李琳医生的科普号

刚刚看到一个国外的疼痛现状的统计数据，给我很大的震撼~~ 2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：–在30,701名反馈者中，有5,627 人(18%)有中到重度疼痛–平均疼痛持续时间是7.0 年–1.304人(62%) 不能工作–529人(22%)由于疼痛患有抑郁症–459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题–只有487人(22%)去看疼痛专科医生参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡在西方国家中不能做到规范化疼痛处理的障碍在于：–对于医学院的学生、护士、研究生等的教育不足够–政府的健康保健政策倾向在其他领域的问题，处理疼痛经常不被放在优先考虑的位置–每个国家资源不平均地分配–针对健康保健的道德和文化的差异尽管现代医学已经可以做到控制疼痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗已经成为WHO最为关心的一个健康话题–2004年，WHO和IASP共同发起“全球镇痛日”–同时呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一种疾病来进行治疗–疼痛的规范化治疗需要一个团队来完成，其中包括临床医护人员、政府官员、病人及其家属、媒体等，希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规范化处理疼痛进行长期的努力。国外尚且如此，作为健康教育及医疗保障均不如国外的国内呢？现状又是如何？今天遇到一个头面部的带状疱疹疼痛的患者，VAS评分达到7-8分，什么是7—8分，意味着她的疼痛严重影响了她的睡眠，饮食，生活。她想来医院求助缓解她的疼痛，可是在导诊的时候，导诊的护士竟然说疼痛不是病，推荐去皮肤科治疗。患者很郁闷，作为疼痛医生的我也很无奈，深感疼痛任重而道远。治愈是偶然的，缓解是现实的，追求舒适是永恒的。 ——《西方医学史》

v说到头痛医头，过去，人们往往认为头痛是头部的神经和血管出了问题造成的，而没有重视颈部发挥的作用，因而治疗上“头痛医头，脚痛医脚”，如在头部疼痛的地方打药或做针灸、理疗、按摩，口服去疼片等。而这些方法的治疗效果往往不能令人满意，最终形成“患者头痛，医生也头痛”的局面。其实，大多数头痛是颈椎问题造成的。1990年颈源性头痛得到国际头痛学会的认可。目前，这个概念已广泛被临床医生接受。有学者指出颈椎的退行性变和颈部的肌肉痉挛是引起颈源性头痛的直接原因。v颈源性头痛有哪些特征？颈源性头痛由颈椎病及急、慢性颈椎损伤引起，与颈部神经受刺激有关。颈源性头痛患者多有脖子僵硬、活动不灵活，头或脖子一般都受过外伤。头痛的特点主要为反复在枕部、头顶、太阳穴、前额或眼眶周围出现钝痛或酸痛，同时伴有脖子上部疼痛。检查时，脖子周围多有按压痛。头痛为什么与颈部有关？头部的神经大都来自颈部。神经从脊髓发出后向上行走到达头部，途中要经过很多骨头缝隙和肌肉。如果脖子的肌肉或骨头发生病变，如颈椎退变、肌肉外伤等，路过此地的神经就会受到影响，发生异常变化，而这些异常变化就会导致头痛。v颈源性头痛是否与年龄、性别有关 年龄与颈源性头痛的关系还不够明确，尚需进一步研究。颈源性头痛大多发生在20～60岁，但年龄小的也不少见。近几年，中学生颈源性头痛患者有增多的趋势，可能与学习压力过大，长时间低头读书，导致颈椎或颈部肌肉损伤有关系。 临床工作发现，颈源性头痛女性患者明显多于男性患者。有研究显示，女性患者是男性患者的2倍。造成这种情况的具体原因还不清楚，可能与女性心理反应比较敏感有关。v患了颈源性头痛怎样治？颈源性头痛的传统治疗主要以针灸、按摩、推拿、理疗等非手术治疗手段为主。