王勇医生的科普号

王勇 易正金 吉春冬 熊建国 刘翔宇 飞国庆 肖川 雷波目的 探讨使用输尿管镜联合钬激光微创治疗妇科手术输尿管误扎的可行性。方法 全麻下经尿道使用输尿管镜，沿患侧输尿管开口逆行入镜，到达误扎部位，使用钬激光对准盲端中心或六点钟位，击穿黏膜并烧断缝线。越过梗阻部位窥查输尿管，确认通畅后使用输尿管12Fr扩张器扩张,留置7Fr留置佳输尿管支架并保留3月。结果2例患者术后随访6-12月，患侧输尿管通畅，分肾功能正常。结论 输尿管镜联合钬激光微创治疗妇科手术输尿管误扎，方法可行，简便有效，可成为一种新的微创修复治疗方法。关键词 输尿管镜 钬激光 输尿管误扎医源性输尿管误扎是妇科手术并非鲜见的并发症。多数误扎在术后2月内发现。一旦发生，常需开放手术解除梗阻，往往造成患者较大的身心痛苦和经济负担。极易激发医疗纠纷，临床处理较为棘手。因此探讨一种微创的手术方法解决这种医源性损伤，显得尤为必要。2013-2014年，我们对2例妇科手术输尿管误扎患者实施输尿管镜联合钬激光微创治疗，疗效满意，报告如下。 一．临床资料。1.1病例资料：病例1，廖X，女，36岁，因子宫腺肌症接受腹腔镜子宫切除术。术前肾脏正常，术后两周腰痛，检查发现左肾积水IVU及CT明确输尿管下端不全梗阻，梗阻点以上输尿管扩张。病例2，周XX，女，49岁，因子宫肌瘤接受开放子宫切除术。术前肾脏正常，术后1月复查，发现左肾积水。IVU及CT明确输尿管下端梗阻，梗阻点以上输尿管扩张。1.2 方法 全麻。截石位。经尿道使用输尿管镜，沿患侧输尿管开口逆行入镜，到达误扎部位，使用钬激光对准盲端中心或六点钟位，击穿黏膜并烧断缝线。越过梗阻部位窥查输尿管，确认通畅后使用输尿管12Fr扩张器扩张,留置7Fr留置佳输尿管支架并保留3月。 二．结果2例患者术后随访6-12月，患侧输尿管通畅，分肾功能正常。三．讨论妇科手术输尿管误扎原因与特点： 文献报告，妇产科手术是输尿管及膀胱医源性损伤的主要原因之一。其损伤率约为1%-3%。而根治性子宫切除术损伤机率最高，约占13.49%[1，2]。国内有报道称[3]，妇科手术输尿管损伤发生率约为0.09%。发生原因与手术难度、局部解剖不清、术者侥幸心理相关。温州医学院附属二院泌尿外科报道[4]的17例医源性泌尿器官损伤，其中14例由妇产科手术导致。庄乾元[5]等报告的33例输尿管损伤病例中，误缝扎15例，切断切开或撕裂13例，钛夹夹闭1例，原因不明4例。出于手术分离区域与下段输尿管走行区相重叠，局部血管较为密集，一旦深部出血难以控制，缝扎止血可能性较大。丝线与可吸收线都有可能使用。一般腹腔镜手术误扎的线结较松，开放手术则较紧。误扎后短期内就可能出现症状，主要表现为患侧腰胀、腰痛，伴或不伴发热，患侧肾区有叩击痛，B超或CT出现术前没有的肾积水IVU提示患侧下段输尿管梗阻 ,同位素检查短期内即可有患侧肾功能减退，发现较晚后果严重。误扎后再治疗现状：开放手术、腹腔镜探查解除梗阻，为常用方法。然而此类方式创伤较大、患者有较重的负面心理影响、短期手术局部组织水肿增加再手术难度，影响手术效果。术后再狭窄不容忽视、等待观察肾功能影响大，治疗成本高。借助输尿管镜技术及钬激光的精准切割，可以达到以最小的创伤和最简便的操作，解决这一手术难题。使用输尿管镜联合钬激光微创治疗输尿管误扎，术前必须了解梗阻状况、除了B超外，CTU、 IVU、逆行输尿管造影等是必要项目。多层螺旋CT(MSCT)曲面重建（CPR）可将扭曲的输尿管全面展开，显示连续的形态，可全方位展现是那个的病变情况，能提供更多信息，增加诊断的可靠性。