龚亚斌医生的科普号

第三次全国死因调查显示，恶性肿瘤已成为我国城市的首位死因，而且我国城乡居民恶性肿瘤死亡率居于世界较高水平。《2012中国肿瘤登记年报》数据显示，我国每年新发肿瘤病例估计约为312万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。我国居民一生罹患癌症的概率为22%；全国肿瘤死亡率为180.54/10万，估计每年因癌症死亡病例达270万例，我国居民因癌症死亡的机率是13%。而肺癌仍居肿瘤发病及死亡第一位。2013年美国肿瘤协会统计显示：肺癌死亡率位居各种恶性肿瘤死因的首位（28%vs26%）。中医药在肺癌防治中发挥着重要作用。中医药分阶段治疗肺癌，就是根据不同分期，不同治疗阶段，中医药联合不同的现代医学治疗手段综合控制肺癌的治疗原则。中医药分阶段治疗恶性肿瘤由来已久，早在300多年前明末清初著名医学家李中梓在《医宗必读积聚》中就提出对恶性肿瘤（书中称为“积聚”）分初、中、末三期治疗的原则，“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”即初期，患者正气尚强，能够耐受攻伐，如手术、放、化疗、介入等抗肿瘤手段均属于攻伐手段；中期，体质下降，不能一味抗肿瘤祛邪治疗，应抗肿瘤治疗与扶正治疗相结合；末期，患者体质较差，不能耐受手术、放化疗等抗肿瘤手段，应以扶正治疗为主。以下根据肺癌患者是否行手术治疗，分为术后患者中医药分阶段防复发、转移和非手术患者中医药分阶段综合治疗两部分介绍。 1.术后患者——中医药分阶段防治肺癌术后复发、转移在临床上如何分阶段呢？根据国际抗癌联盟（International Union Against Cancer, UICC）肺癌TNM分期标准，对于IA期术后辅助化疗无生存获益，尽管IB期术后辅助化疗生存是否获益尚无定论，但有学者根据相关研究结果认为辅助化疗有益，特别是对于肿块大于或等于4cm者，对于II期-IIIA期及部分IIIB或期，术后标准方案辅助化疗4个疗程在一定程度上可减少复发、转移，延长生存期，但疗效不尽人意，而且获益的人群主要是体能状态评分(performance status，PS)较高的患者，也就是“任受攻”和部分“任受且攻且补”的患者。西医尚无疗效满意的防治术后复发、转移手段。中医药分阶段防治术后复发、转移有明显优势，分为以下三个阶段：第一阶段是术后扶正培本阶段，术后1周开始中医药扶正培本治疗为主，为期2～3周，尽快恢复患者体力，通过辨证、扶正培本，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。在临床上术后1周开始接受中医药辩证治疗的患者大多可以按期接受术后辅助化疗，目前虽然缺乏循证医学证据证实此阶段在防治术后复发、转移的作用，但中医药后患者生活质量明显提高。第二阶段是西医化疗“祛邪”，中医减毒增效阶段，也就是术后辅助化疗阶段（对于IA期和部分IB期患者则不需化疗，无此阶段），或者辅助放化疗。本阶段西医化疗“祛邪”为主，辅以中医药扶正减毒增效。术后1月左右开始进行4个疗程的含铂双药化疗期间，患者多表现出神疲乏力、腰膝酸软、毛发脱落、记忆力下降等症状，均属虚损之证，并且通常还会有不同程度的消化道反应，表现出胃热内扰、胃气不和的征象。