曹隆和医生的科普号

保留半月襞的等离子下扁桃体切除术对术后疼痛的影响疼痛一直为扁桃体术后常见并发症，影响患者的饮食、睡眠及术后恢复。术后疼痛与机械性及热损伤周围组织有关，机械牵拉组织过程中致周围肌肉损伤，且扁桃体窝创面、肌肉组织内的舌咽神经及迷走神经感觉纤维的暴露，以及炎症因子的进一步刺激导致肌肉痉挛及神经过敏，加重咽部疼痛,传统法扁桃体切除时牵拉刺激及损伤肌肉组织，故术后疼痛明显。超声刀及等离子刀切除扁桃体牵拉刺激及损伤肌层较少，且均可通过内生热效应导致胶原变性，覆盖于扁桃体窝保护创面，减轻疼痛。扁桃体术后早期疼痛是由于剥离扁桃体组织时对咽部黏膜有不同程度损伤，舌咽神经和迷走神经受到刺激而引起，组织受到机械创伤后局部水肿，炎症细胞渗出，释放致痛物质，使神经末梢感受器敏感，从而引起局部疼痛感觉。患儿吞咽时咽肌收缩，挤压扁桃体窝创面，导致进食或说话时伴有烧灼样或撕裂感疼痛，严重者不敢进食或推迟进食时间，睡眠易醒，活动减少，精神紧张焦虑，萎靡不振，给部分手术患儿带来无法消除的痛苦。我们通过改变手术方式，设计一种保留半月襞的等离子下扁桃体切除术，现获得良好效果。患者均采用ＣｏｂｌａｔｉｏｎＩＩ型低温等离子手术器械（ＡｒｔｈｒｏＣａｒｅ公司，美国）的ＥＩＣ５８７４型刀头，使用温度约４０℃ ～７０℃，用ＤＡＶＩＳ开口器暴露双侧扁桃体，并充分暴露扁桃体及其下极，以扁桃体钳钳夹扁桃体中部并向内下牵拉，助手可持扁桃体剥离子向上推悬雍垂，以避免副损伤。沿腭舌弓游离缘内侧切开黏膜，沿包膜自下而上行，行扁桃体切除术，在包膜与周围间隙内进行切割至扁桃体切除，边切割边电凝止血，上切除至扁桃体上级至半月襞处，改用凝档行扁桃体上级消融术，以避免半月襞受损伤。术毕检查创面并止血。观察指标1,于苏醒后即刻、1、4、8、12、16和24 h用疼痛VAS评分(0分，无痛；1～3分，轻度痛；4～6分，中度痛；7～9分，重度痛；10分，无法忍受的剧痛)进行疼痛评分，观察两组镇痛效果。2,住院时间术后２４ｈ咽部水肿淤血程度评分方法：无水肿及淤血（记０分）；仅水肿局限扁桃体窝周围（记１分）；扁桃体窝周围水肿及淤血（记２分）；水肿或淤血累及软腭或悬雍垂（记３分）。术中观察并记录手术时间、术中出血量，术后记录患者术区术后疼痛、原发性及继发性出血、扁桃体窝伪膜开始脱落、术后２４ｈ咽部水肿等情况。统计分析采用SPSS 17．0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(z 4-S)表示，组间比较采用t检验。计数资料用百分数表示，组间比较采用X 2检验。结果：大部分患者术中出血较少，出血量约2-5ml，术后疼痛评分1-2分，一般患者术后当天或第二天即可出院，术后未发现继发出血、呼吸费力，高热等情况，获得满意疗效。

鼻喷激素包括糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂等，是治疗过敏性鼻炎、急慢性鼻窦炎的一线用药。自1973年开始，应用临床已近40年，由于具有很高的安全性及有效性，近年来被更加广泛地加以使用。然而很多患者一听到“激素”两个字，心里往往会浮现出很多不好的联想，因而不愿按医生的要求用药或拒绝用药，使疾病无法得到有效治疗。 那么，长期使用此类药物究竟会给我们带来哪些影响？大家对它又有哪些误区呢？ 误区1：用的时间长了，会不会变胖？ 糖皮质激素具有促使脂肪重分布的作用，长期口服，会发生向心性肥胖，即常说的“满月脸”、“水牛背”。然而鼻喷激素，由于其直接作用于鼻腔黏膜，不需通过血液循环，对全身代谢的影响极小，自然也不会促使人发胖。 同时，医生还会要求患者每天早上起床后立刻用药，是因为人体自身分泌的激素会在清晨达到峰值。所以，晨起用药可以把副作用降到最低。 误区2：孩子用了以后会不会长不高？ 目前，只发现伯克纳会对小儿的身高造成轻微影响，而其他几种药物在此方面的安全性均已被证实。 误区3：孕妇能否安全使用？ 美国食品药品管理局把所有药品对于孕妇的安全性分为5级。 A级，对照研究无危害；B级，无对人体有害的证据；C级，不能排除对人体有害的可能性；D级，有对人体有害的证据；X级，孕期禁用。 自1964年《赫尔辛基宣言》签订以来，以孕妇为研究对象的对照研究几乎被禁止，所以被列为A级的药品很少。在瑞典曾经进行过一项调查，针对未发现自己怀孕而使用了雷诺考特的妇女，发现她们的孩子发育异常的比例并没有增加，所以雷诺考特被划入B级，其他几种同类药物均属C级。 很多孕妇因为担心药物会对腹中的胎儿有不利影响，生了病不用药，硬扛着，殊不知疾病本身可能对孩子的影响更大。 误区4：长期用药，鼻子会不会发干？ 长期使用鼻喷激素，最常见的副作用就是鼻腔黏膜干燥。在用药的同期局部用一些黏膜润滑剂，是缓解干燥的好办法，如复方薄荷滴鼻剂、海水喷鼻剂等。但刚刚发生过鼻出血的患者，往往需要特别谨慎，因为鼻腔黏膜干燥可能诱发鼻腔再次出血。国内常见的几种药物中，内舒拿导致鼻腔干燥的发生率相对较低。遵照医嘱规律用药，摒弃错误观念，切莫谈“激素”色变。因此掌握正确的鼻用激素使用方法很重要，以下是详细介绍：开放鼻道喷药前轻轻擤去鼻腔分泌物。慢性鼻塞患者，可先用鼻减充血剂滴鼻避免损伤患者端坐头稍后仰，然后将喷头插人一侧鼻孔，不宜过深，以免损伤鼻私膜喷头取矢状平面(前后面)，指向鼻腔外侧壁。避开鼻中隔。勿将药液喷到鼻中隔上，以免增加鼻出血的可能。应将药液喷向鼻腔外侧壁，喷药时一喷向上，一喷向下，并同时用鼻作深吸气。喷药后避免擤鼻。

