排石碎石在肾结石治疗中的新进展江苏省中医院泌尿外科张犁教授泌尿系结石既是早有记载的古老疾病,又是复发率高的顽固疾病,也是疼痛难忍、损害肾脏的凶恶良性疾病。俗话说病来如山倒,病区如抽丝,那么对于这凶恶的泌尿系结石,我们如何治疗呢?目前肾结石的治疗方法以药物排石和手术碎石为主,对于一些较大的肾结石患者需要碎石治疗。常用的方法有体外冲击波碎石、输尿管硬镜或软镜碎石、经皮肾镜碎石等。碎石治疗是现代医学技术的一大进步,将患者体内的结石“化整为零”后排出体外,免受了以往的“开刀”之苦。但是“化整为零”的结石碎片加大了排石的难度,有些患者虽然碎石成功,但受困于结石碎片难以完全排出,所以促进结石碎片的排出是一个需要解决的重要问题。常规如何处理小结石,小碎片呢?小结石和结石碎片的排石方法包括了大量饮水、运动排石以及药物排石。常用药物包括中药方剂,达到通淋排石、软坚化石之功效。在治疗药物中,枸橼酸氢钾钠(友来特)能减少尿液中钙离子浓度,它可以螯合钙离子,使钙离子形成溶于水的络合物,排出体外。同时它还可以抑制结石结晶生成,防止新结石形成,对体内尿酸结石也有很好的溶石排石作用。在体外冲击波碎石及经皮肾镜碎石后,可选枸橼酸氢钾钠作为治疗药物。α-受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂,能使输尿管下段平滑肌松弛,促进输尿管结石排出。一溶一排使得小结石,小碎片无可遁形,顺利排出体外。个体体质大不相同,具体的药物选择还是需要在泌尿专科医生的指导下应用。
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,发病率逐年增加。全球每年新发膀胱癌约54.9万例,死亡约20万例,位列男性恶性肿瘤发病率第六位,死亡率第九位。在中国,每年膀胱癌新发病例数约8万例,死亡病例数约3.29万例,居男性泌尿系统恶性肿瘤首位。尽管手术是膀胱癌治疗主要措施,但仍有50%~70%的患者术后出现复发,其中10%~30%复发患者同时伴随病程进展,且不良预后严重增加。 膀胱癌治疗以手术为主,早期表浅性肿瘤可以行保留膀胱微创手术—经尿道肿瘤电切术,对于反复复发、肌层浸润性膀胱癌只能行全膀胱切除术—腹腔镜或开放根治性膀胱切除术,膀胱切除术后患者尿流改道有原位肠带膀胱术、回肠带膀胱腹壁造口术和输尿管腹壁造口术等,术后短期或长期并发症较多,患者生活质量严重下降。因此,早期发现膀胱肿瘤早期治疗,不但患者生存质量得以保证,患者生活质量也大大提高。 术者临床20余年工作经验,积累了大量的血尿患者,有相当一部分是膀胱癌患者,一些患者就诊时膀胱肿瘤已非早期,还有反复复发的患者,都有膀胱全切除术的手术指针。但膀胱全切除术后患者生活质量严重下降,腹壁长期挂造口袋,有较多并发症:不定期感染发热等。一些患者坚决拒绝全膀胱手术,甚至要求放弃治疗。 病例:一位80多岁老奶奶患膀胱癌就诊,膀胱肿瘤已3.5cm,建议全膀胱切除术+输尿管腹部造口术,患者术后要终身挂尿袋生活。老奶奶坚决不同意,并要求出院拒绝手术。笔者和家属充分沟通后,决定实施保膀胱微创手术,1470激光膀胱肿瘤整块切除,术后局部灌注加中药治疗,定期复查,术后5天老奶奶千恩万谢地出院了。 目前国际上也更多的保膀胱手术趋势,笔者临床根据患者个体情况,开展较多保膀胱的“经尿道膀胱肿瘤1470激光整块切除术”。术中肿瘤切除完整,术后整块切除肿瘤根据病理结果决定是否辅助化疗治疗,为更多膀胱癌患者既保证生活质量也提供更好的生存质量。 膀胱癌归属于祖国传统医学的“溺血”范畴,朱丹溪曾在《丹溪心法·溺血》中指出“大抵小便出血……痛者谓之淋,不痛者谓之溺血”。随着研究的深入,现代中医认为“毒”、“虚”、“瘀”是肿瘤发生的基本病机,膀胱癌的发生亦是同理。素体外感风寒湿热诸邪致膀胱功能失调,正气虚损,气机不调,最终积聚成块,瘀阻脉络,乃致膀胱癌的发生。