但是，由于发生颈源性头痛的主要原因是颈椎及颈部肌肉组织的损伤或无菌性炎症，这些传统治疗方法如果应用不当，就会造成损伤加重，加速疾病进程。 近年来，将消炎镇痛药注射到发病部位的方法在临床上得到广泛应用。它可使药物在局部充分发挥作用，减轻和消除软组织炎症，进而缓解或根除颈源性头痛。预防颈源性头痛该注意什么●保持良好的睡眠体位和工作姿势。人每天有6～9小时是在睡眠中度过的，因此，选择合适的枕头，睡眠中将头颈部放在适当的位置，对于预防颈椎和颈部肌肉劳损性疾病具有重要意义。 工作中要经常变换姿势，避免同一姿势持续时间过久，坚持做工间操，必要时需更换工种。 ●自我保护和预防头颈部外伤在生活、工作中，特别是乘车和乘飞机时，使用安全带可减少头颈部创伤的发生，降低损伤的程度。 ●及时治疗头颈部急性损伤在急性损伤期，应注意保持卧床休息，采用颈托等用具进行颈部制动保护，必要时还可口服去痛片等药物消炎镇痛，尽量使受伤的颈椎和肌肉创伤反应减至最低程度。 ●避免过度脑力劳动和长期精神紧张过度脑力劳动和长期精神紧张是颈源性头痛患者的共同特征，也是颈源性头痛发作的重要诱因。因此，注意劳逸结合经常调整心理状态对控制颈源性头痛很有意义。

国人都崇拜英雄，这是一种美德，比如关公刮骨疗伤从小到大的教育都是以正面的形象来宣传的，但是关公也很无奈的，因为当时的医疗条件有限，如果关公穿越到现代，我们有这么多的镇痛手段与舒适医学的迅猛发展，我想关公肯定不会再选择那样的镇痛疗法。面对疼痛，一般轻度的去忍耐，中度或重度疼痛可能去药店选择一种口服的镇痛药物。这里又出现一个新的问题，就是关于非甾体类药物的滥用的问题，国内现在有2种滥用，一种是大家很熟悉的，抗生素的滥用，还有一种就是非甾体类药物的滥用。什么是非甾体类药物呢？比如大家最熟悉的阿司匹林，对乙酰氨基酚（去痛片的主要成分），布洛芬（芬必得的主要成分），尼美舒利等，这类药有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血的作用。基本在药店能买到的止痛药都是非甾体类抗炎镇痛药。这种药物的疗效被大家认可。但是美国的FDA即美国的食品药品监督管理局推荐：非甾体类抗炎镇痛药一般使用不超过七天。在门诊我们曾遇到一个癌痛的患者，为了止痛，长期大剂量的使用非甾体类抗炎镇痛药，造成上消化道的溃疡及肝功肾功的损伤，对于这种患者，长期使用这类药物是不安全的。那么如何来治疗慢性疼痛呢？首先对于有些慢性疼痛，比如腰椎间盘突出符合手术适应症的，我们一般推荐病因治疗是首选。如果不符合手术适应症或者没有手术意愿，选择保守治疗，我们疼痛门诊的有些神经阻滞治疗能很好的缓解症状，改善由于神经卡压造成的水肿，延缓疾病的进程。我们都有哪些治疗方式呢？首先，要寻找疼痛产生的原因，先诊断再治疗，针对病因治疗，这也是在我们疼痛诊疗中的一个原则，绝对不是头疼医头脚痛医脚。以慢性腰腿痛为例，腰腿痛是一个很笼统的概念，包括我们大家比较熟悉的腰椎间盘突出，腰椎小关节的紊乱，腰3横突综合征还有现在比较热门的研究方向——腰椎的盘源性疼痛，膝关节炎，骨质疏松等，都会造成腰腿痛。首先明确疼痛是怎么来的？比如非手术治疗的腰椎间盘突出，腰间盘突出为什么会造成疼痛呢？我们认为椎间盘是体内最大的无血供组织，位于其中央的髓核，如退变产生裂隙暴露于免疫系统，就会刺激机体产生抗体。这些免疫反应和非特异性炎症反应，可产生炎性介质，如白细胞介素、肿瘤坏死因子等椎间盘致炎物质，这些致炎物质可从椎间盘退变产生的裂隙漏逸到盘外，造成神经根的无菌性炎症，引起疼痛。