由欧洲变态反应和临床免疫学会（EAACI）组织25位来自世界各地的专家编写的《2007年欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉诊疗意见书》（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007），简称EPOS 2007，以增刊形式发表在Rhinology（国际鼻科学杂志）[1]。这是近年来最具权威性的关于鼻-鼻窦炎和鼻息肉的临床指南，共引用了1112篇参考文献，以循证医学研究取得的结果为主要依据，全书更新了关于鼻-鼻窦炎的定义、对目前的诊治方法进行了循证性评估，建议对疾病进行阶梯性治疗，被WHO推荐为鼻-鼻窦炎诊断和治疗的纲领性文献。而在我国，在此之前对慢性鼻-鼻窦炎还缺乏规范化的诊断和治疗建议。有鉴于此，中华耳鼻咽喉-头颈外科学会鼻科学组、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部于2007年11月组织国内专家召开了“全国慢性鼻-鼻窦炎诊治专家论坛”。与会专家认为，EPOS 2007是一个对鼻-鼻窦炎和鼻息肉全面系统总结的指引性文件，文献收集全面，论证比较科学，对全球鼻-鼻窦炎的诊治有很好的指导价值。而在我国的临床诊疗过程中，由于种种原因，存在着药物使用不规范（如滥用抗生素、麻黄素等）、手术指征不明确、没有规范的围手术期处理、手术操作不规范、手术并发症较多等问题。鉴于我国和欧美发达国家在文化背景、经济实力、医疗服务的内容、形式及法规等方面还存在一定程度的差别，认为有必要在参考EPOS2007的基础上，制定适合我国国情的慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南。该指南草案充分征求了全国耳鼻咽喉科同道的意见和建议，在2008年9月召开的全国鼻科学会议上获得通过，已正式发表于中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009年第1期[2]。《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》（以下简称《指南》）使用了简明、精炼的语言，阐述了疾病的临床定义、分类、诊断、治疗以及疗效评估，现将其主要内容和特点介绍如下。一、临床定义慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔与鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。解读：《指南》明确将慢性鼻-鼻窦炎与急性鼻-鼻窦炎之间的时间界定为12周，在发作间隙期症状没有完全缓解。二、临床分类1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）；2、慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）。解读：由于慢性鼻-鼻窦炎伴有和不伴有鼻息肉在发病机制、细胞浸润、细胞因子表达、临床治疗及预后方面有诸多不同，将慢性鼻-鼻窦炎分成两大类。《指南》的这一分类方法有利于指导临床对疾病的研究和预后评估。三、诊断1、症状：（1）主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕；（2）次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中鼻塞，黏性、脓性鼻涕必具其一。2、检查：（1）鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉；（2）影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。解读：《指南》将慢性鼻-鼻窦炎的临床症状分为主要和次要症状，指出诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中两个主要症状必具其一。应采用前鼻镜和（或）鼻内镜检查，确定鼻腔病变状况；并可进行鼻窦CT扫描作为辅助检查手段，根据条件选择CT扫描方法，包括冠状位、轴位、矢状位。四、药物治疗1、糖皮质激素：（1）鼻内局部糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周；（2）全身糖皮质激素：对于严重、复发性鼻息肉，可以口服泼尼松（或泼尼松龙），推荐剂量为0.5 mg/（kg·d），早晨空腹顿服，每日1次，疗程5～10天，最长14天。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。解读：《指南》强调了不管是伴有还是不伴鼻息肉、不管是单纯药物治疗还是药物+手术治疗、不管是术前还是术后治疗，鼻内局部糖皮质激素均为慢性鼻-鼻窦炎的一线治疗药物，疗程不少于12周。