中医主要辨证为肾精受损、湿热内蕴，上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科徐振晔教授课题组以益气养精、运脾化湿和胃立法，选用生黄芪、黄精、苍术、木香、黄连等中药，制成“抗瘤增效方”，具有改善生活质量,减轻血液和消化系统不良反应,提高机体免疫功能等作用；同时，该课题组以益气养精、补肾填髓立法研制出调节骨髓造血功能的“双黄升白颗粒”减低化疗所致骨髓抑制毒副反应，疗效显著，“双黄升白颗粒”影响化疗所致骨髓抑制的机理研究得到2项国家自然基金项目及上海市科委等科研项目的资助，实验研究发现双黄升白颗粒对化疗骨髓抑制期的Lewis肺癌荷瘤鼠的细胞周期具有双重调控作用，其作用机制与双重调节Cyclin D1、CyclinDmRNA、CDK4和CDK6表达有关。第三阶段 中医扶正祛邪阶段——抗复发、转移主要阶段。术后4个疗程的常规辅助化疗，西医治疗即完成。虽然此时病人处于临床完全缓解阶段，但体内残存的癌细胞在一定条件下，发生复发或转移。因此，此阶段仍需中医药扶正祛邪、巩固治疗。具体治疗方案同下文IIIB-IV期NSCLC第二阶段。总体上看，肺癌术后，虽经化疗、介入或放疗等“祛邪”治疗，但仍将是一个邪正相争长期存在的过程，一旦防治不当仍会出现复发、转移。本阶段扶正祛邪并重，巩固前两阶段治疗效果，增加机体抗癌力，同时抑杀可能未尽的癌毒，防止播散，达到降低复发转移率、延长生存期的目的。中医药防治肿瘤术后复发转移的疗效尚缺乏循证医学证据，但中医药联合化疗抗术后复发、转移的临床研究已广泛开展，这也是今后中西医结合防治肺癌研究的切入点之一。课题组已开展了中药联合化疗与单纯化疗比较对非小细胞肺癌术后患者生存质量影响的多中心、随机、双盲对照研究，并在国际临床研究注册网站ClinicalTrails.gov注册，研究结果预计将于2015年年初公布。简言之，防治术后复发、转移第一阶段以中医“扶正”为主，尽快恢复患者体力；第二阶段为西医辅助化疗或化疗联合放疗“祛邪”为主，辅以中医药减毒增效；第三阶段，中医“扶正祛邪并重”巩固治疗，这一阶段最重要，持续时间也最长，有报道长期口服中药治疗可以延长小肝癌术后患者总生存期。目前一般主张恶性肿瘤术后持续服用中药3-5年，具体服用多久需要进一步临床证据来支持。2.非手术或晚期患者——中医药分阶段综合治疗对于拒绝手术患者或IIIB-IV期NSCLC患者，多采取中医药分阶段结合化疗或放疗综合治疗手段。分为两个阶段，第一阶段西医“祛邪”阶段，化疗或化疗联合放疗祛邪治疗为主，辅以中药减毒增效。第二阶段，中医药综合维持治疗阶段。第一阶段，一线化疗一般4个疗程，化疗期间辅助中药扶正减毒增效，疗效更佳。对于部分适合维持化疗的患者一线化疗后开始维持化疗；或者治疗过程中出现疾病进展改用2线或3线方案化疗，此阶段治疗时间均相应延长；对于部分EGFR突变或拒绝化疗的患者以易瑞沙或特罗凯等靶向药物“祛邪”治疗为主，合用益气健脾、解毒散结、扶正祛邪中药减轻腹泻、皮疹等不良反应，并延缓耐药。第二阶段，中医药综合维持治疗阶段，也是抗生长、转移主要阶段。本阶段以中医药综合“扶正祛邪”维持治疗为主，临床上辨证为气虚证患者占绝大多数[17]，我们对此型及精气两亏型患者予参芪扶正注射液＋华蟾素注射液静脉滴注治疗，参芪益气扶正、华蟾素解毒抗癌，临床研究表明，参芪扶正注射液[18-22]具有提高免疫力、保护骨髓功能促进造血、降低化疗毒副反应的作用，且对于辨证为气虚型及阴阳两虚的患者疗效较好；而华蟾素注射液对肺癌、肝癌等多种肿瘤具有抗癌作用，除了减轻症状、稳定或缩小病灶以外，还有缓解癌性疼痛、提高生活质量的作用。