[6]为了评价手术疗效，术前及术后三月，同位素分肾功能测定是较准确的评估手段。输尿管误扎后，一旦确诊，应尽早解除梗阻，以保护患侧肾功能，减少输尿管的后续并发症。庄乾元等报告主张一期手术修复。Collins等1960年报道术前使用可的松，一期修复手术成功率可达80%。Blandy[7]等总结文献报告468例输尿管损伤，分期手术并发症率为14.2%。鉴于某些病例就诊时肾脏积水明显，且可能感染，我们主张，这部分病例应首先给予肾造瘘，充分引流后再行修复。这就是说，对于发现输尿管损伤>48h者，应根据实际情况，制定个体化的治疗方案[8,9]输尿管误扎后，输尿管镜下的表现是：下段输尿管出现一处皱缩的盲端样结构。没有完全扎闭时，盲端中心有一小孔，试插斑马导丝或超滑导丝可以通过，透过黏膜可以看到黏膜下黑色或浅蓝色的缝线。为了减轻激光对输尿管的热损伤效应，我们建议激光设定功率为10W ,且切割时要有适量的水灌注以降低局部温度及保证清晰的手术视野。6点钟位切开黏膜，可能是明智之举，或许可以减少肠道损伤的机率；一旦击穿黏膜和切断缝线，输尿管镜尖端应及时退至输尿管腔内，此时盲端样结构立即消失。沿输尿管腔向上置入导丝，全长窥查输尿管至肾盂，由于输尿管镜是前细后粗的结构，退镜再次观察梗阻点，已经达到被动扩张的效果。如有需要，还可在确认输尿管通畅后使用输尿管12Fr扩张器扩张,留置7Fr留置佳输尿管支架并保留3月。避免输尿管误扎的方法：1.术前约请泌尿外科预留置输尿管导管，2.熟悉盆段输尿管解剖，3.术中有可疑损伤，不可心存侥幸，及时请泌尿外科会诊，或术中输尿管镜探查指引，明确无此类损伤后再结束手术。输尿管钬激光腔内治疗现状、可行性：文献报道[10,11,12]，输尿管镜下钬激光可对黏膜息肉、瘢痕及肿瘤新生物进行烧灼及切割处理，可有效地解除梗阻、处理得当，术后再狭窄率较低。输尿管黏膜修复时间为2-3周，为防止钬激光治疗后再狭窄，建议保留具有超滑抗菌涂层的输尿管支架管，如留置佳 等。留置时间为3月以上，最长可达1年。上述2例典型病例的治疗经过以及随访资料表明，这是一种全新的治疗医源性输尿管误扎的方法。微创、简便、近期疗效肯定，减少了医患双方的心理负担和经济支出。一定程度上避免了医疗纠纷，值得临床推广。由于病例有限，尚需长期，多中心，大样本资料验证疗效。

配备不同口径输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床应用价值王勇摘要目的探讨配备不同口径输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法回顾性分析单中心，同一术者，术中使用12oΦ8/9.8Fr及5oΦ6/7.5Fr两种不同口径输尿管硬镜，对267例输尿管上段结石的钬激光碎石治疗的临床资料。结果一期治疗成功262例（98.1%），5例结石逃逸至肾下盏，改用软镜处理成功。全部病例未发生输尿管穿孔、黏膜剥脱、输尿管断裂；9例患者术后发热，对症治愈，未发生尿源性脓毒血症。结论在输尿管上段结石的钬激光碎石术治疗过程中，灵活使用不同口径输尿管硬镜，成功率高，并发症少，治疗效果令人满意。关键词不同口径输尿管镜钬激光输尿管上段结石越来越多的输尿管上段结石患者，希望借助一种简便、快捷有效、并发症少以及治疗费用低的方法，来处理结石。这就给泌尿外科临床医师提出了更高的要求。与ESWL、腹腔镜手术、PCNL、及软镜等治疗手段相比，输尿管镜联合钬激光治疗综合性价比更高。然而输尿管镜治疗上段结石，入镜困难、结石逃逸、输尿管损伤、尿源性脓毒症等并发症仍然困扰着临床医师。