局部糖皮质激素用于鼻黏膜炎症的治疗机制在理论上已经比较明确，包括在分子水平抑制炎性蛋白的表达和促使抗炎因子的产生；在细胞水平减少了嗜酸粒细胞、肥大细胞及T细胞等的浸润，并促使其凋亡，但对于中性粒细胞没有明显的抑制作用，故不会导致鼻-鼻窦炎的感染加重。同时，作用于结构细胞，减少了上皮细胞释放细胞因子，使得内皮细胞间隙缩小，减少了液体的渗出，减少了黏液腺分泌粘液；在细胞因子水平，主要是减少了IL-4、IL-5的释放；同时，局部糖皮质激素还有很好的局部减充血作用，能够有效缓解鼻塞症状。而在使用全身糖皮质激素时，强调只适用于严重、复发性鼻息肉，要注意药物的禁忌证和副作用。值得强调的是，不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。2、大环内酯类（14元环）药物：具有抗炎作用，推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）长期口服，疗程不少于12周。解读：14元环大环内酯类抗生素的抗炎作用已经被认识多年，其抗炎机制包括两个方面[3]：①通过减少和抑制NF-κB的数量和活性，使TNF-α、IFN-γ下调，从而减少了一系列炎症细胞因子和炎性物质的释放、活化和表达，包括IL-1、IL-6、IL-8、TGF-β，减低或抑制了慢性鼻-鼻窦炎的炎性病变。②对细菌生物膜的拮抗和抑制作用：细菌生物膜是慢性鼻-鼻窦炎的重要致病因素，文献认为其发生率在30%～82%，是功能性鼻内镜手术（FESS）预后不良的主要因素。14元环大环内酯类药物（克拉霉素、罗红霉素）长期、低剂量使用能够较好地抑制细菌生物膜的产生，推荐常规剂量的1/2，使用时间超过3个月。但在药物使用的过程中需要注意肝、肾功能的损害和肠道菌群紊乱，在这一方面还缺少循证级别较好的临床安全性研究良好。14元环大环内酯类药物包括多个种类，代表产品克拉霉素（克拉仙）生物利用度好、半衰期适中、对胃肠道的刺激小、肝脏解毒量小、耐受性好。目前认为，慢性鼻-鼻窦炎是一个炎性疾病，主要病因不是感染，所以首选抗炎治疗，而由于其主要炎性因子和介质为IL-1、4、5、6、8以及GM-CSF、TNF-α、ECP等，至今还没有一种药物能够很好地覆盖这些活性物质，因此推荐使用“双途径抗炎治疗”：使用局部糖皮质激素（辅舒良鼻喷剂等），主要作用于嗜酸粒细胞，抑制IL-4、IL-5、Eotaxin和ECP的产生；同时使用14元环大环类酯类药物（口服克拉仙等），主要作用于中性粒细胞，减少IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等的产生，以期达到良好的抗炎作用。3、其他药物：包括抗菌药物、减充血剂、黏液促排剂、全身抗组胺药、中药、以及生理盐水或高渗盐水鼻腔冲洗。解读：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等抗菌药物可用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，应选择敏感药物，使用常规剂量，疗程不超过2周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。《指南》不推荐常规使用减充血剂（麻黄素、羟甲唑啉等）治疗慢性鼻-鼻窦炎，只有当存在严重影响患者生活质量的鼻塞时可短期使用，不超过7天。根据一项调查，北京、上海、广州、杭州和南京19家三甲医院耳鼻咽喉科门诊慢性鼻-鼻窦炎的治疗中，抗生素的使用达到56.7%，局部减充血剂的使用达到28%。推测在一些基层医院这些药物的使用率可能更高，提示滥用抗生素和局部减充血剂的严重程度应值得引起重视。《指南》推荐使用鼻腔冲洗作为辅助治疗，包括生理盐水或高渗盐水（2%～3%），认为这一治疗可以提高患者的生活质量，提高局部糖皮质激素使用的疗效，而且有很好的循证医学依据提示其确切的效果。五、手术治疗1、手术适应证：（1）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；（2）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；（3）经药物治疗，症状改善不满意；（4）出现颅、眶等并发症。解读：EPOS 2007在关于手术适应证选择的章节里提到：由于部分慢性鼻-鼻窦炎可以使用药物治疗治愈，而且药物治疗与FESS手术的疗效未发现有统计学意义的差别，因此推荐应针对那些经过3个月规范化药物治疗无效者才考虑手术治疗，特别是轻度患者。国内专家们对此进行了热烈的讨论，就手术适应证选择来说，我们的医疗服务面临着多种问题：①许多医院的工资和福利要依靠医疗的经济收入来解决，改善医疗环境、增加新设备、开展新技术也需要大量的经济投入，因此追求科室的经济增长成为急功近利，扩大手术适应证的根源之一；②医院对提高职工收入的重要考核依据之一是：开展业务（手术）的同比增长情况，故为了提高手术量，拓宽了手术适应证；③部分医生为了提高自身技术，存在盲目扩大手术适应证的现象。