马雪中医生的科普号

体外冲击波碎石是利用冲击波源产生的聚焦冲击波，将体内结石击碎之后随尿液排出体外，达到治疗泌尿系统结石的方法。这种微创手术避免了以往传统手术的患者痛苦大、出血多、恢复慢的缺点，是目前很多泌尿系患者临床治疗的首选。但进行体外冲击波手术之后，患者仍然有很多疑虑。碎石后患者在生活和治疗上需要哪些注意事项呢？江苏省中医院泌尿外科马雪中 1、治疗后三天之内多数患者会有血尿，一般会逐步好转，如三天后血尿持续且出血严重需要及时至专科就诊处理。 2、少数患者在排石过程中会发生程度不等的肾绞痛，这是由于体积较大，质地坚硬的结石，一次很难全部碎成小颗粒，当有较大结石碎块堵塞输尿管，就会产生绞痛症状。如疼痛无法忍受，也需要及时到就近的医院对症处理。 3、治疗后应尽量多喝水，保证每日尿量2000毫升左右，以便碎石随尿液排出。 4、治疗后一周内建议口服抗生素，以预防尿路感染的发生。 5、治疗后可服用中草药制剂辅助排石，但注意不宜长期服用。 6、治疗后可常规口服枸橼酸氢钾钠（友来特）以辅助溶石及防止结石复发，此类药物可螯合钙离子，减少成石物质集聚，对于尿酸结石患者溶石效果更佳。 7、治疗后请收集排出的粉末状或颗粒状结石，及时送至相关医院进行结石成分分析，确定结石类型，以便进一步明确结石成因，预防结石复发。 8、如结石多次复发，建议在碎石治疗后进行代谢评估检查，明确结石病因，并采取必要的防治措施。治疗2周后复查以明确疗效（阳性结石建议查腹部平片，阴性结石建议查CT）。如需要了解肾功能恢复情况，可于3个月后行静脉尿路造影检查。

出于对患者治疗安全的考虑，体外冲击波碎石治疗一般分为以下五个步骤： 第一步，泌尿系结石患者在门诊泌尿科医生的指导下行相关影像学检查（B超、腹部平片、必要时泌尿系造影及CT），以便明确结石的数目、大小、部位以及肾功能影响情况，并对能否行冲击波碎石作出初步评估； 第二步，对于通过初步评估的患者进行相关实验室检查（血、尿常规及凝血功能检查，必要时检查心电图及肾功能情况），以判断当前患者身体状况是否适合接受体外冲击波碎石治疗； 第三步，碎石机房医护人员与通过了前两步评估的患者约定具体碎石日期并告知碎石前相关注意事项； 第四步，患者与医护人员在充分准备、相互配合的状态下完成体外冲击波碎石治疗。 第五步，碎石后患者应进行定期复查（半个月、一个月、三个月、半年），期间如有结石排出，应行结石成分分析，根据结石成分调整饮食结构，以降低结石复发率。

理论上讲，肾、输尿管、膀胱结石都可进行体外冲击波碎石。应当指出的是，在具体治疗的时候，我们应该具体问题具体分析，对什么样的结石才能进行体外冲击波碎石治疗还是有所选择的。 首先，妊娠是体外冲击波碎石的绝对禁忌证。因其在碎石过程中发生的电离辐射以及高能冲击均可能对胎儿造成严重影响。 其次，当结石以下尿路有明确梗阻存在时，一般不考虑进行体外冲击波碎石。因为结石即使粉碎了，结石碎片也不可能顺利排出。 第三，基础疾病较重（严重高血压、感染、心律失常等）的患者，宜先控制原发病，再考虑碎石治疗。 第四，对伴有严重肾功能损害的泌尿系结石，一般不考虑直接进行体外冲击波碎石。应该及时进行手术治疗，以尽快去除病因挽救肾功能。 第五，较小的结石（6mm以下）由于自行排出的可能性较大，一般可先考虑排石治疗，必要时选择体外冲击波碎石。 第六，对于有些比较大的（20mm以上）肾盂鹿角形结石在经皮肾镜和输尿管镜的配合下也可以进行体外冲击波碎石。在某些情况下也可选择直接体外碎石但须提前放置输尿管支架，且往往不能一次性把结石粉碎，需要多次碎石才行。 第七，一些位于肾盏憩室内的结石或伴有肾盏开口狭窄的肾盏结石，因其一般不会给患侧肾功能造成严重损害，且冲击后也很难顺利排出，因此也可先定期观察，如结石增大明显或有临床症状发生，再考虑做体外冲击波碎石或其他相关治疗。 此外，对于手术后复发的结石或残余结石，因再次手术比较困难，常常给患者带来更大的痛苦，所以应首先考虑进行体外冲击波碎石。有些输尿管结石患者在急性发作时，如果腹腔内没有肠道气体干扰，为了缩短疗程、缓解症状，也可以考虑急诊进行体外冲击波碎石。

