下肢深静脉血栓形成(DVT)是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病,血液回流受阻,出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞(PE)。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。LEDVT如在早期未得到有效治疗,血栓机化,常遗留静脉功能不全,称为血栓后综合征(PTS)。 (一)、LEDVT的病理分型 1、周围型:股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成; 2、中央型:髂股静脉血栓形成; 3、混合型:全下肢深静脉血栓形成。 重症LEDVT: 1、股青肿:下肢深静脉严重淤血; 2、股白肿:伴动脉痉挛持续存在。 (二)、LEDVT的临床分期 1、早期: (1)急性期:发病后7天以内; (2)亚急性期:发病第8天至30天; 2、慢性期:发病30天以后; 3、后遗症期:出现PTS症状; 4、慢性期或后遗症期急性发作。 1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术,成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创。目前,介入治疗LEDVT的方法主要有:介入性溶栓治疗,介入性血栓清除术,深静脉腔内成形及支架植入术。 对LEDVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。 ①安全性:在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓,可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量,减少内脏出血并发症。 ②时效性:急性LEDVT一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。 ③综合性:常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓,如对急性血栓在介入性药物溶栓的基础上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的LEDVT者,可结合使用PTA和支架植入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗的疗效。 ④长期性:在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少LEDVT的复发。 二、适应证和禁忌证 (一)、介入性溶栓治疗 1、适应证 (1)急性期LEDVT; (2)亚急性期LEDVT; (3)LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。 2、禁忌证 (1)伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者; (2)患肢伴有较严重感染; (3)急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成,血管腔内有大量游离血栓而未作下腔静脉滤器置入术者。 (二)、介入性血栓清除术 1、适应证 (1)大腔导管抽吸:适用于急性期LEDVT; (2)Amplatz血栓消融器:适用于长段急性期LEDVT; (3)Roterax血栓清除系统:适用于急性期或亚急性期髂股静脉血栓。 2、禁忌证 (1)慢性期LEDVT; (2)后遗症期LEDVT; (3)膝下深静脉LEDVT。 (三)、静脉腔内成形术和支架植入术 1、适应证 (1)不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压; (2)经介入性溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞; (3)股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄; (4)慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)。 2、禁忌证 (1)股静脉长段狭窄、闭塞; (2)股静脉机化再通不全; (3)髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。 三、术前准备 1、观察、测量并记录双下肢和会阴部、腹股沟部肤色、浅静脉显露情况及回流方向、肤温、肢体周径。 2、检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髋及膝关节主动和被动活动幅度。 3、血浆D-二聚体测定:酶联免疫吸附法(ELISA)检测,>500ug/L对诊断急性DVT有重要参考价值;凝血功能测定,包括凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。 4、下肢静脉加压超声显像:正常静脉压迫后管腔可消失,含血栓的静脉不能被压迫且其腔内密度升高。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高,对小腿静脉血栓检出率较低,受肠气和空腔脏器干扰,髂静脉血栓较难检出。 5、Doppler超声:诊断LEDVT的敏感性93%~97%,特异性为94%~99%,结合加压超声显像,可作为LEDVT的筛选和动态监测。 