而我国现行的复杂医疗体制和医疗环境，舆论导向的偏差，使得患者的维权意识过度强化。有鉴于此，《指南》对手术适应证的药物治疗时间没有做出硬性规定，建议“经药物治疗，症状改善不满意”可考虑手术。而部分患者存在影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常、鼻息肉，以及出现颅、眶等并发症时，可以直接进行手术干预。2、围手术期处理：以手术为中心，原则上应包括手术前1周至手术后3～6个月的一系列用药策略及处理原则。目前，对鼻内镜手术围术期处理还缺乏统一的标准，暂不做硬性规定。建议治疗方案如下：（1）手术前用药：常规应用抗菌药物、鼻内局部和（或）全身糖皮质激素、黏液促排剂等；（2）手术后局部处理时间：术后定期进行术腔清理，1～2周根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间，持续3～6个月；（3）手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同，抗炎性反应用药不少于12周。解读：围手术期的前期处理目的是为了减轻局部黏膜的炎症，减少术中出血，术中容易判别病变黏膜是否可以保留；同时，出血减少使得手术并发症的发生率明显降低。术后处理可减少术腔内囊泡的形成，强调抗炎症用药的时间不少于12周。《指南》强调了长期、小剂量大环内酯类（14元环）药物在慢性鼻-鼻窦炎治疗中的地位[3]，认为其主要作用是抗炎，而不是抗菌；强调了“双途径抗炎治疗”的重要性，即利用鼻内局部糖皮质激素和14元环大环内酯类药物的不同抗炎途径进行治疗。对药物治疗无效的时间含义没有硬性规定为3个月，而建议在经过一段时间治疗没有效果后可考虑手术治疗；对影响窦口鼻道复合体区域的鼻-鼻窦解剖异常和影响鼻腔、鼻窦通气引流的鼻息肉建议早期外科干预。

曹隆和1李阳2周静1林森1陈崇喜1宋伟11 温州医科大学附属第三医院耳鼻咽喉科3252002 宁波鄞州二院作者：曹隆和，男，副主任医师，硕士，浙江瑞安人，主要研究方向：头颈部肿瘤的治疗，clh991329@126.com 13625872605摘要：扁桃体周围脓肿是耳鼻咽喉科常见的急症。因起病急、进展快，一旦脓肿形成需尽早行脓肿切开引流。否则即使全身大剂量使用抗生素及激素，效果可能不佳，且有可能导致咽旁间隙感染、颈部蜂窝组织炎、气道梗阻及窒息可能。目前国内外扁桃体周围脓肿常用的处理方法有：①穿刺抽脓；②切开引流排脓；③抗生素有效控制下脓肿期扁桃体切除术。我科设计了一次性完成穿刺、撑开扩大创口、即刻吸除脓液的扁桃体周围脓肿撑吸器。 经桐庐江南医疗器械厂生产，使用前已获得医院备案及伦理批准 。经临床应用初步取得较好治疗效果。方法：收集2017年1月-2018年6月我科收住的扁桃体周围脓肿的患者，均符合扁桃体周围脓肿疾病相关诊断标准，且均由本院确诊，患者有不同程度的咽痛、恶心、发热、吞咽困难等症状存在，已将咽白喉、奋森氏咽峡炎等其他喉部炎症的患者排除在外。同时排除了心、肺、肝、肾功能不齐全、精神疾病患者均不在入选之列。治疗方法及分组。单纯切开治疗组。患者先行保守治疗，予抗生素及激素静滴治疗的同时行穿刺抽脓确诊后切开排脓。方法：患者均采用1%地卡因表面麻醉咽部，用20 ml注射器，刺入腭舌弓最膨隆处，回抽注射器见脓液，如抽不出脓液可将针退出一部分，或者改变方向再刺入抽吸，然后用血管钳撑开穿刺点或用手术刀沿穿刺点切开黏膜从而扩创引流脓液，术后每日扩张创口排脓，直至脓液排净。新型器械组：患者先行保守治疗，予抗生素及激素静滴治疗的同时行穿刺抽脓确诊后切开排脓。方法：患者均采用1%地卡因表面麻醉咽部，用20 ml注射器，用穿刺头穿刺最膨隆处，回抽见脓液，如抽不出脓液可将退出一部分，或者改变方向再刺入抽吸，见脓液后，用器械扩大创口，将器械深入脓腔，多个方向试探吸引出脓液。结果：所有患者均能较好的操作，多数病例需2到3次吸脓操作，无一例出现误吸、咽部其他黏膜损伤、切口大出血等并发症。较传统方法比较，疼痛评分对比无显著差异，但术后住院时间明显缩短，操作简单易学，能反复操作，患者耐受性良好，适合在各级医院推广使用。讨论：目前治疗扁桃体周围脓肿主要采取扁桃体穿刺针于脓肿最隆起处穿刺，证实有脓液后再用尖刀切开脓腔、止血钳撑开创口引流脓液。采取上述操作有诸多弊端：1，术者要频换更换器械；2，急性扁桃体炎及咽后脓肿患者因咽部粘膜急性充血、水肿、疼痛，伴有一定程度的张口困难，咽反射比较敏感，做长时间张口动作患者很难配合；3，因脓肿一旦切开后立即大量涌出，目前主要的处理方式是嘱患者立即吐出，而且是反复用止血钳探查脓腔、嘱患者吐出，操作时间较长，且处于引流口下方的脓液不易完全排除，造成治疗时间延长。国内外主要其他治疗方式还要单纯反复穿刺吸脓，或炎症好转后行全身麻醉下扁桃体切除术。但治疗时间长且费用高。本实用新型针对传统治疗扁桃体周围脓肿手术操作复杂，治疗时间长的问题，一次性完成穿刺、撑开扩大创口、即刻吸除脓液的扁桃体周围脓肿撑吸器。同时也适合于咽后脓肿患者。可简化术者的操作，又能最大程度上引流脓液，从而让患者尽早康复。

