赵峻医生的科普号

治疗结束后的第一个月内，每周测定一次血清β-HCG水平；第2～3个月，每2周测定血清β-HCG水平；第4～9个月，每月测定血清β-HCG水平；第10～15个月，每2个月测定血清β-HCG水平；此后，每3个月测定血清β-HCG水平，共三年；从第三年以后每半年测定血清β-HCG水平，共五年；5年以后每年监测血清β-HCG水平一次直至终生。

近年来，许多文献都提到了持续性低水平hCG的问题。临床医师常常把单纯的血清hCG水平升高看作是妊娠、滋养细胞疾病或滋养细胞肿瘤复发，即使除了hCG升高以外没有任何临床证据支持该诊断。许多妇女因此被怀疑为恶性肿瘤而接受了化疗或子宫切除术，而事实证明这些治疗都是不必要的、无效的，这似乎是目前全球各个滋养细胞疾病中心均面临的尴尬局面。据Zavadil等分析发现，持续性低水平hCG综合征（syndrome of persistent low levels of hCG, S-PLL）可以分为以下4种情况：（1）假阳性S-PLL：又称为错觉hCG（phantom hCG），常由异源性抗体所致，当患者暴露于各种其他物种的血液、组织等抗原后在体内则可形成嗜异染抗体，它可以在没有hCG存在的情况下桥接两个hCG抗体（捕获抗体和示踪抗体）而使检测结果呈持续性的假阳性。（2）垂体性S-PLL：主要见于围绝经期和绝经后的妇女；（3）静止期S-PLL：为滋养细胞起源，见于有滋养细胞疾病病史的患者；（4）不明确的S-PLL：无滋养细胞疾病病史，但过去有过生理性或病理性妊娠史。前两种情况显然对治疗不会有反应；后两种情况可能均为滋养细胞起源，其病理学基础是持续性滋养细胞的侵袭，常被诊断为滋养细胞疾病并给予不必要的化疗和手术，S-PLL发展为滋养细胞肿瘤的可能性尚不明确，可能为7～25%，因此仍应该对其按照滋养细胞肿瘤进行随访，而不是给予过度治疗。

恶性滋养细胞肿瘤和其它所有恶性肿瘤一样，根据病变发展的早晚及严重程度，应进行科学的临床分期，以正确评估病人的病情及对预后的影响。北京协和医院宋鸿钊教授等根据大量、系统的临床和病理资料，总结了这种疾病的发展规律，提出了一个解剖分期法，现已由国际妇产科联盟采用为国际统一临床分期标准。归纳起来，恶性滋养细胞肿瘤的发展过程可分为以下四个阶段：第一阶段为病变开始于子宫但仍局限于子宫；第二阶段为病变由子宫经肌层内静脉窦侵入宫旁组织、附件或阴道；第三阶段为病变转移至肺。第四阶段为病变由肺继发扩散而广泛转移至全身各器官。根据这四个阶段，即可将恶性滋养细胞肿瘤分为四期。这一分期方法基本上是根据病变发展过程而定的，所以从期别上即可看出病变发展情况。分期愈高，病变发展愈晚，预后也较差。从而可以根据临床分期的不同，选择不同的化疗方案，以求获得最佳治疗效果。