对于辩证阴虚型的患者予生脉注射液或参麦注射液＋华蟾素注射液静脉滴注治疗。根据患者不同病期和辩证结果还可以选择康艾注射液、参附注射液、康莱特注射液、复方苦参注射液、艾迪注射液、鸦胆子油乳注射液等扶正抗癌中药制剂。化疗结束后，每个月中药注射剂静脉滴注治疗1次，每次持续10-14天，为一个疗程，连续4个疗程为宜。在静脉滴注中药注射液期间，辩证口服扶正抗癌的中药汤剂，4个疗程中药注射液静脉滴注治疗之后，继续口服辩证中药汤剂3-5年巩固维持治疗。对于临床判断复发、转移风险较高的患者配合抗肿瘤中成药口服，如华蟾素片、消癌平片，复方斑蝥胶囊等，已有脑转移者口服鸦胆子油乳口服液等。 如出现疾病进展后，根据患者情况重新结合放、化疗分阶段治疗或中医药综合治疗。对于部分手术患者，在术前等待手术的时间如果较长，也应中医药辨证抗肿瘤治疗，以期控制疾病进展或降低转移可能，并为手术切除提供保障。《素问六元正纪大论》“大积大聚，其可犯者，衰其大半而止。”对于指导恶性肿瘤治疗具有重要意义。近年来维持化疗（持续抗癌祛邪治疗）治疗晚期非小细胞肺癌在临床上得到广泛应用，维持治疗实际上是持续的抗肿瘤祛邪治疗。与“衰其大半而止”的治疗原则不符，除了疗效有限问题外，更重要的是患者经济负担的明显增加。目前尚未见晚期NSCLC维持化疗与中药维持治疗头对头的随机、临床对照研究报道，但据文献报道，中医药综合方案维持治疗晚期非小细胞肺癌的疗效并不比单药维持化疗差，对于某些证型的患者甚至疗效更佳，中位生存期达13-16个月，优于在欧洲和印度进行的PARAMOUNT试验接受培美曲噻(Alimta)维持治疗患者13.9个月的中位生存期（ASCO2012）。虽然中医药在防治恶性肿瘤方面发挥了重要作用，而且历史悠久，但由于中医药抗肿瘤机理不明确，一直被很多西医的肿瘤学者质疑。但近年来随着中医药防治恶性肿瘤科研经费的大幅投入,设计严格的中医药干预治疗恶性肿瘤的临床研究逐渐增多，越来越多的临床试验结果表明中医药综合治疗能够提高肺癌疾病控制率，延长生存期，提高生活质量。大量的实验研究证实中医药治疗肺癌是从多个层面、多个环节、多个部位发挥作用的，如肺岩宁方（益气养精解毒散结中药组成）可通过调控VEGF、HIF等肿瘤生长转移相关基因表达，对细胞周期相关基因、代谢相关基因、细胞信号转导分子、转录调控因子等均有一定调控作用，显示出明显的多靶点、多作用途径抗肿瘤，抗复发、转移作用。越来越多的证据表明中医药基于辨证论治的个体化治疗具有明显优势，在手术、放、化疗等祛邪治疗后继续中医维持巩固治疗可有效延长生存期，提高生活质量。中医药、分阶段、个体化治疗是防治肺癌的一种有效方法。中医药分阶段治疗肺癌应该是肿瘤科医生和肺癌患者的理性选择。

1、中药煎煮要点有二：一为加水量；二为煎药时间。 加水量一般为将药全部浸没超过1指节（叶状或花蕾状药物因为质轻浮在水面除外），煎药时间一般为武火（大火）烧开，文火（小伙）慢炖，煮沸后约再煎半小时到四十分钟即可；倒出药汁后加水煎第二遍，时间约为三十分钟左右，然后去渣，将头汁、二汁合并在一起，浓煎成500ml。一般处方上要求先煎的药物需提前煎煮2小时（矿物类先煎、久煎一般是为了将有效成分充分煎煮出以提高疗效；有毒类先煎是为了减少毒性，减少对胃肠道的刺激），然后和其他药物一起煎煮，而后下的药物可以在第二煎结束前10分钟放入。包煎的药物需要放入布包中进行煎煮。