张仲景将此类疾病归为太阳蓄血证,在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中亦有论述:“以热在下焦…….小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之”。 目前笔者行“1470激光整块切除膀胱肿瘤术”已几十例,术后辅助膀胱灌注治疗加传统中药调理治疗,效果良好。 该技术还在江苏省激光会议做大会交流,受到广泛好评。 附笔者简历: 袁琳,男,医学博士,主任医师,副教授,博士生导师 南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)泌尿外科。江苏省委第四、五期“333”重点人才工程三层次培养对象、江苏省“六大人才高峰”高层次人才培养对象和江苏省卫生厅首届“卫生拔尖人才”。发表相关论文20余篇,其中SCI论文17篇,第一和共同一作6篇(篇>5.0),总影响因子75分。主持国家自然科学基金、省、市自然科学基金多项,获得2011年度和2016年度教育部自然科学奖二等奖两项、中华医学奖三等奖两项和2016年江苏省教育厅自然科学一等奖一项。学会任职:江苏省医学会泌尿外科分会青年委员;江苏省医学会泌尿外科分会肿瘤组委员;江苏省医学会激光医学分会委员;江苏省性健康学会委员。 熟练掌握泌尿外科疑难复杂疾病的诊治,熟练完成单孔腹腔镜下前列腺癌根治术、半侧尿路切除术、肾癌根治术、肾部分切除术、UPJ成型术、肾周淋巴管剥脱术等,常规熟练完成输尿管软镜、经皮肾镜取石术等微创碎石手术。并多次在全国及省市学术会议报告。
张犁教授、徐彦教授主编的《慢性病中西医结合防治指导丛书》-尿石症一书已经由人民卫生出版社出版发行了!!!前言尿石症既是早有记载的古老疾病,又是复发率高的顽固疾病,也是疼痛难忍、损害肾脏的凶恶良性疾病。虽然随着现代科技的进步,在临床治疗上,泌尿系结石的治疗途径和微创方法不断进步和普及,但是如今仍面临着结石病因不清、疗效欠佳以及复发率高等等问题。“追根寻源,防患未然”,泌尿系结石的治疗理念是不能仅仅关注治疗结石,更要重视治疗结石病。从治疗一块结石到系统化防治结石病,只有针对泌尿系结石病病因诊断进行个体化的病因治疗才能有效降低结石的复发率。本书是慢性病中西医结合防治指导丛书之《尿石症》,是在中医、西医理论的指导下,结合作者多年临床实践和基础研究撰写的尿石症防治管理手册,旨在提高尿石症患者及家属对本病的认识,指导他们进行疾病管理,自我预防和保健,降低疾病发生,改善生活质量,促进尿石症患者的康复。本书主要内容包括基础知识导航、个人调理攻略、名家防治指导、药食宜忌速查、医患互动空间五个部分。重点在“个人调理攻略”中介绍尿石症患者的健康策略,如何运动和营养调理,预防泌尿系结石的发生和发展;“名家防治指导”中告知患者如何进行中医和西医诊断治疗,除了介绍中医治疗尿石症的诸多名药名方,还详细介绍了现代医学在诊治尿石症方面的最新微创手术方法和治疗进展;“药食宜忌速查”主要介绍药物、食物禁忌;“医患互动空间”中回答了患者关心的问题,重点介绍了尿石症患者的随访和预防,提供了寻医问药指导。全书内容丰富、条理分明、通俗易懂、易于应用。是一本看得懂、用得上,适合大众阅读的科普读物,可供尿石症患者、家属、基层社区全科医生以及初级医务工作者等使用。因作者水平有限,本书会有不少缺点和不足之处,敬希读者批评指正。一、基础知识导航(一)肾脏长结石是一种什么疾病?尿石症又称为尿石病、尿结石、泌尿系统结石等,包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。前两者与后两者分别有上尿路结石和下尿路结石之称,是泌尿外科最古老的疾病之一,膀胱结石和肾结石最早在公元前四五千年的埃及木乃伊中就曾被考古学家发现过。也是泌尿外科最常见的疾病之一,可发生在男女各年龄人群中。