刘磊医生的科普号

下肢深静脉血栓形成（DVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（PE）。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。LEDVT如在早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（PTS）。 （一）、LEDVT的病理分型 1、周围型：股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成； 2、中央型：髂股静脉血栓形成； 3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。 重症LEDVT： 1、股青肿：下肢深静脉严重淤血； 2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在。 （二）、LEDVT的临床分期 1、早期： （1）急性期：发病后7天以内； （2）亚急性期：发病第8天至30天； 2、慢性期：发病30天以后； 3、后遗症期：出现PTS症状； 4、慢性期或后遗症期急性发作。 1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术，成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创。目前，介入治疗LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治疗，介入性血栓清除术，深静脉腔内成形及支架植入术。 对LEDVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。 ①安全性：在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。 ②时效性：急性LEDVT一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。 ③综合性：常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓，如对急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的LEDVT者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。 ④长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少LEDVT的复发。 二、适应证和禁忌证 (一）、介入性溶栓治疗 1、适应证 （1）急性期LEDVT； （2）亚急性期LEDVT； （3）LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。 2、禁忌证 （1）伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者； （2）患肢伴有较严重感染； （3）急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未作下腔静脉滤器置入术者。 （二）、介入性血栓清除术 1、适应证 （1）大腔导管抽吸：适用于急性期LEDVT； （2）Amplatz血栓消融器:适用于长段急性期LEDVT； （3）Roterax血栓清除系统：适用于急性期或亚急性期髂股静脉血栓。 2、禁忌证 （1）慢性期LEDVT； （2）后遗症期LEDVT； （3）膝下深静脉LEDVT。 （三）、静脉腔内成形术和支架植入术 1、适应证 （1）不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压； （2）经介入性溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞； （3）股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄； （4）慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性PTA）。 2、禁忌证 （1）股静脉长段狭窄、闭塞； （2）股静脉机化再通不全； （3）髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。 三、术前准备 1、观察、测量并记录双下肢和会阴部、腹股沟部肤色、浅静脉显露情况及回流方向、肤温、肢体周径。 2、检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髋及膝关节主动和被动活动幅度。 3、血浆D-二聚体测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测，>500ug/L对诊断急性DVT有重要参考价值；凝血功能测定，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。 4、下肢静脉加压超声显像：正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓的静脉不能被压迫且其腔内密度升高。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高，对小腿静脉血栓检出率较低，受肠气和空腔脏器干扰，髂静脉血栓较难检出。 5、Doppler超声：诊断LEDVT的敏感性93%～97%，特异性为94%～99%，结合加压超声显像，可作为LEDVT的筛选和动态监测。 6、顺行性静脉造影：目前仍是诊断LEDVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺，可提高对比剂注入速率，提高髂静脉血栓的检出率。 7、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在检出LEDVT的同时，可评估髂静脉受压的情况。 8、下肢静脉MRA：高场强MRA可评估血栓形成的时间（栓龄），也可评估髂静脉受压情况。 9、抗凝治疗：常用低分子肝素和华法令，也可应用普通肝素和华法令。 10、下腔静脉滤器置入术：详见《下腔静脉滤器置入术规范》。 四、操作步骤 （一）、介入性溶栓治疗 溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为每日25万～75万单位。 1、顺流溶栓 （1）经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针，给药时小腿、膝上下间断性扎止血皮条。 （2）经股、腘静脉穿刺插管并保留导管进行溶栓。 