何非平医生的科普号

患者，女，60+，反复尿频、尿急一年余。数次在医院查尿常规无异常，服用尿路感染后未见好转。后来门诊泌尿系B超一查：膀胱内占位。膀胱镜检查提示;膀胱三角区2CM占位。 患者，女，50+，反复尿频、尿常规隐血++半年余。泌尿系B超无异常。后来我门诊建议膀胱镜检查。膀胱镜检查提示;膀胱三角区0.5CM菜花状占位。 门诊好多患者自诉有尿频、尿急或者有隐血，反反复复，医生或者患者未重视。其实好多膀胱肿瘤起初发病就无特殊症状，一般可有轻度血尿、可有尿频、尿急，一有症状要经常复查，B超是必做。根据病情病程再决定是否进一步膀胱镜检查。

包皮环切术是泌尿外科开展最早的手术之一，这一传统的手术随着时代的变迁也在不断的发展和完善，目前最新的包皮环切手术方式应该首推吻合器包皮环切术，该手术方式是在传统手术方式基础上发展而来。和传统手术相比较主要优点有以下几点：第一：不用缝合，缝合器在加压切割的同时释放缝合钉缝合切口，缝合钉的密集程度足以止血并对齐切口，一般不需要再进行丝线缝合。第二：手术时间短，一般只需要3-7分钟即可完成手术，传统手术则需要20-30分钟，手术时间的缩短，便减少了患者的痛苦，减少了患者的紧张和焦虑情绪，而且减少了感染机会。第三：出血量很少，由于缝合器是在切割的同时释放缝合钉进行止血钉合，而且手术时间短，所以出血量明显减少。第四：手术当中无需使用电刀电凝止血，传统包皮环切基本上都会用到电刀，电凝止血有时会影响切口愈合，个别情况下会出现严重并发症。第五：外观整齐，美观，术后瘢痕较小，由于传统的手术需要使用组织剪去人工剪裁包皮内外板，边缘往往不是特别整齐，而吻合器环切直接使用的是圆形模具将过长组织一刀裁下，保证的边缘的规整，以及形状的美观。缝合钉之间均匀分布，切口完全对齐，愈合较好，术后瘢痕较小。第六：伤口恢复快，并发症少。由于手术时间短，出血少，相对对于组织损伤较小，缝合钉又比较密集，所以术后再出血，感染，水肿的风险都低于传统手术，术后无需多次换药。10-14天左右缝合钉就逐渐开始脱落，一般2周到3周可以脱落完毕，只有个别患者需要来医院拆除缝合钉。第七：一名医生就可以完成手术操作，操作简单方便。包皮吻合器环切术费用略高于传统手术，大约约1000元左右；对于包皮慢性炎症所导致的包皮和龟头之间粘连重的患者；患者包皮及冠状沟长有较大肿物或赘生物的患者，应采用传统手术方式进行手术。

成人疝气，是各种腹股沟直疝、斜疝以及腹壁切口疝等等的通俗说法，根本的原因是腹壁局部组织缺损或薄弱导致腹腔内的组织经过该缺损突向腹腔外部位如阴囊等，作为缺乏专业知识的患者往往以为男科疾病而误求诊于泌尿外科医生，实际上它是一种典型的普通外科疾病。由于成人所有组织结构均成熟成型， 所以有别于小儿疝气， 成人疝气无自愈可能，长期不治往往会导致多种并发症，那么，疝气有哪些可能的危害呢。1.腹腔内的组织包括肠管、网膜组织等下坠入阴囊或疝囊，导致程度不同的局部隆起变形，着内衣裤严重变形或行动严重不便， 会带来一定的心理负面影响，影响工作和生活。2.腹腔内组织反复进出疝囊导致疝囊颈部纤维增生挛缩，长期的反复摩擦致肠管等局部炎症粘连，肠胀气腹痛发作。3.万一肠管或网膜等坠入疝囊无法回复，导致嵌顿现象，则被嵌顿的组织缺血坏死，肠管可能坏死穿孔，腹膜炎严重。 理想的疝气治疗方法应该做到创伤小， 复发低，修复符合自然状态。其次还要考虑费用和恢复快慢等问题。目前疝气的手术方法有哪些呢？1. 传统的有张力的疝囊高位结扎加修补术目前基本淘汰。因其易复发和修补失败。2. 疝环充填式无张力疝修补术， 采用聚丙烯补片替代缺损的组织在无张力的情况下修复，术式简单， 效果确切， 复发率低，术后恢复也快。 但主要问题是部分患者局部异物感比较明显，毕竟皮肤下有人工材充填， 伤口愈合疤痕化后局部僵硬， 要较长时间才能软化。3. 多种经腹腔镜疝修补术的一个共同特点就是通过腹腔内或腹膜外把人工补片植入加强局部缺损。腔镜下疝囊高位结扎并腹腔內补片固定（IPOM）面临补片与肠管粘连的困扰，固定补片的腔钉有误伤神经血管导致局部牵拉性疼痛和血肿的可能，手术虽然简单但严格来说不是一种足够安全的术式，临床有逐渐淘汰之势。而腔镜下把补片放到腹壁內（腹膜前，即完全腹膜外修补术TEP），既避免了补片进入腹腔导致肠管粘连，也无需腔钉固定，局部异物感不明显，是目前为止最为理想的微创修补术式，因其操作相对复杂，学习曲线长，掌握这种技术的单位和个人不多，但它成为主流的术式却是势不可挡。

腹外疝，俗称「疝气」、「小肠气」，是普外科临床上最常见的疾病之一。由于其解剖结构相对复杂，很多医学生，甚至一些非疝外科方向的普外科医师也对它的了解不够深刻。那么，这次我继续边画边聊，和大家一起复习相关内容，分享一下我的体会。友情提示：文中图片中有文字说明，点击图片可以放大查看哦。什么是腹外疝？最经典的一个比喻就是：汽车轮胎的外胎破了个洞，内胎鼓包了。这里就不得不提腹壁的层次。腹壁的结构在不同部位都不尽相同，详述的话要好几个学时，我们可以把它简化为三层，从外向内是：1. 皮肤和皮下组织；2. 各种肌肉及腱膜组织；3. 腹膜外脂肪和腹膜，如图 1 所示：图 1. 腹壁层次及疝的发生中间那层是腹壁最坚固也是维持腹壁形态的关键部分，也就是「外胎」，最内层的腹膜就是所谓的「内胎」。为什么会得腹外疝？常见的三种情况请看图 2：图 2. 造成腹部局部支撑力下降的原因值得一提的是：胚胎发育时男性睾丸和精索经腹股沟管下降至阴囊，右侧又较左侧晚一些，而先天性和青壮年的疝气多与此有关，故多见腹股沟斜疝，而且右侧多于左侧；老年人肌肉萎缩或腹横筋膜薄弱，直疝三角支撑力差，易得腹股沟直疝。疝囊的结构有了腹壁缺损，在反复持续的腹压下，内层的腹膜就从间隙中突出，逐渐增大，突至皮下，甚至突入阴囊。这里突出腹腔的腹膜形成的囊状结构叫做疝囊，腹膜突出的部位叫做疝囊颈，也是疝环所在；疝内容物通常是小肠和网膜，少见有结肠和膀胱；最外层的皮肤和皮下组织叫做疝外被盖，延展性好，没有阻力，有些病程较长的可以形成巨大型疝。由于重力作用，站立时，疝内容物容易掉入疝囊，形成局部的肿块，平卧时疝内容物回入腹腔肿块消失，但注意突出的疝囊是始终存在的，只是充满和空虚的区别。腹股沟区解剖直接上图，请欣赏：图 3. 腹股沟区结构：前面观图 4. 腹股沟区结构：后面观看不懂？没关系，继续往下读。腹股沟区域接近腹腔的最低点，站立位时是受腹压最大的部位，所以腹股沟疝也是最多见的一种。那么我们就从腹腔内观察一下，这里有几处容易突破的防线：1. 腹股沟管内口（内环）：男性的精索和女性的子宫圆韧带从这里穿出腹腔，腹股沟管是个潜在的孔隙，腹股沟斜疝从这里突出；2. 直疝三角：由腹直肌外缘、腹壁下血管和腹股沟韧带围成的三角，此区域没有腹肌覆盖，高龄患者此处的腹横筋膜也较薄弱，腹股沟直疝容易从这里突出；3. 股管：腹股沟韧带下方，在股静脉内侧有一潜在的间隙称股管，股疝容易在这里突出。一图读懂腹股沟斜疝和直疝的区别先上张大家都熟悉的表格，教科书上经典的七大鉴别要点，逢考必背：表 1. 腹股沟斜疝与直疝的区别接下来请看手绘图片：图 5. 腹股沟直疝与斜疝的区别对照此图再读一遍，是否不需再死记硬背？大家感受一下。嵌顿疝是怎么回事？有时疝环较小而疝囊较大，腹压突然增高时，疝内容物强行扩张疝环滑入疝囊，此后疝环回缩，将内容物卡住无法回纳，称为嵌顿性疝（图 6）。图 6. 嵌顿疝示意图嵌顿如不解除，卡住的肠管血运受阻导致肠管坏死称为绞窄性疝。所以嵌顿疝无法回纳时需急诊手术，嵌顿时间长的，即使手法复位了，仍然需要留院观察排除肠坏死的可能。疝如何治疗？由于疝是腹壁缺损引起，因此除了手术修补，没有任何药物可以治疗腹外疝。半岁以下幼儿因发育时腹肌逐渐增强，疝有自愈的可能，可暂不手术；高龄或有严重基础疾病的患者不能耐受手术的，可以外用疝带将疝环堵住，防止疝突出及进一步扩大；其余情况均建议手术治疗。1. 单纯疝囊高位结扎术：超过 1 周岁的小儿疝已无自愈可能，可行单纯疝囊高位结扎，小儿发育时腹肌增强可加固腹壁，不需行疝修补术；有些绞窄性疝合并严重感染，会造成修补失败，也可暂行疝囊高位结扎，二期再行手术修补。2. 疝修补术 除上述情况外，一般均需行疝修补术，往下看。传统的腹股沟疝修补方法对于 5 种传统修补方法、教科书上的一串英文名，想必每个医学生（包括我自己）初次接触的时候都觉得没有头绪，看图理解一下手术方法也许更容易记忆（图 7）。图 7. 腹股沟疝传统修补方法提一点，McVay 法将联合腱缝至耻骨梳韧带，封闭了股环口，可以用于股疝的修补。