林伟强医生的科普号

高血压是最常见的心血管疾病，是心脑血管疾病最重要的危险因素之一，高血压人群有很高的心脑血管疾病发病率、致残率及致死率，在我国高血压患者常合并脑卒中，近年来随着生活方式的西方化等因素的影响，高血压人群年轻化甚至青少年高血压均有增高的趋势，如何进行有效干预来降低心脑血管疾病的高峰是我国目前面临的重大的公共卫生问题。本综述将从临床诊断、治疗等各方面全面综述高血压诊治进展。由卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟共同制定的2009年基层版《中国高血压防治指南》（简称基层指南）于2009年12月发布，2010《中国高血压防治指南》（修订版）也于2011年5月面世。基层指南是我国第一部面向基层（城镇社区和乡村卫生服务机构）的国家级权威实用性高血压防治指南；也是基层医生培训的统一教材。基层指南符合国情，适用于广大基层医生；而修订版指南则从近年来众多的基础研究和循证医学证据中提炼高血压的新认识，更新高血压治疗的新理念，是全面指导我国高血压防治实践的纲领性文件。1高血压定义的理念更新高血压是我国人群脑卒中和冠心病发病的最重要危险因素，高血压病不止是血流动力学异常的疾病，高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压患病率随着年龄增加而逐渐升高［1］，我国高血压患病率为18.8%，虽不及西方人群高，但因人口众多，患者已超过2亿［2］。近年来高血压的传统观念不断得到新，治疗上不仅要将血压降至靶目标水平，而且要综合干预多种危险因素，预防和逆转靶器官损害，降低心血管罹患率和死亡率，提高患者生活质量，对提高我国居民的整体健康水平有着十分重要的意义［3］。2高血压诊断进展2.1高血压诊断标准和分级人类高血压水平是客观存在的，高血压的定义是根据规模流行病学调查结果人为确定的，正如2003年欧洲高血压指南中指出血压水平与心血管疾病之间的关系是连续的，因此对高血压的任何定义和分类都是武断的。1971年Rose就曾指出“高血压是一血压水平，超过此水平时，检查和治疗利大于弊”［3］。我国根据不同时期国情于1959年、1974年、1979年和1999年先后4次制定过高血压诊断标准和分期［4］。1999年WHO将高血压定义为血压≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），1997年国际高血压协会（ISH），美国预防、检测、评价与治疗高血压全国第六次报告（JNC6）中，仍将高血压定义为收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP）≥90mmHg，1999年10月，中国高血压联盟参考1999年WHO/ISH的高血压处理指南，将高血压定义为:未服抗高血压药物的情况下，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，并按血压水平分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级高血压，与既往的轻、中、重度高血压基本一致。2003年5月美国JNC7报告中将血压分为:（1）正常（SBP<120mmHg/DBP<80mmHg）;（2）高血压期（120～139/80～90mmHg）;（3）高血压Ⅰ期（级）（140～159/90～99mmHg）;（4）高血压Ⅱ期（级）（≥160/100mmHg），不再列Ⅲ期（级）高血压［5］。以前把高血压分为最佳、正常、正常高限和高血压Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期（级），有时会产生混淆和误导。特别对正常高限，医生和患者易忽视，而最新的资料指出血压超过115/75mmHg后，血管性死亡的危险增加了，而且多数人到老年后会发生高血压［5］。2010《中国高血压防治指南》（修订版）［6］仍沿用2005年的《中国高血压防治指南》的标准，分别将140/90mmHg、160/90mmHg、180/110mmHg作为高血压1级、2级、3级的界值，正常血压定为小于120/80mmHg，正常高值血压为收缩压120-139mmHg，舒张压为80-89mmHg，单纯收缩期高血压定义为收缩压大于140mmHg，而舒张压小于90mmHg。与2005年的《中国高血压防治指南》相比，2010《中国高血压防治指南》（修订版）进一步重视家庭自测血压和24小时动态血压，规定了相关的高血压诊断标准，即家庭自测血压大于135/85mmHg为高血压，24小时动态血压监测全天平均血压大于130/80mmHg、白天平均血压大于135/85mmHg、夜间平均血压大于120/70mmHg作为高血压的诊断标准，且将夜间血压较白天血压下降10-20%定为杓型血压。