常见原因：1、高血压、动脉硬化，血液穿过狭窄的区域，对血管冲击增强而产生耳鸣2、外伤、手术、感染等原因造成的动静脉瘘3.、甲亢、贫血、原因不明的高颅压。4、耳朵里的特殊静脉窦（乙状窦）出现了结构异常，比如乙状窦憩室，乙状窦骨壁缺损。按压住耳鸣一侧的颈部血管，如果耳鸣明显减轻甚至消失，那就很有可能是乙状窦原因导致的耳鸣。请注意，有颈动脉硬化的老人请不要行此检查。5.耳内或耳周的动静脉血管出现了血管瘤。诊断流程：对于耳镜未见异常者：首选颞骨双期增强CT：动脉期CT可显示颈内动脉形态、密度异常，如颈内动脉瘤样扩张、动脉粥样硬化，还可以根据回流静脉提前显影、双侧枕动脉管径不对称、静脉窦边缘毛糙而提示诊断动静脉瘘。静脉期CT可显示脑回流静脉管壁及管腔内异常改变，如乙状窦憩室、颈静脉球憩室、乙状窦内充盈缺损。如怀疑动静脉瘘，可行DSA进一步检查；如怀疑肿瘤存在，可行内耳增强MRI检查。对于耳镜见鼓膜后肿块者：首选颞骨高分辨率薄层CT检查，以评估是异位颈内动脉、颈内静脉突入鼓室还是鼓室内肿瘤；对于诊断不清或需进一步明确病变范围者加行内耳增强MR检查。对于HRCT、双期增强CT和增强MRA/V均没有发现异常的患者：首选内耳 MRI，该检查可清晰显示前庭蜗神经，是诊断血管压迫神经和内耳道微小肿瘤的最佳扫描方法。 对于怀疑静脉窦憩室、动静脉畸形、动静脉瘘或富血供性肿瘤患者：首选全脑DSA检查，该检查方法可多方位、多角度显示血管形态异常，可实时观察血液流动，是诊断动静脉瘘金标准。对于病因不明者，可通过耳鸣习服疗法、掩蔽疗法、重复经颅磁刺激治疗以及电刺激疗法等方法进行治疗。搏动性耳鸣的早期诊断治疗以及耳鸣宣教，有利于避免耳鸣带给患者的困扰和极端情绪。

1，避免接触变应原减少室内的尘螨数量；维持居住空间相对湿度至60%以下，但过低（如低于30%～40%）会造成不适；清扫地毯；清洗床上用品、窗帘，螨变应原溶于水，水洗纺织品可清除其中的大部分变应原；使用有滤网的空气净化机、吸尘器等。相应花粉致敏季节，规避致敏原。对动物皮毛过敏的患者回避过敏原。2,药物治疗：抗组胺药口服或鼻用第2代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状。适用于轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎，与鼻用糖皮质激素联合治疗中-重度变应性鼻炎。糖皮质激素鼻用糖皮质激素，可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者，可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。抗白三烯药对变应性鼻炎和哮喘有效。色酮类药对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。鼻内减充血剂对鼻充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。鼻内抗胆碱能药物可有效抑制流涕。3.免疫治疗免疫治疗诱导了临床和免疫耐受，具有长期效果，可预防变应性疾病的发展。变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗。（1）适应证主要用于常规药物治疗无效的变应性鼻炎患者。（2）禁忌证①哮喘发作期；②患者正使用β受体阻断剂；③合并其他免疫性疾病；④妊娠期妇女；⑤患者无法理解治疗的风险性和局限性。我科已开展舌下含服治疗。

梅尼埃病为一特发性内耳疾病，具有眩晕、耳聋、耳鸣及耳内闷胀感等症状的疾病。多为单耳发病，其发病原因不明，男女发病率无明显差异，病人多为中年女性，70岁以上老人发病罕见.诊断依据在梅尼埃病的诊断中病史最为重要，辅助检查如纯音测听、耳蜗电图、冷热试验、VEMP、甘油试验对梅尼埃病有诊断价值，其中以甘油试验价值最大，是梅尼埃病诊断的金标准。典型症状梅尼埃病的症状各人不尽相同，发作期的主要症状为：发作突然，可在任何时间发作，甚至入睡后也可发作。最常见的症状是：病人睁眼时，感觉房子或周围物体在转动，闭眼时则自觉身体在旋转，眩晕来势猛烈时可使病人突然倒地。发作期间病人睁眼或转动头部则症状会加重，故大多数病人闭目静卧，头部和身体都不敢转动。多数病人在发作时出现单侧耳鸣及耳聋，少数是双侧的。约25％的病人在发作前已有耳鸣及耳聋出现，而在发作后加重。其余约75％在发作后才逐渐出现耳鸣或耳聋。耳鸣/耳聋属于神经性耳鸣/耳聋，发作剧烈时耳鸣也加重，发作时病人常伴有不敢睁眼、恶心、呕吐、面色苍白、出汗、甚至腹泻等一系列症状。部分病人伴有头痛；患者的意识清醒。发作期转为间歇期有两种形式：一种是眩晕及伴随症状突然消失，一种是眩晕逐渐变为头昏。梅尼埃病的间歇期长短不一，从数月到数年，每次发作程度也不一样。听力随着发作次数的增加而逐渐减退，最后导致耳聋。哪些检查：急性发作者，则可见病人卧床不起，面色苍白，精神紧张，表情恐惧。检查可见：（1）眼震。发作高潮期，可见自发性眼震。（2）听力学检查。包括：纯音听阈测试、声导抗测试、耳蜗电图测试。（3）甘油试验，要求病人口服甘油试剂并测每隔一小时检查纯音测听，连做三次，这是利用甘油脱水的特性暂时的减轻膜迷路积水，如果服药后的听力得到提高，则证实了膜迷路积水的存在。