2、逆流溶栓 （1）经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。 （2）经颈内静脉插管至患侧髂骨静脉，保留导管进行溶栓。 3、经动脉留管顺流溶栓 （1）经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。 （2）经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端留管溶栓。 对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经腘静脉穿刺，作顺流溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐作逆流溶栓或经动脉留管顺流溶栓。 （二）、介入性血栓清除术 1、大腔导管抽吸 大腔导管包括各种6F～12F导管鞘和大腔导引管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射器反复抽吸。 2、Amplatz血栓消融器（ATD、Helix） 置入7F导管鞘，插入4～5F普通造影导管。注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将ATD导管缓慢插入，在透视监视下，将ATD导管推进至近血栓处，启动ATD导管进行血栓消融。 3、Roterax血栓清除系统 穿刺成功后插入8F或9F导管鞘，插入4F或5F猎人头或单弯导管，注入对比剂造影。明确狭窄或阻塞的部位、性质与程度。 经导管插入0.018inch金属导丝，退出导管，旋切导管通过导丝抵达血栓近端，开始旋切，新鲜血栓可以每秒钟推进1cm，陈旧血栓需3-4秒推进1cm。 （三）、静脉腔内成形术及支架植入术 1、静脉腔内成形术 （1）对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。 （2）对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。 （3）髂静脉腔内成形术推荐使用10mm～12mm球囊导管，股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mm～10mm球囊导管。 （4）推荐使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持1min～3min。 2、支架植入术 （1）髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。 （2）髂总静脉及髂外静脉的上段推荐使用12mm～14mm自膨式激光雕刻支架。 （3）髂外静脉下段及股总静脉（跨髋关节时）推荐使用10mm～12mm自膨式网编支架。 五、注意事项 （一）、介入性溶栓治疗 1、如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重，此时宜选择作经足背静脉顺流溶栓或动脉插管静脉溶栓。 2、在全下肢深静脉血栓形成作动脉插管静脉溶栓时，导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可，药物通过髂内动脉和股深动脉可作用于髂内静脉和股深静脉及其属支内的血栓，可取得较好的疗效。 3、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大，以避免或减少出血并发症。每日或 隔日检测凝血功能，对调整药物用量可有帮助。少数情况下，患者凝血功能检测结果并不与临床表现一致，患者已经出现血尿或便血但凝血功能检测仍可在正常范围内，应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。 4、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。 对髂股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓消融、抽吸或其它血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。 （二）、机械性血栓清除术 1、血栓抽吸术 （1）抽吸过程中必须保持较恒定的负压，以尽量较少栓子脱落的可能。 （2）血栓抽吸术常造成失血，应严格控制失血量，每次不应超过200ml。 （3）下肢深静脉血栓形成者行血栓抽吸术时，应根据情况置入下腔静脉滤过器，以防止发生肺动脉栓塞。 （4）对血栓抽吸术后残余管腔狭窄>30%者，尤其是髂股静脉，可考虑结合使用其它介入治疗方法。 （5）经皮导管抽吸去拴术须与抗凝、溶栓治疗相结合，可以提高疗效，减少血栓复发。 2、Amplatz血栓消融器（ATD） （1）下肢深静脉血栓形成行ATD去栓术前，可根据情况放置下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生。 （2）注射对比剂观察效果必须经导管鞘旁路或经导引导管注入，如经输液冷却的通路注入对比剂会阻碍叶轮的高速旋转。 （3）ATD导管启动运行过程中需确保冷却液持续灌注，否则系统将因为过热而停止工作。 3、Roterax血栓清除系统 （1）必须确保导丝在血管内后再进行旋切。 （2）旋切时保持导丝在血栓远端通畅的血管内，密切注意防止导丝随导管向前推进而损伤小血管。 （3）旋切导管必须在导丝干部作旋切，不能在导丝前部的柔软段旋切，以免柔软段折曲使导管头部直接接触血管壁。 （三）、静脉腔内成形术及支架植入术 1、LEDVT经介入溶栓、机械性血栓消融术或球囊扩张术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时，毋需行支架植入术。 2、支架置入通常位于髂静脉和股总静脉内，股浅静脉以远瓣膜较多，不宜置入支架，以减少栓塞后综合症的发生。跨髋关节支架须谨慎选用。 3、置入支架的直径应大于邻近正常静脉管径2～3mm，长度应足以完全覆盖狭窄段。当病变累及髂总静脉汇合处时，支架近心端宜伸入下腔静脉内3mm左右；长段病变应尽可能使用长支架，减少重叠。 4、支架植入术中应维持足量的肝素化。 5、采用多种方法使支架入口（股静脉侧）和支架出口（下腔静脉侧）有足够的血流、造影时无对比剂滞留。若预测支架植入后血流量不充足，支架长度不足以覆盖整个狭窄、闭塞段，则不宜选择置入支架。 六、术后处理 1、在作介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、深静脉腔内成形术及支架植入术后，患肢宜抬高30cm或20度±，以利于患者血液回流和肿胀的消退。 2、自静脉或动脉内保留导管溶栓后的第2～3d开始，患者可出现轻度发热，其原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身带有致热源，或者两者兼而有之。