正常宫内妊娠和妊娠性滋养细胞疾病并存非常罕见，存在一系列诊断和治疗上的难题，其中以完全性葡萄胎与正常胎儿共存的双胎妊娠为多。胎儿和葡萄胎并存的发生率为1/22,000－100,000，文献中已有200多例病例报道, 发生率可能将随着诱导排卵和辅助生育技术应用的增加而升高。仅仅依靠影像学检查很难将这种完全性葡萄胎与正常妊娠并存的情况与部分性葡萄胎进行鉴别，甚至在终止妊娠后的病理学诊断也不一定准确。完全性葡萄胎与正常胎儿共存属于双胎妊娠，而部分性葡萄胎为单胎妊娠，后者由于胚胎染色体核型异常，虽然有胎儿胎盘发育，但胎儿几乎不可能存活到妊娠的中晚期。而前者胎儿核型多为正常二倍体，常能维持其正常宫内发育。因此，在妊娠期正确的鉴别诊断对于决定临床处理十分重要。由于两种情况存在明显的遗传学差异，故染色体核型分析可作为鉴别诊断的有效手段。近年来已成功应用的产前诊断技术包括：染色体倍体分析，短阵重复序列DNA多态性分析，应用X、Y染色体以及常染色体探针在绒毛滋养细胞中进行荧光原位杂交（FISH）等。在正常妊娠与葡萄胎并存的情况下，胎儿的可存活性有赖于孕妇和胎儿等多重因素。对正常妊娠与葡萄胎并存的患者是否继续妊娠还必须充分考虑到患者的意愿、医疗条件以及胎儿存活的可能性，应强调遵循个体化处理的原则。对同意继续妊娠的患者，应进行详细的产前咨询，以得到患者的理解与配合。研究表明，继续妊娠者发生产科并发症及持续性滋养细胞疾病的风险增加。一些严重的并发症如出血、妊娠高血压综合征、胎膜早破等将使得妊娠被迫终止。分娩正常胎儿的最大障碍就是孕妇发生了例如肿瘤旁分泌导致的内分泌紊乱（例如：妊娠高血压综合征；ARDS；溶血、转氨酶升高和血小板降低[HELLP综合征] ）、阴道出血以及罕见的妊娠期间妊娠滋养细胞肿瘤的转移。实际上，很大一部分葡萄胎和正常的健康胎儿并存者可以获得胎儿存活的良好结局，有作者认为双胎之一完全性葡萄胎在妊娠过程中如果葡萄胎的体积明显增加以及血清β-HCG水平上升，则葡萄胎恶变的几率较大，应考虑终止妊娠。如果胎儿核型与发育均正常，妊娠过程中监测葡萄胎的体积变化不大，血清β-HCG水平无上升趋势，产科并发症控制满意的情况下，多可获得较好的妊娠结局。总之，对胎儿与葡萄胎共存的孕妇，应采用有效的产前诊断方法，对正常妊娠与葡萄胎共存和部分性葡萄胎进行鉴别。对双胎之一完全性葡萄胎患者是否继续妊娠应采取个体化处理原则，应强调对继续妊娠者加强孕期产科并发症的监测，同时由于该类患者发展为持续性滋养细胞疾病的风险较高，因此在妊娠终止之后还应密切随访血β-HCG水平，及时发现恶变患者并及早治疗。

恶性滋养细胞肿瘤是一类细胞增殖周期短，分裂繁殖活跃，对化疗十分敏感的恶性肿瘤。大剂量化疗的应用，使其成为人类最早得以征服的恶性肿瘤。因而对其治疗效果的评估并不是采用其它恶性肿瘤常用的五年生存率来计算，而是要求达到根治为目的。血绒毛膜促性腺激素（即：HCG）虽然是滋养细胞肿瘤特异而敏感的监测指标，但并不是唯一的指标。为此，以往的观点认为，恶性滋养细胞肿瘤的治愈标准应达到以下三方面条件:①血绒毛膜促性腺激素每周检测1次，连续3次正常；②临床症状消失:包括阴道出血好转，咳嗽、咯血消失等；③所有其它器官转移灶消失或坏死纤维化。只有同时达到以上三个条件，方可称之为临床治愈。但是，近年来的研究发现，肺内部分带瘤患者当HCG下降至正常并巩固化疗后，其预后和肺内病灶完全消失的患者并无差异。因此，目前并不追求肺内病灶的完全消失而无限增加化疗的疗程数，只要达到前两条标准即可诊断为临床治愈。治愈后的患者经巩固化疗之后，即可进行定期随诊和观察，肺内带瘤患者则需要在随访过程中继续监测和动态观察，多数不需要进一步处理。