传统的疝修补方法因为直接将腹股沟管上下的筋膜和韧带组织缝合，张力较大，术后患者有局部不适者比例较高，且容易复发，目前已很少应用。个别绞窄性疝合并感染时，或有些基层医院没有补片修补条件时仍有使用。腹股沟疝无张力修补术打个比方，衣服破了一个大洞，直接缝合起来可能会有皱褶，那么给这个洞口打上个补丁，就可以让破洞处保持平整，这个补丁就是疝补片，请看图 8 所示：图 8. 腹股沟疝无张力修补术示意图1. 充填式无张力修补术：如图，这个羽毛球样的圆锥状物就是充填式疝补片，俗称「网塞」，此方法术后将原来腹膜受力最低点的疝环部分反而成了最高点，避免了疝再次从此处突出，减少复发几率。此法操作方便，不用过度游离疝囊，术后效果理想，是目前一些基层医院无张力疝修补术的主要方法。2. 腹膜前无张力修补术：此方法相比充填式法要求更高，需高位游离疝囊直至腹膜前间隙，优点是补片大而平整，更符合生理，患者不适感轻，而且腹膜前间隙可覆盖整个耻骨肌孔区域，防止斜疝、直疝、股疝的复发。这是目前最常用的一种开放式无张力疝修补术。腹腔镜下疝修补术随着微创技术的日益提高，腹腔镜疝修补术的开展也越来越广泛和成熟。相比开放手术，腔镜手术从疝的后方即疝突出的起点出发，更直接地可以观察疝突出的情况，放置的补片也可以更大更平整，是目前值得推荐的手术方法。大家可以看图感受一下。图 9. 腹腔镜下疝修补术值得一提的是，常规的补片都是网状结构，不能直接置入腹腔，因为容易造成肠粘连甚至穿孔等严重并发症。所以腹腔镜下经腹腹股沟疝无张力修补术（TAPP）将腹膜打开后放置补片，最后需再次将腹膜缝合，避免补片外露。IPOM 术中将补片直接固定在腹腔，所以必须使用特殊的防粘连补片，价格高昂。常见疝补片最后，来看看以上提到的各种疝补片的真面目，给大家一点直观印象。图 10. 常见疝补片：1. 充填式疝修补术中的网塞和平片；2. 腹膜前修补术中的腹膜前补片，部分产品有弹力环便于塞入腹膜前间隙后弹开；3. TAPP 和 TEP 术中的 3D 成型补片；4. IPOM 术中的防粘连补片

女性压力性尿失禁 尿失禁是女性常见和多发的疾病，随着人类寿命普遍延长，女性尿失禁发病率逐年上升，估计全球有数千万妇女罹患尿失禁。我国是人口大国，从20世纪下半叶开始，人口老龄化日趋明显。随着老年及高龄老年人口的增加，女性中患有尿失禁的人越来越多，严重影响生活质量和身体健康。在中国，很多中老年妇女都会碰到这样一种尴尬的情形：每当咳嗽或者碰到开心事大笑的时候，腹部只要稍微用点力，她们的裤子就会被尿湿。这是因为，随着年龄的增长，尤其是生育后，女性的盆底松弛，膀胱储尿能力日益减弱，再加上女性的尿道比男性短，所以50岁以上的女性近一半都会出现尿频、尿急、尿失禁的现象。其实，这完全是一种不正常的现象，这是一种疾病。医学上把这种不影响生命，在咳嗽、打喷嚏、大笑或运动等腹压增加时出现小便不自主流出的现象称作压力性尿失禁。尿失禁虽非致命疾病，却给女性的生活带来诸多不便，常常令患者苦恼无比。 为什么发生尿失禁 压力性尿失禁是由于生育损伤和绝经等因素，导致盆腔底部的肌肉松弛，使尿道对尿液的控制能力降低。女性的盆骨宽大，肌肉支持力弱，而且女性尿道较男性的短，平均只有3CM，再加上妊娠和分娩对盆底肌肉的损伤，中年以后妇女雌激素水平下降，尿道粘膜萎缩，这些因素都导致女性比男性更易患尿失禁。轻度尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，中度发生在走路快等日常活动中，重度在站立位时发生尿失禁。发病危险因素 尿失禁发病与年龄、性别、阴道分娩、睡眠、肥胖、独居、缺乏帮助有关。年龄大、阴道分娩次数多、阴道器械助产、新生儿体重大于4000克、行动障碍、寡居、肥胖者患病率明显高。 尿失禁的发病随年龄的增加呈上升趋势，压力性尿失禁是女性尿失禁中最常见的类型，发病群体主要是多产妇和绝经前女性。绝经后女性急迫性尿失禁发病随年龄增加而逐渐增多，压力性尿失禁发病相对减少，呈渐微下降。 在各种慢性疾病中，经常便秘、慢性咳嗽、脑卒中、帕金森病、骨折、认知障碍、糖尿病与尿失禁发病有相关性。还有学者的研究显示，白人、亚裔妇女易患压力性尿失禁，美洲、非洲等地区的妇女急迫性尿失禁患病率较高。是否要看医生尿失禁虽然是一种很麻烦的病，但在日常生活中好像并不太受重视。很多人认为身体或生理发生改变，控制不住小便，漏点尿也算正常，没必要看医生。很多女性患者受经济文化、宗教忌讳的影响，宁愿采取自我护理也不求助于医生。还有些患者觉得尿失禁让人难以启齿，不好意思向医生诉说，宁愿勤换裤子和用尿垫也不去医院就诊。 其实，尿失禁不是小毛病。女性经常遗尿、漏尿，可能会引起湿疹、褥疮、皮肤感染及泌尿系统炎症。而尿失禁引起女性焦虑、尴尬和沮丧等不良情绪，还会严重影响她们的生活质量。如由于臭味引起的不安、焦虑、丧失信心，还会影响与朋友、同事的正常社交活动，甚至影响性生活。对大多数女性而言，在更年期后，由于女性失去更多雌激素，尿失禁会变得更为严重和不易控制。所以，一旦发现自己有尿失禁的女性患者，一定不要忽视，以为这是小毛病而不去管它，或者害羞、不敢面对泌尿外科的男医生而使疾病任由发展。疾病一旦发现，必须及时去看医生，这样才不会延误病情。现在很多医院的泌尿外科都有女医生，这为女性病人治疗泌尿系统疾病提供了很大方便。怎样治疗 绝大多数压力性尿失禁患者经治疗后能完全治愈或使症状缓解。但由于羞于启齿，许多患者得不到适当的治疗。所以，克服羞怯心理，前往医院就医，是迈出治疗第一步。一般而言，泌尿科医生是治疗尿失禁的专科医生。 对于轻中度的尿失禁患者可以采取药物和行为治疗，同时给予行为锻炼以提高药物治疗的疗效，减轻症状。对于重度压力性尿失禁患者以手术治疗为主，目前有多种手术可供选择。常用的有各种吊带和悬吊手术等。许多女性习惯用卫生巾来解决问题，还有些女性是在若干年后才想到去医院寻求解决办法。如果病人惧怕手术，可先行药物治疗；如果患者尿失禁比较严重，建议行手术治疗。在专业医生的指导下，更早摆脱尿失禁的烦恼，尽快恢复“控制力”。 女人就是“半边天”，随着经济的发展，女性的地位和作用越来越显著，关注女性健康不单单是医生的事情，而是整个社会的责任，女性压力性尿失禁近些年来已成为国际化、社会化的一个疾病，随着我国老龄化社会的到来，女性压力性尿失禁给社会造成的影响越来越广泛。让我们多花一点时间和精力去关注女性，关注女性压力性尿失禁，使得压力性尿失禁患者得到更合理的治疗，从而恢复正常的生活及社会活动，以提高我国中老年女性的生活质量。

我院已成功施行了微创“吊带”手术，术后恢复快，创伤小，疗效好。 病例：张女士56岁，自从26岁生完孩子后便被一种“怪病”缠上了，开始的几年每当抱孩子、提重物时，总有少量尿液漏出；随着时间推移，当张女士咳嗽、大笑时，也有尿液漏出，而且漏尿量越来越大，每天要用4-5块卫生巾。她开始四处求医问药，西药、中药吃了一大把，针灸按摩坚持做，可病情不但没有好转，反而不断加重。在张女士40岁左右时，走路、上楼梯时都会有大量尿液不由自主地漏出，有时还会湿透外裤。为了避免尴尬，张女士开始逃避各种应酬场合，封闭自己。经病友介绍，来到安阳市人民医院泌尿外科就诊，被确诊为压力性尿失禁。医院为她成功实施了尿道吊带术，转天，张女士所有漏尿症状消失。衔接：何谓女性压力性尿失禁其实“漏尿”在很多中老年女性中是一种非常普遍的现象。这是因为在每个人体内都有一道控制小便的“阀门”，很多中老年女性由于当骨盆底肌肉松弛无力时，“阀门”对尿道的控制力就会减弱，如果遇上腹腔压力突然增大的姿势，比如大笑、打喷嚏、加速疾走、提重物，就会不由自主地“漏尿”，医学上称之为“压力性尿失禁”。女性压力性尿失禁——令人烦恼的“社交癌”压力性尿失禁虽不直接危及生命，但因漏尿长期浸泡阴部，会造成阴部瘙痒刺痛、浑身尿臊味，阴道炎、尿道炎、月经不调、外阴部蜂窝组织炎、皮肤溃烂、性生活障碍、抑郁症及神经质等，还可引发膀胱结石、肾功能损害。压力性尿失禁患者往往由于不能控制的漏尿症状极度苦恼，需要常年垫用卫生巾；由于担心外出找不到厕所而不敢长途旅行甚至不敢出门散步；由于尿液气味浓而不敢与友人聚会等等……这些会长期影响患者的生活质量，严重影响患者的心理健康，因此压力性尿失禁也被称为“不致命的社交癌”。女性压力性尿失禁的发病率据了解，尿失禁已成为世界五大疾病之一，其中压力性尿失禁占70%。