随着人民饮食结构的改变以及环境因素的影响，泌尿系结石作为泌尿外科的常见病，患病率逐年上升，对人民生活质量的影响日益加重。应广大泌尿系结石病患者的要求，在此对体外冲击波碎石技术及其相关情况作一个简单的介绍。 体外冲击波碎石(Extracorporeal Shockwave Lithotripsy，ESWL)，是指运用影像定位设备（X线、B超）将泌尿系结石定位于高能聚焦冲击波发生器焦点所在部位，通过高能冲击使结石粉碎。 在体外冲击波碎石技术问世之前很长一段时间里，泌尿系结石的治疗除了保守治疗外，主要以开放性手术为主。而开放性手术对人体的损伤以及术后并发症的存在一直困扰着广大的泌尿系结石患者。 上世纪八十年代初，体外冲击波碎石技术的出现引发了泌尿系结石治疗方面的一场革命，为广大的泌尿系结石患者提供了新的治疗手段。它与电子计算机X线断层扫描技术(CT)、核磁共振成像技术(MRI)一起，并称为当代三大医疗新技术。 与传统手术相比，体外冲击波碎石具有以下优势：1.痛苦少，副损伤小 在体外冲击波碎石过程中，患者无疼痛感或轻度不适，对周围其它软组织与骨骼影响极小； 2.易排出，恢复快 体外冲击波碎石后，结石变成细小颗粒状且易自行排出，结石周围组织损伤较小，一般7~10日即可恢复；3.疗程短，见效快 整个治疗过程在短时间内即可完成，无需住院，基本不影响正常工作和生活，大部分患者通过碎石即可解除困扰多年的痛苦。

二十多年来，体外冲击波碎石技术在国内得到了广泛的应用。就东南沿海地区而言，不仅在大型综合性医院，甚至在一些社区医院乃至某些私人诊所里，我们都能见到体外冲击波碎石机的身影。碎石机如此高密度分布，照理应该取得不错的成效，然而总体结果却是差强人意的。究其原因，不外乎三方面的因素：一，冲击波碎石适应证过度放宽 在我国，还是有相当一部分医院在术前检查不完善的情况下进行体外冲击波碎石治疗，甚至仅凭单项超声检查结果即可进行碎石治疗。从表面上看，这样做似乎在减轻患者经济负担的同时也加快了治疗进程，但是实际上，这样做往往会造成许多不良后果：首先，对于某些本没有冲击波碎石、排石可能性的结石患者接受冲击波治疗，不仅没有减轻患者经济负担，反而增加患者不必要的开支，同时也延误了患者接受正确治疗的时机，降低冲击波碎石的总体有效率；其次，不完善的术前检查有时会导致严重的并发症发生，尤其是在患者凝血机制障碍或严重感染的情况下。二，碎石机品质良莠不齐 目前，国产碎石机以其绝对的价格优势占据了国内的大部分市场，而性能优良的进口碎石机仅在一些实力雄厚的大型医院零星分布。单就国产碎石机而言，由于国内碎石机厂家生产技术标准及工艺水平的差异，国产碎石机在定位系统精度以及冲击波能量输出方面也存在着显著的差异。甚至同一厂家的不同型号碎石机其碎石效率也会有明显的不同。因此目前很难对国产碎石机做出一个整体的客观评估。三，操作者的因素 在国外，从事体外冲击波碎石的医护人员都是经过专业培训取得相关的资质后才可以进行操作的；而在国内，类似的培训还远没有实现系统化。这也导致了国内某些碎石机操作人员在上机操作时“只知其然而不知其所以然”，这在某种程度上影响了碎石效率的进一步提高。 笔者在此强调，术前诊断明确、检查完善是实施体外冲击波碎石治疗的必要条件；而选择拥有品质优良的碎石机且操作规范的医院是提高碎石疗效的重要保证。

随着我国居民生活水平的提高和饮食结构的改善，尿酸结石的患病率呈逐年上升趋势。尿酸结石的形成受尿量、尿酸水平和尿液pH值的影响，其中起决定性作用的是尿液持续性过度酸化(pH≤5.5)，其发生机制未完全明了，除部分可能与肾氨分泌功能衰退有关以外，多种胃肠疾病(其中以慢性肠炎和肠切除最为常见)由于碳酸氢盐大量丢失也可致尿pH值下降。尿酸结石形成的另一原因为尿液中尿酸代谢量的增加。当24小时尿排出尿酸量超过1100mg时，尿酸结石的发生率可达到50%。尿酸量的增加来源于自身组织产生过多和含嘌呤的外源性食物摄取过量，同时患者尿量的减少也是尿酸结石形成的原因之一。 对尿酸结石的治疗，需要综合考虑结石的大小、位置、尿路状态、患者的意愿以及手术者的技能、所拥有的设备和治疗环境等。对于1cm以内、无明显临床症状的肾内结石，可首选药物溶石治疗；对于超过1cm的肾内结石及已进入输尿管的尿酸结石，出于疗效及安全性考虑，一般建议在微创手术（体外碎石、输尿管镜、经皮肾镜等）的基础上进行药物溶石治疗。药物溶石治疗的关键在于碱化尿液，当尿pH值从5.0升高至7.0时，尿酸溶解度增加约20倍。因此，碱化尿液可有效促进尿酸结石的溶解，但需要注意的是，尿pH值高于7.0时，有可能增加磷酸钙结石的生成风险。以枸橼酸氢钾钠（友来特）为代表的枸橼酸盐，是尿中最强大的内源性结石形成抑制物。枸橼酸可结合钙离子，形成可溶性钙复合物减少尿液钙离子的浓度而抑制含钙结石的形成；同时它可以碱化尿液，使尿酸变为可溶性的尿酸盐，目前已成为治疗尿酸结石的首选药物。 尿酸结石的预防也非常重要。在饮食方面，首先应减少食用富含嘌呤类食物，如动物内脏、瘦肉及海鲜等；其次应多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于有尿酸结石病史者，还可长期口服尿液碱化剂，使尿pH值维持在正常范围。若仍不能控制结石复发，可适当应用抑制尿酸合成的药物，以减少机体尿酸的产生。定期行尿酸指标、尿液酸碱度检测及泌尿系超声检查对于尿酸结石的防控具有积极的意义。