就发病年龄而言,多见于青壮年;就发病几率看,男性多于女性;就发病地域分布看,南方患者远远多于北方。近年来,我国泌尿系结石的发病率有增加趋势,是世界上3大结石高发区之一。发病原因比较复杂,与多种因素有关。临床上可出现腰痛、血尿、尿路梗阻、肾积水、肾功能受损,严重时可危及生命。随着体外冲击波碎石、输尿管硬软镜、经皮肾镜及激光、超声碎石等新技术的应用,临床治疗有了突破性进展,95%以上的尿路结石可不再采用传统的开放性手术治疗。但不论采用何种方法治疗,结石的复发率仍很高,给患者、家庭以及社会均带来沉重的负担。因此,对于结石发病机制的研究,如何预防结石治疗后复发,仍是值得重视的课题。本书将阐述尿石症发病的危险因素、临床治疗和防治措施等问题。(三)怎样知道自己可能患了尿石症?疼痛是上尿路结石的主要症状,血尿是上尿路结石的另一主要症状。腰腹部剧烈疼痛是患者到医院就诊最主要的原因,疼痛程度与结石部位、大小、活动度等有关。有的患者腰腹部钝痛,是因为结石较大,移动度不大的原因。少数肾盂内较大不能活动的结石,又无明显梗阻感染时,可长期无症状,甚至患肾完全失去功能时症状仍不明显。血尿常继发于疼痛之后,根据结石对黏膜损伤程度的不同,可表现为肉眼血尿和镜下血尿,以镜下血尿更为常见。有时运动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。结石因为堵塞肾盂和输尿管导致肾积水,有时候会引起急性无尿,甚至发生急性肾功能不全。有些患者会出现尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状,是因为结石合并尿路感染所致。也有不少患者没有任何症状,只是在进行健康体检时才发现患了尿路结石。需要强调的是,没有症状并不表示病情轻,一旦发现泌尿系结石就应该立即治疗。(四)有一种痛比生孩子还痛——肾绞痛世界著名足球明星梅西因病缺阵了国际足联世界俱乐部杯半决赛后,肾绞痛成为当天西班牙体育媒体上的一个流行词。肾绞痛是由于肾盂、输尿管较小的结石移动或突发嵌顿,导致上尿路急性梗阻,其管腔内壁张力增加,这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起的剧烈疼痛。绞痛常突然发作,或在剧烈活动后,或在睡梦中。疼痛如刀割一样,从腰部向同侧下腹部、外阴部、大腿内侧放射。有时伴有面色苍白、出冷汗、脉弱而快、血压下降等。可呈阵发性发作,可持续几分钟或数十分钟,甚至数小时不等,严重的还可能休克。许多病人初次发生肾绞痛时,心情紧张,对疾病充满了恐惧,甚至感觉到了死亡的威胁。肾绞痛疼痛程度超过了分娩、骨折、创伤、手术等,还有人把它比作像刀割皮肤一样,患者发生过一次肾绞痛往往终生难忘。(五)小小结石危害大尿石症对机体的主要损害为尿路梗阻、继发感染和上皮病变。结石、梗阻和感染三者互为因果,形成恶性循环,即结石引起梗阻,梗阻引起感染,感染又促发结石。随着肾结石的增大逐渐损害肾盂、肾盏及肾实质,甚至导致肾功能逐渐减退。最容易引起梗阻的是输尿管结石,如结石嵌顿在肾盂输尿管交界部,可引起肾积水。严重的肾积水导致皮质部的肾小管、肾小球系统相继退化,并被纤维组织所取代,肾皮质严重萎缩、变薄、肾功能可完全丧失。膀胱结石间歇性或持续性地阻塞尿道内口,可引起膀胱壁增厚及尿潴留。如果长时间持续性尿潴留,则可引起尿毒症。结石长期刺激黏膜可能引起鳞状上皮癌,如肾盂癌、膀胱癌等。
一般来说,偶尔出现的泡沫尿,多半是生理性的,大多能找到引起泡沫尿的诱因,如排尿过急、尿液浓缩、便池中有去垢剂等。如果去除上述诱因后泡沫尿消失,且没有伴随其他异常症状或疾病,不用太担心。 泌尿系统感染可以引起尿液中泡沫增多。一方面,泌尿道内的炎性分泌物增多,可增加尿液的液体表面张力,引起泡沫尿;另一方面,某些产气菌引起的泌尿系统感染,使尿液中产生气泡。常见的泌尿系统感染包括尿路感染、膀胱炎、前列腺炎等,大多同时伴随有尿频、尿急、尿痛等症状。