常不需特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。 3、注意检查和治疗其它可能引起患者高凝状态的疾病，如转移性肿瘤、抗凝脂综合征、蛋白质C缺乏等。 4、髂股静脉支架置入后口服抗凝、抗血小板治疗至少6个月，术后1、3、6、12个月造影或多普勒超声复查支架通畅情况，以后每年复查1次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。 七、并发症防治 1、出血和溶血 在抗凝溶栓过程中，要注意有无皮下及黏膜出血，还要注意观察有无内脏出血征象。如患者出现神经系统症状，应首先考虑脑出血可能，推荐行急诊头颅CT检查明确诊断后，须立即停用抗凝、溶栓药物，对出血量大者，可加用止血药物治疗。由介入性血栓清除术所导致的创伤性溶血常为一过性，一般不需特别处理。 2、血管壁损伤 导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散，可确定为血管损伤破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞的静脉时，宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后，宜交换成溶栓导管作造影，确认导管是否位于真腔，以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓时，每段不宜超过3次。对静脉闭塞严重者，可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损伤时，下肢部位可采取体表局部按压止血，髂静脉可采取暂时性球囊封堵，必要时可考虑植入覆膜支架。 3、残留血栓和血栓复发 溶栓治疗及介入性血栓清除术往往难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态和血栓清除术及成形术致静脉内膜损伤有关。在介入操作过程中，宜同时注入肝素抗凝。介入操作术后，宜皮下注射低分子肝素。经保留导管溶栓或顺流溶栓5～7d。此后，宜坚持口服抗凝药半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝药的剂量。 4、肺栓塞 在药物溶栓、血栓清除术、血管腔内成形术过程中，患者如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、血氧饱和度降低等症状，应考虑为肺栓塞。在作介入治疗前，对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，置入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防发生肺栓塞的有效方法。对未置入滤器者，宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和血管腔内成形术。一旦发生肺栓塞，可视具体情况选择进行综合性介入治疗。 5、腔内成形和支架植入术后血管阻塞和再狭窄 在行介入性腔内成形和支架植入术后，患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，应考虑为急性血栓形成，其诊断和处理同急性下肢深静脉血栓形成的介入治疗。术中及术后抗凝，腔内成形和支架植入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。腔内成形和支架植入后推荐长期口服抗凝剂和抗血小板药，以降低再狭窄的发生率和程度。 八、疗效评价 LEDVT介入治疗的疗效因病理分型、临床分期、介入处理方法的不同而差异较大。一般认为，介入性溶栓和血栓清除术对急性和亚急性期LEDVT疗效较好，静脉腔内成形术及支架植入术对伴有或不伴有LEDVT的髂静脉阻塞疗效均较好。 LEDVT的介入疗效评价可在出院前和出院后6个月、1年、3年进行，根据体检和造影复查结果可将疗效分为4级： 优：患肢周径、张力、活动度基本正常，治疗前后周径差≤1.0cm，造影示血流全部恢复或基本恢复，侧支循环血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑； 良：患肢周径、张力、活动度接近正常，1.0cm＜周径差≤1.5cm，造影示血流大部分恢复，有少量侧支循环血管，对比剂无明显滞留，管壁较光滑； 中：患者周径、张力、活动度有较明显改善，1.5cm＜周径差≤2.0cm，造影示血流部分恢复，有较多侧支循环血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑； 差:患肢周径、张力、活动度无明显改善，周径差＞2.0cm，造影示血流无恢复，有大量侧支循环血管，对比剂有明显滞留，管壁不光滑。 评级为优、良、中者为治疗有效。 国内1组567例LEDVT综合性介入治疗的结果表明：住院时间为5d～21d，平均9.5d。出院时疗效评价：优：170例（29.5%），良：269例（46.7%），中：126例（21.9%），差11例（1.9%）。有效共565例，有效率为98.1%。576例中89例取得6个月随访资料，其疗效判断：优：34例（38.2%），良：45例（50.6%），中：4例（4.5%），差：6例（6.7%），有效率为93.3%。 九、小结 LEDVT的介入治疗内容与方法较多，常需根据LEDVT的病理分型和临床分期选择使用。几种方法的综合性介入治疗可提高疗效。须重视急性和亚急性期LEDVT的介入治疗，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期，以减少静脉功能不全的发生。以多种介入手段积极治疗急性期和亚急性期的LEDVT可降低肺血栓栓塞症的发生率。

现在肺癌已经是我国肿瘤中死亡率最高的癌症了。专家表示，因为肺癌的初期症状不明显，如干咳、关节疼痛、肩周炎等，不容易引起患者的重视，所以大多数的肺癌被发现时已是晚期，失去最佳治疗时机。我们根据肺癌患者的不同病情，制定了个体化的治疗方案，做到“个体化订制”的微创治疗，取得了令人振奋的治疗效果。什么是肺癌肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，肺癌发病率位居男性恶性肿瘤首位，女性恶性肿瘤第二位。绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故称为支气管肺癌，包括了鳞癌、腺癌、小细胞肺癌等病理类型。肺癌分期怎么分？根据肿瘤大小、有无浸润周围组织、有无淋巴结转移、有无远处转移等情况把肺癌分为早期、中期、中晚期、晚期4个期，不同分期会影响治疗方法、效果、预后。早期（Ⅰ期）：有肿瘤，但无浸润、无转移；中期（Ⅱ期）：肿瘤最大径≤7cm，同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移；中晚期（Ⅲ期）：出现颈部、纵隔、肺门等处淋巴结转移； 晚期（Ⅳ期）：出现脑、骨、肝、肠等远处转移。