用于鉴别是急性感染、或已经根除、或是慢性感染的常用血清标志物是乙肝表面抗原、核心抗体和乙肝表面抗体。乙肝病毒e抗原和e抗体的检测用于慢性乙肝病毒感染者的治疗评价。由于乙肝病毒核心抗原在血液中含量极少,所以乙肝标志物的检查不包含乙肝病毒核心抗原。 血清乙肝表面抗原首次阳性提示急性乙肝病毒感染。只要乙肝表面抗原阳性就应该认为存在乙肝病毒感染。在新感染的头3-5周只能检测到乙肝表面抗原。从暴露到检测出乙肝表面抗原的平均时间是30天(6-60天)。 在检测出表面抗原的前10-20天,采用PCR技术可以检测到血清HBV DNA 。据报告,在注射乙肝疫苗18天内可检测到乙肝表面抗原阳性,这种短暂的阳性过程无临床意义。 急性乙肝病毒感染时,患者可突然出现症状或肝功异常,并出现乙肝病毒核心抗体阳性,核心抗体会伴随终身。检测核心抗体IgM可以鉴别是否为急性感染(或新近感染),急性乙肝肝炎,核心抗体IgM持续6个月。慢性乙肝病毒感染者,在病毒低复制过程中核心抗体IgM可以持续存在,但在美国不用此法对慢性乙肝进行评价。核心抗体IgM检测用于急性乙肝的诊断仅限于有急性肝炎的临床证据或流行病学证据的情况下,因为对于无症状者,这一试验的阳性率是非常低的。 急性乙肝病毒感染,通常在3-4个月内乙肝表面抗原从血液中被清除,并产生表面抗体。表面抗体的出现提示对乙肝病毒感染有免疫力。一种血清型的乙肝病毒感染所产生的免疫针对所有的血清型。另外,在注射了乙肝免疫球蛋白数月内也可检测到乙肝表面抗体。乙肝病毒感染自然恢复者,一般都能同时检测到表面抗体和核心抗体,而针对乙肝疫苗的反应只有表面抗体。慢性感染者,表面抗原和核心抗体持续阳性,一般伴随终身。每年约有0.5%-2%的慢性感染者表面抗原消失检测不到,在这些人群中绝大多数可能会出现表面抗体阳性。 在一些核心抗体阳性的个体,血清标志物只能检测到HBV DNA。乙肝病毒感染恢复,但表面抗体微弱者可以检测到核心抗体阳性。一些只有核心抗体阳性的慢性感染者血液中可以检测不到表面抗原。核心抗体阳性者,血液中检测到HBV DNA的人群比率为
前几日,一朋友发来家人的体检结果,请我帮忙判断病情,如下图: 还有一个检查,说是“大三阳”,未给我发检查报告单。 简单询问病史,如下:既往检查发现有乙肝(也是“大三阳”,病史1年以上,具体时间不详),无乙肝治疗用药史。既往B超未见肝硬化等病变。 朋友问:家人是不是得了乙肝,现在病毒大量复制,需要抗病毒治疗吗? 我回答:乙型肝炎与乙型肝炎病毒感染不是同一个概念,仅根据目前这些信息,可以判断为慢性乙型肝炎病毒感染,具体诊断却难以断定,或许只是慢性乙肝病毒携带者。 一般来说,肝功能正常的情况下,无需抗病毒。注意禁饮酒,避免劳累、熬夜,定期复查即可。 知识点插入,两个定义: 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染定义为:HBsAg和(或)HBV DNA阳性6个月以上。 慢性HBV携带者定义为:多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者,1年内连续随访3次,每次至少间隔3个月,均显示血清ALT和AST在正常范围,HBV DNA通常高水平,肝组织检查无病变或病变轻微。 另外,“大三阳”、“小三阳”的说法对乙肝病毒感染者治疗、预后等的意义不大,早就有专业人士建议废除这种说法。不过鉴于这两个概念早已深入人心,我也不便再刻意纠正。 朋友依然疑惑:乙肝病毒都复制那么高了,为什么不用抗病毒用药?(潜在台词:你要眼睁睁看着乙肝病毒量越来越高吗?) 其实,这个疑惑不仅普通大众有,很多医生医学生都没有完全理解。鉴于此,我把该问题拆分成三个小问题,总结如下,帮助大家理解。 1.乙肝病毒量高等于机体受损严重吗? 答案是否定的。 从上述检查结果也可以看出这一点。 首先,肝功能可以在一定程度上反映肝脏受损情况,这点众所周知。该患者乙肝病毒DNA定量检测值高达……,这已经相当高了。但其肝功能检查结果却正常。这就说明,乙肝病毒量高不等于机体受损严重。 这是为什么呢? 事实上,乙肝病毒是一种嗜肝性DNA病毒,它主要侵入肝细胞的细胞核,并窃取肝细胞的能量复制自身。但是,乙肝病毒并不直接杀伤肝细胞。 它在繁殖增生,也在衰老死亡,随着细胞内环境的变化,当繁殖增生速度超过衰老死亡速度,就表现为乙肝病毒量持续上升;而当衰老死亡的速度超过繁殖增生的速度,则表现为乙肝病毒量逐渐下降。 这一过程中,乙肝病毒与入侵的机体可谓相安无事。大量的乙肝病毒携带者就是这种状态。 那么,问题来了,为什么有的乙肝患者出现肝功能异常呢? 因为以上的过程只是一种情况,称为免疫耐受期。还有一种情况,就是机体免疫系统识别到了乙肝病毒,为了杀灭入侵到细胞核内的乙肝病毒,机体免疫系统不惜损伤肝细胞。这个过程中,肝功能就表现出异常了。 事实上,机体免疫应答引发的肝细胞损伤和炎症反复存在,是慢乙肝-肝硬化-肝癌三部曲的主要推动者。 2.抗病毒药物能杀死乙肝病毒吗? 答案还是否定的。 抗病毒药物(包括干扰素、核苷类药物)的主要作用机制为抑制病毒的复制,而非直接杀死乙肝病毒。 当乙肝病毒与机体相安无事的时候(乙肝病毒携带者),使用抗病毒药物可以说是多此一举,因为即便不用药,乙肝病毒也未对机体造成多大的危害,反而药物副作用危害甚至更大些。 另外,即便抗病毒药一时抑制了病毒的复制,由于此时未启动免疫系统杀伤病毒,单纯用药降低病毒量的效果不见得好,而且有助于培养病毒耐药性。 最令人崩溃的是,即便启动了免疫系统,也在恰当的时机用了抗病毒药,最终使得乙肝病毒DNA检测结果阴性。也并不意味者乙肝病毒就此不会出现了。 因为,乙肝病毒的“原始备份件”cccDNA难以彻底消除,在适当的时候,可以死灰复燃产生乙肝病毒,这正是乙肝难以根治的关键点。 2015版慢性乙型肝炎防治指南指出,乙肝的临床治愈是指:持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织病变轻微或无病变。 这里持续病毒学应答,是指停止治疗后血清乙肝病毒DNA量持续低于检测值下限,而不是所谓的彻底清除乙肝病因此,不要对彻底清除乙肝病毒抱有幻想,正规医院从不会以彻底清除乙肝病毒作为治疗目标。 理解了以上两点,就足以回答开篇的问题了。但这对于一名医生来说,远远不够,下面的第3点才是医生应牢牢掌握的: 3.只要肝功能正常,就算乙肝病毒量很高,也不用启动抗病毒治疗吗? 答案依然是否定的。 开篇我的回答说的是“一般来说,肝功能正常的情况下,无需抗病毒”。这句话中,“一般来说”是个很重要的前提。 那么,都有哪些“二般”情况,或者说到底什么时候启动抗病毒治疗最合适呢? 来看看指南怎么说(以下重要内容源自指南,需牢记): 抗病毒治疗的适应证主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定,同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素,综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。 