6、顺行性静脉造影:目前仍是诊断LEDVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺,可提高对比剂注入速率,提高髂静脉血栓的检出率。 7、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影(MSCTA)在检出LEDVT的同时,可评估髂静脉受压的情况。 8、下肢静脉MRA:高场强MRA可评估血栓形成的时间(栓龄),也可评估髂静脉受压情况。 9、抗凝治疗:常用低分子肝素和华法令,也可应用普通肝素和华法令。 10、下腔静脉滤器置入术:详见《下腔静脉滤器置入术规范》。 四、操作步骤 (一)、介入性溶栓治疗 溶栓剂一般选用尿激酶,常用剂量为每日25万~75万单位。 1、顺流溶栓 (1)经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针,给药时小腿、膝上下间断性扎止血皮条。 (2)经股、腘静脉穿刺插管并保留导管进行溶栓。 2、逆流溶栓 (1)经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。 (2)经颈内静脉插管至患侧髂骨静脉,保留导管进行溶栓。 3、经动脉留管顺流溶栓 (1)经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内,保留导管进行溶栓。 (2)经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端留管溶栓。 对局限于股静脉中、上段的急性血栓,推荐经腘静脉穿刺,作顺流溶栓;对全下肢深静脉急性血栓形成,推荐作逆流溶栓或经动脉留管顺流溶栓。 (二)、介入性血栓清除术 1、大腔导管抽吸 大腔导管包括各种6F~12F导管鞘和大腔导引管,沿导丝插至血栓处,以50ml或30ml注射器反复抽吸。 2、Amplatz血栓消融器(ATD、Helix) 置入7F导管鞘,插入4~5F普通造影导管。注入对比剂了解血栓的位置和范围后,用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将ATD导管缓慢插入,在透视监视下,将ATD导管推进至近血栓处,启动ATD导管进行血栓消融。 3、Roterax血栓清除系统 穿刺成功后插入8F或9F导管鞘,插入4F或5F猎人头或单弯导管,注入对比剂造影。明确狭窄或阻塞的部位、性质与程度。 经导管插入0.018inch金属导丝,退出导管,旋切导管通过导丝抵达血栓近端,开始旋切,新鲜血栓可以每秒钟推进1cm,陈旧血栓需3-4秒推进1cm。 (三)、静脉腔内成形术及支架植入术 1、静脉腔内成形术 (1)对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。 (2)对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞,推荐从同侧腘静脉穿刺入路。 (3)髂静脉腔内成形术推荐使用10mm~12mm球囊导管,股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mm~10mm球囊导管。 (4)推荐使用压力泵充盈球囊,至球囊命名压后维持1min~3min。 2、支架植入术 (1)髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。 (2)髂总静脉及髂外静脉的上段推荐使用12mm~14mm自膨式激光雕刻支架。 (3)髂外静脉下段及股总静脉(跨髋关节时)推荐使用10mm~12mm自膨式网编支架。 五、注意事项 (一)、介入性溶栓治疗 1、如股静脉下段及腘静脉内存在血栓,一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓,以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重,此时宜选择作经足背静脉顺流溶栓或动脉插管静脉溶栓。 2、在全下肢深静脉血栓形成作动脉插管静脉溶栓时,导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时,导管头置于患侧髂总动脉即可,药物通过髂内动脉和股深动脉可作用于髂内静脉和股深静脉及其属支内的血栓,可取得较好的疗效。 3、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大,以避免或减少出血并发症。每日或 隔日检测凝血功能,对调整药物用量可有帮助。少数情况下,患者凝血功能检测结果并不与临床表现一致,患者已经出现血尿或便血但凝血功能检测仍可在正常范围内,应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。 4、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。 对髂股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓消融、抽吸或其它血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。 (二)、机械性血栓清除术 1、血栓抽吸术 (1)抽吸过程中必须保持较恒定的负压,以尽量较少栓子脱落的可能。 (2)血栓抽吸术常造成失血,应严格控制失血量,每次不应超过200ml。 (3)下肢深静脉血栓形成者行血栓抽吸术时,应根据情况置入下腔静脉滤过器,以防止发生肺动脉栓塞。 (4)对血栓抽吸术后残余管腔狭窄>30%者,尤其是髂股静脉,可考虑结合使用其它介入治疗方法。 (5)经皮导管抽吸去拴术须与抗凝、溶栓治疗相结合,可以提高疗效,减少血栓复发。 2、Amplatz血栓消融器(ATD) (1)下肢深静脉血栓形成行ATD去栓术前,可根据情况放置下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生。 (2)注射对比剂观察效果必须经导管鞘旁路或经导引导管注入,如经输液冷却的通路注入对比剂会阻碍叶轮的高速旋转。 (3)ATD导管启动运行过程中需确保冷却液持续灌注,否则系统将因为过热而停止工作。 3、Roterax血栓清除系统 (1)必须确保导丝在血管内后再进行旋切。 (2)旋切时保持导丝在血栓远端通畅的血管内,密切注意防止导丝随导管向前推进而损伤小血管。 (3)旋切导管必须在导丝干部作旋切,不能在导丝前部的柔软段旋切,以免柔软段折曲使导管头部直接接触血管壁。 (三)、静脉腔内成形术及支架植入术 1、LEDVT经介入溶栓、机械性血栓消融术或球囊扩张术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时,毋需行支架植入术。 2、支架置入通常位于髂静脉和股总静脉内,股浅静脉以远瓣膜较多,不宜置入支架,以减少栓塞后综合症的发生。跨髋关节支架须谨慎选用。 3、置入支架的直径应大于邻近正常静脉管径2~3mm,长度应足以完全覆盖狭窄段。当病变累及髂总静脉汇合处时,支架近心端宜伸入下腔静脉内3mm左右;长段病变应尽可能使用长支架,减少重叠。 4、支架植入术中应维持足量的肝素化。 5、采用多种方法使支架入口(股静脉侧)和支架出口(下腔静脉侧)有足够的血流、造影时无对比剂滞留。若预测支架植入后血流量不充足,支架长度不足以覆盖整个狭窄、闭塞段,则不宜选择置入支架。 六、术后处理 1、在作介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、深静脉腔内成形术及支架植入术后,患肢宜抬高30cm或20度±,以利于患者血液回流和肿胀的消退。 2、自静脉或动脉内保留导管溶栓后的第2~3d开始,患者可出现轻度发热,其原因可能为血栓溶解所致,也可能为保留的导管本身带有致热源,或者两者兼而有之。常不需特殊处理,必要时可在严格消毒后更换导管。 3、注意检查和治疗其它可能引起患者高凝状态的疾病,如转移性肿瘤、抗凝脂综合征、蛋白质C缺乏等。 4、髂股静脉支架置入后口服抗凝、抗血小板治疗至少6个月,术后1、3、6、12个月造影或多普勒超声复查支架通畅情况,以后每年复查1次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状,宜及时再次行支架内介入治疗。 七、并发症防治 1、出血和溶血 在抗凝溶栓过程中,要注意有无皮下及黏膜出血,还要注意观察有无内脏出血征象。如患者出现神经系统症状,应首先考虑脑出血可能,推荐行急诊头颅CT检查明确诊断后,须立即停用抗凝、溶栓药物,对出血量大者,可加用止血药物治疗。由介入性血栓清除术所导致的创伤性溶血常为一过性,一般不需特别处理。 2、血管壁损伤 导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散,可确定为血管损伤破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞的静脉时,宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后,宜交换成溶栓导管作造影,确认导管是否位于真腔,以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓时,每段不宜超过3次。对静脉闭塞严重者,可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损伤时,下肢部位可采取体表局部按压止血,髂静脉可采取暂时性球囊封堵,必要时可考虑植入覆膜支架。 3、残留血栓和血栓复发 溶栓治疗及介入性血栓清除术往往难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态和血栓清除术及成形术致静脉内膜损伤有关。在介入操作过程中,宜同时注入肝素抗凝。介入操作术后,宜皮下注射低分子肝素。经保留导管溶栓或顺流溶栓5~7d。此后,宜坚持口服抗凝药半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝药的剂量。 4、肺栓塞 在药物溶栓、血栓清除术、血管腔内成形术过程中,患者如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、血氧饱和度降低等症状,应考虑为肺栓塞。在作介入治疗前,对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者,置入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防发生肺栓塞的有效方法。对未置入滤器者,宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和血管腔内成形术。一旦发生肺栓塞,可视具体情况选择进行综合性介入治疗。 5、腔内成形和支架植入术后血管阻塞和再狭窄 在行介入性腔内成形和支架植入术后,患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重,应考虑为急性血栓形成,其诊断和处理同急性下肢深静脉血栓形成的介入治疗。术中及术后抗凝,腔内成形和支架植入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。