北京市海淀区2007年对722名20岁以上女性进行调查显示，压力性尿失禁的患病率为39.34%(284/722)，但由于医学知识缺乏及传统观念的影响，女性压力性尿失禁就医倾向非常低，仅有10.92%的女性到医院就诊。女性压力性尿失禁的原因很多女性由于妊娠、多产妇造成会阴肌肉松弛，影响尿道控尿能力;盆腔手术、阴道手术引起盆腔正常解剖结构改变，导致尿道控尿能力减弱;中年以后妇女雌激素水平下降，盆底肌肉松弛，尿道粘膜萎缩以及过度肥胖或长期便秘，腹压增加，导致对盆底支持结构压力过大等原因都会造成压力性尿失禁。女性压力性尿失禁的分度根据临床症状程度可将其分为4度：1度是咳嗽等腹压增高时，偶尔有尿失禁发生;2度是任何屏气或用力时均可发生尿失禁;3度是直立时即可发生尿失禁;4度是直立或斜卧位时都可发生尿失禁。女性压力性尿失禁的治疗现状 目前，有很多女性认为出现压力性尿失禁是年龄增长的一种正常现象，或者羞于治疗，而选择一忍再忍，不来就医，严重影响身心健康，重度尿失禁患者还要会因佩戴尿布不当，引起会阴部发生湿疹、皮炎，严重影响生活及工作，甚至丧失劳动力，给精神上也带来创伤等等。女性压力性尿失禁治疗：微创“吊带”手术疗效好 目前对于压力性尿失禁治疗最有效的方式是手术治疗——“经闭孔无张力阴道吊带术”，运用尿道中段理论，将独特的编织工艺吊带松弛地平置于尿道下，吊带的边缘可以固定在组织中而无需缝合固定，最主要的是只有在患者腹部产生压力的情况下，吊带才会对尿道产生张力，因此病人术后没有任何不适感。手术时间仅为20分钟左右，出血不足10毫升，患者术后恢复快，创伤小，而且身体表面没有任何切口，具有长期的安全性和有效性。目前，我院已成功施行了这一手术，治愈率达98%。女性压力性尿失禁预防：多做盆底肌肉功能锻炼在女性一生中，要非常重视妊娠和分娩及绝经这两个时期的尿失禁防治。在妊娠和分娩期，女性要定期孕、产后期检查，避免产后的重体力劳动和咳嗽、便秘等使腹压增加的疾病，如孕期或产后发生尿失禁，及早进行盆底肌肉的锻炼治疗，尤其在产后一年内进行盆底肌肉的锻炼治疗，多数患者可以康复。盆底肌肉功能锻炼最简单的方法就是每天晨醒下床前和晚上就寝平卧后，各做45～100次紧缩肛门和上提肛门活动，不仅可以预防压力性尿失禁发生对轻症患者还有一定的治疗作用。 围绝经时期应治疗慢性支气管和便秘等腹压增加疾病，定期妇科检查，平时不要憋尿，还要注意减肥，饮食要清淡，多食含纤维素丰富的食物，防止因便秘。发生尿失禁应尽早去专科医院就诊，得到有效而个体化的治疗。

自20世纪70年代起由于材料学的迅猛发展,疝和腹壁外科领域的概念逐步更新,发展非常迅速。无张力疝修补的概念就是在这一基础上发展而来的,1986年美国的李金斯坦医师团队提出了这一概念,并逐步被全世界同道接受[1-2]。我国自20世纪90年代起大规模推广无张力疝修补技术以来,已经在疝和腹壁外科领域取得了很大成功。现代疝和腹壁外科的理念正在不断更新。这些新的发展包括局部解剖结构的概念、手术方法、术后康复、生命质量、复发率、外观效果以及远期预后等。1 关于疝和腹壁外科指南 目前疝和腹壁外科的发展强调治疗的规范化,国内外都刊发了相关指南,如2014年欧洲成人腹股沟疝诊断与治疗升级版指南、2009版欧洲腹壁切口疝的分型和治疗指南[3-4]。随着我国近10多年来对疝概念的新认识、解剖概念的更新、手术技术的改进、材料学发展和循证医学证据的积累,国内该领域的专家学者对疝的诊断与治疗原则也趋于达成共识。因此,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会联合制订了《成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)》和《腹壁切口疝诊疗指南(2014年版)》[5-6]。制订相关指南的目的是要使疝和腹壁外科治疗在一个比较统一的规范下进行。 疾病的质量控制标准主要强调的是“一种疾病在诊断与治疗过程中(从诊断到康复出院,甚至是出院后)需要高度重视质控点的汇总,包括诊断、治疗、该病的临床路径、治疗的适应证及禁忌证等”。2013年12月国家卫生和计划生育委员会医疗服务标准专业委员会和中国医师协会根据我国的具体情况制订的《成人腹股沟疝、股疝、腹壁切口疝诊断和治疗质量控制标准》(以下简称《质量控制标准》)获得认证通过并发布,项目代号为20121103。《质量控制标准》有利于规范成人腹股沟疝、股疝的诊断与治疗流程,可以帮助临床医师正确认识疾病、规范治疗、评估疗效,提高全国各级医疗机构对疝的治疗质量。 指南作为一个学术性的文件,提出一些有规律性的建议供医师参考,以纠正外科医师在诊断与治疗该疾病中出现的概念混乱、技术应用不规范、材料选择不当、并发症和复发率增加(尤其是严重并发症)等现象。质量控制标准的主要内容包括:(1)疾病诊断是否正确、及时、全面;治疗是否及时、有效、彻底;诊断与治疗时间的长短。(2)有无因医护技能和管理措施不当给患者带来不必要(心理或生理)的痛苦、损害、感染和差错事故。(3)医疗工作效率的高低。(4)医疗技术使用的合理程度。(5)医疗资源的利用效率及其经济效益。(6)患者生命质量的测量。(7)患者的满意度(医疗服务与生活服务),最终产生的医疗效果[7]。2 腹壁解剖概念的新认识 详细了解腹壁解剖结构非常重要,也是施行所有疝手术时首先要考虑的因素。新的解剖概念可以对外科医师的决策和治疗方案产生巨大影响,以提高手术的成功率。 传统应用于腹股沟疝修补的Bassini手术存在诸多不足,促使外科医师重新思考与研究腹壁的解剖,尤其是腹股沟区的解剖[8]。这种对于腹壁解剖(包括形态学及功能学)的重新认识,不仅有助于加强外科医师对疝发生发展的了解,更重要的是可为外科医师设计与施行手术提供指导与建议。2.1 腹股沟区的几个重要解剖概念2.1.1 腹股沟管、浅环、深环:腹股沟管是一个狭长斜行、位于腹壁肌筋膜层间、走行于腹股沟韧带上并与其平行的结构。 腹股沟浅环是腹外斜肌腱膜在耻骨嵴上方形成一个天然三角形裂孔。男性精索穿过此裂孔从腹部进入阴囊;女性则有子宫圆韧带通过。腹股沟浅环是维持腹股沟管斜度的一个重要结构,也是精索的一个固定支点[9]。 腹股沟深环由腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜构成,是精索的出口。深环部位也有天然的固定精索的解剖结构,对维持精索的稳定和腹股沟管的斜度意义重大。以往很多医师将该解剖结构误认为是疝囊长期反复突出形成的粘连增厚。手术中重建深环是减少复发的重要步骤。2.1.2 联合肌腱:腹横肌的肌纤维呈水平方向走行,止于腹直肌鞘和半月线,而其下方肌纤维向下向内走行并可与其上方覆盖的腹内斜肌纤维相融合止于耻骨嵴和髂耻线。联合肌腱构成了腹股沟区的“百叶窗“结构,具有维持该区域的防护机制[10]。2.1.3 U型悬吊带和百叶窗功能:精索通过腹横筋膜深环时,精索表面形成了一层纤薄的筋膜样结构覆盖精索,这层筋膜被称为精索内筋膜。在深环内侧腹横筋膜增厚形成一U型吊带,精索为此吊带的凹面所支撑,也是腹股沟区“百叶窗”功能机制的基础[11]。重建内侧的悬吊带结构及保护内环功能是前入路腹股沟疝修补术的基本原理。2.1.4 Fruchaud肌耻骨孔:是腹壁的潜在薄弱区域,在此区域可形成腹股沟疝和股疝。Fruchaud医师清楚地界定了肌耻骨孔区域,所有的腹股沟疝发生于此区域内[12-13]。肌耻骨孔的概念对于补片修补术非常重要,因为无论是开腹前入路手术还是腹腔镜后入路手术均涉及此区域的修复[14]。这个间隙在经腹膜前和完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝和股疝修补术中均得以应用。对Fruchaud肌耻骨孔的充分认识对于施行有效的腹腔镜腹股沟疝修补术具有重要意义。2.2 腹壁功能的维持 正常情况下,腹壁复杂的肌腱膜结构可以保证腹腔内容物位于腹腔内而不向外凸出。最广为人知的薄弱区是与腹股沟管和股管密切相关的腹股沟区,其他潜在的薄弱区还包括脐区、腹上区、腰三角、坐骨孔、会阴、骨盆侧壁和半月线。实际上腹壁存在的薄弱区众多,但临床医师执医一生不一定都能收治到所有罕见的腹壁疝[8]。2.2.1 前腹壁的结构和层次:充分认识与评估前腹壁多层结构间的相互关系、每一层结构的组成、延续及其变化。这不仅对于临床医师理解腹壁疝的发生发展极为关键,而且更有助于选择合适的手术方式[8]。