注意:动态的评估比单次的检测更具有临床意义。对HBeAg阳性患者,发现ALT水平升高后,可以考虑观察3~6个月,如未发生自发性HBeAg血清学转换,且ALT持续升高,再考虑抗病毒治疗。 推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件: (1)HBV DNA水平:HBeAg阳性患者,HBV DNA≥20 000 IU/mL(相当于105拷贝/mL);HBeAg阴性患者,HBV DNA≥2000 IU/mL(相当于104拷贝/m L); (2)ALT水平:一般要求ALT持续升高≥2×ULN;如用干扰素治疗,一般情况下ALT应≤10×ULN,血清总胆红素应<2×ULN; 对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者,疾病进展风险大,可考虑给予抗病毒治疗: (1)存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化,特别是肝纤维化2级以上。 (2)ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间,特别是年龄>30岁者,建议行肝组织活检或无创性检查,若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。 (3)ALT持续正常(每3个月检查一次),年龄>30岁,伴有肝硬化或HCC家族史,建议行肝组织活检或无创性检查,若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。 (4)存在肝硬化的客观依据时,无论ALT和HBeAg情况,均建议积极抗病毒治疗。 需要特别提醒的是,在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高,尚需注意应用降酶药物后ALT暂时性正常。 慢性HBV携带者因处于免疫耐受期,一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症,且此期患者抗病毒治疗效果欠佳,一般不推荐抗病毒治疗,但对于年龄超过35岁、有HCC家族史的高病毒载量患者需要考虑抗病毒治疗。 必须注意相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此,对于HBV携带者应每3~6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超和无创肝纤维化等检查,必要时行肝活检,若符合抗病毒治疗指征,应及时启动治疗。 参考:中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会编写的《慢性乙型肝炎防治指南》(2015版)。
1.胆结石(胆石病)是什么? 胆结石是指发生在胆囊内或者周围胆管的结石所引起的疾病,是一种常见病。随年龄增长,发病率逐渐升高,女性明显多于男性。随着生活水平的提高,饮食习惯的改变,目前胆结石的发病率明显增高。 2.胆囊结石有哪些分类?按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。依据结石发生部位不同,分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石,而胆管以胆色素结石为主。 3.胆囊结石会引起胆囊癌变吗? 胆囊结石在胆囊内形成后可刺激胆囊粘膜,不仅可引起胆囊的慢性炎症,而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆管后还可以引起继发感染,导致胆囊的急慢性炎症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激有可能导致胆囊癌的发生,目前报道胆囊癌的发生率达 1~2%。 4.胆囊结石形成原因是什么? 胆囊结石的成因非常复杂,有些是不可更改的因素,例如:逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素,部分是可以逆转的,例如:妊娠、肥胖、低纤维、高热卡饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松,降脂药、口服避孕药、快速体重丧失、代谢综合征、特殊疾病等等。目前具体形成原因至今尚未完全清楚。 5.胆囊结石发病有没有性别差异? 超声诊断研究结果显示,胆囊结石男女发病之比约为 1∶2,女性胆囊结石以胆固醇结石多发,女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性,以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 6.妊娠胆囊结石病比较常见,两者有没有关系? 妊娠可促进胆囊结石的形成,并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化,可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分,促进了胆固醇结晶的形成。 7.胆囊结石发病与饮食因素有必然关系吗? 饮食习惯是影响胆囊结石形成的主要因素,进食低纤维、高热量食物者,胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度,胆固醇一旦析出就形成了胆囊结石。 8.生活中有哪些情况会引起胆囊结石发病? 生活中的很多细节都会导致胆囊结石易发: (1)某些药物,如头孢曲松、潘生丁、非甾体抗炎药等,均可以导致胆囊结石的形成,因此需要注意控制用药时间; (2)不合理的减肥方法,如三餐进食过少、未足量进食富含膳食纤维的食物,可以导致胆囊结石的形成; (3)代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者,胆囊结石的发病率是升高的,因此必须积极治疗原发病并控制饮食。 9.胆囊结石的临床症状有哪些? 一般胆囊结石在早期通常没有明显症状,大多数是在常规体检中发现。有时可以伴有轻微不适被误认为是胃病而没有及时就诊,被称为无症状胆囊结石。胆囊内的小结石可嵌顿于胆囊颈部,引起临床症状,通常表现为胆绞痛,右上腹或上腹疼痛,可向右肩胛或背部放射,可伴有恶心、呕吐。尤其在进食油腻饮食后胆囊收缩,或睡眠时由于体位改变,可以使疼痛症状加剧。少数情况下会发生黄疸,一般较轻。 10.胆囊结石和急性胆囊炎有关系吗? 有关系,胆囊结石可能诱发急性胆囊炎。当胆石嵌于胆囊颈部时,造成急性梗阻,导致胆囊内压力增高,胆汁不能通过胆囊颈和胆囊管排出,从而引起临床症状, 有部分患者可以在几小时后临床症状自行缓解,在此期间,密切观察,无需特殊治疗;如病情持续不缓解,遵下步治疗。 但如果胆囊结石嵌顿持续不缓解,胆囊会继续增大,甚至会合并感染,从而进展为急性胆囊炎,如果治疗不及时,少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎,严重时可以发生胆囊穿孔,临床后果严重。 