肺癌的治疗方法有哪些？肺癌的治疗方法包括：外科手术、放疗、化疗、靶向药物治疗、微创介入治疗、中药治疗等。外科手术适用于早期、中期非小细胞肺癌患者，术中将肿瘤所在肺段或肺叶切除并常规清扫纵隔淋巴结，在术后大多数患者都需要进行较长时间的放、化疗等相关抗肿瘤治疗。肺癌早期往往无明显临床症状，当病情发展到一定程度时，才出现刺激性干咳、胸痛、痰中带血、咯血等明显症状，往往此时患者大多已为肺癌晚期，已失去外科手术治疗的机会。放、化疗很少作为根治性治疗方法，常常作为外科手术后的辅助治疗。放疗可针对单一原发病灶或转移瘤病灶进行治疗缓解临床症状，化疗常作为中晚期肺癌姑息性治疗方案。放、化疗的毒副反应往往较大，可导致脱发、白细胞降低等不良反应。分子靶向药物治疗，是近年来新兴的一种治疗方式，但并不是所有患者均适合。能否服用靶向药物治疗，需先行经皮肺穿刺活检术（介入诊断性手术），取出肿瘤组织进行病理学检查及基因检测，明确肿瘤为哪一种病理类型和有无特定的基因突变及对应的靶向药物。靶向药物治疗，部分患者效果较好，但治疗费用高昂，此外部分患者易产生耐药性，影响长期疗效。微创介入治疗，相当于“不用开刀的手术”，微创介入治疗有其独特的治疗优势，肺癌的微创介入治疗有“微创、精准、安全、高效”的优点。我们在肺癌微创治疗方面积累了丰富的经验，通过十多年的经验积累形成了自己治疗特色。我科根据患者的不同病情，制定了个体化的治疗方案，做到“个体化订制”的微创介入治疗，取得了令人振奋的治疗效果。微创治疗法有哪些有肿瘤动脉化疗灌注术（TAI）、肿瘤动脉栓塞术（TAE）、物理消融术、放射性粒子植入术等微创治疗方法。在微创治疗的众多“武器”中，可以分为这几大类：（1）“灌”：肿瘤动脉化疗灌注术（TAI），直接把导管插入至肿瘤供血血管，通过向肿瘤供血动脉内灌注化疗药物，来“毒死”肿瘤。相对于传统的全身静脉化疗，此方法使用较低的药物剂量，使肿瘤局部达到较高的药物浓度（为全身静脉化疗的数十倍），而全身毒副作用小。（2）“堵”：肿瘤动脉栓塞术（TAE），直接把导管插入至肿瘤供血血管，通过向肿瘤供血动脉内注入栓塞物质，堵塞肿瘤血管，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡，达到“断其粮草”、“饿死”肿瘤的目的。我们经常把“灌”、“堵”相结合，就形成了肿瘤动脉化疗栓塞术（简称TACE），从而取得1+1＞2的治疗效果。另外对肺癌引起的咯血，介入栓塞治疗可起到立竿见影的止血效果。近年来新型武器“载药微球”的出现，进一步提高了肺癌的治疗效果，“载药微球”是一种能够吸附、携带化疗药物的栓塞物质，“载药微球”进入肿瘤血管后一方面可以栓塞肿瘤血管，另一方面可以使化疗药物长时间作用于肿瘤内部，两种治疗作用叠加，达到更好的治疗效果。“载药微球”是目前国际上栓塞治疗中最先进的栓塞材料，我科是国内最早使用该材料的单位之一，有着丰富的使用和治疗经验，在肺癌患者的治疗中取得了很好的效果。（3）“烧”：微波消融术或冷冻消融术，是把一根直径两三毫米的穿刺针插入到肿瘤内，通过针尖产生100℃以上的高温直接把肿瘤“烧死”或者产生零下140℃~170℃的低温直接把肿瘤“冻死”的方法，该方法对早期肺癌效果好、安全、手术时间短、患者痛苦小。（4）“照”：放射性粒子植入术，是一种通过细针直接穿刺至肿瘤内，将I125 放射性粒子植入肿瘤内部，通过其放射性以“照射”来摧毁肿瘤的治疗手段。I125 放射性粒子对于肿瘤细胞无限增殖具有很好杀伤作用，通过将放射源准确的植入肿瘤内，并根据肿瘤体积、密度以及邻近重要器官的关联进行合理的分布，达到“定向爆破”的目的，从最大程度上对癌细胞进行杀灭而最小程度的损伤正常组织及功能，从而起到良好的控制肿瘤发展的作用和止痛作用。粒子治疗技术多应用在不能外科手术或不能消融治疗的病灶，对肺内转移病灶或者肺外转移病灶也具有良好效果。肺癌的治疗方法有哪些？（1）无法耐受、不愿意外科手术的肺癌患者；（2）已经失去外科手术治疗机会的中晚期肺癌者；（3）外科手术有难度的肺癌，术前进行微创介入治疗，以短期缩小肿瘤后进行外科手术治疗以减少手术难度并提高疗效；（4）肺癌合并咯血者，可行灌注+栓塞术，达到抗肿瘤和止血的双重疗效；（5）不能耐受全身静脉化疗的患者，特别是老年肺癌患者；（6）对于可耐受全身静脉化疗剂量的患者，可行血管内介入化疗+补充剂量静脉化疗，以增加局部治疗效果并保证全身剂量；（7）中央型肺癌、动脉血供丰富和巨大的周围型肺癌疗效更佳；（8）高龄患者。小贴士肺癌的早期发现、诊断和治疗，对肿瘤分期提前，改善患者预后具有重要意义。对于有肺癌高危因素的人群，如吸烟和被动吸烟者、有肿瘤家族史者、长期接触有害化学物质者、有肺结核病史者以及精神压力较大者，应有针对性地加以预防，做到定期体检、严密观察。

TIPS术简介：TIPS术是经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉之间穿刺，建立门体分流通道以降低门脉压力，控制食管胃底静脉曲张出血和顽固性腹水等门脉高压引起的症状。此手术为微创手术。TIPS术后注意事项：1、一般情况下，TIPS术为局麻下手术，术后常规监测各项生命体征6-12h。2、术后颈静脉穿刺部位加压包扎，患者保持头部相对固定2-4h，注意观察有无局部渗血情况。3、如果术中行经股动脉及经皮经肝穿刺，同样需注意观察穿刺部位有无出血。4、注意观察有无腹部疼痛，腹胀，头昏，恶心，脸色苍白，尿量的变化情况，及时发现术后出现腹腔出血。5、注意观察大便情况，包括颜色（主要是了解有无黑便）、性状，有无便秘等。6、注意观察腹水的变化情况，术后1周内要求每日测量腹围，观察尿量，有无突然性的变多或变少。7、饮食控制：这是最重要的一点。因为患者TIPS术后会处于相对高血氨状态，如果不能适应，则可能出现肝性脑病症状。轻者主要为头昏，双手不自主颤抖，持物无力。重者则可能出现定向力、计数能力下降，更严重者则出现行为异常，深度昏迷等。因此，术后要严格控制口服蛋白摄入量，要求控制在1g/kg,d。具体形象说来，即为术后3-7天，每天只能吃相当于一个鸡蛋的蛋白质，如果无明显异常，则可逐步加大蛋白摄入量，最好是阶梯性的加大，即先加大至每天2个鸡蛋，3天后无异常，再加大，再观察3-7天，再加大蛋白摄入量，由此类推，这样可以使身体逐步适应术后相对高血氨状态。8、建议患者术后长期服用乳果糖（杜秘克），如果身体能耐受（主要是腹泻），建议1包（15ml）/天，如果无法耐受由此而致的腹泻，则可减为每2天1包，实在不行，再减为1-2包/周。总之，术后最好是避免便秘的出现。9、术后1周、1月、3月、6月复查彩超及血液学相关检查。如一切正常，则以后每隔6月复查一次，如有不适，请立即与手术医生联系。祝您早日康复！长按以下二维码，在弹出的菜单中选择“识别图中的二维码”点击关注即可！欢迎点击页面底端右下角“写留言”参与提问和讨论。厦门大学附属中山医院 肿瘤与血管介入微创本文系刘秋松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