2.2.2 腹壁功能不全:腹壁功能不全腹腔脏器逐步移位出原来的位置进入疝囊,当疝囊容积与腹腔积之比达到一定程度,将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为巨大腹壁切口疝伴有腹壁功能不全,有以下几方面的改变:(1)呼吸和循环系统由于腹壁缺损巨大,呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移,腹腔脏器向外移位,影响胸内压和肺活量,造成回心血量减少,心、肺的储备功能均会进一步降低。(2)腹腔脏器主要是指空腔脏器,以肠道及膀胱尤为明显。随腹腔脏器的疝出和移位,导致腹腔压力降低,易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身蠕动,加之腹肌功能受限,常引起排便困难和排尿困难。(3)脊柱和胸廓的稳定性和整体性而言,腹部的形态犹如桶状,这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用。前腹壁的肌肉对脊柱而言,具有像前支架样的作用。腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时,这种前支架作用受损,可导致或加重脊柱变形,巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛[6]。3 腹壁疝外科治疗的新原则3.1 疝囊的识别和疝囊颈的解剖 对疝囊的识别和疝囊颈的解剖目的是为了对正常筋膜组织的边缘进行定位,为修补奠定基础。因为在大切口疝或腹股沟疝患者中,疝囊袋可能会远离疝囊颈达几厘米之远。如不能正确确定并解剖疝囊颈,将会导致术后复发。3.2 疝内容物的回纳 择期腹股沟疝手术中可以不打开疝囊即可回纳疝内容物,但嵌顿性疝和绞窄性疝必须打开疝囊,并在回纳前判断疝内容物的活性。当疝囊比较大且有大量肠管或其他脏器凸出时,要考虑腹腔容积不足的可能。如果将这些疝内容物强行回纳到没有足够空间的腹腔内,则很可能导致腹腔室隔综合征发生。3.3 缺损的修复 筋膜的边缘张力过高是术后复发的最常见原因。无张力修复的概念,是应用假体材料达到修复目的。因此,修复的主要原则是:关闭正常筋膜;选择适当的假体材料加强或替代肌层;手术方式包括开腹手术、腹腔镜手术和其他方法。材料学的发展是推动疝修复技术发展的关键之一[15]。4 腹股沟疝治疗概念的新进展和基本原则4.1 是否手术 明显的临床症状和潜在的嵌顿风险是选择择期手术的理由和动机。择期手术和严密的随访观察是欧洲疝指南提出的观点,根据现有的统计学资料,择期手术是预防嵌顿和减少手术死亡率的有效方法。也有学者认为应该根据腹股沟疝的分型来确定是否选择择期手术[16]。4.2 标准化的手术还是个体化的手术 已有的研究报道和相关指南都建议采用假体进行腹股沟疝修补[3,5]。但考虑到患者的年龄、性别、家族史和其他一些可能存在的危险因素(如相关的胶原代谢疾病和结缔组织疾病),以及一些社会因素(经济状况和医疗体制)。经典的组织修补手术仍然不能被抛弃,Bassini手术和Shouldice手术仍被认为是很有效的组织修补方法[16]。 施行何种疝修补手术不应由外科医师的喜好和规定的标准手术方式来决定,应该结合患者的自身状况和疝的分型来决定。因此,外科医师应当掌握多种疝修补手术方式,依据每位患者的个人危险因素和疝的解剖情况选择合适的手术方式,甚至要强调疝外科医师的专科性[3,5]。4.3 开腹腹股沟疝的修补原则 开腹腹股沟疝修补的原则分为两步:第一步是规范的解剖,按照手术方式的不同选择解剖层次和范围。第二步是通过缝合或补片材料重建腹股沟管后壁,Bassini手术和Lichtenstein手术仍是缝合修补和无张力疝修补的经典手术[17-20]。 覆盖整个肌耻骨孔的修补手术是当前腹股沟疝治疗的理念,它涵盖了开腹手术和腹腔镜手术,它的适应证和优点有:(1)腹股沟复合疝,如同时存在血管前疝、股疝、直疝、斜疝和低位半月线疝,经腹膜前间隙可发现潜在的缺损。(2)巨大的腹股沟疝,单侧或双侧,其内容物有时很难被回纳,这时从后方将内容物拉回要比从前方推入更为简单和安全。(3)结缔组织疾病患者的腹股沟区可能出现多处薄弱和缺损。(4)经正中切口的腹股沟疝修补,如Stoppa手术可完全避开前次的手术瘢痕区域;避免损伤精索血管和输精管;同时会有很好的手术视野[21]。陈双等[22]经正中切口的双侧补片疝修补同样具备这些优点。4.4 复发疝的修补原则 尽量避开前次手术的路径,如果选择前次失败的手术方式,势必会遇到原手术瘢痕,存在寻找疝囊困难,损伤腹壁血管、睾丸血管、输精管以及其他脏器的风险。因此,应当考虑另一种手术路径来修补复发疝,如前次手术是后壁的修补,则可进入腹膜前间隙进行修补。如前次为前入路的开腹手术,则可选择腹腔镜的后入路手术,这一点已被纳入疝的相关诊断与治疗指南[3,5]。4.5 女性腹股沟疝修补原则 外科医师判定女性患者存在斜疝(或直疝)的同时是否存在股疝非常重要,因为女性患者同时存在股疝的比例要远高于男性。如果单纯修补后壁,术后出现股疝的比例仍然很高。因此,修补肌耻骨孔的手术方式应被列为首选[23]。 对于是否要切除子宫圆韧带的问题存在一定的争论,尤其是年轻的女性患者。但切除子宫圆韧带并关闭腹股沟管的手术可明显降低术后复发率。 妊娠期的腹股沟疝不应视为需要进行急诊手术的理由,除非被认为会产生严重的并发症,否则应予以严密随访观察[24]。另外,对于生育年龄的女性应当尽量避免使用合成补片治疗。4.6 双侧疝的修补原则 已有的研究结果发现:同时进行双侧疝修补手术可缩短住院时间、节省治疗费用。腹腔镜手术则被推荐为首选的修补方式[3,5]。4.7 腹腔镜腹股沟疝修补手术的优缺点 腹腔镜腹股沟疝修补手术被越来越多的研究报道所肯定,虽然腹腔镜手术存在以下缺点:如与开腹手术比较更为困难、学习曲线更长、解剖结构的辨认与开腹手术完全不同、需要在全身麻醉下施行手术、手术时间更长等。但其优点除了术后疼痛更轻、伤口并发症更少、恢复正常活动更快、慢性疼痛和麻木发生率更低以外;更重要的是患者的个体利益可扩展为社会因素的层面。现有的研究结果已证实:一名训练有素的腹腔镜外科医师治疗疝的效果与开腹手术相当[25]。而一位外科医师需要完成50~100例以上手术才能获得足够的经验[26]。疝的复发率和并发症发生率在学习阶段明显增高,而所谓复发并非真性复发,而是未修补好的原发疝仍然存在。5 腹壁切口疝的治疗原则5.1 手术适应证和禁忌证 适应证:(1)切口疝会使腹壁功能丧失及外观受损,并产生不适和疼痛,通常会产生渐进性梗阻,反复发作,这些症状需要进行手术干预治疗。(2)不可回纳和疝囊颈部狭窄的切口疝是外科手术的适应证。(3)梗阻和绞窄是绝对的手术适应证[5,27]。 禁忌证:(1)重度肥胖症是手术禁忌证之一。(2)心肺功能失代偿和严重的糖尿病会导致手术异常困难,并会增加手术风险,更易发生术后严重并发症甚至威胁患者生命。(3)存在感染尤其是深部感染的切口疝也被视为相对手术禁忌证,应推迟手术,待感染愈后6~12个月再手术;如果必须行手术治疗,不使用合成材料或选择生物材料[5]。5.2 开腹切口疝修补手术 (1)腹壁缝合修补的复发率可达43%~100%。(2)应用假体修补材料的桥接修补手术达到了较好的效果,但复发率仍然较高。所以只要可能都应强调首先重建腹壁的正常结构,再应用假体修补才能获得更满意的疗效,组织结构分离技术越来越多地被应用在切口疝修补手术中。(3)缝线材料必须有足够的时间内强度,以保证组织的愈合。单股的不可吸收缝线和慢吸收缝线是最好的选择。(4)尽可能地减少产生腹腔高压的因素,如术前减重,腹壁组织松解,以及采用腹壁组织结构分离技术。(5)关于减容:疝内容物已经失去功能时的被动减容是必需的,但使用假体补片时就应该慎重选择生物材料。但主动减容(即切除正常的疝内容物)目前仍存在较大争议,有学者认为临时关腹后的择期再修补术是可以应用的方法[27]。(6)必须注意防止术后肠功能恢复缓慢或肠麻痹导致的腹胀。(7)术前必须认真处理肺部疾病,避免术后过度咳嗽导致的瞬间腹腔高压。(8)抗生素的使用:术前全身应用抗生素是必要的,术后使用抗生素可使手术切口的感染率明显下降。(9)修补材料的选择:现有的人工合成补片的抗张强度是足够的。补片的选择取决于外科医师的经验;生物材料在污染和可能污染的情况下优于合成材料[4,6,27]。