11. 无症状胆囊结石无需尽早处理吗? 对于无症状的胆囊结石,一般不需预防性手术治疗,定期做 B 超等检查监测胆囊,了解结石发展情况即可。平时注意饮食规律,少吃油腻食物。 12. 胆囊结石要与其他哪些疾病相区别? 急性或慢性胃炎可以表现为由轻到重的各种不典型上腹部不适或疼痛的症状。很多胆囊结石引起的疼痛部位不在右上腹,而在上腹部正中部位,因此很容易被误诊为胃炎。消化性溃疡如果有消化性溃疡的病史,上腹痛与饮食规律性有关。胆囊结石及慢性胆囊炎多发生在餐后疼痛或腹胀,尤其在油腻饮食后出现。慢性肝炎当肝炎导致肝功能异常时,可以有右上腹隐痛不适、食欲不振等临床表现。一般使用 B 超和肝功化验就可以区分。 13.平时如何预防胆囊结石发生? 饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。预防胆囊结石应注意饮食调节,膳食要多样,此外,生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易使胆汁淤积,也应该少吃。 富含维生素 A 和维生素 C 的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物可以适当多吃。 此外生活要有规律,注意劳逸结合,经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋,可以使胆囊定时收缩,排空,减少胆汁在胆囊中的停留时间。 14.得胆囊结石的一个原因是长期不吃早餐吗? 长期不吃早餐的确和胆囊结石发病相关。胆囊中的胆汁是肝细胞分泌的,储存在胆囊中,胆囊只相当于「仓库」。当我们进食时,胆汁会参与消化。人在睡觉时,胆囊仍会积蓄了胆汁,如果不吃早饭,胆汁无「用武之地」,会浓缩形成形成结石。 15.胆管结石的成因有哪些? 胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。 此外,胆汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物质,炎性渗出物,脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等,均参与结石的形成。 16.胆管结石有什么临床表现? 胆管结石的临床表现可以是多方面的,从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石,至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例,故临床表现十分复杂,包括: (1)上腹部疼痛,可能为典型胆绞痛或持续性胀痛,有的患者疼痛不明显,而寒战发热非常明显,周期发作; (2)可有长期的胆道病史,或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史; (3)患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适,常放射至背、肩部;一侧肝管梗阻时,可无黄疸或黄疸甚轻; (4)如果胆管结石急性发作,急性期可出现急性化脓性胆管炎的症状,主要表现在右上腹的阵发绞痛,并可有恶心呕吐。同时出现 39 到 40 摄氏度的高热,以及皮肤黏膜的黄疸。 (5)肝区压痛和叩击痛明显,肝脏呈不对称性肿大并有压痛。 17.胆结石有哪些检查方法? 目前主要依靠超声检查,B 型超声扫描(B 超)和电子计算机 X 线断层扫描(CT)是临床上应用得最多的两种方法,以价廉的 B 超为首选,辅以 CT 的检查程序,已被公认为诊断胆结石的最佳选择。此外,针对复杂的胆道结石,还可以用内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、超声内镜(EUS)、核磁共振胆管成像 MRCP、螺旋 CT 胆管成像和放射性核素扫描等检查。 18.胆囊结石的并发症有哪些? 胆囊结石和胆囊炎、胆管炎、胆囊癌等疾病的发生密切相关。胆囊长期受慢性炎症和胆囊结石内胆酸、胆碱的刺激容易使胆囊粘膜发生癌变。胆囊结石经胆道排入胆管引起继发性胆管结石、以及胆管结石的一些并发症。严重的胆囊结石还可以引起全身继发性感染。 19.哪些胆囊结石需要治疗? 对于无症状性胆囊结石,可以随诊和观察,但对于合并以下情况的患者,需要及时就诊:(1)充满型胆囊结石; (2)瓷性胆囊; (3)合并糖尿病; (4)胆囊结石大于 2.5 cm; (5)萎缩胆囊; (6)有胆道疾病家族史; (7)合并胆囊息肉。 20.什么是瓷性胆囊? 瓷性胆囊是一种罕见疾病,由胆囊壁钙化形成,因胆囊壁被钙广泛地浸润或取代导致。钙化进程可使胆囊变得易脆,质硬,发蓝色。 21.什么情况的胆囊结石需要手术? (1)多发结石及结石直径≥2~3 cm; (2)胆囊壁钙化或瓷性胆囊; (3)伴有胆囊息肉>1 cm; (4)胆囊壁增厚>3 mm。 22.哪些情况的胆囊结石需要切除胆囊? 在胆囊结石治疗策略的选择中,大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的,如萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并 Mirizzi 综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症是手术切除的明确指征。 23.什么是 Mirizzi 综合征? Mirizzi 综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和(或)其它良性病变压迫肝总管,引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群,是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。因其临床表现无特征性,术前诊断困难,术中处置不当可致胆道损伤。 24.胆囊息肉和胆囊结石有联系吗? 胆囊结石与息肉是完全不同的两种疾病,息肉是胆囊壁上又长了赘生物, 多与炎症刺激有关, 一般固定不可以活动。结石是由于胆汁成分的原因造成了沉积日久形成的,可以在胆囊内活动. 他们相对来说有一定的关联性, 也有一定的因果性, 如结石长期刺激产生炎症就可出现息肉。 25.什么是胆囊肌腺症? 胆囊腺肌病是一种以腺体和肌层增生为主的良性胆囊疾病,为胆囊增生性疾病的一种,以慢性增生为主,兼有退行性改变,其发病原因尚不明确,可能是胆囊壁上一种组织成分发生过度增生的结果,既不同于因炎症引起的疤痕组织增生的病变,也不具有肿瘤那种破坏性和恶性趋势。胆囊腺肌病时可见胆囊粘膜肥厚增生,深入肌层,甚至可深达近浆层,形成粘膜内憩室。囊内易瘀胆,继发感染可产生囊内微结石,又称壁内结石。胆囊腺肌增生症一般都需要手术治疗,保守治疗无效。如果明确诊断,要做胆囊切除术。因为时间长了,腺肌增生症会发生病变。 26.胆囊结石非手术疗法有哪些? 