通过实践，我们发现，灵活使用不同口径输尿管硬镜联合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石，成功率高，并发症少，治疗效果令人满意。输尿管上段结石，除了并发黏膜息肉，造成结石嵌顿外，多数体积较小，梗阻时间短，活动度较大，有受水流压力逆行逃逸入肾下盏的可能。对此类患者施行输尿管镜手术时，灌注液的总量、压力和时机对结石逃逸产生主要影响。灌注时间越长，总量越多、压力越大与之成正相关。由于输尿管生理性狭窄的存在，较粗的12oΦ8/9.8Fr镜子在置入过程中，往往会发生阻抗较大，甚至未达到目标就出现镜体抱死的现象。此种情况往往伴随结石受压力改变而逃逸。而及时换用5oΦ6/7.5Fr镜子，相关问题则迎刃而解。较细的镜子入镜轻松，速度快，镜体与黏膜之间存在回水空间，水流压力较小，能迅速到达结石部位，结石位移发生率明显减少，结合钬激光，使用较小功率，“虫噬”碎石，颗粒细小，疗效满意。对于接近肾盂的结石，还可以使用套石篮固定结石，退出镜子，再重新入镜碎石。既然较细镜子处理上段结石满意，何不单用？比较而言，较粗的12oΦ8/9.8Fr镜子内部工作腔为1*5Fr或2*3Fr，而5oΦ6/7.5Fr镜子内部工作腔为1*4Fr或2*2.4Fr。如能保证在较低压力、较快速度到达目标靶点，较粗的镜子往往能轻松引入各种导丝、并且在套石篮或管路封堵器并存的情况下，在同一工作腔同时引入激光进行碎石。而较细的镜子虽然入镜容易，但内部工作腔较小，一旦需要在使用套石网篮或管路封堵器的情况下进行激光碎石，同一工作腔内无法再容纳激光光纤，必须保留套石网篮或管路封堵器，稳住结石，先退出镜子，再次入镜方能满意碎石。影响URL输尿管上段结石处理的主要因素有：1.入镜困难，多见于腔道与镜体不匹配，或管腔僵硬、扭曲及狭窄。2.术者经验不足，操作不熟练，没有形成敏锐的触觉反馈，操作精细程度不足。损伤概率增加。3.术中灌注压力和量过大，导致结石位移或造成液体返流，肾周水肿甚至集合系统破裂，增加尿源性脓毒血症的反生率。由于输尿管内径和弯曲程度以及结石状况存在个体差异，因此使用单一口径输尿管镜进行手术，往往不能到达手术预期效果。配备不同口径镜子实施手术，可实现优势互补，完美处理结石，实为明智之举。

摘要目的探讨输尿管镜下12点钟位入镜尿道会师术治疗急性闭合性尿道损伤的临床价值。方法总结对56例急性闭合性尿道损伤的病例，实施输尿管镜下12点钟位入镜尿道会师术的临床资料。结果2例因尿道断端错位严重，改行膀胱造瘘，二期手术。54例均一次成功完成尿道会师，手术时间10-55分钟，术后2-8周拔除导尿管。拔管后排尿通畅，17例需1-3个月间歇性尿道扩张。无尿失禁发生。结论输尿管镜下12点钟位入镜尿道会师术治疗急性闭合性尿道损伤创伤小，成功率高，并发症少，可作为急性闭合性尿道损伤的首选治疗方案。【关键词】输尿管镜尿道会师术尿道损伤临床常见的尿道闭合性损伤为：与骨盆骨折有关的尿道损伤，骑跨伤，医源性尿道损伤等。即损伤的前尿道或后尿道未完全断裂，这就为这类损伤进行输尿管镜下尿道会师提供了可能。总结我院对56例急性闭合性尿道损伤的病例，实施输尿管镜下12点钟位入镜尿道会师术的临床资料，获得满意疗效，报告如下：1资料与方法1.1一般资料：本组56例，均为男性，年龄16--82岁，骨盆骨折伤至尿道19例，医源性尿道损伤22例，（包括气囊位置不当致尿道破裂17例，病人意识障碍自行拔出气囊尿管5例）骑跨伤15例。伤后均有尿道滴血，排尿困难，试行导尿未获成功。会阴部血肿34例，入组前休克患者已行抗休克治疗。