2、服用方法 单纯扶正类中药可以空腹服用； 含抗肿瘤药物一般分两到三次，饭后半小时至一小时温服（饭后服药因胃内食物保护，可避免药物特别是解毒散结类祛邪药物对胃肠直接损伤）。也可一日多次服用，最好一日剂量一日内服完。3、禁忌食物 禁食狗肉、羊肉（这两类为热性食物，多食伤津液，容易引起口咽干燥、干咳等），若患者阳虚畏寒明显可以少食，总的原则胃喜则安；蜂乳、蜂皇浆、蛤士膜油（这几种保健类食品因含少量激素长期服用可能会引起免疫抑制），白酒、烟（可耗伤津液而伤肺）。4、冬虫夏草等贵重药材慎重选用，由于价格昂贵，疗效有限，一般不建议患者服用，百令胶囊、金水宝等药物可替代。

徐振晔教授为上海市名中医，主任医师，博士研究生导师，博士后流动站指导老师。曾任上海中医药大学附属龙华医院副院长、上海中医药研究院中医肿瘤研究所所长；目前担任中国中西医结合肿瘤学会副主任委员、中国老年肿瘤学会执行常委、世界中医药联合会肿瘤分会理事、上海市抗癌理事会理事、上海中西医结合肿瘤学会副主任委员、上海市中医肿瘤临床医学中心副主任。从事中医药治疗恶性肿瘤及相关疾病研究30余年，在刘嘉湘教授“扶正治癌”学术思想基础上，先后提出益气养阴补肾生髓法治疗化疗骨髓抑制、阴阳平衡疗法治疗恶性肿瘤、益气养精法治疗非小细胞肺癌、中医药分阶段结合化疗治疗肺癌等独创性学术观点。病例：钱××，男，63岁，工人，一诊（2010.11.22）：主诉：确诊左肺腺癌1年，10次化疗后1月余现病史：患者1年前因"胸闷、气急1周余"行胸片检查提示左肺占位，2009.12.2在上海市胸科医院行支气管镜刷检诊断为左下叶基底段腺癌，胸椎MRI（-），完善分期（IIIA期）后，于2009.12.10-2010.10.18行NP（民诺宾+顺铂）方案化疗10次，疗效评价SD，5次化疗后出现面色黧黑，末次化疗后出现"休克"。近2周胸闷、胸痛明显。刻诊：胸痛、胸闷，咳嗽、咯痰色白，乏力，气急，活动后加重，纳呆，口苦，怕冷，时有汗出，大便干，小便调，夜寐差。查体：神清，面色黧黑，颈软，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动对等，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，右肺未闻及干湿性啰音，左肺可闻及广泛哮鸣音。HR：98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。舌淡红，苔白，脉细。辅检：1.2009.12.2支气管镜刷检：左下叶基底段腺癌；2.2009.12胸片：左肺占位；3.2010.11.12胸部CT：左侧中央型肺癌，侵及胸主动脉，伴左侧胸腔入口淋巴结转移；诊断：中医：肺积西医：支气管肺癌原发性 中央型 左下叶 腺型 C-T2N2M0 IIIA期辨证证型：精气两亏 痰瘀毒聚治法治则：益气养精、解毒散结、化痰活血。方 药： 党参15 白术12 茯苓15 杏仁9 鱼腥草30 枇杷叶12 川芎30 丹参30 石见穿30 石上柏30 蛇六谷30 仙灵脾30 仙茅15 生黄芪50 黄精30 木香9 川连6 浮小麦30 碧桃干30 地龙12 煅龙牡各24 车前草30 瓜蒌皮15 炒谷麦芽各30 *14贴 配合头孢西丁抗感染、兰苏、喘定化痰平喘等治疗。二诊(2010.12.10): 胸痛、胸闷减轻，咳嗽轻、咯痰色白量少，双下肢无力，汗出、口苦缓解，怕冷好转，纳可，大小便调，夜寐可。