恶性滋养细胞疾病多发生于育龄妇女，在发现有效化疗药物之前，一旦诊断为该疾病均采用子宫切除的方法治疗，但效果不好，除少数病变局限于子宫的患者能存活外，凡有转移者几乎全部难以治愈，自上个世纪50年代首先证实大剂量化疗药物氨甲喋呤能有效治疗恶性葡萄胎和绒癌以及随后发现了一系列有效化疗药物后，奇迹终于出现了，恶性滋养细胞肿瘤即使发生肺、肝、脑等转移，仍然有近80%的患者可以得到治愈，使其成为最早可以得到彻底治愈的癌瘤之一。50年代之前，恶性滋养细胞肿瘤病情凶险，死亡率极高，平均寿命只有半年，曾被认为是不治之症，癌中之王！事实上，过去单纯采用子宫切除或放射治疗的方法，绒癌的死亡率仍高达90%，就算是预后比较好的侵蚀性葡萄胎，如果处理不当，也有近30%的患者死亡。一直到50年代后期，世界上有三个医疗中心分别不约而同地对恶性滋养细胞肿瘤开展大剂量的药物化疗，并先后获得突破性成果，使得绒癌成为人类第一个通过化疗获得根治的转移性肿瘤。我国的北京协和医院就是这三个医疗中心之一。北京协和医院宋鸿钊教授等经过大量的观察研究和艰苦探索，终于找到了有效的化疗药物和科学的给药方法，这就是目前所广泛应用的大剂量化疗方案。化疗后侵蚀性葡萄胎患者基本上无死亡，绒癌的死亡率也从90%降至10%以下，而且可以单纯化疗而不切除子宫即可获得痊愈，使尚未生育的年轻妇女保留了生育机能，其中多数患者在治愈后仍可怀孕、生育正常孩子。当然，侵蚀性葡萄胎和绒癌毕竟是恶性肿瘤，病情重，化疗反应也给病人带来不少痛苦，病人在接受治疗过程中必须有坚强的意志、以及和疾病作斗争的决心，保持乐观积极的态度，很好地配合医疗与护理，争取早日恢复健康。

葡萄胎和一般早孕流产不同，不要以为清宫之后就可万事大吉。葡萄胎作为一种异常妊娠，虽然大多数病人可以经清宫得到痊愈，但仍有约20%或更多的病人可进一步发展为侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌，严重者可以威胁患者的生命。至今为止，还没有一种能够准确预测葡萄胎是否会发生恶变的可靠方法，因此对所有患有葡萄胎的病人均应进行严密监测，一旦出现异常，则应立即予以治疗。首先，病人本人应对这一疾病特点具备一定的知识。一般来讲，葡萄胎经过清宫之后，阴道流血可自然停止，如刮宫后仍流血不止或发生不规则阴道出血，即应及时就医。其次，由于葡萄胎恶变后容易发生肺转移，因此如果清宫后出现不明原因的咳嗽，甚至咔血，应高度警惕发生肺转移的可能。另外，清宫术后定期到医院进行血绒毛膜促性腺激素测定是十分重要而又必须的监测手段。在正常情况下，葡萄胎排出后3个月之内该激素水平即可降至正常。如果超过6个月血绒毛膜促性腺激素水平仍未降至正常，结合B超检查，如怀疑还有残留的葡萄胎，则往往需要再次刮宫。如刮宫后绒毛膜促性腺激素仍不能下降至正常，即说明已发展为侵蚀性葡萄胎或已发生身体其它器官转移，应立即予以化疗。葡萄胎清除后，如在3个月内血绒毛膜促性腺激素水平已降至正常，是否就不用再那么麻烦地一趟趟跑医院抽血化验了呢？不是的，继续随诊仍然非常重要！此时万万不可麻痹大意，需再三叮嘱患者定期到医院检查，至少应持续一年。而且应该强调的是：在此期间内患者必须严格避孕，以免再次妊娠后造成诊断上的困难；另外，此时最合适的避孕法是屏障法避孕，简单地说就是采用避孕套而不是各种口服或皮下埋植的避孕药物，以免各种避孕药物导致的点滴出血干扰对病情的观察。

有些医疗单位没有更生霉素（又叫做“放线菌素D”），但患者的病情又需要联合化疗。怎么办呢？这篇文章详细介绍了两种不含更生霉素的化疗方案的具体使用方法、疗效及副作用等。