2010《中国高血压防治指南》（修订版）针对我国日益突出的儿童和青少年高血压问题，还详细界定了儿童和青少年高血压的诊断标准。在我国高血压防治指南中第一次确立了晨峰血压的诊断标准，即起床后2小时内的收缩压平均值与夜间睡眠收缩压最低值（包括夜间收缩期血压最低值1小时内的血压均值）的差值如果大于35mmHg定义为晨峰血压升高。2.2危险因素评价单纯降压并不能完全保护与逆转靶器官的损害，因此必须重视干预患者同时存在的可逆转的心血管危险因素［7］。1999年中国高血压治疗指南［8］强调依据患者的心血管疾病危险因素、靶器官损害、并存的临床情况将患者分为低危、中危、高危和极高危4组，样分组更有助于临床医师治疗高血压。1988年Reaven指出“X综合征”的概念，指同时存在高血压、中心性肥胖、血脂异常及高血糖，此外也被称为“胰岛素抵抗综合征”等［9］。目前学者们称之为“代谢综合征”（MS）。我国40岁以上人群MS患病率高达13.06%［10］，而最新的调查［11］显示20～70岁人群MS患病率已上升至17.14%。有学者认为24h动态血压中有“杓”型变化者比无“杓”型变化者的高血压患者心脑血管并发症发病率明显降低，非“杓”型高血压可作为发生靶器官损害的预测指标［7，12，13］。血压负荷>25%是心脑血管病发生的危险信号之一［14］。2010《中国高血压防治指南》（修订版）［6］对于高血压危险因素评价，第一次将空腹血糖受损、糖耐量减低作为危险因素，在世界上第一次将高同型半胱氨酸血症作为高血压的危险因素，更加重视我国的超重和肥胖问题（特别是儿童和青少年）。腹型肥胖标准根据新的临床流行病学资料，将男性标准定为腹围大于90cm，女性标准定为腹围大于85cm。我国高血压患者饮食的高钠低钾特点（特别是在北方）及日常生活缺乏运动应受到我们足够的重视。2.3靶器官损害及伴临床疾患评价与2005年的《中国高血压防治指南》相比，2010《中国高血压防治指南》（修订版）［6］将颈-股动脉脉搏波速度>12m/s、踝/臂血压指数<0.9、估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）新列为靶器官损害评价项目，可作为高血压危险分层的指标。2010《中国高血压防治指南》（修订版）［6］将糖尿病（空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）>6.5%)作为临床疾患进行危险分层的指标，合并糖尿病的高血压患者均为极高危患者，需要立即药物治疗。3高血压治疗现状3.1高血压治疗原则（1）立即采取非药物治疗措施;（2）高危和极高危的患者立即开始药物治疗;（3）定期随访;（4）终身治疗;（5）用药原则为小剂量联合治疗；（6）尽量选择长效降压药（7）个体化治疗。3.2高血压治疗目标降压治疗的最终目标阻止血管病变的发生、发展和降低心血管事件的发生率和死亡率［15］。美国最新的高血压临床指南JNC7中制定了治疗高血压的新目标为一般成人降压的目标<140/90mmHg;糖尿病或肾病患者的目标<130/80mmHg，并强调要把重点放在控制收缩压，因为多数患者收缩压控制恰当后，舒张压亦能降到可接受的水平。2010《中国高血压防治指南》（修订版）［6］制定了治疗高血压的新目标为一般成人降压的目标<140/90mmHg，糖尿病或肾病患者的目标<130/80mmHg，老年人高血压控制标准可适当放宽到收缩压小于150mmHg，高血压合并卒中患者的降压标准小于<140/90mmHg。高血压合并冠心病患者的降压标准应重视高血压的J型曲线问题，舒张压不宜小于65-70mmHg。3.3高血压的非药物治疗2010《中国高血压防治指南》（修订版）［6］强调高血压是一种生活方式病，所有治疗均需在改善生活方式的基础上，才能取得良好的效果。生活方式干预措施包括（1）限盐（<6g/d）;（2）减肥或控制体重指数（BMI）<24kg/m2;（3）限酒;（4）戒烟;（5）规律运动;（6）平衡膳食（注意摄取含钾食物）;（7）心理平衡。3.4高血压的药物治疗3.4.1药物治疗应建立在非药物治疗的基础上非药物治疗贯彻的好坏直接关系到降血压药物的疗效。3.4.2药物治疗原则（1）小剂量开始;（2）联合治疗;（3）避免频繁换药;（4）24h平稳降压;（5）个体化治疗。3.4.3降压药物的种类目前有临床试验证据表明可有效降压并减少心血管并发症的常用药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）、钙通道拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂。由于在大规模临床研究中发现α受体阻滞剂可以增加心力衰竭的发病，目前已经不推荐其作为降血压治疗的一线用药［16］。WHO/ISH2000年根据ALLHAT的结果将其降为二线降压药物［17］。