周静医生的科普号

我们到医院进行乳房检查（包括乳腺超声，乳腺X线和乳腺MRI），在临床诊断报告中经常能看到BI-RADS＋数字（0-6），这些代表什么意思呢？现为大家解释如下：BI-RADS（Breast imaging reporting and data system）是1992年由美国放射学会（ACR）提出并推荐采用的“乳腺影像报告和数据系统”，现在不仅被应用于指导乳腺X线诊断，也被扩展应用于乳腺超声和MRI诊断。BI-RADS后的数字代表恶性的几率，可以指导下一步治疗，即是否可以随访观察或者需要手术活检。BI-RADS 0级超声检查不能全面评价病变，需要进一步其他影像学检查诊断。 BI-RADS 1级超声检查未见异常表现，如无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化等建议：定期每年复查一次BI-RADS 2级 可以肯定的乳腺良性肿块或良性钙化建议：每6－12个月复查一次BI-RADS 3级 几乎为肯定良性，它的恶性几率小于2%。建议：每3－6个月复查一次，但是以下情况建议活检 ：年龄在35-39岁初次超声检查为3级，但有家族史，或者患者焦虑 ，不愿定期检查BI-RADS 4级可疑异常，此级恶性的危险性3～94％4a类：实性肿块的超声表现有非良性表现（1-2项，见最下方），需要病理学检查，此类恶性的符合率是3～10%；其病理报告不期待是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。4b类：包括中等拟似恶性的病变，此类恶性的符合率是10～50%。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性，但是，乳头状瘤则需要切除活检。4c类:表示中等稍强拟似恶性的病变,尚不具备象V级那样的典型恶性特点，此类恶性的符合率是50～95%。此类病理结果往往是恶性的。建议活检：针吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检等BI-RADS 5级 高度可能恶性超声有特征性异常征象（恶性征象>3项，见最下方），恶性的危险性>95％建议：应开始进行确定性治疗。考虑前哨淋巴结显像和新辅助化疗时，宜进行空芯针穿刺活检BI-RADS 6级 已活检证实为恶性用在活检已证实为恶性，治疗前的影像学评价主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术切除前和新辅助化疗前后的影像改变以下征象为提示乳腺癌的恶性征象：1、实性低回声结节;2、结节形态不规则和边缘不清，边缘呈“毛刺状”或“蟹足样”改变,；3、结节内血供丰富，肿瘤内部的动脉血流的RI值>0.70；4、微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；5、结节纵横比>1；6、同时伴有腋窝淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。

由于目前我国乳腺癌的发病率逐年升高，且逐渐年轻化，怀孕期间由于乳房增大容易掩盖乳腺结节的发生，所以在很多医院把乳腺超声列入了初次产检的常规项目。经常有患者在产检时行乳腺超声检查发现乳腺结节不知道怎么办。这个结节会是癌吗？这个结节需要做手术吗？如果要做手术这个孩子还能要吗？这些问题困惑了很多患者。 由于钼靶有辐射，临床触诊配合高分辨率超声检查是评估妊娠期乳腺结节的首选方法。以下超声征象提示乳腺癌的可能性大：1、实性低回声结节;2、结节形态不规则和边缘不清，边缘呈“毛刺状”或“蟹足样”改变,；3、结节内血供丰富，肿瘤内部的动脉血流的RI值>0.70；4、微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；5、结节纵横比>1；6、同时伴有腋窝淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。满足以上超声征象3条以上考虑恶性建议手术治疗。如果考虑是良性病变，可在分娩后停止哺乳后手术。如果考虑恶性建议空心针活检协助确诊。确诊为恶性后，根据肿瘤的分期及妊娠的时间决定是否中止妊娠，是先进行手术还是先进行新辅助化疗，以及手术时间的安排和术后化疗放疗内分泌治疗的时间安排。美国国立综合癌症网络NCCN2016年对妊娠期乳腺癌治疗的流程中指出：1.在怀孕1-3个月确诊乳癌建议终止妊娠，如果坚持继续妊娠，建议马上行全乳切除＋外科腋窝分期（即前哨淋巴结活检，如果前哨淋巴结没有转移，可保腋窝，如果有转移，建议腋窝清扫），在妊娠进入第二个3个月（即怀孕4-6个月）开始化疗。2.在怀孕4-6个月确诊乳癌，如果希望继续妊娠可以继续妊娠，可在妊娠期马上行手术然后化疗，或者妊娠期先行新辅助化疗然后产后手术治疗。如果希望终止妊娠可以终止妊娠，然后按照常规乳癌治疗。3.在怀孕7-9个月确诊乳癌，如果希望继续妊娠可以继续妊娠，可在妊娠期马上行手术然后化疗。如果希望终止妊娠可以剖宫产终止妊娠，然后按照常规乳癌治疗。如需要放疗及内分泌治疗均把时间放在产后。