腔内成形和支架植入后推荐长期口服抗凝剂和抗血小板药,以降低再狭窄的发生率和程度。 八、疗效评价 LEDVT介入治疗的疗效因病理分型、临床分期、介入处理方法的不同而差异较大。一般认为,介入性溶栓和血栓清除术对急性和亚急性期LEDVT疗效较好,静脉腔内成形术及支架植入术对伴有或不伴有LEDVT的髂静脉阻塞疗效均较好。 LEDVT的介入疗效评价可在出院前和出院后6个月、1年、3年进行,根据体检和造影复查结果可将疗效分为4级: 优:患肢周径、张力、活动度基本正常,治疗前后周径差≤1.0cm,造影示血流全部恢复或基本恢复,侧支循环血管不显示,对比剂无滞留,管壁光滑; 良:患肢周径、张力、活动度接近正常,1.0cm<周径差≤1.5cm,造影示血流大部分恢复,有少量侧支循环血管,对比剂无明显滞留,管壁较光滑; 中:患者周径、张力、活动度有较明显改善,1.5cm<周径差≤2.0cm,造影示血流部分恢复,有较多侧支循环血管,对比剂有轻度滞留,管壁欠光滑; 差:患肢周径、张力、活动度无明显改善,周径差>2.0cm,造影示血流无恢复,有大量侧支循环血管,对比剂有明显滞留,管壁不光滑。 评级为优、良、中者为治疗有效。 国内1组567例LEDVT综合性介入治疗的结果表明:住院时间为5d~21d,平均9.5d。出院时疗效评价:优:170例(29.5%),良:269例(46.7%),中:126例(21.9%),差11例(1.9%)。有效共565例,有效率为98.1%。576例中89例取得6个月随访资料,其疗效判断:优:34例(38.2%),良:45例(50.6%),中:4例(4.5%),差:6例(6.7%),有效率为93.3%。 九、小结 LEDVT的介入治疗内容与方法较多,常需根据LEDVT的病理分型和临床分期选择使用。几种方法的综合性介入治疗可提高疗效。须重视急性和亚急性期LEDVT的介入治疗,尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期,以减少静脉功能不全的发生。以多种介入手段积极治疗急性期和亚急性期的LEDVT可降低肺血栓栓塞症的发生率。
皮下血管畸形、毛细血管瘤是一种临床上常见的血管性病变,可位于身体各部,由于某些生长部位与解剖复杂,通常外科很难切除干净,如果介入治疗+外科手术,则能大大提高外科切除机会。如果,是部位、解剖因素不能或患者不愿外科切除,我们仅通过应用介入治疗(皮下注射+经导管栓塞)的方法,也能取得比较好的临床疗效。
咯血是一种常见的呼吸系统疾病并发症,临床上常见的治疗方法有两种:1. 内科保守治疗、2. 外科手术治疗,前者对于少量咯血、病史短的患者通过内科保守治疗一般均能治愈,后者对于经常性、反复性大咯血患者,通过外科手术切除局部肺叶也能达到临床根治效果。但是,对于临床上患有一侧肺广泛性的、甚至两侧肺部均有出血病灶的咯血病人,还是选择以上两种方法治疗就很难达到临床治愈目的。目前,介入治疗——经导管支气管动脉栓塞治疗咯血,已成为临床上公认快速、有效的止血方法,尤其对于临床上经常性、反复性的咯血或伴有双侧肺部有多处出血病灶的患者,临床治疗优势更为明显。另外,对于肺癌引起的咯血患者在栓塞止血同时,也就是对肺癌肿块组织实施了栓塞治疗,可谓“一举两得”(其实这也是一种常用的临床肺癌介入治疗方法)。二十年来,我们通过经导管支气管动脉栓塞治疗咯血的治疗与临床经验,研究得出了自己一整套的治疗方法——即经动脉导管在肺部出血病灶局部血管内注射止血药,再通过利用自己加工做的医用高压明胶海绵颗粒栓塞肺部出血动脉,取得了很好的临床治疗效果。其选材与治疗方法:1.微创、2.安全、3.快速.4.彻底、5. 恢复快、6.并发症少、8.治疗费用低等优点。
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,病因有多种因素,其中于乙肝病毒感染关系最为密切。临床表现主要有:肝脏进行性肿大、坚硬、肝区疼痛、消瘦、发热、乏力等。由于肝癌的发病比较隐匿, 早期很难发现, 当出现临床症状时大多已经失去了手术时机。目前,经皮穿刺肝动脉插管化疗栓塞是治疗肝癌最常用的介入治疗方法之一,在临床非手术治疗肝癌方面得到了广泛应用。而且,在大多数患者介入治疗后,临床症状得到明显缓解,延长了患者生存期,提高了患者生活质量。肝癌介入治疗的机理:是经皮穿刺动脉导管将化疗药物灌注到肿瘤局部后,再用栓塞剂经动脉导管进行肿瘤血管栓塞,使肿瘤组织缺血坏死的一种新方法。介入治疗优点:1、微创 2、安全 3、疗效好 4、痛苦小 5、恢复快 6、并发症少 7、重复治疗性(可对于出现的新病灶能进行再次介入治疗,已达更好的临床疗效)。
顽固性头痛是一种临床上常见而又难治的疾病,目前发病机理仍不甚清楚,一般分为神经性和血管性头痛两种。六年前,经患者强烈要求,我们反复评估论证后,通过介入栓塞局部颈外动脉治疗一例男性头痛了40多年的病人,至今患者生活良好(术后仅靠服用少量的止疼药即可)。当时,患者找到我的时候,已经到过多家大医院就诊,甚至在某家大医院还因误诊做了头颅的开关术,也拜访过国内很多内科神经专家,服用过无数治疗神经的药都无济于事,病人非常痛苦,一周要打一两次杜冷丁止痛(因为患者是一个乡村医生知道打止痛针的利害,还是尽量能不打就不打的量),平时整天靠复用大量止痛药度日。 当初,为什么通过介入栓塞局部颈外动脉治疗就能明显达到止疼效果?结果就是 我们通过介入栓塞技术的优势,改变局部脑血管流量压力对脑血管壁的影响作用,以及更深的介入栓塞治疗顽固性头痛机理有待于临床进一步探讨。