胆囊结石的非手术疗法具体包括:溶石疗法(口服胆酸等药物溶石)、接触溶石(经 PTC 注入辛酸甘油单酯等药物溶石)、体外冲击波震波碎石(ESWL)、体内接触碎石(经胆道镜置入液电碎石机、激光等能源接触碎石)、经内镜微创手术取石碎石。但这些治疗方法的适应证窄,对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求,疗程较长,口服药物溶石效果差,药物本身也存在一定的副反应,现临床上已不推荐。碎石治疗,尤其是体外碎石对于毗邻脏器会造成机械损伤,同时碎石必须与排石结合在一起,在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能。另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。所以选择需要谨慎。 27.胆囊结石的手术疗法有哪些? 自 1985 年开展腹腔镜胆囊切除术以来,因其微创、并发症少、适应证广、疗效明确、不存在胆囊结石复发等原因,而逐渐取代所有其他治疗方法成为胆囊结石治疗的标准术式。其他传统的胆囊结石手术疗法还有:开腹手术切除胆囊取石、开腹探查胆管取石、腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石,但各有其适应症。 28.胆囊结石非手术治疗是不是风险更低? 非手术治疗方法的适应情况很有限,对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求,疗程较长,口服溶石药物本身也存在一定的副反应。 碎石治疗,尤其是体外碎石对于毗邻脏器会造成机械损伤,同时碎石必须与排石结合在一起,在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能。 另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。所以需要根据医生建议谨慎选择。29.胆囊切除会带来什么问题? 手术切除胆囊,虽然避免了胆囊结石的复发,但也带来了失去胆囊所引起的问题。胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能,造成进食,尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时,机体无法提供足够的胆汁,因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。 此外,胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄,胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变,胆总管结石的发生率增高。胆囊切除后,部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高。也会对胆道免疫防御功能产生一定的影响。 30.保胆取石有必要吗? 保胆取石与开腹胆囊切除术一样有相当长的历史,但由于其有很高的近期复发率而在 20 世纪末被逐渐淘汰,直到如今仍然存在很大问题: (1)胆囊保留后结石复发率较高,不解决根本问题; (2)保胆取石的手术适应证不明确,并不是所有的胆囊结石都能够保胆取石; (3)保胆取石多次往往更容易引起胆囊癌变可能。显然一个功能不全、存在严重病理改变的胆囊是结石复发与癌变的温床,如胆囊萎缩、胆囊无功能或可疑癌变时则应切除胆囊。因此目前保胆取石应用较少,只有解决了以上问题,保胆取石才可重新被人们审视和选择。 31.什么是胆总管结石? 胆总管结石是指位于胆总管内的结石,大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石,其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者,称之为继发性胆管结石,以胆固醇结石多见。 32.胆囊萎缩是怎么回事?需要手术治疗吗? 胆囊大小正常约 8 cm 左右,但是部分胆囊结石病人,由于胆囊炎症的反复发作,胆囊壁逐渐产生炎症增生、纤维化,以后慢慢形成疤痕。反复发作,胆囊逐渐萎缩,甚至紧贴于胆囊结石上,完全失去收缩和浓缩胆汁的功能,这种情况称为胆囊萎缩。一般 B 超检查见胆囊体积很小,直径不超过 3~4 cm。只要胆囊功能还良好,是不用切除胆囊的。如果萎缩严重,需要手术切除胆囊,防止恶变。 33.胆囊结石术后饮食需注意哪些? 一般来讲,胆囊结石术后饮食应注意以下几点,以防止复发: (1)少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品,胃液会刺激胆道收缩,增加胆管结石的发生; (2)三餐要固定时间食用,尽量使胆汁排泄规则; (3)食物纤维具有减少血液中的胆固醇的功能,可以食用含丰富纤维的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等; (4)限制高脂肪饮食。胆固醇升高很容易产生胆管结石,要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。 34.胆囊结石合并糖尿病怎样治疗? 糖尿病患者常可并发胆道疾病,如胆囊炎、胆石症等,胆囊炎、胆石症可产生胰腺炎,当胰腺功能不全时,即可继发糖尿病。大多数糖尿病都在胆囊炎、胆石症症状出现一年以后开始发病。另外,有糖尿病时,胆道疾病的恶变机会较多,胆囊与胰腺肿瘤的发病率较无糖尿病患者为高。而且糖尿病和胆囊炎可互相影响加重。因此这类患者要积极治疗。 原则主要包括: (1)有效控制血糖:是治疗的首要措施; (2)控制饮食:严格限制脂肪摄入,禁食含胆固醇高的食物,忌刺激性强的食物,多饮水; (3)药物治疗:对于血脂增高者要积极降低血脂; (4)体外震波碎石:仅适用于胆囊内胆固醇结石,(直径不超过 3 cm),以及胆囊具有收缩功能者; (5)手术:如果结石很小,无不适感,可不手术,但在胆囊结石基础上频繁发作急性胆囊炎,甚至引起患者发烧、严重腹痛时,则必须手术。开展的腹腔镜手术是一种不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快、较安全的方法。手术前后应采用胰岛素治疗,加强血糖监测,确保患者血糖得到良好控制。