（4）前庭功能检查：以冷热试验为主，大部分病人检查有一侧的水平半规管功能减弱。如何有效治疗梅尼埃病？梅尼埃病可用药物或手术治疗。一般治疗发作时要静卧，戒急躁，进清淡低盐饮食，限制入水量，忌用烟、酒、咖啡。在间歇期要鼓励病人锻炼身体，增强体质，注意劳逸结合。药物治疗发作期间治疗原则以减轻迷路积水缓解症状为主，可用20％甘露醇250ml快速静脉滴注，每日2次，近期临床效果相对明显；对于严重呕吐、眩晕、心悸者可以给予镇静、止吐治疗。①保持安静，静卧。②对症治疗，使用镇静药：如安定，利多卡因等，可配合使用非那根。③应用利尿药：氢氯噻嗪，氨苯蝶啶。④酌情选用血管扩张药：氟桂利嗪，甲磺酸倍他司汀片等。外科治疗：手术只适用于药物治疗无效且听力严重丧失的病人。局限于单侧有病的患者。据统计梅尼埃病只有5％的患者需手术治疗。手术概括为：破坏性、半破坏性、保守性3种类型。手术治疗包括：内淋巴囊减压术，球囊造瘘术、迷路破坏术，前庭神经切断术。一般的病人多不接受破坏性、半破坏性手术。梅尼埃病患者有哪些注意事项？（1）饮食方面：此类患者的膜迷路多处于积水状态，内淋巴理化特性多呈钠高钾低，因此，在饮食方面应选用“两高两低”特点的饮食，即高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食，如瘦肉、鲜鱼、活禽等炖汤频服，亦可多食些水果、韭菜、胡萝卜、芹菜等高维生素的蔬菜瓜果。（2）生活起居方面：注意在发作期应卧床休息，房间光线以稍暗为宜，避免环境嘈杂吵闹，宜安静养息。待症状缓解后宜逐渐下床活动，避免长期卧床。（3）对久病、频繁发作、伴神经衰弱者，要向病人多方解释病情，解除其精神紧张和恐惧心理。注意生活规律性，禁用烟、酒、咖啡等刺激品。（4）发作期过后，症状缓解，原从事驾驶、体操、舞蹈等方面工作者，不宜急于恢复原来的工作和训练，待经过一阶段充分治疗和休息之后，患者身心均有较好的恢复，仍可以从事原工作。但须常备安定、眩晕停等前庭抑制剂方面的药物，以防眩晕突然发作。

定义7h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL。注：原因不明是指还未查明原因，一旦查明原因，就不再诊断为突发性聋，此时突发性聋只是疾病的一个症状。分型突发性聋根据听力损失累及的频率和程度，建议分为：高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型(含极重度聋)突发性聋的治疗一般治疗首先应卧床休息,消除思想顾虑,对患者进行心理疏导、心理安慰、协助患者了解疾病相关知识,及时和患者及家属进行沟通,嘱咐患者勿进食辛辣等刺激性食物,注意充分休息,保证良好的睡眠,避免过度劳累等。马秀茹等[29]的研究表明:突发性聋的患者伴焦虑、抑郁者治疗总有效率为66.67%,明显低于不伴焦虑、抑郁者(94.12%) ,差异具有统计学意义。故对突聋患者的心理干预是治疗中不可忽视的一个方面。2015版突聋指南根据中国突发性聋多中心临床研究数据建议: (1)突聋急性发作期(3周以内)多为内耳血管病变,建议采用糖皮质激素+血液流变学治疗(包括血液稀释、改善血液流动度以及降低黏稠度/纤维蛋白原,具体药物有银杏叶提取物、巴曲酶等)。(2)糖皮质激素的使用:口服给药:泼尼松每天lmg/kg (最大剂量建议为60mg) ,晨起顿服;连用3d,如有效,可再用2d后停药,不必逐渐减量,如无效可以直接停药。激素也可静脉注射给药,按照泼尼松剂量类比推算,甲泼尼龙40mg或地塞米松10mg,疗程同口服激素。激素治疗首先建议全身给药,局部给药可作为补救性治疗,包括鼓室内注射或耳后注射。对于有高血压、糖尿病等病史的患者,在征得其同意,密切监控血压、血糖变化的情况下,可以考虑全身酌情使用糖皮质激素或者局部给药。(3)突发性聋可能会出现听神经继发性损伤,急性期及急性期后可给予营养神经药物(如甲钴胺、神经营养因子等)和抗氧化剂(如硫辛酸、银杏叶提取物等)。(4)同种类型的药物,不建议联合使用。(5)高压氧的疗效国内外尚有争议,不建议作为首选治疗方案。如果常规治疗效果不佳,可考虑作为补救性措施。(6)疗程中如果听力完全恢复可以考虑停药,对于效果不佳者可视情况延长治疗时间。对于最终治疗效果不佳者待听力稳定后,可根据听力损失程度,选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置。分型治疗方案2015版突聋指南指出:针对不同的听力曲线分型建议:(1)低频下降型:(1)由于可能存在膜迷路积水,故需要限盐,输液量不宜过大,最好不用生理盐水。(2)平均听力损失<30d B者,自愈率较高,可口服给药,包括糖皮质激素、甲磺酸倍他司汀、改善静脉回流药物(如马栗种子提取物)等,也可考虑鼓室内或耳后注射糖皮质激素(甲泼尼龙、地塞米松或复方倍他米松等) ;听力损失≥30d B者,可采用银杏叶提取物+糖皮质激素静脉给药。(3)少部分患者采用(2)的方案治疗无效,和/或耳闷加重,可给予降低纤维蛋白原(如巴曲酶)及其他改善静脉回流的药物。(2)高频下降型: (1)改善微循环药物(如银杏叶提取物等) +糖皮质激素; (2)离子通道阻滞剂(如利多卡因)对于减轻高调耳鸣效果较好; (3)可考虑使用营养神经类药物(如甲钴胺等)。