5.3 腹腔镜切口疝修补手术 腹腔镜切口疝修补手术已被证明是腹壁切口疝患者安全、有效及合理的选择。前瞻性研究结果显示:腹腔镜切口疝修补手术与开腹手术比较具有更低的复发率[29]。腹腔镜切口疝修补手术的补片感染率明显低于开腹手术,住院时间的缩短,患者早期生命质量明显高于开腹手术,腹腔镜切口疝修补手术很可能将成为腹壁切口疝手术的首选[27-29]。 外科医师应注意的问题有:(1)术前评估:腹腔内手术史是评估患者是否能采用腹腔镜切口疝修补手术的主要因素。要考虑人工气腹对术中心肺功能的影响。肥胖症患者更易接受腹腔镜切口疝修补手术。要考虑中转开腹的问题,如腹腔内状况复杂、脏器损伤、腹壁组织移位造成腹壁功能的缺失等。(2)外科急腹症是腹腔镜切口疝修补手术的绝对禁忌证。来源于腹腔内的感染是腹腔镜切口疝修补手术的相对禁忌证。(3)胆囊切除术、胃折叠术后行腹腔镜切口疝修补手术必须慎重,要考虑应用生物修补材料。(4)手术需要全身麻醉,以期达到腹壁满意的松弛程度。(5)材料的选择:必须选择不会造成严重粘连的材料。(6)尽可能关闭腹壁的筋膜缺损,如采用直接缝合关闭或组织结构分离技术。(7)补片的大小:要求超过各个方向测量值5cm。(8)当术中损伤肠道造成污染时,可采用轻量型大网孔的补片或生物补片,如污染严重可再选择时机进行修补[29-30]。6 结语 本文阐述了最新的、需要引起外科医师重视疝的相关问题,目的是让外科医师进一步了解当前新的学术观点,使腹壁外科工作更加规范,以期达到更加满意的治疗结果。临床医师需要进行更多的培训,适当使用人工合成补片或生物材料以及开展整形修复手术。不要盲目追捧新技术,而应进行全面文献检索,多方面了解其研究成果后采用[31]。本文系何非平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天先从精液常规学起。。由于现在环境污染、饮食问题、个人生活习惯的改变，男性精子质量逐年下降，婚前检查尤为重要今天早晨看了40个病号，有30个精子质量都有问题 惨那！精液常规注意事项 受检者，经历一段经常排精过程后，禁房事3－7天（上次排精到取标本间隔时间至少不得少于72小时）； 备大口有盖清洁干燥容器一个，以手淫方式获取精液，一次全部射入容器，盖上盖，记录标本离体时间； 贴身保温，30分钟内送到化验室，并向检验员提供标本取出时间。 精液常规观察：精液总容量（毫升），精子活动情况，精子密度（个/毫升），精液液化时间（标本取出到精液液化的时间），不动精子（个/高倍视野）等。 见不动精子，须染色方可区分：不活动的精子、死精子、未成熟精子等。 找不到精子必须离心后检验，仍然找不到精子；方可报告无精。经三次取样化验，结果仍然找不到精子方可确认无精子症。 采精时间以晨起为佳，采精前用温水将双手、阴部，尤其是龟头洗净。可采用手淫法或电动按摩射精法引起排精。精液的排出具有一定顺序，开头部分来自前列腺、附睾及壶腹，伴有大量精子，最后部分来自精囊，故应收集整份精液，不要遗漏任何部分，尤其是开头部分。正因为易丢失精液的第一部分,故不能用体外射精法收集精液。盛精液的容器应干净、无菌、干燥，采精前容器的温度应与室温相同；瓶子不应过大，但瓶口不应过小，以免将精液射出瓶外；还应贴上标签，记录姓名及取精时间。在冷天应将精液标本保温，放置在贴身内衣袋中，不可倾斜或倒置，尽可能在1小时内送到实验室。关于精液不液化症我想说的是目前医疗界和患者都把不液化症的治疗扩大化了。由于工作习惯原因我经常自己带显微镜出诊，我发现许多被各大正规医院检验科报为不液化症的病人，绝大多数是局部不液化，完全有怀孕的能力。而患者却把不液化当成了造成不孕的“元凶”。而把真正的病因忽略了。建议被诊断不液化症的患者不要放弃其他导致不孕病因的追查！！！下面是关于不液化症的普遍认识：精液应当在30分钟左右液化，液化以后，这样精子才能从精液当中跑出去，到达正常应该去的地方，那么如果精液在超过了1个小时仍然不能液化的情况下，那么我们就说是精液不液化。精液不液化，这些年来在男性不育中占有很重要的位置，并且他的发病比例也是越来越高，有人统计，认为男性精液异常所引起的不育中，精液不液化占到30—40%的比率，所以在男性不育中，精液的不液化是很重要的一个方面。精液不液化症的病因 一般的情况下，在精液的形成当中，精子和附睾的液体是占10%左右，在精囊腺所产生的精囊液占60%左右，而前列腺所产生的前列腺液占了30%左右，这个共同形成了精液，在精液当中，精囊腺所产生的精囊液会产生一种物质，这些物质可以促进精液的凝固，这个作用就是防止其他的有害的物质在对精液中的精子形成一种损伤和破坏，保护精子的作用。但是这种精囊腺所产生的精囊液在精液中保护精子不让其他的物质进入精液当中，如果精液射出以后，这个精液还必须液化，精子才能离开精液，进入女性的生殖道，那么在前列腺当中，产生的前列腺液，就有一种促进精液液化的这种物质，这种物质需要在精液射出后，对阴道壁接触以后，这种物质主要是一些水解蛋白酶，然后促进精液的液化，精液液化以后，精子就能从精液当中释放出来，通过宫颈到了子宫、输卵管与卵子会合，发挥受精的作用，这就是正常的情况，从正常的情况，我们可以知道，如果前列腺出现了一些病变，影响了精液当中的蛋白水解酶的分泌和产生，就会使精液的液化出现问题，出现液化的时间延迟，液化黏度增加，这样精子就不能正常的从精液中释放出来，就会影响受精，导致男性的不育症，这个就是精液不液化的原因以及他的情况。精液不液化症的诊断标准 正常的精液在射出时呈液化状态，但立即凝固成胶冻状或凝块状，约经10～20分钟就液化成水样液体，此一过程称为精液的液化，属正常的生理现象。如精液排出体外，超过30分钟仍呈胶冻状，则属于病理情况，称为精液不液化。精液开始的液化状态是为了便于射精，接着变为胶冻状是为了让精液能在女性阴道内停留而不轻易流出，以后又液化是为了让精液中的精子充分活动，以便沿女性生殖道向输卵管部位游动，利于精卵结合和受精。精液不液化症的治疗1）补锌和镁微量元素能改善精子不液化 成年男人每天需要的锌为15毫克，但由于吸收的量通常会小于补充量，因此，每天最好补充大于15毫克的锌。镁能提高精子的活力，所以在补锌的同时，还要注意补充镁，以达到“双管齐下”的目的。 一般来说，补锌分为两种方式：一种是口服锌制剂，但人体摄人过多的锌，很容易引起锌中毒，所以应在医生指导下服用;另一种是吃一些含锌的食物，如海产品、芝麻、花生、苹果、香蕉等。富含镁的食物为豆类、紫菜、燕麦等。 [1] （2）一品山药、枸杞羊肾粥、核桃仁炒韭菜、冬虫夏草鸭等同样也能改善精子不液化的症状远离精液不液化三点建议 环境因素是导致精液不液化的主要原因，具体预防措施主要有： (1)远离射线：射线是一种辐射污染，他的危害也是不可小视的，因为大量受放射线照射可引起精子染色体畸变。 (2)注意居室装修：甲醛对细胞内的遗传物质有很强的损伤作用，它是一种挥发性的有机物，各类装饰材料都不同程度含有。所以在选装饰板材时，一定要选合格的、甲醛含量低的材料。另外，苯(常含于油漆、涂料、黏胶剂)也是重要的污染源。注意不要购买含苯的涂料或黏胶剂。房子装修后，最好打开门窗过1个夏季，再搬进居住为宜。花岗岩中含有一种放射性的物质——氡。氡是稀有气体元素之一，是镭和钍等放射性元素蜕变的产物。从镭蜕变出来的氡是无色气体，半衰期为3823天。长期地接触氡有害健康，也能杀死精子，造成不育。 (3)药物污染：经常使用镇静药、抗肿瘤药、化学药物中的白消安、呋喃类药、激素类药可引起精子生长障碍，精子染色体损害和断裂。