1.2手术方法：采用腰硬联合麻醉或全麻。部分医源性损伤患者采取碳酸利多卡因尿道表面麻醉。取截石位或平卧两腿分开呈人字体位。常规消毒铺巾，选用Wolf输尿管硬镜（F8/9.8),生理盐水低压灌注(60cmH2O)，直视下入镜。挤压尿道或会阴部以清除血凝块，保证较清晰视野。镜子上挑，沿尿道12点钟位入镜，通过尿道损伤处进入膀胱，留置F4超滑导丝，退出镜子，选用F16或F20Foley导尿管，剪去其尖端少许部分，露出导尿管内芯，F4超滑导丝置入导尿管内芯，将导尿管充分润滑后，顺导丝推入膀胱，气囊注水15ml,撤出导丝，会阴部明显血肿者，行小切口清创引流。术后常规抗感染、止血及支持治疗。术后2-8周拔除导尿管。出现尿线变细者，及时予尿道扩张术，直至排尿通畅。2.结果2例因骨盆骨折尿道断端错位严重，试行治疗未成功，改行开放手术。其余54例均一次成功完成尿道会师，手术时间10-55分钟，术后2-8周拔除导尿管。拔管后排尿通畅，拔管后2周行尿道造影检查，37例患者尿道未见明显狭窄。17例尿线变细者行尿道镜检查，见狭窄处尿道连续性已恢复，瘢痕僵硬或尿道粘膜桥状粘连造成狭窄，予定期尿道扩张术，治愈。随访52例，术后6个月，Qmax13-24ml/s。所有随访者未发生尿失禁，4例继发性ED，均发生于骨盆骨折病人。2例失访。3.讨论欧洲泌尿外科协会依损伤严重程度将急性尿道损伤分为Ⅰ~Ⅵ类[1]。急性闭合性尿道损伤在大多数情况下，损伤的前尿道或后尿道未完全断裂，属于Ⅰ~Ⅲ类，这就为这类损伤进行输尿管镜下尿道会师提供了可能。而Ⅳ~Ⅵ类损伤由于伤情严重，往往需行膀胱造瘘和\或开放手术清创及尿道修复。在临床工作中，由于留置气囊导尿管不当或患者强行拔除导尿管引起的尿道损伤亦不在少数，迫切需要微创手术解决此类棘手问题。术前评估尿道损伤的程度非常必要。术前逆行尿道造影被认为是评估尿道损伤的较好的方法[2]。造影剂能否进入膀胱及外溢的部位和程度为临床判定损伤严重程度提供了明确依据。同时，造影前的骨盆平片对于了解骨盆骨折伤情及是否存在异物也有帮助。应着重了解以下问题：1是否存在尿道损伤；2确定尿道损伤的部位；3明确损伤的程度；4明确有无合并其他脏器损伤。在麻醉的选择上，通常选择腰硬联合麻醉或全麻。而对于留置导尿管不当的医源性尿道损伤，尿道损伤多数为粘膜破裂，损伤程度较轻。我们往往选择在碳酸利多卡因尿道表面麻醉的情况下完成会师术，较毒性较大的丁卡因而言，碳酸利多卡因毒副作用小，而在尿道粘膜的弥散效果较盐酸利多卡因强，麻醉效果肯定，可减轻患者的疼痛，在熟练操作的情况下，此举可减轻患者的经济负担及医疗纠纷的发生率。对于不适合搬动或者不稳定骨盆骨折无法摆截石位的病人，可选择平卧两腿分开呈人字体位，但两腿之间最好悬空，以利操作。多数学者报告的输尿管镜下尿道会师术[3,4,5,6]，没有描述如何在尿道破损处快速找到尿道近端。在实际操作中，这显然成为手术关键节点。鉴于Ⅰ~Ⅲ类的尿道损伤，尿道未发生完全离断，而无论是骑跨伤、骨盆骨折断端刺伤或医源性导尿损伤，男性尿道的12点钟位尿道粘膜往往保留较为完整，直视下入镜，在清除尿道血凝块后，镜尖沿12点钟位寻找，可明显缩短手术时间，减少尿外渗及假道的可能。所以我们总结出输尿管镜下12点钟位入镜尿道会师术治疗急性闭合性尿道损伤的临床技巧。操作过程中时刻注意输尿管镜置入的方向和角度，动作轻柔，仔细辨认延续的尿道粘膜入镜，切忌使用暴力，一旦视野中出现网状组织而周围未见粘膜，往往提示进入假道；应及时修正方向。配合挤压尿道及会阴清除血凝块，术中灌洗液压力不宜过高，文献报告[7]灌注压力在60cmH2O较为适宜。