(3)全频听力下降者(包括平坦下降型和全聋型): (1)降低纤维蛋白原药物(如巴曲酶) ; (2)糖皮质激素; (3)改善内耳微循环药物(如银杏叶提取物等)。建议尽早联合用药治疗。神经修复治疗近两年有学者认为突发性聋的本质是神经损伤引起的听力下降,那么在针对引起神经损伤的病因治疗的同时,建议可用神经修复类药物进行神经损伤后治疗,提高疗效。如周宇亮[30]将确诊为突发性聋的104例患者随机分为两组,治疗组50例,对照组54例。治疗组在常规用药及体外反搏的基础上加用苏肽生注射液臀部肌注治疗;对照组予常规用药及体外反搏治疗, 15d后观察两组的疗效。从而得出:治疗组总有效率84.0%,对照组总有效率66.7%,两组疗效比较,差异具有统计学意义。从而指出:神经修复药物苏肽生注射液治疗突发性聋疗效显著,值得推广。

瑞安市科技局课题：MS2015041曹隆和宋伟林森周静温州医科大学附属第三医院耳鼻咽喉科325200通信作者:曹隆和，男，副主任医师，硕士，浙江瑞安人clh991329@126.com关键词：会厌炎；会厌脓肿；[Key words] Epiglottitis; Epiglottitis abscess;病例资料：患者男性，年龄43岁，因“咽痛3天，加重4小时”入院。患者3天前无明显诱因下出现咽痛，不剧，吞咽时明显，无发热，无咳嗽咳痰，无呼吸费力，当时未予重视及治疗。4小时前患者咽痛加剧，呈进行性加重，并出现说话含球音，伴呼吸费力，即来我院，急诊科予甲强龙针80mg静滴，地塞米松针10mg加滴管，拜复乐针400mg静滴抗感染治疗，我科会诊后予以收住入院。查体：体温37.0℃，呼吸28次/分，心率100次/分，血压150/90mmHg，急性面容，声音无嘶哑、呼吸急促，轻度三凹征，轻度吸气性喉鸣音。下颌部肿胀、压痛。咽部粘膜急性充血，双扁桃体I度，表面光滑，无红肿。电子喉镜示会厌水肿显著，堵塞大部分喉咽，声门被遮挡无法暴露。辅助检查：急诊血常规示白细胞计数13.8×1012/L、CRP56mg/l，血气分析、血生化未见明显异常。入院诊断考虑急性会厌炎伴会厌脓肿，予阿莫西林克拉维酸钾针1.2ivgttq8h抗感染，普米克令舒2mg加肾上腺素1mg雾化吸入、甲强龙针320mg静滴消肿治疗。观察约3小时后患者呼吸费力缓解，但喉部疼痛及异物感非常明显，吞咽时有明显窒息感，但拒绝气管切开。查颈部增强CT提示会厌部及口咽部见类圆形、不规则状密度增高影，增强后可见轻度强化。治疗方法：经科内讨论后建议行会厌脓肿切开引流术，以期减轻感染、解除梗阻缓解症状。患者因卧位时即出现呼吸困难及喉部梗阻感，故采用坐位下行新型会厌脓肿切排器（我科设计、杭州桐庐江南医光总厂生产、经医院备案）行脓肿切开。本器械由吸引器管，切刀管、切割刀头等组成。脓肿切割刀头藏于前端空心管腔内，尾端两个手柄之间有交叉弹力片，当术者在握紧把手后切割刀头从管腔内伸出。患者心电监护支持下下，肌注阿托品针0.5mg，咽部予1%利多卡因表面麻醉三次。患者端坐位，患者右手拉舌，间接喉检下暴露会厌，取带特制小尖头的吸引会厌脓肿吸切器予最膨隆处刺破5处解除脓腔压力，见部分脓液溢出，予吸除，并嘱患者自行咳出。操作过程顺利，操作后患者无特别不适，未出现误吸、喉痉挛等并发症。术后患者咽痛及梗阻感立即明显缓解。术后4天检查会厌无充血肿胀后出院。讨论：急性会厌炎又称急性声门上喉炎，以起病突然，来势凶险为特征，可突发呼吸道阻塞而窒息、甚至死亡，是耳鼻咽喉科临床急重症之一[1]。由于会厌舌面粘膜下结缔组织松弛，容易引起水肿，肿胀的会厌向后遮盖了声门，水肿的杓会厌襞在用力吸气时内翻致使喉入口更加狭小，如滞留的分泌物被吸入狭小的声门裂时，可发生急性喉阻塞乃至窒息死亡，一旦发生炎症很容易出现会厌脓肿[2]。该病人起病急，进展快，经大剂量激素及抗生素治疗后呼吸费力好转，但呼吸困难及喉部梗阻感短时间内无法解除，结合颈部CT考虑脓腔过大导致。患者卧位时因气道塌陷数分钟后出现呼吸费力加重，气管切开难度较大，处理非常棘手。我科2013年开始使用新型切排器行会厌脓肿形切开引流术，该方法具有视野好、可依从性高，疼痛程度低，术后恢复时间与经直接喉镜下或经间接喉镜下操作相当，操作简单易学，能反复操作，患者耐受性良好等优点。我们曾认为对于巨大的会厌脓肿可能会导致误吸的风险[3]，本案例中我们体会在术前充分告知、心电监护及气管切开小组协助保障下，用小尖头多点刺破脓腔，虽不能一次性大量引流出脓液，但可以及时解除喉腔梗阻及脓腔压力，也能达到较好的治效果。参考文献[1]胡敏，司勇锋，陆源等.急性会厌炎临床诊治探讨.中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18(3):153.[2]曹隆和，谷京城，林森，周静，陈崇喜.自吸式会厌脓肿切排器的临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22(03):151-152.[3]曹隆和，陈崇喜，周静，林森.电子喉镜引导下新型会厌脓肿切排器治疗会厌脓肿的临床效果[J].温州医科大学学报，2017，47(08):612-614.