压力性尿失禁在ICS(1975)第一次标准化名词定义明确规定：在腹压增加时出现不自主的尿道内尿失禁称为压力性尿失禁。在腹压增加时，无逼尿肌收缩，腹压传人膀胱使膀胱内压升高，当膀胱压大于尿道压，尿道关闭压呈负值时发生的尿失禁称为真性压力性尿失禁(genuine stress urinary incontinence简称GSUI)。 压力性尿失禁虽然男女性别、任何年龄均可发生，但真性压力性尿失禁几乎均发生于女性，男性发生真性压力性尿失禁者极为罕见。 真性压力性尿失禁占有压力性尿失禁之症状及体征病人的29。82％。年龄多在21-60岁之间，平均为44.8岁。有的报告发生率与分娩次数成正比。（一） 病史1．分娩、外伤史2．难产、盆腔等手术史，大便习惯（二） 体格检查1．体检时，重者首先嗅到有尿臭味，内裤潮湿，有的会阴部有湿疹及皮炎。在排尿后再行泌尿生殖系全面检查。2．下腹部检查及阴道检查时，注意有无包块。若有包块时，行导尿后检查，若有大量残尿或慢性尿潴留，压力性尿失禁则可能为充溢性尿失禁的一组症状及体征。3．会阴部及阴道检查时，注意有无瘢痕、会阴撕裂伤之遗痕，子宫、膀胱、尿道及直肠膨出，这些体征均提示了膀胱、尿道的支托组织及盆底组织的薄弱与损伤。但有上述体征者，并不一定有真性压力性尿失禁的存在。4．阴道检查时，注意阴道粘膜有无萎缩，阴道内有无瘢痕及挛缩，这些不仅给诊断提供重要依据，而且对选择治疗方法有重要价值。5．压力性尿失禁试验，这项检查十分重要，必须细致。首先注人膀胱无菌等渗盐水100～150ml，在截石位下，嘱病人用力连续咳嗽多次，在咳嗽的同时注意观察从尿道口有无流尿及喷尿现象。若有，则压力性尿失禁试验为阳性。若为阴性，则分别于坐位及立位下连续用力咳嗽，若有失禁，仍为阳性。若为阴性，还须进一步检查，用无菌等渗盐水充满膀胱，再分别于截石位／坐位及立位下继续行压力性尿失禁试验，任何一种体位发现失禁，均为阳性。6．压力性尿失禁试验阳性时，行Mashall-Marchett试验，又称膀胱颈抬高试验。方法是注入膀胱内250ml无菌的等渗盐水，取截石位，右手中指及示指插入阴道前壁，分别置于尿道之两侧，将膀胱颈向前上推顶，嘱病人连续用力咳嗽，观察尿道口是否流尿，若试验前咳嗽时流尿，实验时咳嗽不流尿，则膀胱颈抬高试验为阳性。过去认为试验阳性者，则为真性压力性尿失禁，并作为Marshall-Marchett-Krantz手术的指征。必须指出，进行该检查时，检查者的手指用力方向应是使膀胱颈抬高，而不是压迫尿道。否则无法准确判断其结果。因此，单纯的膀胱颈抬高试验阳性不能作为诊断真性压力性尿失禁的根据，也不能作为选择Marshall-Marchett-Krantz手术的指征。仅可作为参考。7．Q－尖端试验(Q-tiptest)：此试验亦称杠杆试验，是用来粗略反映膀胱尿道角度和尿道活动度的一项检查。用一尖端无损伤的杠杆，放人尿道约4cm，其尖端达膀胱颈水平。嘱病人反复咳嗽，若膀胱颈及尿道的支托组织正常，尿道位置及活动度正常时，插入尿道之杠杆仅有轻微地上下摆动，杠杆与躯体水平线所成的角度为-5o~+10o，若加压前后摆动幅度很大，大于30o时，表示膀胱颈及尿道活动度较大，则可诊断为真性压力性尿失禁。（三） 门诊资料1. 实验室检查：尿常规检查，中段尿细菌定量培养，均应常规进行。（四） 继续检查项目 1． 膀胱尿道造影：侧位膀胱尿道造影才能良好地显示出膀胱颈与尿道之关系、形态及位置。用常规方法，尿道与膀胱颈和骨盆、股骨等骨组织显像重叠，膀胱及尿道影像模糊，达不到诊断要求，所以需要特殊方法，才能良好地显示出膀胱及尿道的影像。插人导尿管，排尽尿液后将加温到37℃的水溶性造影剂150ml注入膀胱，用以显示膀胱全貌。再把加温到37℃的碘油15ml注人膀胱，则碘油附着于膀胱底，显示膀胱底及膀胱颈。取出导管，再把消毒好的金属小球链由尿道口逐步送人尿道，则小球链的影像表示尿道的形态与位置，末端用一小夹夹住，防止小球链滑人膀胱。三种不同的物质X线影像深浅不同，因而可显示出膀胱、膀胱底、颈部及尿道。然后，在卧位、立位下行侧位膀胱尿道造影，并在不同体位下，用力屏气增加腹压(Valsalva maneuver)行侧位膀胱尿道造影。对不同体位及正常呼吸和用力屏气时等不同情况下，膀胱及尿道之形态与位置的影像进行对比观察。2．尿流动力学检查：（1）膀胱测压 许多膀胱疾病可引起压力性尿失禁，而单纯真性压力性尿失禁，膀胱功能正常，所以可通过膀胱测压即可排除膀胱功能异常引起的症状性压力性尿失禁，如运动急迫性尿失禁、低顺应性膀胱、充溢性尿失禁等。单纯真性压力性尿失禁膀胱测压的各项指标均属正常，残余尿为零，膀胱空虚压在10cmH2O以下，逼尿肌充盈压在25cmH2O以下，无逼尿肌无抑制性收缩、顺应性正常。但运动急迫性尿失禁有逼尿肌无抑制性收缩，充溢性尿失禁除了膀胱顺应性低之外，逼尿肌充盈压可高达52．0±29．54cmH2O，并有大量残尿，为其他种类压力性尿失禁所没有。此外，高张性逼尿肌功能失调者，排尿逼尿肌压特高为其他压力性尿失禁所没有。（2）静态尿道压力图测定 静态尿道压力图测定对真性压力性尿失禁的诊断价值较大，现将各项参数的诊断价值分述于后：①解剖尿道长：真性压力性尿失禁与解剖尿道长度有无关系，各家认识不尽一致。我们测定的结果与其他类型的压力性尿失禁相比较，无显著差异，诊断意义不大。②功能性尿道长：由于测定时所用之方法、仪器之差异，各学者对真性压力性尿失禁所测结果的报告值虽然有所差异，但与正常值比较变短都非常显著。各学者均认为功能性尿道长缩短为诊断真性压力性尿失禁的主要指标之一。③最大尿道压：目前均同意最大尿道压下降是诊断真性压力性尿失禁的主要指标之一。真性压力性尿失禁的最大尿道压低于正常。轻度者，可与正常值重叠，则不易区别。在此情况下，于膀胱充盈后，行平卧位及立位尿道测压比较。正常者，立位时的最大尿道压大于平卧位，而真性压力性尿失禁立位之最大尿道压低于平卧位。④最大尿道关闭压：最大尿道关闭压低是真性压力性尿失禁诊断的又一重要指标。（五） 诊断单纯真性压力性尿失禁最主要的症状是分娩、外伤后数周或数月，不明原因地无意之间发现尿失禁。在咳嗽、喷嚏、大笑、体力活动及腹压骤然增加时，不能控制地流出尿液。有的并无流尿感觉，而感到内裤潮湿时，方意识到流尿。有的在难产、外伤、盆腔等手术后立即发生，与外伤有明显的关系。有的与上述情况并无直接关系。妊娠期及更年期前后发生者，多与雌激素水平下降有关。有便秘习惯者，可能与便秘有关。一般平卧位症状较轻，起立后症状加重。真性压力性尿失禁的程度除了用电子流尿监护仪可以较准确地记录尿失禁的程度外，一般临床上根据对病人生活的影响分为三度：①轻度：一般活动情况下无尿失禁，夜间无尿失禁，只有在腹压骤然增加时，偶尔发生尿失禁，不需携带尿布者；②中度：立起活动时，有频繁的尿失禁，需携带尿布生活者；③重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响了病人的生活及社交活动者。严重的真性压力性尿失禁除了给病人带来生活、卫生、社交及工作的影响外，而且给病人带来了精神上的烦恼与痛苦。由于经常尿失禁，带有尿臭味，因而不愿接近他人，不愿参加社交活动，不敢坐别人的床椅，怕别人嘲笑，显得个性孤僻而自卑。有的甚至失去夫妻感情及家庭和睦，将进一步增加病人精神上的痛苦。典型的临床表现结合体检及尿流动力学检查即可明确诊断。 临床类型Green根据X线的影像变化分为下列两型：I型： I型的特点是尿道影像的轴线正常，但膀胱底失去了水平状态，因而膀胱尿道后角大于110o，结果膀胱底及颈部呈漏斗状，尿道倾斜角在正常范围之内。压力作用时，造影剂进入尿道近段，或整个尿道均有造影剂及由尿道口溢出的现象，即尿失禁。Ⅱ型：Ⅱ型的特点是除了膀胱底失去了水平状态外，由于尿道活动度过大，尿道轴线也发生了变化，尿道轴线由倾斜状变为水平状。结果膀胱尿道后角大于110o，膀胱颈及膀胱底呈漏斗状的同时，尿道倾斜角大于45o。压力作用时，可见造影剂充满整个尿道。这种类型大多膀胱颈及尿道已脱出盆底。（六） 治疗原则真性压力性尿失禁的治疗方法各式各样，各家报告的疗效也不尽相同，但不论选择哪种方法，均应遵循下列原则： 1. 诊断必须确切，确系真性压力性尿失禁，否则会发生误诊误治，甚至造成严重后果。 2．应综合检查发现的征象，判断每个病人的发病原因，针对原因先行非手术治疗。 3．轻度者宜采取非手术治疗。 4．肥胖、老年病人应首先采用非手术治疗。或把非手术治疗作为术前准备，在充分准备后，再进行手术。5. 通晓各类手术治疗的理论基础和治疗原理，选择符合于病因的手术治疗方法。 术前准备 由于新型吊带手术（TVT, TVT-O）的不断发展，肥胖、慢性咳嗽已不再是手术禁忌，但常规术前准备如备皮、清洁洗肠和预防性应用抗生素都是必要的。 治疗方案1．非手术治疗 （1）加强盆底肌肉的锻炼 方法是嘱病人每日定时有意识地进行肛门及会阴部肌肉的舒缩运动，以增强盆底肌肉及尿道肌肉的张力，提高肌肉对压力作用的反应性收缩力。轻者可以改善症状，重者可以提高手术的疗效。所以它既是一种治疗方法，也可作为术前准备。 （2）功能性电刺激(functional electrical stimulation)治疗 功能性电刺激治疗有肛门栓及阴道栓两种电极。通过电流刺激以增强尿道关闭功能。