可做冠状动脉造影，这些检查大概需要花费您1—2天的时间。待各项常规检查符合要求，护士会为您做好术前准备，备皮、抗菌皮试、训练床上排便等。冠造完成后如病情稳定，可直接回病房，这时您需注意的是：因为您做造影时医生打入造影剂，术后需多饮水，要求4小时尿量达800ml，目的是帮助您排出造影剂。术后您接受穿刺的侧肢体需制动24小时，伤口三天不能沾水，三天后方可洗涤。如病情较重，则需在CCU观察一天。在做完搭桥手术后的冠心病患者，由于术中在腿部取了大血管，术后三个月内腿部的侧肢循环还不丰富，小腿可能会出现肿胀的情况，这时您要注意的是，下床活动时应穿上弹力袜，回到床上休息时再把弹力袜脱去；休息或坐位时应抬高患肢15~30度，以增加下肢静脉回流。现在医院运用内窥镜取血管，这种方式对患者腿部创伤较小，术后恢复也更快

很多患者问，做完心脏搭桥手术了，为什么还要吃降脂的药物呢，搭桥术后再次手术的发生率为10％，再次手术治疗的死亡率要高于第一次手术的2～3倍。因此CABG术后药物治疗是非常重要的。通过药物治疗阻止或缓解粥样硬化的发展进程，防止桥血管的狭窄或闭塞。他汀类药物可以降低低密度脂蛋白（LDL—C）水平、抗动脉粥样硬化、减少临床冠心病事件。除此之外，他汀类药物还有稳定甚至逆转粥样硬化斑块、抑制粥样硬化处炎症、调整内皮功能和抗血小板作用等等。研究显示，在已接受血运重建的心肌梗死患者中，应用他汀可以显著减少冠心病死亡，降低致死或非致死性心肌梗死的发生，且服用他汀类药物时间越长获益越多。因此，搭桥术后更应长期坚持降胆固醇治疗，使LDL-C水平至少＜70mg/dL，从而控制斑块进展。