血栓是全球前三位的致死性心血管疾病——心肌梗死、脑卒中和静脉血栓栓塞症的共同发病机制。根据国际血栓与止血学会提供的资料显示：在美国，每年有10～30万人死于静脉血栓，在欧洲，每年有50万人死于静脉血栓，超过艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人数之和。在中国，静脉血栓形势也同样严峻。虽然静脉血栓栓塞症位列第三大心血管杀手，但是认知却很低。由于约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现；70%以上的肺栓塞是在死亡后发现，故静脉血栓疾病是人类“无声的杀手”。哪些人容易患深静脉血栓l手术后长期卧床或不能活动病史的l创伤，肥胖，高血脂或年龄在40岁以上l有心肌梗塞，心力衰竭，中风，肾病综合症病史的l有口服避孕药，妊娠，静脉曲张或以往有血栓形成史的l恶性肿瘤如何尽早发现下肢静脉血栓呢？深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结。深静脉血栓引起的腿部胀痛的主要症状有三点：肿、胀、痛。一般是单下肢疾病，以左下肢居多。早期的主要表现为患肢肿胀及疼痛。患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿，皮色发红，皮温较健侧高。当下肢深静脉血栓严重时，会出现肢体坏死，甚至发生肺栓塞导致死亡。深静脉血栓形成的治疗方法主要为抗凝、溶栓和介入手术治疗。一旦怀疑发生深静脉血栓，应该及时到医院就诊。介入导管溶栓可以减少深静脉血栓后遗症的发生。下腔静脉滤器的使用，可以预防肺栓塞的发生率，明显提高了治疗的安全性。如何预防深静脉血栓形成呢?1.避免长久的坐立不动，有意识地活动下肢，做下蹲等动作，加快下肢血液流动。2.长期卧床者，可经常按摩下肢促进血液循环，平时可穿弹力袜。3.平时应多进行走路、游泳、骑脚踏车等较缓和的运动，除能改善循环外，还能降低新的静脉曲张、血栓的发生4.在饮食方面，应多吃高纤、低脂饮食及加强维生素C、E的补充5.在日常生活方面，则应控制体重。6.抽烟会使得血压升高及动、静脉受损，应戒烟。本文系王华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝癌在中国的发病率非常高，被称为癌中之王。大约85%的患者发现肝癌时，已经没有根治的机会，也就是说没有手术、肝移植等根治的机会。这些患者都要面临下一步治疗，其中最常见的就是介入治疗。那什么是介入治疗呢？医生经常会跟患者说，介入是TACE（肝动脉化疗栓塞术），就是用导管从腹股沟的动脉（大腿根的位置）穿刺进入，到达肝脏的部位给予药物治疗。这就是传统意义的介入治疗。事实上，介入治疗是个广义的概念，不仅包括肝动脉化疗栓塞术，还包括消融（冷消融、热消融）和药物灌注治疗等等。这篇文章主要讲讲肝动脉化疗栓塞术。什么是肝动脉化疗栓塞术？肝动脉化疗栓塞，英文叫TACE，它包含两个概念：化疗和栓塞。化疗是将药物灌注到 给肝癌供血的主要血管里，达到杀死肿瘤细胞的目的。对于患者来说，重要的是化疗药物的选择。化疗药分为高敏感性和低敏感性的。部分医院可以进行药物敏感性的检测，患者可以根据治疗需求筛选适合自己的药物。另一方面是栓塞，栓塞是指堵住主要的肿瘤血管，以阻断肿瘤的营养供应，使肿瘤缺血坏死。栓塞有很多种材料，包括液体栓塞剂和固体栓塞剂两类。传统意义上的液体栓塞剂指的是碘油，国外称之为造影剂；固体栓塞剂包括海藻、PV颗粒、以及最新的载药微球等。(关于如何选择合适栓塞剂，具体得手术时定）什么时候需要肝动脉化疗栓塞呢？什么时候要进行肝动脉化疗栓塞主要取决于肝癌的分期（巴塞罗那分期）。巴塞罗那分期包括ABCD四个阶段。A期主要是以根治为目的，包括做肝移植、射频消融、手术切除，五年生存率能达到70%以上。对于B期的患者，能手术切除的尽量采取手术治疗，五年生存率比A期低一些，但治疗效果还算不错。对于C期和D期来说，尽量追求生活质量，延长寿命，所以除了A期和部分B期患者，剩余大部分患者主要采取介入治疗，即上面讲到的肝动脉化疗栓塞术。通过化疗栓塞可以使肿瘤的分期下降。比如说患者的肿瘤是10厘米大小，如果完整地将肿瘤切除，患者剩余的肝就不能满足身体所需，所以这样的患者是不能手术的。如果他想手术切除，则需要通过介入治疗让肿瘤缩小，剩下的肝脏为了维持身体所需则会逐渐增大，当增大到一定程度就可能达到手术标准。对于可以手术切除肿瘤的患者，术前采取介入治疗，有三方面的获益。第一方面：介入治疗可以减少肿瘤的血液供应，减少手术出血的风险；第二方面，介入治疗可以减少肿瘤转移到血管外的概率。第三方面，介入治疗使手术更安全。>>>点击以下链接查看系列文章：其他相关文章目录1.肝 癌的介入治疗，有哪些风险？2.肝动脉化 疗栓塞，到底该咋做？>>>点击以下链接查看完整访谈： 不能手术的肝 癌，这么治也有效！本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，在正常人群中的发病率为0.5%到0.7%，发病年龄以30到50岁多见，男女发病比例约为1:3，肝血管瘤病因不明，多认为与先天发育异常有关。大多数瘤体生长缓慢，恶变罕见，但也有部分肿瘤生长较快。小血管瘤可无临床症状，常体检时发现。较大体积血管瘤，可因牵拉肝包膜或压迫胃肠道等邻近器官组织而出现上腹隐痛、餐后饱胀、恶心呕吐等。瘤体生长到一定体积可出现自发或外伤破裂出血，一旦破裂，病死率达到70%。 肝血管瘤是否需要治疗，取决于患者的临床症状和严重程度，以及瘤体的生长速度和有无恶变。一般来说，瘤体直径大于5公分或瘤体毗邻包膜时，由于易受到外力导致大出血，需要及时治疗。肝血管瘤治疗方法包括手术治疗、介入治疗和放射治疗。介入治疗具有创伤小、操作简便和安全可靠等特点。近年来，国内外对血管瘤的治疗多数选介入治疗，包括肝动脉栓塞术，微波固化术以及射频治疗。通常，将肝动脉栓塞术作为治疗的首选。仅仅在患者大腿上开一个米粒大小的口子，通过导管导丝即可栓塞肝血管瘤的供血动脉，从而使血管瘤缩小进而消失，术后两、三天就能出院，定期复查即可！ 本文系丁以锟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是子宫肌瘤？被称为“妇产科第一瘤”的子宫肌瘤是育龄妇女最常见的妇科肿瘤，30岁以上妇女子宫肌瘤的发病率高达20%～30%以上。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。常见症状是月经过频、过多及经期延长，使患者贫血的发生率增加，体质下降，严重影响了患者的身体健康。图示：不同部位的子宫肌瘤子宫肌瘤产生的原因？有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。子宫肌瘤患者有哪些症状？