3.4.4降压药物及复方制剂3.4.4.1利尿剂对于轻、中度高血压，尤其是老年性收缩期高血压和心力衰竭伴高血压的疗效肯定，因而长期以来一直是抗高血压治疗的一线用药，数十年未出现新的化合物，疗效好，价格低廉。根据ALLHAT的结果，利尿剂在高血压治疗中的地位不可撼动。它与RAS系统抑制剂、CCB联合降压也是临床降压治疗的优选方案。3.4.4.2β受体阻滞剂适用于轻、中度高血压，尤其是合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者或心室率较快（静息心率>80次/min）的中青年患者，为传统一线药物，开发难度大。该药一直是美国高血压预防、监测、评估和治疗联合专家委员会推荐的首选降压药物［18］。3.4.4.3CCB适用于各类的高血压患者，尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。STONE，Syst-China，ELSA等试验均证明CCB是有效和安全的，CCB减少卒中的效果优于其他类，且兼有抗动脉粥样硬化的作用。在我国，由于脑卒中发病率高，且高血压特点为高钠低钾低肾素类型，CCB在中国高血压治疗中的基础地位比较凸显，它可与多种降血压药物合并使用协同降压，如CCB与RAS系统抑制剂、CCB与β受体阻滞剂均是临床降压治疗的优选方案。3.4.4.4ACEIACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各种高血压，ACEI通过减少血管紧张素Ⅱ、抑制激肽酶使缓激肽降解减少而降低血压。该类药物能有效改善心力衰竭预后、延缓糖尿病肾病和高血压肾病的进展、逆转左室肥厚，在降低血压的同时不影响心率、血糖及血脂的代谢，尤其适用于高血压伴有左室肥厚、左心功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重构、颈动脉粥样硬化、糖尿病伴微量蛋白尿、非糖尿病肾病、代谢综合征、高血压患者伴有周围血管病或雷诺现象以及抑郁患者。ACEI与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。3.4.4.5ARBARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。适用于对ACEI不能耐受的患者。与ACEI相比，ARB具有可以从受体水平完全阻断各种途径生成的血管紧张素Ⅱ的作用。它适用于高血压合并糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病（心肌梗死后)、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征。3.4.4.6复方制剂近年来固定复方制剂的广泛应用取得了良好的效果，且提高了高血压患者的依从性。它符合高血压联合治疗的新理念，将不同作用机制的降压药物或控制不同心血管疾病危险因素的药物进行相互组合，做成单片复方制剂，提高了治疗疗效，服用方便且更为经济，受到高血压患者和临床医师的欢迎。常见的固定复方制剂有RAS系统抑制剂+利尿剂、CCB+RAS系统抑制剂、CCB+调脂药等。我国很早就有联合治疗的理念，并且开发了自己的复方制剂，传统药物主要有复方降压片及北京降压0号等，优点是药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少副作用，价格低廉，适合我国缺医少药的广大农村患者。缺点是药物成份较为复杂，不适合个体化治疗。3.4.5降压药物的选择大约70%的高血压患者需要采用2种或2种以上的降血压药物才能将血压控制在目标水平以下。美国JNC7指南推荐首先使用利尿剂，单用或（和）其他类抗高血压药联合，作为多数患者的初始用药。3.4.6高血压药物治疗步骤以小剂量起始，逐渐增量;以单药起始，逐渐增加药物种类。3.4.7特殊人群的高血压治疗方案（1）老年高血压:65岁以上的老年人中2/3以上有高血压，老年人降压治疗强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg，否则是预后不佳的危险因素。（2）糖尿病:常合并血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病，选择降压药应兼顾或至少不加重这些异常。（3）冠心病:高血压合并冠心病的患者发生再次梗死或猝死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者，它们均与高血压有直接关系，应积极治疗。在1997～2003年完成的INVEST（JAMA2003，290:2805-16）研究显示［19］，伴有冠心病的高血压患者，不论选用BB还是CCB作为控制血压的一线药物，最后结果是一样的。（4）脑血管病:对于病情稳定的非急性期脑血管病患者，血压水平应控制在140/90mmHg以下。急性期脑血管病患者另作别论。