曹隆和 李先辉 戴志坚 周静 林森 陈崇喜 温州医科大学附属第三医院耳鼻咽喉科，浙江 瑞安 325200 [关键词]：鼻腔 (Nasal Cavity) ；异物(Foreign Body) ；真菌病（Mycoses）鼻-鼻窦真菌球是真菌性鼻-鼻窦炎中最常见的临床类型，多发生于免疫功能正常的人群。鼻腔、鼻窦局部解剖异常和局部创伤史是真菌球型真菌性鼻-鼻窦炎患者患病的主要原因[1]。我科近期诊治因鼻腔异物长期存留导致鼻腔真菌病1例。现报道如下:1.临床资料 患者，女性，18 岁，因“反复左鼻塞伴流涕10年”到我科就诊。患者10年前出现反复出现左侧鼻塞、伴多脓涕，偶有轻微臭味，偶有涕中带血丝，无头痛及嗅觉减退。感冒受凉后加重，每次发作到当地诊所及外院门诊治疗，诊断为“慢性鼻炎”，予口服抗生素均能所缓解。查体：左侧鼻腔慢性充血，局部见脓性分泌物，予麻黄素收缩鼻腔并清理脓涕后见左下鼻道中后段粘膜水肿，局部息肉样变，右侧鼻腔清洁通畅。变应原皮肤点刺试验均阴性。鼻窦水平加冠状位CT显示左侧鼻腔见条片状软组织密度影，局部钙化，左上颌窦粘膜增厚，各鼻窦壁骨质完整，未见增生或破坏现象，考虑左鼻腔真菌病。患者因病变局限于鼻腔，我们尝试于门诊鼻内镜检查室行局部麻醉下鼻腔病变清理术，术中清理总鼻道部分息肉变粘膜及大量干酪样物后见下鼻道一约2.5cm*2cm薄片状塑料，表面附着大量黑褐色泥沙样团块。术后下鼻道予明胶海绵填塞，口服抗生素1周。术后鼻腔肿物病理提示鼻甲粘膜息肉样变，干酪样物为真菌样团块，有菌丝。术后3周后复查左鼻腔清洁通畅，上皮化良好。经反复询问家属病史，考虑患者10年前将方便面调味包塑料壳塞入鼻腔，当时曾到当地卫生院检查未见明显异常，近10年反复出现左鼻塞伴流涕。2讨论 鼻-鼻窦真菌球是真菌性鼻-鼻窦炎中最常见的临床类型，多发生于免疫功能正常的人群。大多累及较年长的患者，目前有年轻化趋势。大多数真菌球型鼻窦炎患者症状不典型，13.2％～20％患者无症状，只是在偶然的头部影像学检查中发现[２]。真菌球最常见于上颌窦，其次为蝶窦，亦有少数发生于筛窦、额窦、鼻腔、泡状中鼻甲[３]。有研究认为，真菌性鼻窦炎发病源于鼻窦内吸人的真菌孢子处于缺氧环境中。可以推断鼻道窦口复合体阻塞，会引起较高的真菌性鼻窦炎发病率[４]。本例患者只发生于鼻腔较少见。鼻腔异物在儿童最常见，儿童喜欢将玩物放入鼻腔。大多数患儿有明显的异物置入史，比较容易确诊。但有的儿童未被及时发现，事后容易被遗忘。年纪小的儿童不能诉说异物史，无法询问。有的患者在数天、数月、甚至数年后才被发现，这种现象常见于农村边远山区，往往是以急慢性鼻炎-鼻窦炎进行抗炎治疗。因此凡遇有单侧鼻塞，流脓涕有臭味时，应考虑到有鼻腔异物的可能。本病例中患者异物位于鼻腔后端，比较隐蔽，鼻窦CT检查未能发现。其鼻腔真菌团考虑异物长期存留引起周围组织炎症反应、鼻腔通气及引流障碍，使真菌定植并大量繁殖[５]。作为真菌生长的营养体的菌丝增粗，变长，互相缠绕形成菌丝体，堵塞于鼻腔狭窄处，加重局部潮湿、低氧、低pH值，又更加利于真菌的繁殖，如此循环形成真菌球。门诊接诊类似患者如异物存留时间久者，分泌物较多，而且鼻黏膜肿胀糜烂，肉芽形成，容易与鼻腔肿瘤、鼻息肉混肴，应吸净鼻腔分泌物，清除肉芽，以免造成漏诊及误诊。参考文献[1] 苏俊，陶泽璋，孔勇刚，等．真菌球型真菌性鼻-鼻窦炎55例临床分析．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，23：1075－1077.[2] Grosjean P，Weber R．Fungus bails of the paranasal sinuses：a review．Eur Arch 0torhinolaryngy,2007,264(5):461-470．[３] Ciger E, Demiray U, Onal K, et al. An unusual location for a fungus ball: the concha bullosa. Journal of Laryngology & Otology, 2012, 126(126):844-6.[４] Piero N, Davide L, Davide T, et al. Fungus ball of the paranasal sinuses: Experience in 160 patients treated with endoscopic surgery. Laryngoscope, 2009, 119(11):2275–2279.[５] 杨秀敏，王毓新，刘铭，等．100例真菌性鼻窦炎的病原菌分析．中国耳鼻咽喉头颈外科，2000，7:9-13．