尿常规是三大常规检验之一,所谓“常规”又是“三大”,既说明了这个检查的普适性,又说明了这个普适检查的重要地位。然而遗憾的是,现在的很多体检都没有尿常规这个项目。 但是在门诊呆了这么久,突然又觉得尿常规不进入体检项目别有深意。因为老是在门诊遇到哭丧个脸拿张尿常规结果苦大仇深脸说:“大夫,你得救救我,我是不是尿毒症?” 一个污染的小便结果就别挂大医院门诊专家号了好吧! 好了,言归正传,尿常规该不该做,当然该做,但不至于如此苦大仇深。今天既然是科普,目的是让各位稍微判断一下什么叫有问题的尿常规结果。 首先我们明确一下尿常规作为一个常规检查,对于不同器官来源的病变有比较好的筛查意义,既然是筛查,自然不要对确诊抱有太大希望,而且一般来说,尿常规标本送到检验科半小时就能出结果。 我们再来了解尿常规包括什么内容。尿常规主要包括1.外观;2.化学分析;3.有形成分分析三部分。 1.外观 我们每天都必不可少的就是看看自己的尿啥颜色。尿常规中也有一个根据外观的描述,没错,淡黄色、清晰透明是正常的,其实这个我相信大部分人都不会在意这个指标,因为倘若真的尿色有变化,如淡红色、洗肉水色,你就是不拿这个尿常规结果也会看医生的,对吧。 尿常规中除了颜色,还有一个尿比重的结果项,这个结果的价值体现在对于肾脏肾小管的功能障碍的判断参考,但是尿比重高或低在正常人群中也非常常见。如果你一天都没喝水或者很少喝水,尿比重就会上升;如果你短时间喝了大量的水,尿比重就会下降。所以,如果你尿常规上一个其他箭头都没有,就一个尿比重上升或者下降,首先自问一下自己的喝水情况哦~ 2.化学分析 尿常规项目中的化学分析通常包括酸碱度、蛋白质、潜血、葡萄糖、酮体、胆红素、尿胆原和尿胆素、亚硝酸盐、细菌数等。 在这里,向各位主要介绍3个指标:蛋白质、潜血和细菌数。 蛋白质:此项目是定性结果,非定量的准确结果(定量结果有专门的其它检查,所以别拿这个结果的数字找堵哦!)。在尿常规中的结果主要以(-)、(+-)、0.X~X.X(+~4+)来表示。是的,正常人一般这一项是(-),但是!这个是一般情况,人在激烈活动、发热、紧张等情况下都有可能造成这个结果的异常。这种正常人出现的暂时的蛋白质结果异常成为生理性的蛋白尿,也就是正常现象~嗯嗯!但这种情况下一般尿蛋白不会超过(+)。如果此项指标超过(+)或多次复查均处于(+)左右水平,就有可能提示存在泌尿系统的异常,需要行进一步检查来明确。 潜血:这个是最崩溃的项目。所以鉴于这个项目实际意义有限,且常常让人不甚烦恼,在此告知各位:这个的阳性不是血尿的诊断标准!不是尿血!不是尿血!不是尿血!重要的事情说三遍!真正判断是否存在血尿的是下面有形成分分析中高倍镜视野中的红细胞数(RBC)。 菌数:有人说我这项有细菌了是不是感染了?非也非也!其实在门诊中绝大部分这项异常的人都是污染的结果。为啥?大神们啊,你自己不好好想想自己尿是从哪个地方出来的?尿道及周围的污染物、小便杯中的细菌都有可能成为污染的来源。当然并不是所有的有细菌数的结果都是污染的,如果你有尿频、尿急、尿痛等不适症状,并结合下面白细胞计数(WBC)的异常结果,可能你真的有感染,二话不说,到医院诊治吧! 3.有形成分分析 虽然此项内容庞大,包括细胞、管型、结晶等,本人重要只介绍2个大家最关心的指标,也是最重要的指标:高倍镜下红细胞计数(RBC)和白细胞计数(WBC)。 而当WBC超过5个/HP时,结合自身临床症状,我们可能考虑到是否有泌尿系炎症的可能性,另外,如果在尿常规中“脓细胞”(此项一般就在WBC下面)有异常,常提示感染的可能 尿常规的解读差不多就这些。但是,但是,请各位看官一定注意!科普类的文章不是教各位会看病,而是提升各位判断看病必要性的能力。所有的检查结果正常或异常都不是判定是否得病的绝对标准,需要结合自身的身体症状来综合考虑!