72岁老太咯血44年 原因是支气管扩张性咯血2008年01月03日07:09 [来源:东方今报 作者:万道静 郑州市的韩老太太咯血了大半辈子,医院多次下病危通知,致使她多次在鬼门关前徘徊的原因是支气管扩张性咯血。 今报记者 万道静 病重时 关个窗户都咯血 2008年的1月1日,韩老太太出院,和家人开开心心地过元旦佳节。“这次是因为感冒住院的,没有因为咯血住院”。记者见到韩老太太时,她正躺在病床上,吸着医用氧气,精神很好,但是苍白、瘦弱。“老太太还有肺心病,需要用氧,体质还比较弱。”郑州市第五人民医院介入科副主任医师程新宝说,老太太年龄大、病史长,多家医院放弃了治疗。“严重的时候,咯血能咯半痰盂,咯完后眼睛都不想睁开。”韩老太太小声地说。老太太的小女儿张女士说:“2000年病情最重,张嘴都流血,不是流血,应该是喷血,止也止不住。空运过来的"立止血"都用完了。” 22岁时韩老太太在劳动时咯了一口血,年轻的她并没当回事。但从此以后,每年她都会出现轻微的咯血,到最后,就是吐血、喷血,起身关个窗户都喷血。 咯血不留意 也会要人命 “我妈咯得最严重的时候,我都吓哭了,鼻孔、嘴里全是血。”张女士说,“很多医生都说没有抢救的价值。” 程新宝还记得,见到韩老太太时,她已经是被下了病危通知书的病人。身子非常虚弱,每天咯血200ml~300ml。“如果病人咯不出去就会引起窒息。”程新宝说,“她属于支气管扩张性咯血。” 程新宝介绍,不少女性容易得支气管扩张性咯血,特别是体质差、肺部经常感染、经常吸入粉尘的女士。咯血很常见,例如肿瘤性咯血、肺血管急性咯血、支气管咯血、肺结核咯血等。 程新宝告诉记者,韩老太太年龄大、病史长,身体比较虚弱,出血量比较大,双肺广泛性纤维化,伴有肺心病,一般来说,死亡率在50%~80%。但又不可能双肺都切除,没肺就没法呼吸,而内科的止血治疗方法也已不起作用。“韩老太太肺部的出血点比较多,大血管也在出血,再加上肺心病,确实很危险”。 2002年11月份,程新宝采用介入手术,经皮穿刺从股动脉引入导管至支气管动脉出血部位,经导管至注入栓塞剂,分别阻塞双肺出血管,病情缓解了。随后5年多韩老太太就没有再出现咯血的现象。
近年来,多项国外随机对照研究结果证实,在颅内大血管闭塞性病变中,早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。在国内,中华医学会神经病学分会等于2015年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》,从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别,机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制,导致治疗效果的差别比较大。为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程,文中进一步总结国内外近年研究结果,结合我国实际情况,拟完善一套基本完整的操作流程规范,以期为临床参考。 一 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备 流程见图1。 01 快速诊断和及时静脉溶栓 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中对急性缺血性脑卒中的诊断以及静脉溶栓的适应证、禁忌证及操作流程均进行了详细规定说明,在此不再赘述。但需要强调的是:(1)在临床急救工作中,要快速诊断急性缺血性脑卒中,缩短就诊至静脉溶栓时间;(2)虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差,且可能带来后续血管内介入操作中的不便,但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。依据现有的临床数据,与静脉溶栓序贯血管内介入治疗相比,直接血管内介入治疗暂未能体现明显的疗效优势,且在真实世界中存在由于血管内介入准备时间长而延误治疗的可能。目前证据不支持越过静脉溶栓步骤,对符合静脉溶栓标准的急性缺血性脑卒中患者直接进行血管内介入治疗。关于大血管闭塞直接取栓的前瞻性研究尚在开展之中。 02 确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗 急性颅内大血管闭塞是一种能够导致严重后果的临床急症,因此对伴有神经功能缺损的大血管闭塞患者的识别至关重要。但这一识别过程不应影响流程操作,延误治疗时机。急诊介入治疗有相应的适应证及禁忌证,《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》对此进行了详细描述,具体可为参照,在此不再赘述。 对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病情评估以及影像学两种方式。前者简单易行,能够最大限度地减少评估时间,而其准确性远低于影像学方法。目前临床普遍采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分8分或10分以上作为判断大血管闭塞的指标,其敏感度及特异度均在80%左右,但这一数据可随发病时间不同而出现较大波动。因此,临床仅推荐作为筛查血管内治疗适应证的初级方法。 近年来,超早期功能影像评估的时间大大缩短,CT、MRI在急诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。目前广泛使用的CT血管造影(CT angiography, CTA),团注造影剂后弓上动脉的显影通常只需15~30 s,颈部及颅内的联合血管扫描能够准确评估主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置的形态学特点,对血栓位置、长度和侧支循环进行初步评价。