一位读者的提问: 【老话讲“吃肉不如喝汤”,认为营养成分都在汤中,喝汤比吃肉有营养。但近几年又有观点认为,无论鸡汤、肉汤还是鱼汤,汤的蛋白质含量远不及原料本身,汤里所含的营养少之又少……我家是南方人,经常煲汤,无论孩子还是大人,都喜欢喝。“汤”和“肉”,营养差别有多大?难道这么多年都“吃错了”?请求专家指点!】 关于这个问题,我们分成几个小问题来讨论。 炖肉的时候, 我们要从中获取什么营养? 从现代科学的观点来看,肉为我们提供的营养成分主要是蛋白质、脂肪、维生素、钙等矿物质。肉类蛋白质的氨基酸组成与人体需求比较接近,消化率高,是优良的蛋白质来源。铁、锌等矿物质是许多人容易缺乏的,肉中的含量比较多,而且也比较容易吸收。脂肪是热量丰富的营养成分,在古代缺衣少食的时候,也可以算是“很有营养”的成分。不过对于多数现代人,热量摄入已经太多。过多的脂肪不仅贡献了大量热量,而增加了心血管疾病的风险,所以是营养指南中要求“控制摄入”的营养成分。 不过,“煲汤大补”是一个传统的养生概念。在所谓的“传统养生”里,人们认为汤中有某些“培本固元”“增气生精”的神奇成分。这些成分现代科学看不见摸不着,用仪器检测不到,只是因为古人说有所以就有了。 煲汤过程中发生了什么? 在炖肉的过程中,脂肪、水溶性的维生素比较容易从肉中跑到汤里。脂溶性的香味物质溶解在脂肪里,会随着脂肪一并进入汤里。肉和骨头重有一些游离的氨基酸,在长时间高温炖煮的过程中,还有一些蛋白质发生了水解,也会释放出一些氨基酸。有一些氨基酸会产生鲜味,比如谷氨酸,就是味精的化学成分。骨头和其他一些煲汤的食材(比如蘑菇之类),还含有比较多的肌苷酸和鸟苷酸。在炖煮过程中,它们也会跑到汤中,称为肌苷酸钠和鸟苷酸钠。这两种物质被称为“呈味核苷酸”。虽然它们自己产生的鲜味有限,但与谷氨酸钠发生“协同作用”,产生的鲜味就远远大于它们各自产生的鲜味之和。此外,在长时间的加热中,一些游离的氨基酸还能与汤中的糖发生反应,生成香味物质。 这些来源不同的风味物质在一起,就为汤带来了浓郁的鲜味。炖的时间越长,进入汤中的这些成分就越多,汤的滋味也就越鲜美。 但是,这些风味物质量跟营养并没有什么关系。虽然谷氨酸等氨基酸也是营养成分,但它们的量并不大,所以对营养的贡献也不值一提。它们进入汤中,并不意味着主要的营养物质也大量进入了汤中。肉中的蛋白质种类比较多,在炖的过程中只有一小部分会溶到汤里。把一块肉炖熟前后进行称重,在去除了含水量的影响之后,会发现减轻的重量其实非常小。这也说明,包括蛋白质在内的绝大多数营养成分是保留在肉中的。而铁、锌等矿物质跟肉如影随形,进入汤中的同样也很少。 肉中的营养成分是一定的,在煲汤的过程中并不能产生新的营养成分。肉中的维生素本来也不算多,经过长时间的炖煮,还有相当一部分耐热性不高的维生素被破坏了。 浓浓的白汤里, 难道不是营养吗? 对于煲汤来说,浓浓的白色才是成功的标志。汤之所以变成白色,是因为其中有大量的微小颗粒,这些颗粒把照射到它们身上的光线往四面八方散射,就使得汤呈现出了白色。 而这些小颗粒多数情况下是脂肪颗粒。肉中的脂肪被在加热中跑到了汤里,在不停的沸腾翻滚中打散变小,表面上吸附了蛋白质,也就不会再融合到一起。煲汤的时间越长,汤里的脂肪越多,这些小颗粒也就越多,汤也就越白、越浓。因为包裹脂肪并不需要很多蛋白质,所以即便是很白很浓的汤中,蛋白质的含量也还是很低的。 还有许多人认为骨头中含有丰富的钙,通过长时间的炖煮,这些钙会溶解到汤中,所以这些浓汤可以补钙。其实,骨头中的钙是以磷酸钙的形式存在的,几乎不溶于水。经过长时间的“煲”,汤中的钙还是少得可怜。还有专业人员做过实验,哪怕是加了醋来炖,溶出的钙依然不值一提。有时候,我们会发现有些炖了很久的骨肉变得酥软,其实也主要是其中的胶原蛋白溶解了,而不是钙溶解了。 简而言之,白白的浓汤里,脂肪很丰富、风味物质很丰富,但是蛋白质和钙等营养成分,是不值一提的。 总结 长时间的炖煮“煲汤”,可以让汤中含有丰富的风味物质,从而获得美味的汤。但是,食物中的营养成分,主要还是留在肉和其他煲汤的食材中。所以,对于炖肉和煲汤,可以这么总结:要美味,喝汤;要营养,吃肉。
面对大大小小的伤口,处理不当不但妨碍愈合,甚至可能导致感染和二次损伤。 日常生活中,磕磕碰碰总是难免会伤到身体,有时只是稍稍碰破皮,有时甚至还会磕出血。面对大大小小的伤口,处理不当不但妨碍愈合,甚至可能导致感染和二次损伤。 在临床观察中,以下6个误区不少人容易“中招”。大家不妨对照一下,如果不慎碰伤磕破皮了,处理伤口时记得避免陷入这些误区—— 误区1:不包扎 伤口干燥,易附着硬痂,新生表皮细胞难以移动,伤口愈合时间延长。 误区2:包扎过紧 包扎过紧可致局部血液循环变差,同时伤口接触氧气机会减少,伤口愈合时间延长。 误区3:多次换药 频繁换药反而增加伤口感染机会,破坏刚刚长好的组织,加重瘢痕形成。 误区4:反复使用消毒水 如碘伏、酒精、双氧水等,可能破坏新鲜肉芽组织,减低白细胞活性而影响伤口愈合。 误区5:清创黄色薄膜 黄色薄膜为新鲜肉芽组织,有助于伤口愈合,去除反而影响伤口愈合。 误区6:出血时用止血药 伤口清创时,如使用止血药粉,需要去除残余止血药粉,首先对诊断及清创可造成不同程度的影响,还会增加患者的痛苦。 记住这5点处理好伤口 1.彻底清创 清除创面异物,避免创面异物残留导致伤口反复感染,导致愈合延长或者不愈合。 2.消毒得当 出现伤口要迅速消毒,对于一期缝合切口,可用酒精棉球由中央向外擦洗伤口2~3次即可;对于有创面的伤口,在用消毒水清洗后,可用生理盐水把消毒剂冲洗干净。如果局部感染已控制,尽量避免使用消毒药水清创内创面。 伤口愈合过程要注意定期消毒,保持伤口清洁,避免沾染污染物,如水、食物等,清洁无感染伤口一般3~5日更换一次敷料即可,如感染伤口,在控制感染的同时,避免多次使用消毒药水清创内创面。 需要提醒的是,在选消毒药水时,对于有创面的可用低浓度的碘伏、生理盐水反复冲洗。对于一期缝合伤口,可用酒精换药。 3.适度包扎 别扎得太紧,保持伤口湿润,充分接触氧气,特别是伤口增生期保持伤口湿润可使皮层细胞再生能量及游移速度增加,促进愈合;有研究发现,湿润伤口较干燥伤口愈合时间快1.5倍。 4.别滥用抗生素 切口愈合过程中可能出现伤口局部发痒,这是因为新生肉芽组织刺激伤口末梢神经,切不可搔抓或者滥用激素类药物止痒,以免影响伤口愈合;但当局部感染发生,同时伴有全身症状时,就应在医生指导下根据患者实际情况口服或者静滴抗生素。 5.注意饮食 避免进食刺激性食物,如辣椒、煎炸及色素较重的食物等,多吃富含维生素C的新鲜水果及蔬菜。
原创2017-08-22 TFMAN肝胆胃肠诊室 陪伴我们长大的“家有儿女”张一山,最近在娱乐节目中爆出他不再参加真人秀的真正原因——胆囊息肉。 其实奥运会冠军孙杨也透露,自己患有严重胆囊息肉。胆囊息肉本是一个陌生的名词,却越来越多得进入我们的视线。 关于治疗,TFMAN在之前已经说过了。可以参见胆儿也太肥了!这病得治治。 今天想要和你们聊聊,为啥他们会得这个病?得了之后要如何保养呢? 哪些人更容易得 胆囊息肉也不是什么人都会患上的,它有自己的目标对象,就是那些生活习惯不够好的人。 下列人群就特别容易被胆囊息肉盯上: 1、饮食不规律:不爱吃早餐或者早餐吃得不及时,不吃晚餐或晚餐吃得很少,通过节食减肥者需特别注意; 2、爱抽烟、喝酒,喜食辛辣、大鱼大肉、海鲜,易致胆固醇超标; 3、缺乏锻炼,脾气暴躁,精神压力大(虽说业绩如山,身体还是要保重的); 4、年龄在23-55岁之间,男同胞尤需注意; 被点名的你们,体检的时候需要关注下自己是否有胆囊息肉。 长了息肉如何保养 一旦确诊,那么你就必须根据自己的具体情况,听医生的话,积极治疗(点击看往期)。 除了治疗之外,平时要如何保养自己呢? 一、规律饮食 吃早餐对胆囊息肉患者极其重要。