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑，或是在X 线、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或正电子发射断层成像(PET)检查中提示的“甲状腺结节”均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：1、纯囊性结节；2、由多个小囊泡占据50% 以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99. 7%为良性。以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：1、实性低回声结节;2、结节内血供丰富(TSH 正常情况下)；3、结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；4、微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；5、结节纵横比>1；6、同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。满足以上超声征象3条以上建议考虑手术治疗。超声引导下细针穿刺抽吸活检( FNAB)是术前评估甲状腺结节良恶性，决定是否需要手术敏感度和特异度最高的方法。建议凡直径>1 cm 的甲状腺结节，均可考虑超声引导下细针穿刺抽吸活检术＋穿刺细胞性检查。经超声引导下细针穿刺抽吸活检仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测，如美国AsuraGen公司的甲状腺癌分子检测液态芯片，详见本人另一篇科普文章《评估甲状腺结节良恶性最准确的方法－超声引导下细针穿刺抽吸活检》

超声引导下细针穿刺抽吸活检( FNAB)是术前评估甲状腺结节良恶性时敏感度和特异度最高的方法。术前FNAB 检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。凡直径>1 cm 的甲状腺结节，均可考虑FNAB穿刺活检。但在下述情况下，FNAB 穿刺活检不作为常规：1、经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；2、超声提示为纯囊性的结节；3、根据超声影像检测已高度怀疑为恶性的结节。 穿刺活检术是帮助医生和患者获得病理结果明确诊断的关键一步。然而部分患者心存顾忌，认为穿刺活检术会造成肿瘤的种植及转移。 “针扎一下肿瘤会出血，那肿瘤细胞不就顺着血液‘逃逸’到其他地方了么？”“穿刺结束后穿刺针还是要拔出来的，会不会在皮肤上‘种植’一个肿瘤呢？” 对于需要穿刺的患者来说，这常常是压在他们心头的两块巨石。那么穿刺会不会造成肿瘤种植及转移呢？答案也是否定的。具体参见我的科普文章《

乳腺甲状腺恶性肿瘤近年来发病率逐年升高。对乳腺甲状腺结节的定性是疾病诊疗过程中的首要问题，其诊断结果直接决定了是否需要手术。在众多检查手段中，穿刺活检术是帮助医生和患者获得病理结果的关键一步。然而部分患者心存顾忌，认为穿刺活检术会造成肿瘤的种植及转移。 “针扎一下肿瘤会出血，那肿瘤细胞不就顺着血液‘逃逸’到其他地方了么？”“穿刺结束后穿刺针还是要拔出来的，会不会在皮肤上‘种植’一个肿瘤呢？” 对于需要穿刺的患者来说，这常常是压在他们心头的两块巨石。那么穿刺会不会造成肿瘤种植及转移呢？答案也是否定的。 专业规范的穿刺操作可在有效穿刺获取病理组织的同时，避免肿瘤“种植”的可能。这是因为针芯外层设计为保护套管，切取肿瘤组织后，套管将肿瘤组织封闭在针芯内，隔离了肿瘤组织和正常组织接触的机会，减少了肿瘤“种植”的可能性。 另一方面，穿刺针体非常纤细，并不容易损及较粗大的血管，从而使得病灶后穿刺后引发出血的可能性很小，通常仅仅为极少许的渗血甚至不出血，极大地减少了肿瘤细胞顺着血管“溜走”的可能性。 随着穿刺技术的提高，一次命中病灶的成功率也非常高，通常一次穿刺整个过程仅需十分钟左右，从而也减少增加穿刺次数导致出血过多或者种植增加的可能性。 并且肿瘤细胞并非像种植树木一样，种子在合适的土壤里方能萌芽，癌细胞也必须依赖于机体特殊的环境方能存活。通常情况下对于人体而言，癌细胞属于“敌对分子”，在癌细胞还未能够到达合适的环境存活之前，机体的免疫系统可以通过特异性免疫反应进行吞噬、杀伤。此外，如果明确了病理诊断后，患者均即刻进行了肿瘤针对性治疗，肿瘤还来不及发生转移或者种植就已经被杀死了。因而穿刺活检导致的肿瘤细胞“逃逸”或者“种植”微乎其微，也并无证据表明穿刺活检术会导致肿瘤转移速度加快。 总而言之，穿刺活检术可以安全、有效地帮助患者和医生早期诊断肿瘤性疾病，指导临床及早干预。穿刺活检术造成的“种植转移”与肿瘤本身造成的转移相比”微乎其微“，希望患者消除疑虑。