虽然由于造影剂可能具有导致造影剂肾病或加重心功能不全的潜在风险,但已发表的数据提示此类风险的发生概率极低,仅需对既往存在严重心脏、肾脏功能不全的患者进行获益程度的评估。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)虽然可同时兼顾对脑梗死核心的显影优势,但受限于成像时间相对较长、部分躁动患者成像质量差等缺陷,尚未成为一线评估方式。但也有部分研究证实,在临床路径完善、高度组织化的卒中中心,溶栓及介入治疗前进行包括MRA在内的多模式、多序列MRI检查并不显著延误救治时间。亟待进一步研究以证实。 数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查是大血管闭塞诊断的金标准。对临床评分较高患者,在静脉溶栓后直接进行急诊DSA检查能最大限度压缩院内时间的延误,但可能使部分患者承担不必要的操作风险和经济代价。对不具备无创影像学检查条件的卒中中心或由于客观原因导致无创检查可能大幅延误治疗时,越过无创检查步骤直接进行DSA操作也是可行的。 另外,近年来一些临床研究尝试使用功能影像学方法进行梗死核心及缺血半暗带评估,并在此基础上提出了"临床症状-影像不匹配"及"缺血核心-灌注缺损不匹配",以期进一步筛选可能的获益人群甚至拓展血管内治疗时间窗。目前部分随机对照试验纳入标准中也对这些方面的影像指标进行了描述,并已基本确立了标准的灌注数据后处理方法,但上述方法仍处在研究阶段,是否应常规应用于血管内治疗前的临床路径尚待进一步明确。 如经影像评估后认为患者具备急诊介入手术的适应条件,应立即启动手术程序。在无法进行介入手术的中心,应个体化判断转送患者的条件是否成熟可行。此过程应以快速准确为指导方针。另外需要强调的是,如患者需行静脉-动脉桥接治疗,需在静脉溶栓首剂推注后快速送往导管室,运送过程中维持重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉泵入,切勿因等待观察静脉溶栓效果而延误手术时机。 二 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程(图2) 01 合理选择手术麻醉方式 局部麻醉具有减少院内延误、能够在术中实时观察患者神经功能的优势,但对躁动患者的控制欠佳,也可导致误吸风险加大。目前几项非随机研究表明,接受局部麻醉的患者与全身麻醉患者相比,手术并发症概率基本一致,且最终梗死核心体积较小,良好预后概率更高。近期发表的美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的专家共识仅推荐对伴有严重躁动、意识水平降低(格拉斯哥昏迷量表评分60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。 3血压管理: 对于静脉溶栓后接受介入治疗患者,血压应严格控制在180/100 mmHg以下,以避免rt-PA后脑出血发生。对未接受静脉溶栓而直接行介入手术再通患者,为预防可能发生的过度灌注,应将血压控制在相对较低的范围内。术中突然出现血压异常波动,应警惕颅内出血或急性心功能不全等并发症发生。我们建议应在手术过程中,每3~5 min测量患者血压,根据患者心脏功能、血管情况、侧支循环等多因素综合评估,寻求适合个体患者的血压阈值。闭塞血管开通后,血压应控制比基础血压低20~30 mmHg,但不能低于90/60 mmHg。 05 介入围手术期并发症及处理(略) 三 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术后监护及随访(略) 执笔 刘新峰、孙文、朱武生 专家委员会成员名单(按姓氏拼音排列)曹文锋(江西省人民医院)、陈国华(武汉市第一医院)、陈康宁(第三军医大学西南医院)、崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)、樊小兵(南京军区南京总医院)、方玲(福建医科大学附属第一医院)、高连波(中国医科大学附属第四医院)、高小平(湖南省人民医院)、郭富强(四川省人民医院)、韩云飞(南京军区南京总医院)、黄家星(香港中文大学威尔士亲王医院)、黄一宁(北京大学第一医院)、柯开富(南通大学附属医院)、李宝民(深圳市南山区人民医院)、李敏(南京军区南京总医院)、李天晓(河南省人民医院)、林航(南京军区福州总医院)、刘建林(西安交通大学第一附属医院)、刘鸣(四川大学华西医院)、刘新峰(南京军区南京总医院)、刘新通(广东省第二人民医院)、刘亚杰(南方医科大学珠江医院)、刘煜敏(武汉大学中南医院)、刘运海(中南大学湘雅医院)、陆正齐(中山大学第三附属医院)、骆翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、马敏敏(南京军区南京总医院)、缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院)、牛国忠(杭州市第一人民医院)、蒲传强(解放军总医院)、秦超(广西医科大学附属第一医院)、石进(解放军空军总医院)、宋永斌(解放军新疆军区总医院)、孙文(南京军区南京总医院)、汪谋岳(中华医学会中华神经科杂志编辑部)、王守春(吉林大学第一医院)、吴伟(山东大学齐鲁医院)、徐格林(南京军区南京总医院)、徐浩文(郑州大学第一附属医院)、杨清武(第三军医大学新桥医院)、殷勤(南京军区南京总医院)、岳炫烨(天津医科大学总医院)、张光运(第四军医大学西京医院)、张仁良(南京军区南京总医院)、张苏明(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、张晓龙(复旦大学附属华山医院)、张勇(青岛大学附属医院)、郑洪波(四川大学华西医院)、周华东(第三军医大学大坪医院)、周志明(皖南医学院附属弋矶山医院)、朱武生(南京军区南京总医院) 本文来源:节选自《中华神经科杂志》, 2017,50(03): 172-177. 文章转自:http://mp.weixin.qq.com/s/jcqS4m-3KzZpbkbZRQ2W3A