其机制①刺激阴部神经的传出纤维，以增强提肛肌及其他盆底诸肌及尿道周围横纹肌的功能，提高尿道关闭压；②刺激经阴部神经的传人纤维，通过神经元的连接至骶髓逼尿肌核，抑制逼尿肌核之兴奋性，再经盆神经至逼尿肌，抑制逼尿肌之收缩；③电刺激冲动上行至胸腰段，使交感神经元兴奋，α肾上腺素能受体使膀胱颈及尿道近段收缩，进一步增加尿道关闭功能，α肾上腺素能兴奋，膀胱底松弛，增加膀胱颈之封闭性。（3）药物治疗 药物治疗的目的有二：①增加尿道阻力：用药物以增加尿道的收缩功能，增加尿道关闭压。如口服麻黄素；②用药物增强盆底的张力使已萎缩的支托组织丰满：如应用雌激素。适应于绝经期妇女及其他原因引起的雌激素缺乏所致的真性压力性尿失禁，可使由于雌激素缺乏引起的尿道萎缩的上皮增生，增强尿道的封闭功能，同时可使尿道粘膜下的血管网丰富，提高尿道压及尿道关闭压，可达到治愈或改善的目的。口服雌激素，有较多副作用(Hilton，1983)。用雌激素糊膏制剂在阴道内涂布，可使尿道粘膜上皮细胞增生。2．手术治疗治疗压力性尿失禁的手术方式有100余种，归纳起来可分为四类：（1） 耻骨后膀胱尿道悬吊术（2） 膀胱颈针悬吊术（3） 阴道前壁修补术（4） 新型吊带手术（七） 疗效随着新材料、新技术的不断应用，新型吊带手术（TVT, TVT-O）的不断发展，压力性尿失禁的手术治疗效果已经十分满意。探讨手术失败的原因，以提高手术疗效，这是多年来讨论的一个问题。现就已知的一些失败原因归纳如下：1．肥胖、慢性咳嗽者，为手术失败高危因素，两项因素并存时，手术失败率即高达50％以上，对这类病人应严格掌握适应证，并充分做好术前准备工作。 2．诊断错误而导致手术失败者并非罕见，不少病例将运动急迫性尿失禁，误诊为真性压力性尿失禁而进行了手术治疗。3．手术未将膀胱颈及尿道抬高，未恢复到正常位置。或手术前准备不够，手术后处理不当，如咳嗽、腹压增加等将缝线撕脱而导致手术失败。4．手术中膀胱颈及尿道多处损伤，使尿道关闭功能降低。5．手术血肿、感染、尿道纤维化而手术失败。由于新型吊带手术（TVT, TVT-O）的切口均在会阴部，出院后应注意会阴部清洁卫生，并近期避免性生活。

前列腺增生是老年男性常见疾病，其病因是由于前列腺的逐渐增大对尿道及膀胱出口产生压迫作用，临床上表现为尿频、尿急、夜间尿次增加和排尿费力，并能导致泌尿系统感染、膀胱结石和血尿等并发症，对老年男性的生活质量产生严重影响，因此需要积极治疗，部分患者甚至需要手术治疗。疾病病因前列腺是男性特有的性腺器官。前列腺如栗子，底朝上，与膀胱相贴，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面贴耻骨联合，后面紧邻直肠，因此可以通过直肠指诊，触知前列腺的背面。人的前列腺自出生后到青春期前，前列腺的发育、生长缓慢；青春期后，生长速度加快，约至24岁左右发育至顶峰，30～45岁间其体积较衡定，以后一部分人可趋向于增生，腺体体积逐渐增大，若明显压迫前列腺部尿道，可造成膀胱出口部梗阻而出现排尿困难的相关症状，即前列腺增生症。由于此种增生属良性病变，故其全称为良性前列腺增生症(Benign Prostatic Hyperplasia简称BPH)，旧称为前列腺肥大。前列腺增生症是老年男性的常见疾病，一般在40岁后开始发生增生的病理改变，50岁后出现相关症状。目前，前列腺增生症的病因仍不十分明了，但有四种理论颇值得重视：1、性激素的作用：功能性睾丸的存在为前列腺增生发生的必要条件，其发病率随年龄增高而增高。睾酮是男性体内的性激素，在前列腺内睾酮通过5α-还原酶作用，转化成具有更强作用能力的双氢睾酮，双氢睾酮能促进前列腺细胞的增多，使得前列腺体积逐渐增加。抑制体内5α-还原酶作用，使得双氢睾酮的产生减少，前列腺细胞数量就会减少，从而使得前列腺体积缩小。也有人认为，前列腺增生发生发展变化中存在着雌、雄激素的相互协同作用，雌、雄激素的平衡改变是前列腺增生发生的原因。2、前列腺细胞为胚胎再唤醒：有研究发现，前列腺增生最初的病理改变即增生结节的形成只发生于占前列腺腺体5%～10%的区域内，即接近前列腺括约肌的移行区和位于此括约肌内侧的尿道周围区，前列腺增生结节的最初改变是腺组织的增生，即以原有腺管形成新的分支，长入附近间质内，经过复杂的再分支后形成新的构架结构(即结节)，McNeal根据胚胎发育的基本特征就是形成新的结构提出了前列腺增生的胚胎再唤醒学说，认为前列腺增生结节的形成是某个前列腺间质细胞在生长过程中自发地转为胚胎发育状态的结果。3、多肽类生长因子；多肽类生长因子为一类调节细胞分化，生长的多肽类物质，有研究表明多肽类生长因子可直接调节前列腺细胞的生长，而性激素只起间接的作用。目前发现在前列腺增生发生过程中起重要作用的多肽类生长因子，主要包括：表皮生长因子 (EGF)、转化生长因子α和β、成纤维细胞生长因子(FGF)和胰岛素样生长因子-Ⅰ等，其中碱性成纤细胞生长因子(bFGF)被证实具有促人类前列腺匀浆中几乎所有细胞的有丝分裂作用，在前列腺增生发病中的地位正日益受到重视。4. 生活方式：肥胖与前列腺体积呈正相关，即脂肪越多，前列腺体积越大。尽管结论不太一致，现有的一些研究表明营养元素可以影响BPH和LUTS的风险。总能量、总蛋白摄入的增加，以及脂肪、牛奶及奶制品、红肉、谷物、禽类、淀粉类摄入的增加均可潜在增加前列腺增生和前列腺手术的风险；而蔬菜，水果、多不饱和脂肪酸、亚油酸和维生素D则有潜在的减少前列腺增生风险的作用。病理生理前列腺腺体的中间有尿道穿过，可以这样说，前列腺扼守着尿道，所以，前列腺有病，排尿首先受影响。增生的前列腺使前列腺的体积逐渐增加，压迫尿道和膀胱颈，使膀胱排空尿液受阻。膀胱为克服颈部阻力而加强收缩使膀胱壁的肌肉发生代偿性肥厚，呈小梁状突起。膀胱腔内压增高，膀胱粘膜可自肌束间薄弱处向外膨起，形成憩室。膀胱颈部梗阻继续加重，每次排尿时，膀胱都不能将尿液完全排空，排尿后膀胱内还残留一部分尿液，残余尿的存在是发生泌尿系统感染和继发结石的基础。如果不积极治疗，前列腺增生进一步发展，尿道受到的压迫逐渐加重，膀胱排尿能力进一步下降，膀胱内残余尿液的逐渐增多，膀胱内的压力升高，使膀胱内尿液便逆流至输尿管和肾盂，引起两侧上尿路积水，肾盂内压增高，使肾实质缺血性萎缩，引起肾功能减退。临床表现前列腺增生的症状主要表现为两组症状：一类是膀胱刺激症状；另一类是因增生前列腺阻塞尿路产生的梗阻性症状。膀胱刺激症状尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿频是前列腺增生的早期信号，尤其夜尿次数增多更有临床意义。 原来不起夜的老人出现夜间1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的来临，而从每夜2次发展至每夜4～5次甚至更多，说明了病变的发展和加重。排尿无力、尿线变细和尿滴沥由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿费力；增生前列腺将尿道压瘪致尿线变细；随着病情的发展，还可能出现排尿中断，排尿后滴沥不尽等症状。当感到有尿意时，要站在厕所里等好一会儿，小便才“姗姗”而来，且尿流变细，排出无力，射程也不远，有时竟从尿道口线样滴沥而下。血尿增大的前列腺表明有许多血管，这些血管在压力增高的情况下，会发生破裂，使得尿液中带血即为血尿，又称尿血。正常情况下，尿液中是没有红细胞的。医学上把病人尿液离心沉淀后，用显微镜来检查，如果每个高倍视野中有5个以上的红细胞，就叫血尿。尿潴留前列腺增生较重的晚期患者，梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。并发症肾积水这是由于增生的前列腺压迫尿道，膀胱需要用力收缩，才能克服阻力将尿液排出体外。久而久之，膀胱肌肉会变得肥厚。如果膀胱的压力长期不能解除，残余在膀胱内的尿液逐步增加，膀胱肌肉就会缺血缺氧，变得没有张力，膀胱腔扩大。最后膀胱里的尿液会倒灌到输尿管、肾盂引起肾积水，严重时出现尿毒症。感染俗话说：“流水不腐”，但前列腺增生症患者往往有不同程度的尿潴留情况，膀胱内的残余尿液就好像一潭死水，细菌繁殖就可能引起感染。尿潴留和尿失禁尿潴留可发生在疾病的任何阶段，多由于气候变化、饮酒、劳累使前列腺突然充血、水肿所至。过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，滞留在膀胱内的尿液逐渐增加。