如果不吃早餐,则晚上分泌的胆汁利用不上,存留于胆囊内,胆汁在胆囊内滞留时间过长,即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多,所以早餐最好吃些含植物油的食品。 二、禁忌酒精 这真是,医生叫你不要喝酒的认真告诫系列。不!开!玩!笑! 因为酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒,所以酒精可直接损伤肝功能,引起肝胆功能失调,使胆汁的分泌、排出过程紊乱,从而刺激胆囊形成新的息肉或使原来的息肉增长、变大,增加胆囊息肉的癌变系数。 三、低胆固醇饮食 胆固醇摄入过多,可加重肝胆的代谢、清理负担,并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀,从而形成息肉,所以,胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如:鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。 植物油既可降低胆固醇,又可促使胆固醇转变成胆汁酸,防止胆石形成,故宜以植物油为主。油炸、油煎食品最好不吃,以免诱发胆绞痛。烹调上尽量清淡、少油,家蒸、煮,忌煎、炸。
由于我国乙型肝炎的发病率高,因此肝癌已成为最常见的恶性肿瘤之一。但肝癌早期没有明显症状,不少病人错过了最佳治疗时间,影响治疗效果,所以导致老百姓形成了“得了肝癌就是判了死刑”的错误概念。一些本来可以改变生活质量,延长生存时间,甚至治愈的患者也因为缺乏信心而放弃了治疗。 近年来,肝脏外科技术迅猛发展,治疗手段丰富多样,医生会根据病人的具体情况选择最佳治疗方法。直径5cm以下的肝癌,患者手术后5年生存率已达到80%左右,生存10年、20年的也比比皆是。现就肝癌外科治疗中的常见误区做逐一盘点。 误区一 巨大肝癌不能手术 肝癌能否手术切除需要从肿瘤局部情况、肝脏功能和病人全身状态这三个方面综合考虑,不是单纯由肿瘤的体积大小来决定。实际上,只要预测可以保留足够体积的有效肝脏且病人耐受手术的能力良好,即便是紧邻大血管的巨大肿瘤,也可安全地实施手术切除。 误区二 转移性肝癌不能手术 肝脏是多种恶性肿瘤常见的转移器官,尤其以胃肠道原发癌居多。以往的观点认为,肿瘤一旦发生肝转移就意味着病人已到了晚期,失去了手术治疗的机会。而如今,肝转移癌治疗策略发生了革命性改变。 发现了肝转移癌,很多病人都可以通过同时手术或分期手术完全切除。即使因为肝转移癌体积过大或转移灶过多,初次评估无法手术,也可以通过新辅助化疗等肿瘤降期的方法,先将肿瘤缩小,达到手术标准后再行手术切除。 误区三 复发性肝癌不能手术 肝癌术后复发虽然预示效果不佳,但也并非不可治愈,如果正确选择科学合理的治疗方法,仍可获得良好的治疗效果,其中包括酒精注射、微波、冷冻、射频、肝动脉和门静脉双灌注化疗、肝移植、再手术切除等。复发肝癌再手术切除可有效提高肝癌治疗后的远期存活率。 目前,随着肝脏肿瘤外科手术技术的发展和联合靶向药物的应用,以及肿瘤治疗理念的进步,“复发性肝癌不宜再手术”的悲观理念已彻底被抛弃。有资料表明,复发性肝癌再切除术后5年生产率可达53.2%。 误区四 治疗肝癌只能靠手术 当然,很多患者朋友都知道手术都是一定风险的,也不用担心,现在肝癌的治疗已从过去单一的手术切除,发展为包含经肝动脉化疗栓塞治疗、瘤体内无水乙醇注射治疗、消融治疗(射频、微波、冷冻)、放疗、分子靶向治疗、内放射治疗、等在内的多学科综合治疗。
对于胆源性胰腺炎,何时行胆囊切除术一直是临床医生争论不休的话题。 欧美的一些研究表明,对于轻型胆源性胰腺炎,胆囊切除术应该在首次住院出院后 6 周进行; 近期,英国的一项研究显示,近三分之一的患者在首次住院后一年内没有接受根治性治疗; 英国胃肠病学会推荐:应在首次住院期间或首次住院出院后 2 周内行胆囊切除术; 而国际胰腺病学会则建议:应在首次住院期间胆囊切除术。 那么问题来了,究竟何时施行胆囊切除术患者获益最大? 研究介绍 为比较入院即切除和间期切除的优劣,来自荷兰胰腺炎研究协作组的 da Costa 博士团队开展了一项多中心的随机对照研究,研究结果曾发表在 The Lancet 外科特刊上。 该研究是一个多中心、平行分组、双盲的随机对照研究。荷兰共 23 所医院的轻型胆源性胰腺炎病人被纳入了这项研究。 纳入标准包括:年龄 ≥ 18 岁、血清 C 反应蛋白 ≤ 100 mg/L、不需使用吗啡类镇痛药和可耐受经口饮食。另外 75 岁以上的 ASA III 级的患者以及所有 ASA IV 级患者、慢性胰腺炎患者和酗酒的患者被排除。 患者随机分为两组,其中一组在入院分组后三天内接受胆囊切除术治疗;另外一组予出院并在 25-30 天后进行胆囊切除术。分层因素包括:患者所在医院以及是否接受过内镜乳头括约肌切开术。主要观察结果包括:胆石症相关并发症造成的再入院情况、分组后 6 个月内死亡率。 研究从 2010 年 12 月 22 日开始,至 2013 年 8 月 19 日终止,共纳入 266 位住院患者。其中间期手术组 136 位患者,入院手术组 128 位患者。因为一例误诊,两组各排除一例患者。 间期手术组的中位手术时间为分组后27天,其中74%的患者是在分组后25~30天内接受了胆囊切除术;而入院手术组的中位手术时间为分组后1天,93%的患者在分组后3天内接受了手术。 随访结果显示: 间期手术和入院手术组的主要观察结果发生率分别为 17% 和 5%。 对于间期手术组,91%的不良事件在手术前发生,主要集中在出院后8到21天; 而入院手术组的不良事件全部发生于手术后,主要集中在出院后3周内。 另外两组均发生了一例胆瘘和一例术后出血。所有严重不良事件均与治疗有关,均未导致死亡。 此外,亚组分析表明:是否接受过内镜乳头括约肌切开术与手术结局无显著相关性。 研究最终表明: 对于轻型胆源性胰腺炎患者,与间期手术相比,入院后即行胆囊切除术可减少胆石症相关并发症的发生,且手术相关并发症也很低。 思考讨论 对于轻型胆源性胰腺炎患者,与炎症间期再行手术相比,入院即行胆囊切除术可降低胆石症相关并发症的风险。然而,支持入院即行胆囊切除术的证据并不充分,而且胆囊切除术相关并发症也是一个值得关注的问题。 以上是其手术时机一直争论不休、难达共识的主要原因,而该研究证实:入院即行手术患者获益更多。 此外,该研究指出:先前很多观察性或回顾性研究已有相似结论,但因为并非随机对照研究,所以不同程度都存在选择偏倚。例如年龄较高、基础病多或胰腺炎症状较重的患者更倾向于间期手术。 也曾有过一个小规模的RCT研究,该研究将患者分为入院48小时内手术和48小时后手术两组。然而48小时这一分类标准是存在争议的,因为48小时内可能出现胰腺坏死或器官衰竭,这些都是手术的禁忌证。 尽管该研究已证实入院即行手术患者获益更多,仍需要更多研究来探索入院后具体的最佳手术时机。 最后,分析入院后即行胆囊切除术的几大优势: 1. 可显著减少复发性胰腺炎及其他胆石症相关并发症的发生; 2. 避免等待手术期间的腹部绞痛的发生; 3. 一次住院,一劳永逸。 当然了,以上选择有个大前提,即:患者一般状况尚可,能够耐受该手术,无明显手术禁忌证。