近年来接受甲状腺手术的患者越来越多，为了方便患者对于手术带来的身体变化有客观的认识以利于快速康复，我们特别编写了简明的手术患者指南。术前注意事项：1、慢性疾病及常用药物须告知医生，病情控制平稳时才能进行手术。2、如长期服用抗凝药物(如阿斯匹林、波利维等)须在手术前停药一周以上。3、育龄女性患者手术日应避开月经期。4、术前三天每天练习体位2小时以利于术后康复：平卧于床，颈肩部下方垫软枕，保持头部适当后仰。5、手术前一天22:00后禁食水，术前的进食或大量饮水将成为手术禁忌症。6、如长期服用降压药物手术当天晨起时用少量饮水正常服用。术后注意事项：1、手术后至少需要住院观察3－5天，出院时间视恢复情况决定。2、声音的改变，可能与声带水肿、气道分泌物增多、神经功能受损有关，是甲状腺手术常见的情况，术后3－6月内均有可能恢复，也有部分患者无法恢复正常音调。3、手足面部麻木及抽搐的症状，与甲状旁腺功能减退有关，也是甲状腺术后常见并发症，通常在术后2周－2月内恢复，也有少数患者可以长期存在此症状。4、饮水或进食时的呛咳多为喉上神经功能受损所致，建议多进食半流质或固体，少饮水，多2周内自行缓解。5、头晕头痛、颈肩部及腰背部不适感，通常与手术体位有关，数日内可自行缓解。6、咽部及切口疼痛、吞咽费力、气道分泌物增多均属术后正常反应，可逐渐缓解。7、术后早期常有发热现象，一般不超过38.5℃，可采用物理降温法，多可自行缓解。8、一周内清淡饮食，忌过热、过硬食物，糖尿病患者请注意控制血糖。9、进行甲状腺腺叶切除多会造成甲状腺功能不足，需要终身服用甲状腺素替代治疗。优甲乐具体怎么吃请参考我的科普文章《甲状腺手术后优甲乐该怎么吃？》10、最终诊断以术后病理诊断为准，如术后病理诊断与术前术中诊断不符，根据病情可能需要再次手术治疗。11、少数恶性合并淋巴结转移或周围组织器官侵犯的患者，术后需要进行I131内放射治疗。本文系周静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺手术后由于切除了部分或者全部的甲状腺，甲状腺功能无法代偿通常需要终生服用优甲乐，以下为优甲乐的服用期间的注意事项：1、优甲乐应该每天服用。2、如果因为工作繁忙或其他特殊原因漏服：如果你漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。3、时间：早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用（临睡前）、早餐前半小时服用，三种服用时间吸收效率依次降低，早餐前半小时是坚持的底线。4、复查甲状腺功能抽血：要求空腹查血，查完服用优甲乐。5、 复查周期：手术后口服优甲乐的患者第6周就需要复查甲功，此后，在术后1年内，一般3-6月复查一次，手术1年后，可以6月复查一次。需要注意，只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。原因是优甲乐半衰期是7天。6 、建议仅用水服，豆浆影响吸收；咖啡亦影响吸收。由于进食影响吸收，应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物： 与维生素、高血压药物、滋补品间隔 1小时；与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时；与奶、豆类食品间隔 4 小时；与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。注意：优甲乐是在小肠吸收；空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要，因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能，如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后，甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估；7、 优甲乐服用剂量到底够不够，应该以最终的查血为准。8、 优甲乐与人体分泌的甲状腺素分子式相同，绝大部分患者能耐受。极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状，但患者甲功可能正常，请咨询医师，有些方法可以缓解甚至消除症状。9、 服用过量的副作用-房颤、骨质疏松；剂量不够影响血脂代谢和心血管疾病进展。请咨询医师，服药应该个体化。10 、如无法耐受优甲乐更换为其他产品，如雷替斯，也是左甲状腺素钠片，需重新评估TSH水平。11、孕前、孕中的服药剂量建议每个月复查甲状腺功能，由医生根据TSH水平及时调整。12 、如果甲状腺已经全切，术后需做放碘131治疗，之前需要停用优甲乐四周以上。

甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的大分子糖蛋白，绝大多数由甲状腺细胞合成并释放进入甲状腺滤泡的残腔中。促甲状腺激素TSH、甲状腺体内碘缺乏和甲状腺刺激性免疫球蛋白等因素可刺激其产生。对已行甲状腺全切（见图2d）的分化型甲状腺癌患者而言，体内没有能够分泌Tg 的甲状腺癌病灶以及甲状腺组织，理论上应当不再有Tg 的来源；如果在血清中检测到Tg，往往提示甲状腺癌病灶残留或复发。基于这个原理，对已清除全部甲状腺的分化型甲状腺癌患者，应定期检测血清Tg 水平。这是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。对于未完全切除甲状腺（单侧甲状腺腺叶切除或单侧甲状腺及峡部切除，见图2b和2c）的分化型甲状腺癌患者，残留的正常甲状腺组织仍然可能是血清Tg的来源之一，故对于这类病人，Tg不能作为评估甲状腺癌是否复发的肿瘤标志物。分化型甲状腺癌随访观察中的血清Tg 测定包括基础Tg 测定(吃优甲乐状态下)和促甲状腺素TSH 刺激后(停用优甲乐4周状态下)的Tg 测定。促甲状腺素TSH 是正常甲状腺细胞或分化型甲状腺癌细胞产生和释放Tg 的最重要的刺激因子。吃优甲乐状态下，TSH为 抑制状态，肿瘤细胞分泌Tg 的能力也会受到抑制。为更准确地反映病情，可通过停用优甲乐或应用注射人工合成的重组TSH 的方法，使血清TSH 水平升高至>30 mU/ L，之后再行Tg 检测，即TSH 刺激后的Tg 测定来判断甲状腺癌是否复发。普遍认为，吃优甲乐TSH 抑制状态下提示无病生存的Tg 切点值为1 ng/ ml。但是，对预测甲状腺癌肿瘤残留或复发的TSH 刺激后血清Tg 切点值尚存在较大争议。已有的证据表明，停用优甲乐4周或TSH 刺激后(TSH>30 mU/ L) 的Tg>2ng/ mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标,其阳性预测值几乎为100%,TgAb 存在时会与化学发光抗体竞争性的结合甲状腺球蛋白，因此会降低血清Tg 的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg 监测病情的准确性，所以随访血清Tg ,每次测定血清Tg 时均应同时检测TgAb，TgAb过高，Tg不能作为评估甲状腺癌是否复发的肿瘤标志物。现总结如下：对于对已行甲状腺全切且TgAb不高的的分化型甲状腺癌患者而言，Tg可作为评估甲状腺癌是否复发的肿瘤标志物。吃优甲乐TSH 抑制状态下Tg<1ng/ mL不考虑复发。停用优甲乐4周或TSH 刺激后(TSH>30 mU/ L) 的Tg>2ng/ mL，考虑复发需要寻找残留或复发的病灶。