脑血管病是我国致死致残率最高的疾病,其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。已有多项随机试验证实颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy , CEA)能够有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。近年来,随着介入治疗器械和技术的进步,颈动脉支架成形术(carotid artery stenting , CAS)正在成为可能替代 CEA 的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。本规范依据国内外重要 CAS 指南内容和最新循证医学的证据编写,目的是为脑卒中筛査和防控基地医院有关医师提供临床参考。 一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史 北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial , NASCET)对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。在 18 个月的内科药物治疗期间狭窄程度为 70%-79% 的患者卒中风险为 19%,狭窄程度为 80%-89% 的患者卒中风险为 33%,狭窄程度为 90%-99% 的患者卒中风险为 33%。对于近全闭塞的患者风险下降。 但对于无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它研究中尚不明确。早期的研究显示 ≥75% 无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过 5%,无症林颈动脉狭窄外科试验(symptomatic Carotid Surgery Trial,ACST)显示狭窄程度 ≥7% 药物治疗的患者中 5 年同侧卒中或死亡率仅为 4.7%。越来越多的研究显示在积极的药物治疗下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。 二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学 1. 颈动脉狭窄病因学 颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌肉结构不良等,其它病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在欧洲的一些国家和美国,约 90% 的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致;在我国中青年患者中,大动脉炎也是比较常见的病因。 2. 颈动脉狭窄病理生理学 动脉粥样硬化多发生在血流转向和分支的部位,这些都是湍流和剪应力改变的部位,因此在颈总动脉分为颈内和颈外动脉的部位特别容易形成斑块。卒中和短暂性脑缺血发作可以由多种机制所引起,包括: 2.1 动脉粥样硬化部位血栓形成引起的动脉 - 动脉栓塞; 2.2 胆固醇结晶或其它动脉粥样物质碎屑的栓塞; 2.3 斑块破裂导致颅外动脉的急性血栓性闭塞; 2.4 动脉壁结构破坏导致夹层或内膜下血肿而致血管重度狭窄或闭塞; 2.5 重度狭窄或闭塞引起脑灌注降低。 三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估 对于怀疑由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或半球定位症状的患者及无症状筛査患者,建议首先选择无创性影像方法进行检査。如果不适合用超声检査或者结果不清楚难以确诊,可以应用磁共振血管成像(MRA)或 CT 血管成像(CTA)来评估颈动脉狭窄。经导管血管造影术对一些病例的确诊是必要的,尤其是当多种无创性影像检査结果不一致时。 1. 双功能超声 双功能超声将二维实时成像与多普勒流量分析结合起来评估靶血管,通过测量血流速度间接反映狭窄的程度,但在确定或排除 70% 以上颈动脉重度狭窄时其敏感性和特异性相对较低。双功能超声技术作为一种无创、简易、廉价、相对准确的颈动脉狭窄评估手段,推荐在症状性颈动脉狭窄和无症状筛査患者中首先使用。 2. 磁共振血管成像 MRA 能够无创的生成颈动脉图像,是由于流动血液的射频信号有别于周围软组织,从而可以采用特殊的技术如 3D-TOF 对动脉管腔直接成像。由于平扫 MRA 图像质量容易受到一些因素的影响,常高估狭窄程度,现在还是越来越倾向于使用对比剂增强的 MRA,通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度,从而对颈动脉管径做出更准确的评估;高品质对比剂增强 MRA 可以为主动脉弓、颈动脉和脑动脉提供清晰的解剖成像。 MRA 对动脉钙化的不敏感是其相对于颈动脉超声和 CTA 的明显优势。M R A 评估颅外颈动脉狭窄的局限在于高估狭窄程度,以及不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。