查体：神清，面色晦暗，颈软，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动对等，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。HR：86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。舌淡红，苔白，脉细。辨证证型：精气两亏 痰瘀毒聚治法治则：益气养精、化痰止咳、活血解毒散结。方 药：党参15 白术12 茯苓15 杏仁9鱼腥草30 枇杷叶12 川芎30 丹参30石见穿30 石上柏30 蛇六谷30 仙灵脾30仙茅30 生黄芪60 黄精30 当归12女贞子15 旱莲草30 瓜蒌皮15 紫石英30炒谷麦芽各30 *21贴三诊(2011.1.4): 偶有胸痛、胸闷，偶咳嗽、咯痰量少色白，乏力，怕冷缓解，纳可，大小便调，夜寐可。查体：神清，面色晦暗较前减轻、鼻尖及口周肤色变浅，颈软，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动对等，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。HR：84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。舌淡红，苔白，脉细。辅助检查：（2010.12.31）胸片：结合病史，考虑左肺癌，较2010.11.12片相仿。守原方加制首乌15， *14帖[按语]根据临床流行病学调查研究，肺癌好发于中老年人，《内经》云“女子七七四十九，男子八八六十四，天癸竭”，“天癸竭”主要之肾中精气衰弱，因此，徐师认为肺癌的病因病机主要是邪毒聚积、精气亏虚所致的阴阳失调。扶正祛邪，标本兼治是治疗肺癌的基本原则。肺癌晚期，以邪实正虚为主，治宜扶正祛邪，采用益气养精、解毒散结活血治法。“虚者补之”《素问·三部九候论》）， “损者益之”（《素问·至真要大论》），是益气养精法的立论依据。肺虚宣肃无权则见咳嗽、咯痰等肺系症状。舌质淡或淡红，苔少，脉细，皆肾中精气两虚之象。初诊时患者胸痛、胸闷，咳嗽、咯痰色白，乏力，气急，活动后加重，纳呆，口苦，怕冷，时有汗出，大便干，小便调，夜寐差。以精气两亏 痰瘀毒聚为主，治疗以益气和胃 解毒散结为法，党参、白术、茯苓、生黄芪、黄精益气养精，杏仁、枇杷叶、鱼腥草、瓜蒌皮等清肺化痰止咳，石见穿、石上柏、蛇六谷等清热解毒，软坚散结以袪邪，丹参、川芎活血，浮小麦、碧桃干、煅龙牡等敛汗，仙茅、仙灵脾温阳等治疗。肺癌患者病情复杂多变，邪毒恋肺，缠绵难愈，中医认为“久病及肾”。肾藏精，主骨生髓。二诊时胸痛、胸闷好转，咳嗽轻，双下肢无力，故二诊时继以益气养精、化痰止咳、活血解毒散结为法，生黄芪、黄精、党参、白术、茯苓等益气养精。生黄芪为补气要药，《名医别录》谓之“补丈夫虚损，五劳羸瘦”。张元素《珍珠囊》指出“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”与补气健脾之白术合用，共补肺脾肾之虚；黄精“补诸虚，……填精髓”（《本草纲目》），补肾益精，滋补肺脾肾之阴虚。二诊汗出缓解故去浮小麦、碧桃干、煅龙牡等敛汗，加女贞子、旱莲草补肾养精，加大仙茅用量为30以调补肾阳，以期达到阴阳调和之目的。三诊时复查病灶稳定，症情好转，仍以益气补精 解毒散结活血为法，守原方继续中药维持治疗。