什么时间控制疼痛比较合适呢？在急性疼痛期，建议在针对病因治疗的同时有效及早控制疼痛。很古老的一个话题，治标还是治本的问题，我们提倡标本同治，在治疗病因的同时及早控制疼痛，防止中枢敏化与泛化。以带状疱疹为例，春季是万物复苏的季节，也是带状疱疹的高发季，带状疱疹俗称蛇盘疮或龙盘疮，由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，或无症状称为隐匿性的带状疱疹，伴有明显神经痛。初次感染表现为水痘，可能在幼儿期有水痘感染史，以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节，免疫功能减弱可诱发水痘带状疱疹病毒再度活动，生长繁殖，沿周围神经波及皮肤，发生带状疱疹。这种神经痛是很剧烈的，患者多描述为针刺样或刀割样的疼痛，多伴有睡眠的障碍。在积极有效的控制水痘病毒的同时，我们建议一般在发病一周内及早的控制疼痛。有过带状疱疹经历的患者可能了解，这种疼痛是很难控制的。而且据统计，有27%的带状疱疹的患者会转归成带状疱疹后神经病理性疼痛，多表现为疱疹治愈后的超过3个月的慢性疼痛，这种疼痛很难治愈，也有人称之为不死的癌症。带状疱疹为什么会引起疼痛呢？我们认为，和神经的损伤有关，在疱疹未出现的时候，已经有神经根的损伤。疼痛门诊有什么特色治疗呢？这种疼痛很难控制，除了常规口服药物外，我们还会针对病因进行治疗，比如针对腰背部的带状疱疹，可以行胸椎旁神经阻滞，消除脊神经后根的炎性水肿，促进神经的修复，对于上肢的带状疱疹，可以行肌间沟或腋路的神经阻滞治疗，对于头面部的带状疱疹，可以行颈椎旁神经阻滞及星状神经节阻滞，同时可以行局部皮损区的注射治疗，促进愈合。疗效一般还是比较满意的，而且能有效的降低带状疱疹向带状疱疹后神经痛的转归。

疼痛是患者最常就诊的原因之一。在美国，对5646个初级医疗保健机构调研发现：每就诊的5名患者，就有2名患者是以疼痛作为主诉；其中30%在日后会转化为慢性疼痛。这些慢性疼痛患者占美国人群的比例为25%——30%，65岁以上的患者约60%的疼痛会持续1年以上。据最新的统计结果，北京市朝阳区的中重度慢性疼痛发生率为53%。慢性疼痛不仅发病率高，而且严重影响了患者的工作能力和日常生活，包括睡眠、锻炼、操持家务及社会活动和独立生活的能力。从宏观上而言，对于医疗资源的占用和国民经济的影响也是相当巨大的。什么是慢性疼痛呢？慢性疼痛是疼痛持续3个月以上的，疼痛频率每周至少1次，伴随不愉快的感觉和情绪上的体验，可能伴随有现存的或潜在的组织伤害。慢性疼痛是如何形成的呢？小于1个月的疼痛称为急性疼痛，急性疼痛是机体对自身的一种保护性反应，能防止有害运动，早期有助于急性疾病和损伤时保持稳态，提醒患者就医，利于疾病的诊断与治疗。有积极的生物学作用。面对急性疼痛，一方面，应该积极寻找病因，针对病因进行诊断与治疗，另一方面在确定的诊断治疗的基础上进行有效的镇痛治疗，对于缓解疼痛，提供生活质量，也有很重要的意义。大于1个月而小于3个月的疼痛称为亚急性疼痛，是急性疼痛向慢性疼痛转归的一个过程，这个阶段，积极的镇痛治疗也可以减慢或者逆转向慢性疼痛的转化过程。大于3个月的疼痛称为慢性疼痛，慢性疼痛没有良性作用，仅有负性作用，不能缓解的慢性疼痛可以延长疾病的恢复，甚至会对免疫力造成影响。慢性疼痛可以形成中枢的敏化和泛化，形成疼痛记忆，甚至转归成难治性疼痛。而且慢性疼痛多伴发焦虑及抑郁的情绪，在很多就诊的慢性疼痛患者中，很多有焦虑及抑郁状态。在曾经接诊的一个病史为4年的带状疱疹后神经病理性疼痛的患者，当时第一次就诊的时候对治疗已经失去信心，一直想通过自杀来结束这种痛苦。甚至这种不良的情绪会在病友及家属中辐射。所以，现在一般认为，急性疼痛是一个症状，而慢性疼痛是一类疾病。