（5）肾脏损害:血肌酐<2.5mg/dl，首选ACEI，因其对减少蛋白尿及延缓肾脏病变的进展有利;血肌酐>3mg/dl应停用AˉCEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h蛋白尿>1g），控制血压宜更严格。（6）妊娠高血压:因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗，从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括:甲基多巴、β受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）。3.4.8高血压危象和急症的识别及处理高血压危象和急症指明显血压增高伴有急性靶器官损害（如脑病，心肌梗死，不稳定性心绞痛，肺水肿，子痫，脑卒中，头颅创伤，致命性动脉出血或主动脉夹层）［20］。此外，若舒张压>130mmHg和（或）舒张压>220mmHg，无论有无症状都应视为高血压危象，均应立即给予降压治疗，根据情况采用静脉或口服给药。各种危险因素（血压、血脂、血糖的异常）均参与了心脑血管病的发生发展，只有加强对危险因素的综合控制才能更好地减少心脑血管事件的危险。目前可选用的降压药物种类很多，多数患者经合适的联合治疗可以达标，确实顽固的可考虑增加第4甚至第5种降压药（或者替代原治疗方案中某种降压药）联合治疗，以求血压达标［21］。虽然至今尚有许多人希望从发病机制来选择更佳治疗方案，但因高血压病的病因不详，尚有少数或者降压治疗的效果差，有的因为靶器官损伤或不良反应不能达标，对这类患者不能要求过高，只要能使血压稍降对患者也是有利的。参考文献1吴旭辉，石湘芸，辛苏宁，等.中青年军人高血压患病率及危险因素分析.中华心血管病杂志，2003，31:536.2林曙光，陈鲁原.治疗高血压的药物经济学评价.中华心血管病杂志，2003，31:236-237.3刘国树.老年高血压的诊断与治疗.中华心血管病杂志，2003，31:879-880.4刘国仗，陈孟勤，周北凡，等.我国高血压病研究的主要成就.中华心血管病杂志，1999，27:248-254.5ClaudeLenfant（戴玉华摘译）.关于高血压新的美国指南JNC7.中华全科医师杂志，2004，3:21.6中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南.中华高血压杂志，2011，8:100-111.7刘国仗，马文君.高血压诊断和治疗研究进展.中华心血管病杂志，2003，31:884-888.8中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南.高血压杂志，2000，8:103-112.9刘国仗，马文君，王兵.高血压药物治疗的现状和展望.中华心血管病杂志，2003，31:157-158.10吴元民，邵宝蓉，顾惠琳，等.上海市华阳社区糖尿病、高血压、血脂紊乱及代谢综合征基线调查.上海医学，2001，24:195-198.11陈蕾，贾伟平，陆俊茜，等.上海市成人代谢综合征流行调查.中华心血管病杂志，2003，31:909-919.12范穗光，王剑成，汪兰珍，等.老年高血压并脑卒中动态血压特点.心肺血管病杂志，2000，19:123.13李瑾，洪远.老年高血压病患者的昼夜动态血压特征及临床意义.中华急诊医学杂志，2004，13:269-270.14上官新红，张维忠.血压变异性与高血压靶器官损害的关系.高血压杂志，1998，6:181-184.15孙宁玲.应重视对血管亚临床病变的控制.中华心血管病杂志，2003，31:313-314.16严晓伟.解读《高血压防治基层实用规范》（二）.中华全科医师杂志，2004，3:19-20.17Majoroutcomesinhigh-riskhypertensivepatientsrandomizedtoanˉgiotensin-convertingenzymeinhibitororcalciumchannelblockervsdiuretic.Theantihypetensiveandlipid-loweringtreatmenttopreventheartattacktrial（ALLHAT）.JAMA，2002，288:2981-2997.18王增武，曹剑，李小鹰.解读《高血压防治基层实用规范》（四）.中华全科医师杂志，2004，3:167-168.19ScottGottlieb（杜昕译）.β受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗高血压同样有效.英国医学杂志中文版，2004，7:146.20胡大一.高血压预防知识问答（二）.中华全科医师杂志，2003，2:282-284.21纪宝华.顽固性高血压治疗对策.中华心血管病杂志，2003，31:395-397.