胆结石长期不治疗“后患无穷” 首先何为胆结石?俗语云“肝胆相照”,胆囊便是隐藏在肝脏下面的梨形器官,它主要的作用是分泌和储存胆汁,帮助脂肪消化和吸收。而胆结石,就是在胆囊内形成的小石头。 胆结石一直被认为是一种“富贵病”,肥胖、妊娠、高脂肪饮食等都会引起胆结石。例如欧美国家因为肥胖者居多、油腻饮食等,发病率明显高于我国。但是随着国人生活水平的提升,饮食结构及生活方式的改变,胆囊结石发病率与10年前相比,已经上升了1倍。 胆结石若长期不治疗,极易感染诱发炎症,如急慢性胆囊炎、胆管炎等,进而甚至引发癌变。与10年前相比,我国的胆囊癌发病率增加了2倍,且几乎80%的胆囊癌患者都合并有胆结石。有胆结石者患胆囊癌的几率是无胆结石的29.9倍,尤其是50岁以上的女性,患病风险更高。然而,晚期胆囊癌的5年生存率甚至不到5%,“胆囊全切”是最有效,也是唯一的胆囊癌预防措施。 “无痛”的静止性结石切莫得过且过 胆结石最容易诊断,最不会误诊,也最好治疗,现在的微创手术安全率高,对人体几乎没什么影响,为何不及早治疗?! 经常有患者在确诊胆囊癌后,拉着我说“医生,我这里从来没有痛过啊!”不痛,还真不是什么好事。大家有没有听过一句俗语“咬人的狗不叫”,胆结石也是一样,最可怕的不是它让人腹痛、背痛、发烧,而在于它癌变难以被早期发现,有些胆囊癌患者甚至从来没有出现过任何不适症状,以致错失治疗良机。 我们姜小清主任经常打趣说:得了胆结石,常痛者许是人品极好,God(上帝)偏爱,提醒他快去看病。至于得了此病无痛者,那就只能呵呵一声,畏天知命!其实这话理解起来,就是说“胆结石真正痛得厉害了,反而等不到癌变的那天,因为你早就看病治疗啦”。 对于这些无症状的胆结石,医学上有个专业名词叫“静止性结石”,意指这类胆囊结石无痛的特点。然而静水深流、暗潮涌动,“无痛性黄疸”、“无痛性血尿”、“无痛性咯血”……医学上一大堆“无痛”的临床表现,几乎没有一种结局乐观。而无痛静止性胆结石,就像一个“沉默的杀手”,定要严防死守,不给癌变任何机会。 切记!胆囊有结石就是病,不是痛了才叫病;癌变了,那叫病入膏肓! 打个比喻,这就如同家中屋顶破洞,你总不能等到下雨才去修;鞋子进了石块,难道还要等磨破了脚,弄坏了鞋方才取出?屋漏偏逢连夜雨,船迟又遇打头风。看病亦是!不能等痛到不行了才就医治疗。 当然,也不是说所有的胆结石都要一经发现立马切除。少数患者偶然在体检中发现胆结石,但无任何临床症状。部分患者无急性发作,只有轻微症状,如饱胀、嗳气、消化不良等。因此,这种无症状的胆结石应定期随访观察,并择期手术治疗。 大伙千万不要小看定期随访观察的作用,因为在定期随访中,医生会采取影像学检查观察胆结石是否还在胆囊中、大小和数目是否改变、胆囊壁厚度和胆囊结构有无变化等。的确有患者在随访过程中结石不见了,也有患者在此过程中发现胆囊结石进一步增多,或胆囊壁增厚等,这个时候切除胆囊的手术指征更加明确,对患者而言获益更大。 亲爱的朋友们,别再用工作繁忙、没有时间、不痛无感为由不检查不随访,这世上,又有几件事情比健康和生命更重要的?! 胆囊癌可防不可治,切莫得过且过。 胆结石科普从患者中来,到百姓中去 之前有看到日本医学界的同行,就胆结石癌变率与症状间的关系做了研究,结论是:无症状胆结石的癌变率为零。对此我始终深表怀疑,主要有两点:第一,这个无症状的表述存在歧义。具体是什么时间点无症状?一个前期无症状的胆结石患者发生癌变,并出现癌症相关指征,继续算在无症状胆囊结石分类中吗?第二,个人觉得若想要得到“无症状胆结石癌变率为零”的结论,需要对所有终生无症状胆结石的患者进行死后尸检,证明无一例癌变存在,才能下此论断吧。 医学是一门实践科学,人体不是按照教科书来生病的。我们医生既不能全凭主观经验来看病,但也不兴只看专业文献就妄自判断。保持循证医学和疾病临床诊疗的辩证思维,才能在前沿技术不断发展,最新诊疗理念不断更新的今时今日,与时俱进却不盲目跟风,对医学理性探索,对患者热情负责。 我们医生尚且需要谨慎吸取资讯,更何况我们的患者大都疾病知识缺乏,而如今互联网上医疗信息泛滥、真假难辨,常有患者听信错误信息,贻误病情,错过最佳治疗时间,走了冤枉路,花了冤枉钱。因此每次门诊遇到胆结石的患者,我都尽可能耐心地解释如上事宜,大家也总能理解。只是可叹时间常常不够用,无法逐一详细解答,毕竟个人的时间和精力总归有限。 但我们东肝胆一姜小清主任和他的团队,始终坚持用老百姓能听懂的话,把那些艰涩难懂的医学词语转换成通俗易懂的语言,让更多百姓治病在后,防病为先;让更多患者少走冤枉路,不花冤枉钱。 最后呼吁,谨防胆结石,别让“沉默的杀手”破坏你幸福的人生!(转)
1. 什么是肝癌? 肝癌通常说的是原发性肝癌,指的是肝脏内的细胞发生恶变,异常生长并且不受控制。来源于肝细胞的叫肝细胞癌,来源于胆管细胞的叫肝内胆管细胞癌。 2. 肝癌的病因有哪些? 病因与慢性肝脏疾病有关,大部分的肝癌都伴有不同程度的肝硬化,而肝硬化的病因有病毒性肝炎(主要是乙型肝炎和丙型肝炎),酗酒或者长期大量饮酒史,其它可能与饮食习惯、生活习惯、环境、药物、寄生虫病、遗传等因素有关。 3. 肝癌有哪些症状? 早期肝癌多无明显症状,随着肿瘤的增大可能出现下列症状:右上腹疼痛(最常见),乏力,腹胀,一般餐后腹胀明显,没有明显原因的体重减轻或者消瘦,不能吃油腻食物,食欲减退,下肢水肿或者腹水,眼睛或者皮肤发黄,皮肤瘙痒。 4. 肝癌的危险因素有哪些? 危险因素主要指的就是肝硬化、慢性病毒性肝炎、酗酒史,肝癌家族史、铁过量摄入、毒素暴露(黄曲霉毒素)。有以上危险因素的病人在年龄超过 50 岁后建议定期检查腹部 B 超和甲胎蛋白 AFP。 5. 怀疑得了肝癌需要做哪些检查? (1)甲胎蛋白也叫 AFP,可以在血液中检测出来,在中国,原发性肝癌病人中,60% 以上的伴有 AFP 的明显升高, (2)影像学检查:肝脏的超声、CT 或者磁共振,一般能发现直径在 1 厘米以上的肿瘤,增强 CT 或者磁共振分辨率和准确性更高。 (3)肝脏穿刺活检:就是在超声或者 CT 引导下,从体外用一根细针,穿刺到怀疑肝癌的位置,取一块或者多块组织进行病理检查,如果发现癌细胞,可以确诊肝癌。 6. 怀疑肝癌,要做肝脏穿刺活检,会有哪些风险? 疼痛、感染、出血、种植转移。需要说的是种植转移,也就是在穿刺过程中肿瘤细胞可能会粘附在穿刺针的外表或者顺着穿刺针的通道种植转移到其它部位,发生的风险报道不一,大约在 1~ 3% 。 7. 肝癌的治疗方案? 治疗方案的选择需要根据肝癌的分期、肝脏功能的情况、患者的一般状态、经济条件等综合考虑治疗合理的治疗方案,可以选择的方式有手术、射频消融、介入栓塞、化疗、放疗、靶向治疗、肝移植等。 8. 肝癌会传染吗? 肝癌本身是不会传染的;但是一部分病人伴有病毒性肝炎,如乙肝、丙肝,需要判断病人是否处于活动期,如果是活动期的病毒性肝炎,可能会通过母婴、血液及性接触传播。 9. 肝癌会遗传吗? 目前还没有确切的定论,但是,如果近亲属中有肝癌患者,当出现疑似肝癌的症状,建议及早就医。对于 50 岁以上伴有家族史的人,建议每年进行一次肝脏超声和 AFP 的检查。 