多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：（1）子宫出血为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。（2）腹部包块及压迫症状肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。（3）疼痛一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。（4）白带增多子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。（5）不孕与流产有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。（6）贫血由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。（7）其他极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。小于5cm或者没有症状的子宫肌瘤可以观察不处理，但一旦出现了月经量过大、贫血、压迫不适、影响受孕等症状就建议及早治疗了。什么是子宫肌瘤的微创介入治疗？过去子宫肌瘤以手术切除为主，但年轻患者迫切要求保留子宫功能，提高生活质量。现在用一种新的介入治疗方法――子宫动脉栓塞术（UAE）治疗子宫肌瘤，患者不需开刀即可消除肿瘤和病灶，并避免切除子宫的痛苦，使医生与患者多年治疗肌瘤保留子宫的梦想成为现实。与接受手术治疗的子宫肌瘤患者比较，接受子宫动脉栓塞术治疗的妇女住院时间短、创伤小、恢复快、并发症少、疗效佳、可以保留子宫功能和正常生育能力、且治疗后不影响其它治疗。子宫肌瘤的介入治疗已有十余年的历史，1990年法国医学家Ravina首先开始研究子宫动脉栓塞术（UAE）对子宫肌瘤的治疗作用，意外发现UAE治疗后子宫肌瘤明显缩小，1994年Ravina首次报道将UAE应用于16例症状性子宫肌瘤的治疗，取得了14例成功的经验，平均随访20个月，子宫肌瘤体积缩小20%～80%，首次提出UAE治疗子宫肌瘤的新方法。之后美国Goodwin及英国Bradley均先后用UAE治疗子宫肌瘤，并取得可喜疗效。在1997年、1998年Ravina有较大宗病例报道，对有症状性子宫肌瘤患者及肌瘤切除后复发的患者，进行UAE治疗获得成功。由此引起各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法，它可减少子宫肌瘤引起的月经过多，缓解贫血症状，缩小子宫及肌瘤体积，达到代替外科手术的目的。2000年Ravina等对286例行UAE治疗的子宫肌瘤患者观察，在262例可供评估的病例中，245例临床症状消失，随访6个月内，子宫肌瘤缩小60%，80%的患者月经恢复正常，并有13例妊娠，未见复发的病例，并且并发症少。因此认为UAE是一种独立的、新的微创治疗子宫肌瘤的有效方法，不同大小的子宫肌瘤对介入治疗均具有较好的反应，在病理学上可明显观察到越大的肌瘤反应越好。UAE是一个新的微创治疗子宫肌瘤的方法，可以保留子宫功能和正常生育能力，在年轻患者中可以替代子宫切除和肌瘤切除术，保留了子宫的完整性，更符合人体的生物学要求，使疾病的治疗从器官破坏性手术转换为器官保护性手术。将介入治疗应用于子宫肌瘤的保守治疗是介入放射学及妇产科学上的一件大事，也是子宫肌瘤保守治疗上的一个里程碑。子宫肌瘤的微创介入治疗是如何实施的？子宫肌瘤介入治疗的手术过程：在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，穿刺进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以可以通过这个穿刺点，操作专用的仅2mm粗细的导管分别到达两侧子宫肌瘤的供血动脉——子宫动脉，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒将子宫肌瘤供血血管及正常子宫动脉分支的一定末梢血管栓塞。图示：子宫肌瘤介入治疗模式图，导管选择性进入子宫肌瘤的供血动脉血管，然后进行栓塞图示：我们在栓塞中选用的聚丙烯微球的体外放大图及其在显微镜下的栓塞反应。与传统的栓塞颗粒相比，微球更容易进入肌瘤的血管末端，疗效更彻底和持久。子宫肌瘤的微创介入治疗的原理是什么？子宫肌瘤介入栓塞术的治疗原理：（1）可以直接切断子宫肌瘤的血液供应，瘤体缺血坏死，逐渐萎缩变小，并改善由于肌瘤占位所引起的压迫症状。（2）子宫肌瘤具有性激素依赖性，雌激素能促进肌瘤生长。切断肌瘤供血能阻雌激素经血流进入肌瘤内，瘤体雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环境，肌瘤进一步萎缩。（3）子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制月经量减少，经期恢复正常。贫血逐渐得到改善和恢复。图示：患者术前CTA检查，显示子宫内明显血供增强的肿块－子宫肌瘤子宫肌瘤微创介入治疗的疗效如何？国外多个大型研究显示，子宫动脉栓塞术后患者的中短期随访观察中（5－14个月）贫血、压迫、疼痛等症状评分会有非常明显的下降，而同时体力、情绪、自我意识及性功能等生活状态评分比术前明显提高，均达到或者接近了100分。与传统妇科切除手术相比，患者的远期症状改善及生活状态评分无明显差别，但接受子宫动脉栓塞术的患者术后疼痛等不适感会更快的恢复，住院时间更短，更早回归家庭、社会和工作岗位。绝大多数的肌瘤（90％以上）体积会在6个月左右明显缩小并一直维持。图示：介入栓塞前后的对比，术前血供丰富的肌瘤已经完全缺血坏死。另一病例，同样图a,b为术前子宫肌瘤大小，c,d为术后大小，体积从1300ml减小到129ml。这是子宫肌瘤栓塞后6个月的核磁共振增强观察，图示80％的患者肌瘤100％坏死，还有接近15％的患者肌瘤坏死90－99％,仅有不足5％的患者肌瘤坏死不足90％。（MRI Assessment of Uterine Artery Patency.Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(5):1280-7）子宫肌瘤介入治疗的安全性如何？子宫肌瘤介入治疗因为创伤很小，没有伤口和出血，对人体的伤害非常小。大家普遍关心的是是否会影响卵巢功能引起早衰，根据国外文献报道，子宫肌瘤栓塞术与子宫切除术及子宫肌瘤摘除术后的激素水平没有显著差异。另外一个大家比较关心的是，子宫肌瘤栓塞术后会不会影响怀孕，这个是有明确结论的：就是子宫肌瘤栓塞术不会影响怀孕。而且有一例在不知怀孕的情况下做了子宫肌瘤的栓塞术，但照样足月娩出了健康的婴儿。所以说子宫肌瘤栓塞术是一种非常安全的治疗手段。它的术后并发症的发生几率和严重程度均远远低于子宫切除术、子宫肌瘤剜除术等传统治疗手段。