抗炎止痛药即非甾体类抗炎药（NSAIDs）、解热镇痛抗炎药，是最常用的治疗关节炎的药物，可缓解疼痛和验证、改善全身症状，但对减缓病情无效。大多数人服用抗炎止痛药不会有什么不适，但是某些人可能会出现一些副作用。最常见的副作用包括：胃肠道反应：短期使用可引起胃部不适（消化不良）、恶心、腹泻、便秘，长期服用特别是大剂量服用，会导致消化性溃疡和胃出血。已有胃肠溃疡的患者服用抗炎止痛药会增加更多溃疡的风险，正在治疗溃疡的患者需要和医生咨询抗炎止痛药和含有阿司匹林成分的药物的安全性。65岁以上老年人服用抗炎止痛药发生溃疡的风险增加。肾毒性：即使短期服用抗炎止痛药也有可能损害肾脏。本身患有肾脏疾病的患者尽量避免服用各种抗炎止痛药。服药期间至少每年检查一次血压和肾功能，但实际上根据个人的健康状态，常常需要更频繁地监测肾功能。肝毒性：长期服用抗炎止痛药，特别是大剂量长期服用，很少会损害肝脏。少数患者被要求定期监测肝功能。耳鸣：耳鸣在服用大剂量阿司匹林的患者中比较常见，但是服用其他抗炎止痛药的患者也有可能发生。血压升高：服用抗炎止痛药可能会引起血压升高，不管是选择性还是非选择性抗炎止痛药都对血压控制有影响。如果你发现血压升高，一定要让你的医生知道。高血压患者如需服用抗炎止痛药，应采用最小有效量短期治疗。如果长期服用抗炎止痛药，可能需要调整降压药的剂量。其他：头晕、头痛、贫血、腿部水肿、容易出现瘀斑等。什么是药物的副作用？如何防治？服用抗炎止痛药很容易有胃溃疡？据统计，每年有超过10万的美国人因抗炎止痛药关的胃溃疡或胃出血住院。如果你同时服用糖皮质激素（通常称为"激素"）和/或抗凝药，出血和溃疡的机会将增加。另外，服用抗炎止痛药的时间越长，发生胃溃疡和胃出血的风险越大。老年人、吸烟、饮酒也都是胃溃疡和胃出血的危险因素。有一些方法可以减少胃溃疡风险。抑制胃酸产生--服用抗炎止痛药治疗类风湿关节炎期间可以同时服用抗溃疡药物，减少抗炎止痛药相关的胃溃疡风险。例如大剂量抗组胺药（如法莫替丁），常规剂量的抑制胃酸产生药（如奥美拉唑、兰索拉唑）米索前列醇--米索前列醇可以保护消化道，减少胃出血风险，常见副作用有腹痛、腹泻和肠痉挛。所有NSAIDs都会增加心脏病发作和中风的风险吗？所有抗炎止痛药都可能增加心脏病和中风发作。医生们首次发现抗炎止痛药与心脏病和中风的关系是因为一种COX-2抑制剂"万络"，该药已因增加心脏病和和中风发作而退出市场。现在，所有抗炎止痛药的药盒上都有一个明显的黑框警告，提醒消费者该药可能增加的风险。然而，抗炎止痛药与心脏病和中风的真正关系如何，目前尚不清楚。相关的医学研究正在进行，希望能尽快找到答案。有心脏病危险因素（高血压、高胆固醇、糖尿病和吸烟）的人服用抗炎止痛药发生心脏病和中风的风险较大。我会对抗炎止痛药过敏吗？非甾体抗炎药会引起过敏。有荨麻疹或者对阿司匹林过敏的人最好避免使用抗炎止痛药。有的人对一种抗炎止痛药过敏，对其他抗炎止痛药不过敏。所以，服药之前最好咨询一下过敏专家。有些哮喘患者对某种抗炎止痛药非常敏感，服药后会出现呼吸困难，具体原因不是很清楚，有人认为这不是真正的过敏。许多专家建议，哮喘病人最好远离某些抗炎止痛药，有鼻窦炎或鼻息肉的人风险可能更大。如果你有哮喘，一定要让你的类风湿关节炎医生知道。塞来昔布可能是阿司匹林的一个安全替代品，但是仍需在医生监督下谨慎使用。高血压患者能用抗炎止痛药吗？如果你有高血压或肾脏疾病，需要提前告诉医生。不管是选择性还是非选择性抗炎止痛药都可能引起血压升高。高血压患者如需服用抗炎止痛药，应采用最小有效量短期治疗。如果长期服用抗炎止痛药，可能需要调整降压药的剂量。服药期间一定要经常量血压，如果血压升高，请告诉你的医生。另外，抗炎止痛药会影响肾脏，所以医生会经常给你检测肾功能。不用担心，肾功能检查是一个非常简单的血液检查。心脏病人能用抗炎止痛药吗？任何心脏病高危或已有心脏病的患者服用抗炎止痛药都会进一步增加心脏病发作风险，尽量不要使用抗炎止痛药。如果必须使用，建议小剂量短期服药。阿司匹林虽然也是一种抗炎止痛药，但是小剂量阿司匹林可以用来预防或治疗心脏病发作或中风，无须限制使用。但是任何剂量的阿司匹林和其他抗炎止痛药一起使用都会增加出血风险。也有医生担心，非选择性抗炎止痛药可能会降低小剂量阿司匹林所带来的心脏获益。