此外部分患者因幽闭恐惧症、过度肥胖或植入过磁性不兼容设备如起搏器或除颤器等而不能进行 MRA 检査。 3. CT 血管成像 与 MRA —样,CTA 可以显示从主动脉弓到 Willis 环的解剖形态,多维重建分析还可以对非常迂曲的血管进行评价。但管壁钙化会影响管腔狭窄评估的准确性,当严重狭窄剩余管腔直径接近 CT 系统的分辨率极限时,体积平均化也会影响检测的准确性。 目前研究表明,CTA 的效果可以与经导管血管造影相媲美,敏感性达到 100%,特异性为 63% (95% 的可信区间为 25%-88%);对于 70% 以下的颈动脉狭窄,其阴性预测值达到 100%。需要指出的是要准确评估病变局部应多种重建技术联合应用。 4. 经导管血管造影术 常规数字减影血管造影(DSA)依然是评估颅外颈动脉狭窄的金标准,是其它血管成像方法的比较标准。有很多种方法用来测量颈动脉的狭窄程度,但是不同的方法间存在明显的差异,目前国际上多采用 NASCET 试验中的测量方法(示意图),并在多数临床试验中应用。血管造影因其成本和相关风险使其难以成为一种筛选方法,主要的并发症是卒中,但经验丰富的医生进行血管造影的卒中发生率小于 1%。当因为患者肥胖、肾功能不全或体内留置铁磁材料等而不能做 MRA 和 CTA 时,或当无创性成像产生不一致结果时,应优先使用经导管选择性血管造影术来评估颈动脉狭窄。 NASCET :(1-a/d) x 100% ECST:(1-a/b) x 100% 示意图:应用血管造影确定颈动脉狭窄程度的方法。 ECST:欧洲颈动脉外科试验;NASCET:北美症状性颈动脉内膜切除术试验。 5. 颈动脉狭窄斑块的评估 动脉粥样硬化斑块由脂质核心、外围的纤维帽和表面的内皮组成,斑块可分为稳定斑块和易损斑块两类。稳定斑块是指斑块脂质成分少,周围有大量的平滑肌细胞和胶原组织,这些均匀的纤维结构保持了斑块的稳定。易损或不稳定斑块则指斑块纤维帽很薄,脂质核心较大且松软,平滑肌细胞也极少,这种斑块很容易破裂而突然增大,也容易继发血栓形成。 斑块的形态学和易损性可由多种方法进行评估,如超声、CT 和 MRI。超声检査斑块的回声反射性和病理结构有关,低回声而不均匀说明斑块内出血和脂质成分多,而髙回声和均匀性多认为是纤维性斑块。 髙分辨 MRI 颈动脉管壁成像可提供更多的斑块细节,脂质成分和纤维帽可准确显示。造影剂增强的髙分辨 MRI 可分辨斑块的炎症成分、微血栓和新生血管。但应用此项技术进一步指导临床 治疗目前尚无明确的建议。 四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范 颈动脉狭窄血管内成形术的治疗方案应依据不同的时间阶段进行组织和实施。首先进行术前评估,包括仔细记录神经功能状态和确定合并症,以决定是否为 CAS 治疗适应证,第二阶段是治疗过程,包括术前治疗、麻醉以及监测、手术过程和支持治疗;第三是术后即刻阶段,需要持续的院内支持治疗和监测,需要控制血压、预防出血和穿刺点的并发症,并进行神经功能的再评估;第四和最后阶段通常在门诊完成,主要是长期的术后随访,目的是保护健康的神经系统和对动脉粥样硬化全身并发症的二级预防。 1. CAS 适应证 1.1 症状性患者,曾在 6 个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺血症状(TIA,包括大脑半球事件或一过性黑)的低中危外科手术风险患者,通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过 50%,预期围手术期卒中或死亡率小于 6%。 1.2 无症状患者,通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过 70%,预期围手术期卒中或死亡率小于 3%。 1.3 对于颈部解剖不利于 CEA 外科手术的患者应选择 CAS,而不使用 CEA。 1.4 对于 TIA 或轻微卒中患者,如果没有早期血管重建术的禁忌证,可以在事件出现 2 周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患者,应在梗塞至少 2 周后再进行 CAS 治疗。 1.5 CEA 术后再狭窄,症状性或无症状性狭窄大于 70%。 1.6 CEA 髙危患者:年龄大于 80 岁,心排血量低(EF
医学研究证明,适当的体育活动可以改善心脏功能,增加脑血流量,改善微循环。也可通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等控制卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应。规律的体育活动还可提高血浆人组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 的活性和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 的水平,并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低。 所以, 建议成年人每周至少进行3~4 次适度的体育锻炼活动,每次活动的时间不少于30 分钟(如快走、慢跑、骑自行车、游泳、打太极、做广播体操、跳集体舞或其他有氧代谢运动等)。需重点强调的是,首先 增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分,其防病作用是非常明显的。第二 人们还应该根据自己的年龄特点、生理状态、有无疾病及一年四季气候变化等特点选择适合自己运动锻炼,才有益于身体健康及降低心脑血管疾病的发生。