另外，留置尿管的尖端修剪要适度，不宜将尿管尖端剪成与尿管体部同口径，同时，置入尿管前最好经尿道口向尿道中注入20ml无菌甘油，以免增加留置过程中的阻力和创伤。因石蜡油可能引起硅胶尿管气囊破裂，应避免使用。对于闭合性骨盆骨折而尿道完全断裂错位的患者，虽然外观仍为急性闭合性尿道损伤，但这类损伤分类往往属于Ⅳ~Ⅵ类，资料中2例未成功，即属此种情况。如若腔镜下尝试不能成功会师，则应果断予以耻骨上膀胱穿刺造瘘，推荐采用经皮肾穿刺器械，通道逐级扩张至F18，保留peel-away鞘，内镜经鞘进入膀胱，罗兵[8]等报告直视下找到尿道内口，置入斑马导丝适当长度，助手将导丝扶定，内镜自尿道外口进入，清理血块后在断端处找到导丝，拉出体外，同法置入导尿管，但若此操作失败或导尿管无法置入者，则应视具体情况保留膀胱造瘘，行一期尿道修复或二期手术。在会师成功后续处理上，我们不主张常规采用重力牵引尿管，因为重力牵引着力点在膀胱颈，非但不能缩短尿道断端的距离，反而可诱发膀胱痉挛和尿道疼痛，增加尿道出血的可能。除非患者尿道在会师成功后仍有明显活动性出血。同时，我们亦不推荐采用己烯雌酚预防勃起，尤其是老年病人，此举有增加心血管事件发生的潜在隐患。口服盐酸坦索罗辛0.4mg/d,有助于减少膀胱痉挛和尿道疼痛，有利于术后康复。会阴部血肿明显者应予小切口切开引流，特别是会师完成后，尿或灌注液外渗可能明显增加，引流更为必要，术后应予严密观察，持续活动性出血有进一步探查指征。该手术的优点为可以早期恢复尿道的连续性，可以缩短损伤尿道分离的长度，有利于尿道的恢复，一定程度降低远期尿道狭窄的发生率，并降低后期尿道狭窄的手术难度[9]。术后随访表明，早期输尿管镜下12点钟位入镜尿道会师术治疗急性闭合性尿道损伤创伤小，成功率高，并发症少，可作为急性闭合性尿道损伤的首选治疗方案。同时此技术还能以微创的方式解决许多导尿相关性尿道损伤问题，有效地减少医疗纠纷。 参考文献[1.]那彦群叶章群孙光中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版，北京：人民卫生出版社。2011：323-324.[2.]那彦群叶章群孙光中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版，北京：人民卫生出版社。2011：324-325.[3.]王可兵，万跃平，王重南，等.输尿管镜下行尿道会师术治疗尿道断裂11例报告临床泌尿外科杂志，2004，5（5）：311.[4.]刘敏，林芝，李成山，等.输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤[5.]刘劲戈，郑文喜，杨先群，等.输尿管镜尿道会师术治疗闭合性尿道损伤医学临床研究2009，1（1）：139.[6.]伍文兵，李文威.输尿管镜下尿道会师术治疗后尿道损伤医药前沿2011，9：14-15[7.]罗锋，樊红旗，赵玉迪，等.尿道减压下输尿管镜尿道会师术治疗后尿道断裂中国实用医刊，2010，7（13）：86.[8.]罗兵，张军，丁定金，等.输尿管镜下尿道会师术治疗急性尿道损伤（附36例报告）中国现代手术学杂志2011，6（3）：23.[9]那彦群叶章群孙光中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版，北京：人民卫生出版社，2011：325-326作者单位：617000四川攀枝花市攀钢集团总医院泌尿外科通信作者：王勇，Email:pzhwdyy@163.com