分组治疗手段病例数妊娠人数足月妊娠妊娠率Lissoni等经腹手术83225%Sudik等经腹手术67373146%Acien等经腹手术809810%Darai等腹腔镜手术70171116%Darai等腹腔镜手术228418%Dubisson等腹腔镜手术217733%Bernard等宫腔镜手术1191198%McLucas等介入栓塞53292239.6%McLucas等介入栓塞44292047.7%图示：UAE术后的怀孕率高于常规经腹手术和腹腔镜手术子宫肌瘤介入治疗的禁忌症和适应症？禁忌症：1.严重肝、肾功能障碍； 2.严重心血管疾病； 3.凝血机制严重障碍； 4.对造影剂、麻药过敏；5.有恶变倾向的子宫肌瘤。适应症：1.有症状的子宫肌瘤或虽无症状但肿瘤直径在 5 cm以上者； 2.不愿意接受手术治疗的子宫肌瘤患者； 3.子宫肌瘤合并有心脏病、糖尿病等子宫切除手术风险较大者。子宫肌瘤介入治疗的优势？子宫动脉栓塞治疗在症状子宫肌瘤的治疗上表现出极大的潜力和独特的优势1．最大的优点在于能完好地保留子宫功能，如正常月经，妊娠及分娩，并且不影响受孕；它避免了手术的创伤打击及术后的一系列并发症，在症状改善上的效果可以同手术相媲美。2．因创伤小，恢复快，住院时间短使病人易于接受。3．较传统手术治疗简便且经济，节省费用。一般不用输血。4．最后这种疗法的优点是给自己留下相当大的余地，即使栓塞失败，仍可应用手术及药物治疗等手段。子宫肌瘤介入治疗后有哪些术后反应？如何处理？子宫肌瘤微创介入治疗因为创伤极小，无需麻醉，在术中及术后一般没有特别严重的不良反应，可能出现的反应有以下几点：1．缺血性疼痛：是最常见的不良反应，88.66%患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧5-6小时，长则3天，给予止痛对症处理即可缓解，对疼痛比较敏感的患者建议术前埋置镇痛泵，可以明显减轻痛感。2．发热：25%患者，尤其肌瘤较大的患者，栓塞后一周内可出现低热体温在38°C左右。一般无需特殊处理，持续一周后，自行消退。3．下肢酸胀无力：60%患者栓塞后，感双下肢酸胀乏力，约持续20天后自然消失。4．不规则阴道出血：少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血，同时还伴有内膜脱落，可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关。5．肌瘤经阴道脱出：见于粘膜下子宫肌瘤患者，肌瘤缺血后脱落可从阴道排出，如遇肌瘤较大阻塞阴道口，可到妇产科就诊经阴道取出，能将肌瘤从阴道排出可以达到子宫肌瘤的彻底治疗。除了子宫肌瘤还有什么疾病可以采用子宫动脉栓塞术治疗？另外一种育龄期妇女常见的疾病—子宫肌腺症也可以通过子宫动脉栓塞术这种微创介入的方法治疗。子宫肌腺症带给患者最大的痛苦就是难以忍受的剧烈痛经，经过治疗后下一次月经时就会感到痛经的明显减轻。而其他的治疗方法，如药物治疗副作用太大，手术治疗需要完全切除子宫，都不太适合中青年的女性患者。同样产后大出血、胎盘植入、异位妊娠、瘢痕妊娠等妇科急重症疾病都可以通过子宫动脉栓塞术达到保留子宫、治疗疾病、抢救生命的目的。手术医生简介：靳勇苏州大学附属第二医院介入科 主任 主任医师 医学博士 硕士生导师 中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员 中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员 江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委兼肿瘤微创治疗委员会委员 江苏省妇幼健康协会妇产介入委员会副主任委员 苏州市介入放射学会副主任委员 苏州大学优秀共产党员 苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵 苏州市医德医风标兵 苏大附二院“十佳”医生专业特长：1.肝硬化消化道大出血的介入治疗2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗5.子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗门诊时间 周二上午 周四上午苏州大学附属第二医院介入科读书、健康、微创介入治疗，请关注“苏大附二院介入科”，扫描以下二维码 ，或者搜索微信号“SDFEYJRK ”加入联系我们：苏州市三香路1055号苏州大学附属第二医院2号楼6楼介入治疗科电话：0512-67784269,13375183092本文系靳勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。在国内，中华医学会神经病学分会等于2015年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。 一 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备 流程见图1。 01 快速诊断和及时静脉溶栓 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中对急性缺血性脑卒中的诊断以及静脉溶栓的适应证、禁忌证及操作流程均进行了详细规定说明，在此不再赘述。但需要强调的是：(1)在临床急救工作中，要快速诊断急性缺血性脑卒中，缩短就诊至静脉溶栓时间；(2)虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差，且可能带来后续血管内介入操作中的不便，但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。依据现有的临床数据，与静脉溶栓序贯血管内介入治疗相比，直接血管内介入治疗暂未能体现明显的疗效优势，且在真实世界中存在由于血管内介入准备时间长而延误治疗的可能。目前证据不支持越过静脉溶栓步骤，对符合静脉溶栓标准的急性缺血性脑卒中患者直接进行血管内介入治疗。关于大血管闭塞直接取栓的前瞻性研究尚在开展之中。 02 确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗 急性颅内大血管闭塞是一种能够导致严重后果的临床急症，因此对伴有神经功能缺损的大血管闭塞患者的识别至关重要。但这一识别过程不应影响流程操作，延误治疗时机。急诊介入治疗有相应的适应证及禁忌证，《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》对此进行了详细描述，具体可为参照，在此不再赘述。 对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病情评估以及影像学两种方式。前者简单易行，能够最大限度地减少评估时间，而其准确性远低于影像学方法。