一、病情介绍 病人:胡**, 职业:工人,性别:男,年龄:49岁。发病节气:立春。6年前出现右侧腰部疼痛不适,呈绞痛,当时恶心、呕吐,无肉眼血尿,在当地医院医院诊断为:右肾结石。予以排石治疗,未见结石排出,之后右侧腰痛间断发作。2010年查腹部平片和肾脏CT,诊断为右肾上盏结石,约1.5×1.0CM。见图1-4。二、治疗经过1、在外院行右肾结石体外冲击波碎石术3次,效果不佳,未见结石排出。腹部X光片显示结石有碎裂,未能排除。见图5。2、张犁医生制定的治疗方案是:行输尿管软镜下右肾上盏结石钬激光碎石术。麻醉成功后,常规消毒,铺无菌巾;在连续注水情况下插入WOLF9.8F硬性输尿管镜到膀胱内,右输尿管内置入斑马导丝,沿导丝将F12输尿管扩张鞘自尿道外口置入右输尿管内。在导管引导下将输尿管软镜置入右输尿管内,软镜进入右肾上盏,上盏内见结石一枚,大小约1.5*1.0cm,部分有碎裂,与平片相符,以钬激光8W功率逐步将结石粉碎至3mm左右;退出软镜,右输尿管内置入F5双J管,退出输尿管鞘,保留导尿。术后恢复顺利,术后三天拍片,可见结石基本排尽,仅剩一粒小米粒大小结石。见图6-7。3、病人术后四天出院,术后20天来院复诊,拍X光片可见内支架双J管,结石已排尽,给予在膀胱镜下拔除双J管。至此,病人的右肾上盏结石治愈。见图8-9。
泌尿系结石病是一个全球性疾病,也是最常见的泌尿外科疾病之一。随着社会经济的不断提高,人们饮食结构和环境的变化,中国泌尿系结石病发生率不断上升,跃居为世界上三大高发区之一。 众所周知,泌尿系结石病不仅患病率高,而且复发率也相当高。随着结石成分的不同,未经标准治疗者,结石的复发率占一半以上,而接受过标准治疗者,复发率为10%~15%。结石本身是疾病发展的结果,而不是病因,只有挖掘“石头”真相,弄清结石成分,确定结石形成的危险因素,针对病因治疗,才能有效控制结石复发。 尿路结石的主要成分是晶体,约占结石的干重的97%。常见的晶体成分有十几种,分别是一水草酸钙,二水草酸钙,碳酸磷灰石,六水磷酸铵镁,无水尿酸,二水尿酸,尿酸铵,一水尿酸钠和L-胱氨酸等等。但以往临床上习惯采用的是化学成分而不是晶体成分。化学成分主要分为五类,分别是草酸钙,磷酸钙,磷酸铵镁,尿酸和胱氨酸。 从一般预防措施来看:第一、水化疗法,水化疗法也就是多饮水。第二是限制钠盐,包括氯化钠,即食盐和味精,味精也就是谷氨酸钠。第三、减轻体重。根据调查肥胖者易患泌尿系结石病,两者都是代谢紊乱的表现。第四、适度运动。运动有助于将小结石尽早排出,但过度运动会导致脱水、尿液浓缩,这样也会诱发结石形成。