当膀胱过度膨胀时，尿液会不自觉地从尿道口溢出，这种尿液失禁的现象称为充盈性尿失禁，这样的患者必须接受紧急治疗。膀胱结石老年人的膀胱结石也与前列腺增生症有关。在尿路通畅的情况下，膀胱里一般不会长出石头。即使有石头从输尿管掉到膀胱里也能随尿液排出。患前列腺增生的老年人就不同了。疝前列腺增生症可能诱发老年人的疝（小肠气）等疾病。有的前列腺 增生症患者会出现排尿困难症状，需要用力和 憋气才能排尿。由于经常用力，肠子就会从腹部薄弱的地方突出来，形成疝（小肠气），有时患者还会出现痔、下肢静脉曲张。痔腹内压力升高。很容易引起痔疮。痔分为内痔、外痔和混合痔，是齿状线两侧的直肠上下静脉丛静脉曲张引起的团块。腹内压力升高，静脉回流受阻，直肠上下静脉丛瘀血，是发生痔疮的重要原因。病人可出现排便时出血、痔块脱出、疼痛等。因此前列腺增生患者排尿困难解除后，痔常可缓解甚至自愈。检查项目尿液分析前列腺增生病人的尿常规检查有时可以正常，出现现尿路感染时可见白细胞尿，还可判断有无血尿。血清前列腺特异性抗原（PSA）的测定PSA是前列腺器官特异的指标，它的升高可以见于前列腺癌，前列腺增生，急性尿潴留，前列腺炎症，对前列腺进行按摩，尿道插入器械操作，检查PSA之前曾有射精活动等情况。PSA明显升高主要见于前列腺癌，在前列腺增生患者中，PSA也可以升高，但上升幅度相对较小。尿流率检查该检查能够计算患者尿液排出的速度。尿流率的变化能够知道患者排尿功能的整体变化，这些变化的原因包括前列腺、尿道和膀胱等器官的病变。前列腺增生患者应为增大的前列腺压迫尿道，使得膀胱尿液排出受阻，表现为尿液排出速度下降，即尿流率降低。尿流率检查对于前列腺增生患者非常重要，没有痛苦，可以反应患者排尿困难的严重程度，故在初诊、治疗中和治疗后都可测定尿流率来判断疗效。基于该检查的无损伤性和临床价值，在有条件的地方，于治疗前、中、后都应测定。超声检查可以了解双肾有无积水，膀胱有无憩室形成，前列腺的大小及形态，测定残余尿量。前列腺增生患者可出现残余尿量的增多，测定残余尿的多少有助于判断前列腺增生的程度。超声检查是目前测定残余尿的主要方法，患者在憋尿进行常规的膀胱、前列腺超声检查后，起身去排尿，充分排尿后，再次用超声观察膀胱，测量排尿后膀胱内的残余尿量。直肠指诊可发现前列腺增大，中间沟消失或隆起，应注意有无坚硬结节，是否存在前列腺癌。静脉尿路造影和尿道造影如果前列腺增生患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系结石时应行静脉肾盂造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时，禁止行静脉尿路造影检查。怀疑尿道狭窄时建议尿道造影。诊断要点多见于50岁以上的老年男性。表现为尿频，尿急，夜尿增多，排尿等待，尿流无力变细，尿滴沥，间断排尿。直肠指诊：前列腺增大，质地较韧，表面光滑，中央沟消失。超声检查：可显示增生的前列腺，残余尿增加。尿流率检查：尿流率降低。鉴别诊断本病应与尿道狭窄、前列腺癌、神经源性膀胱功能障碍相鉴别。疾病治疗目前，前列腺增生的治疗方式有等待观察、药物治疗、手术治疗和微创治疗等。每种治疗方案均有优势和风险。这就需要针对患者的具体情况，选择合理的治疗方案，使患者获益的同时，尽量避免并发症和风险的发生。等待观察如果前列腺增生对患者的生活质量影响较小且无明显苦恼，患者可以选择等待观察。等待观察并不是被动观察病情，而是需要对患者BPH进展的风险进行评估，警惕并发症的发生，并对患者进行健康教育，通过调整生活方式来改善症状。调整生活方式包括饮水量要适当，避免过多饮用含咖啡因和酒精类饮料；需要了解患者是否同时服用利尿剂等可能影响排尿症状的药物，并适当调整。当患者出现病情进展时，需要积极进行干预。药物治疗目前，LUTS/BPH标准的药物治疗包括：α1受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂以及二者联合治疗。α1受体阻滞剂能减少前列腺和尿道平滑肌的张力，从而缓解膀胱出口梗阻，是目前治疗前列腺增生的一线用药。α1受体阻滞剂能够改善症状和提高尿流率，但不影响前列腺体积，也不能显著控制疾病进展。使用α1受体阻滞剂2-3天后，70%的患者能感受到症状改善。α1受体阻滞剂的不良反应主要包括：体位性低血压、眩晕、虚弱、嗜睡、头痛及射精障碍等。但不良反应的发生率整体较低，绝大多数患者均能很好耐受。5α还原酶抑制剂通过抑制5α还原酶的活性，减少前列腺内双氢睾酮的含量，以达到减少前列腺体积的目的。然而，服用5α还原酶抑制剂后，前列腺体积的缩小是缓慢的，症状的缓解至少需要3-6个月。大规模的临床研究证实，5α还原酶抑制剂能够控制前列腺增生的临床进展，减少急性尿潴留的发生。5α还原酶抑制剂常见的副作用包括：勃起功能障碍、性欲减退、射精障碍和乳腺疼痛。目前市场上使用的5α还原酶抑制剂包括非那雄胺和度他雄胺，非那雄胺只抑制II型5α还原酶，而度他雄胺能抑制I型和II型5α还原酶。在一项为期12个月的研究中，没有发现非那雄胺和度他雄胺的疗效存在显著差异。使用5α还原酶抑制剂前需要告知患者：需要治疗6个月后，症状才能获得显著改善；治疗12个月后，前列腺特异抗原水平会下降50%。α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂的联合治疗：α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂的联合治疗能有效缓解症状，并能更有效地控制BPH疾病的进展，降低急性尿潴留以及相关的手术风险，主要用于前列腺增生进展风险较高的患者。另一方面，联合治疗也带来较高的花费，以及更多的副作用。手术治疗药物治疗的进步使得需要手术干预的患者数量显著减少。但仍有一部分患者需要外科手术治疗。目前临床上，药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，当前列腺增生导致反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石及继发性双肾积水等并发症时，建议采用外科治疗。外科手术治疗的方式包括开放手术、腔内手术以及激光手术治疗。其中经尿道前列腺电切术（TURP）仍是目前BPH手术治疗的“金标准”。TURP术后，绝大多数患者的LUTS症状能获得显著改善。激光手术治疗具有出血少，并发症较少等优点，适于不能耐受TURP手术或前列腺体积较小的患者，均能取得较好的疗效。随着技术的进步，激光手术治疗可能逐渐取代大多数的TURP手术。微创治疗对于手术风险较高不能耐受TURP且药物治疗疗效欠佳的患者，微创治疗是可以考虑的治疗方法。目前，临床上常用的微创治疗方法包括经尿道针刺消融、经尿道微波热疗、高能聚焦超声、经尿道前列腺乙醇消融间质激光凝固术以及前列腺支架等。但这些治疗方法尚缺乏设计良好的研究证实其疗效。随访针对前列腺增生的各种治疗都应进行随访。随访的目的是评估疗效、发现与治疗相关的副作用或并发症。第一次对进行观察等待和药物治疗的患者的随访可以是在开始治疗后的6个月，之后每年一次。如果发生上述症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案。随访内容包括：症状评分、超声（包括残余尿测定）、尿流率、直肠指诊和前列腺特异抗原的测定。在接受各类外科治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况及术后早期可能出现的相关症状。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。术后随访期限建议为1年。随访内容也包括症状评分、超声（包括残余尿测定）、尿流率、直肠指诊和前列腺特异抗原的测定。自我保健防止受寒秋末至初春，天气变化无常，寒冷往往会使病情加重。因此，患者一定注意防寒，预防感冒和上呼吸道感染等。绝对忌酒，少食辛辣饮酒可使前列腺及膀胱颈充血水肿而诱发尿潴留。 辛辣刺激性食品，既可导致性器官充血，又会使痔疮、便秘症状加重，压迫前列腺，加重排尿困难。适量饮水饮水过少不但会引起脱水，也不利排尿对尿路的冲洗作用，还容易导致尿液浓缩而形成不溶石。故除夜间适当减少饮水，以免睡后膀胱过度充盈，白天应多饮水。慎用药物有些药物可加重排尿困难，剂量大时可引起急性尿潴留，其中主要有阿托品、颠茄片及麻黄素片、异丙基肾上腺素等。