目前临床普遍采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分8分或10分以上作为判断大血管闭塞的指标，其敏感度及特异度均在80%左右，但这一数据可随发病时间不同而出现较大波动。因此，临床仅推荐作为筛查血管内治疗适应证的初级方法。 近年来，超早期功能影像评估的时间大大缩短，CT、MRI在急诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。目前广泛使用的CT血管造影(CT angiography, CTA)，团注造影剂后弓上动脉的显影通常只需15～30 s，颈部及颅内的联合血管扫描能够准确评估主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置的形态学特点，对血栓位置、长度和侧支循环进行初步评价。虽然由于造影剂可能具有导致造影剂肾病或加重心功能不全的潜在风险，但已发表的数据提示此类风险的发生概率极低，仅需对既往存在严重心脏、肾脏功能不全的患者进行获益程度的评估。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)虽然可同时兼顾对脑梗死核心的显影优势，但受限于成像时间相对较长、部分躁动患者成像质量差等缺陷，尚未成为一线评估方式。但也有部分研究证实，在临床路径完善、高度组织化的卒中中心，溶栓及介入治疗前进行包括MRA在内的多模式、多序列MRI检查并不显著延误救治时间。亟待进一步研究以证实。 数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查是大血管闭塞诊断的金标准。对临床评分较高患者，在静脉溶栓后直接进行急诊DSA检查能最大限度压缩院内时间的延误，但可能使部分患者承担不必要的操作风险和经济代价。对不具备无创影像学检查条件的卒中中心或由于客观原因导致无创检查可能大幅延误治疗时，越过无创检查步骤直接进行DSA操作也是可行的。 另外，近年来一些临床研究尝试使用功能影像学方法进行梗死核心及缺血半暗带评估，并在此基础上提出了"临床症状－影像不匹配"及"缺血核心－灌注缺损不匹配"，以期进一步筛选可能的获益人群甚至拓展血管内治疗时间窗。目前部分随机对照试验纳入标准中也对这些方面的影像指标进行了描述，并已基本确立了标准的灌注数据后处理方法，但上述方法仍处在研究阶段，是否应常规应用于血管内治疗前的临床路径尚待进一步明确。 如经影像评估后认为患者具备急诊介入手术的适应条件，应立即启动手术程序。在无法进行介入手术的中心，应个体化判断转送患者的条件是否成熟可行。此过程应以快速准确为指导方针。另外需要强调的是，如患者需行静脉－动脉桥接治疗，需在静脉溶栓首剂推注后快速送往导管室，运送过程中维持重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）静脉泵入，切勿因等待观察静脉溶栓效果而延误手术时机。 二 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程（图2） 01 合理选择手术麻醉方式 局部麻醉具有减少院内延误、能够在术中实时观察患者神经功能的优势，但对躁动患者的控制欠佳，也可导致误吸风险加大。目前几项非随机研究表明，接受局部麻醉的患者与全身麻醉患者相比，手术并发症概率基本一致，且最终梗死核心体积较小，良好预后概率更高。近期发表的美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的专家共识仅推荐对伴有严重躁动、意识水平降低(格拉斯哥昏迷量表评分60 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。 3血压管理： 对于静脉溶栓后接受介入治疗患者，血压应严格控制在180/100 mmHg以下，以避免rt－PA后脑出血发生。对未接受静脉溶栓而直接行介入手术再通患者，为预防可能发生的过度灌注，应将血压控制在相对较低的范围内。术中突然出现血压异常波动，应警惕颅内出血或急性心功能不全等并发症发生。我们建议应在手术过程中，每3～5 min测量患者血压，根据患者心脏功能、血管情况、侧支循环等多因素综合评估，寻求适合个体患者的血压阈值。闭塞血管开通后，血压应控制比基础血压低20～30 mmHg，但不能低于90/60 mmHg。 05 介入围手术期并发症及处理（略） 三 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术后监护及随访（略） 执笔　刘新峰、孙文、朱武生 专家委员会成员名单(按姓氏拼音排列)曹文锋(江西省人民医院)、陈国华(武汉市第一医院)、陈康宁(第三军医大学西南医院)、崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)、樊小兵(南京军区南京总医院)、方玲(福建医科大学附属第一医院)、高连波(中国医科大学附属第四医院)、高小平(湖南省人民医院)、郭富强(四川省人民医院)、韩云飞(南京军区南京总医院)、黄家星(香港中文大学威尔士亲王医院)、黄一宁(北京大学第一医院)、柯开富(南通大学附属医院)、李宝民(深圳市南山区人民医院)、李敏(南京军区南京总医院)、李天晓(河南省人民医院)、林航(南京军区福州总医院)、刘建林(西安交通大学第一附属医院)、刘鸣(四川大学华西医院)、刘新峰(南京军区南京总医院)、刘新通(广东省第二人民医院)、刘亚杰(南方医科大学珠江医院)、刘煜敏(武汉大学中南医院)、刘运海(中南大学湘雅医院)、陆正齐(中山大学第三附属医院)、骆翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、马敏敏(南京军区南京总医院)、缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院)、牛国忠(杭州市第一人民医院)、蒲传强(解放军总医院)、秦超(广西医科大学附属第一医院)、石进(解放军空军总医院)、宋永斌(解放军新疆军区总医院)、孙文(南京军区南京总医院)、汪谋岳(中华医学会中华神经科杂志编辑部)、王守春(吉林大学第一医院)、吴伟(山东大学齐鲁医院)、徐格林(南京军区南京总医院)、徐浩文(郑州大学第一附属医院)、杨清武(第三军医大学新桥医院)、殷勤(南京军区南京总医院)、岳炫烨(天津医科大学总医院)、张光运(第四军医大学西京医院)、张仁良(南京军区南京总医院)、张苏明(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、张晓龙(复旦大学附属华山医院)、张勇(青岛大学附属医院)、郑洪波(四川大学华西医院)、周华东(第三军医大学大坪医院)、周志明(皖南医学院附属弋矶山医院)、朱武生(南京军区南京总医院) 本文来源：节选自《中华神经科杂志》, 2017,50(03): 172-177. 文章转自：http://mp.weixin.qq.com/s/jcqS4m-3KzZpbkbZRQ2W3A