10. 肝癌都需要手术治疗吗? 在确诊肝癌后,接着要明确病人处于肝癌的哪个阶段,因为阶段不同,病人的治疗方式也不同。对于早中期的肝癌常规推荐手术治疗,但是,一些小肝癌或者病人状态不是很好的病人也可以选择射频消融、介入等治疗方案。 对于一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常,或仅有轻度损害(肝功能分级 Child-Pugh A 级),或肝功能分级属 B 级,经短期护肝治疗后恢复到 A 级;肝储备功能基本在正常范围以内;无不可切除的肝外转移性肿瘤的病人,建议手术治疗。 11.肝癌手术治疗后还需要化疗、放疗吗? 肝癌对放化疗相对不敏感,目前还没有大量的证据表明,早中期肝癌病人术后进行放化疗可以降低复发或者转移的几率。所以,不建议根治手术后的病人进行放化疗。但是,根据病人的状态,术后肝功能情况,可以行免疫治疗。 对于非根治手术后的病人,也就是有体内残留肿瘤病灶的病人,可以根据身体状态、病灶位置等因素,考虑给予放疗、化疗或者靶向治疗。 12. 什么是肝癌的介入治疗? 肝癌的介入治疗一般分为灌注化疗和栓塞治疗; (1) 灌注化疗:用动脉导管经过外周血管到达给肿瘤供血的血管,把药物直接注射到肿瘤组织,这样可以提高肿瘤组织内的药物浓度,从而起到杀死肿瘤的目的。 (2) 栓塞治疗:把导管送达肿瘤的供血血管后,注射栓塞剂,阻塞肿瘤的供血,使肿瘤组织因缺血而坏死。 临床上有时候会两种方法联合使用,以期达到最大程度杀死肿瘤的目的。 13. 原发性肝癌的介入治疗适用人群? (1)不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者; (2)能手术切除,但由于其他原因(例如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。 14. 肝癌介入治疗需要进行多次吗? 介入治疗的次数根据治疗的效果而定,一般从介入术后恢复 3 周以上复查。效果好的暂不作介入治疗,在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔,以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期,可利用磁共振成像(MRI)动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况,以决定是否需要再次进行介入治疗。 15. 什么是肝癌的射频消融治疗? 射频消融的主要原理用高温有效快速地杀死局部肿瘤细胞,同时高热能使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个隔离带,使血管不能向肿瘤供血,还能有利于防止肿瘤转移。 对于直径≤5 cm 的单发肿瘤或最大直径≤3 cm 的多发结节(3 个以内),无血管、胆管侵犯或远处转移,肝功能良好的早期肝癌患者,射频消融是外科手术以外的最好选择。 16. 原发性肝癌需要放疗吗? 随着放疗技术的不断进步,放疗已经在肝癌的治疗中变得更加重要。但是,是否需要放疗和能否进行放疗都有严格的适应症,需要临床医生根据病人的实际情况判断。 17. 肝癌晚期需要化疗吗? 对于晚期肝癌不能采用手术、射频消融等治疗方式或者伴有远处转移的病人,可以选择全身化疗,多采用以奥沙利铂为基础的联合化疗方案,但目前有效率相对较低,新的药物和方案还正在研究探索阶段。 18. 肝癌能用生物治疗吗? 目前大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段,小部分已应用于临床。不推荐作为常规治疗,但可作为辅助治疗或不能手术情况下的治疗选择。 19. 肝癌的靶向治疗? 目前国内已批准的用于治疗肝癌的靶向药物为索拉菲尼(多吉美),是一种口服的药物,具有副作用小、有效率高的特点,适用于晚期患者。但是价格昂贵,所以,这个药的厂家和中华慈善总会有协议,符合一定条件的病人,在购买一定疗程的药物后可以赠药。 另外,也有新的靶向治疗药物正在临床试验阶段,部分满足条件的患者有可能免费获得最新的靶向治疗药物,具体可以在省级三甲肿瘤医院咨询。 20. 刚做完肝癌手术,饮食需要注意什么? 开始先是少量清淡少渣流食,逐渐增加进食量和食物种类,以易消化的食物为主,可适当进食蔬菜、水果,忌辛辣、油腻、冷食,根据恢复情况可以逐渐增加高蛋白、肉类食物。 21. 作为家属能为肝癌病人做些什么? 在肝癌的治疗中家属也起到很重要的作用,首先应该给予病人精神、物质上的支持,开导病人、给病人战胜疾病的信心,鼓励病人接受适合的治疗方案,保持乐观的心态,其次,做好术前术后的护理工作,例如:给病人准备平常喜欢吃的饭菜(医生允许的食物)、多陪病人聊聊天、适当的按摩等。 22. 肝癌术后多长时间复查? 肝癌术后的复查时间需要根据分期,治疗方案的选择,以及效果的评价有关,一般开始不宜间隔时间过长,通常建议两年内每三个月复查一次,两年后可以延长至半年一次。如果期间有不舒服的情况可以随时找医生。 23. 肝癌术后要复查哪些项目? 肝癌术后的检查项目包括:体格检查;血常规、肝功、肾功、甲胎蛋白(AFP)等;肝脏超声、CT 或者磁共振等检查。另外要根据病人的具体情况,适当调整检查项目。 24. 得了肝癌还能活多久? 这是一个经常会问,但是很难回答的问题,病人的预后和分期、肝功能、病人状态、治疗方案等多种因素有关。整体上讲,目前早期的病例,通过正确治疗大部分都是可以治愈的,也就意味着这些病人可以和正常人一样的生活。晚期病人的预后相对较差,但也有很多通过综合治疗达到长期生存的病例。肝癌的 5 年生存率约为 15% 左右。意思是,平均来说,肝癌患者经过各种综合治疗后,约有 15% 的人可以存活 5 年以上。 25. 体检发现肝脏占位,一定是肝癌吗? 肝脏占位只是一个宽泛的说法,很多肝脏上的血管瘤、肝硬化结节、囊肿等,而且有时候在超声下或者普通 CT 下很难跟肝癌鉴别,通常都会回报为肝脏占位性病变。大部分肝脏的占位性病变,仍是以良性的病变为主,主要为血管瘤和囊肿。 26. 检查发现甲胎蛋白 AFP 升高,就是肝癌吗? 甲胎蛋白并不是只有肝癌的时候才会升高,在活动性肝癌、妊娠、畸胎瘤等情况下也可以出现异常升高。所以如果甲胎蛋白轻度升高,也不必过度紧张,还需要进行影像学检查。没有发现异常的人,需要定期的检查 AFP 和肝脏超声,如果伴有肝癌高危因素,需要每三个月检查一次。 27. 肝癌能预防吗?怎么预防? 通过下列措施可以降低肝癌的发生风险或者早期发现肝癌: (1)避免进食霉变食物及饮用易受藻类污染的池塘水,避免接触毒物、预防肝脏寄生虫病。 (2)调整饮食:少吃高脂油腻食物,多吃富含维生素和纤维素的食物,如水果、蔬菜等。 (3)运动:适当的运动和锻炼,尤其是肥胖者,能够降低癌症的发生率。 (4)戒酒、戒烟 (5)正确治疗慢性肝病,如病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化等病变。 (6)定期体检:特别是有家族史、肝硬化、病毒性肝炎等高危因素的人,更应该定期体检。