张立凤医生的科普号

●排卵前1-2天同房：受孕机率最高，大概有30-35%●排卵当天同房：机率略小，差不多是25%●排卵前第3-5天：依次是15%、9%和3%●排卵后1天：没有机会了！0%！为什么排卵前3~4天同房也能怀孕？而排卵后再同房就没有机会了？●因为，精子在女性体内可以存活48-72小时，甚至更长。早点同房，让精子在宫殿里向等静静一样等待卵子前来结合。●然而却不一定能等得了卵子精子，卵子排出来24小时之后就会绝尘而去，所以，排卵一天以后同房是没有机会与精卵结合的。

选自：中华妇产科杂志2019 年8月第54 卷第8期作者：陈子江1 刘嘉茵2 黄荷凤3 乔杰4 周灿权5 黄国宁6 孙莹璞7 杨冬梓8梁晓燕9 郁琦10 孙赟11 李铮11 范立青12 徐丛剑13 黄元华14 张学红15杨菁16 卢少明1 崔琳琳1 颜军昊1 林金芳131山东大学附属生殖医院生殖科，济南250000；2 南京医科大学第一附属医院生殖医学中心201129；3上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院辅助生殖科200030；4北京大学第三医院生殖医学中心100191；5 中山大学附属第一医院妇产科，广州510080；6 重庆市生殖与遗传研究所400010；7 郑州大学第一附属医院生殖医学中心450003；8中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广州510120；9中山大学附属第六医院生殖医学中心，广州510655；10中国医学科学院北京协和医院妇产科100730；11上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学科200001；12中信湘雅生殖与遗传专科医院精子库，长沙410008；13复旦大学附属妇产科医院妇科，上海200011；14海南医学院第一附属医院生殖医学中心，海口570120；15兰州大学第一医院生殖医学科730000；16武汉大学人民医院生殖医学中心430060通信作者：陈子江，Email：chenzijiang@hotmail.com；刘嘉茵，Email：jyliu_nj@126.com；黄荷凤，Email：huanghefg@hotmail.com；乔杰，Email：jie.qiao@263.net摘 要不孕症是1种低生育力状态，严重危害育龄期女性的生殖健康，指1对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。广义的不孕症包括不能妊娠和不能获得活产两个方面，本指南仅包括不能妊娠的相关内容。本指南是由中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组参考WHO、美国生殖医学学会（ASRM）、英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE）的相关指南，并结合我国临床实践现状，经全国各级医疗机构专家函审最终制定，适用于全国各级各类医疗机构妇产科及男科执业医师对不孕症的诊断。不孕症是1种低生育力状态，指1对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。其中，临床妊娠是指有妊娠的临床征象，并经超声检查证实存在1个或以上妊娠囊［1］。异常的临床妊娠包括异位妊娠（包括子宫颈妊娠和瘢痕子宫妊娠）、胚胎停止发育、早期和晚期流产、死胎、早产、过期妊娠、死产，但不包括生化妊娠。广义的不孕症包括不能妊娠和不能获得活产两个方面，本指南仅包括不能妊娠的相关内容。本指南是由中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组起草，经全国90余位各级医疗机构专家函审最终制定，适用于全国各级各类医疗机构妇产科及男科执业医师对不孕症的诊断。本指南中涉及的单病种的诊断参见相应的诊断标准［如多囊卵巢综合征（PCOS）的诊断参见中华人民共和国卫生行业标准［2］］。病因分类不孕症根据女方、男方既往有无与配偶的临床妊娠史可分为原发性和继发性不孕症；根据病因，又可分为女性因素不孕症、男性因素不孕症和原因不明不孕症。一女性因素不孕症女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面，通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精，或胚胎的早期发育、着床等过程，进而导致不孕。（一）排卵障碍常见的原因有：1. 下丘脑性闭经或月经失调，包括：（1）进食障碍性闭经；（2）过度肥胖和消瘦、过度运动；（3）特发性低促性腺激素性低性激素性闭经；（4）Kallmann综合征、药物因素等。2. 垂体性闭经或月经失调，包括特发性高催乳素血症、垂体腺瘤、Sheehan综合征、空碟鞍综合征等。3. 卵巢性闭经或月经失调，包括：（1）早发性卵巢功能不全，由染色体和基因缺陷的遗传因素、自身免疫性疾病、手术和放化疗导致的医源性因素等；（2）多囊卵巢综合征，表现为稀发排卵或月经稀发、临床和（或）生化高雄激素血症、代谢紊乱等临床特征；（3）Turner综合征，为45，X及嵌合型染色体异常；（4）先天性性腺发育不全；（5）功能性卵巢肿瘤，异常分泌雄激素和雌激素的内分泌性肿瘤。4. 其他内分泌疾病，包括先天性肾上腺皮质增生症、Cushing综合征、肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退等。（二）盆腔因素主要是指：1. 先天性生殖系统畸形：包括苗勒管发育不全等。2. 子宫颈因素：包括子宫颈机能不全、其他子宫颈病变等。3. 子宫体病变：包括子宫内膜病变、子宫肿瘤、宫腔粘连等。4. 输卵管及其周围病变：包括输卵管梗阻、输卵管周围粘连、输卵管积水、盆腔粘连等。5. 子宫内膜异位症。二男性因素不孕症男性因素不孕症主要是由于男性性功能障碍和（或）精液异常所致，后者包括无精子症、少或弱精子症、畸形精子症、单纯性精浆异常。（一）无精子症2~3次精液高速离心后沉淀物显微镜检查均未见精子，称无精子症。主要分为两类：原发性无精子症（生精功能障碍性无精子症）和梗阻性无精子症。（二）少或弱精子症连续2~3次的标准精液分析，精子数量或活动力低于参考值下限，为少或弱精子症。根据表现可分为少精子症、弱精子症、少弱精子症和隐匿精子症。隐匿精子症指精液常规检查（使用新鲜标本）未发现精子，但离心后沉淀物检查中可发现精子。（三）畸形精子症指正常形态精子的百分率低于参考值下限，推荐使用改良巴氏染色法行精子形态染色。（四）单纯性精浆异常表现为精液中精子浓度、活动力、总数和形态正常，但精浆的物理性状、生化性质、细菌内容物异常，多为特发性的，但是与不育的发生缺少足够的证据。常见的导致精液异常的原因有先天性异常、全身性因素、生殖系统病变以及其他因素［3］。1. 先天性异常：主要是指先天性发育畸形及遗传性疾病。前者常见的有隐睾或睾丸下降不全、先天性输精管精囊缺如、先天性睾丸发育障碍和高促性腺激素性性腺功能减退；后者主要包括染色体核型异常、Y染色体微缺失、克氏症及嵌合型、唯支持细胞综合征、雄激素受体基因突变和纤毛不动综合征等。2. 全身性因素：包括疾病相关的常见的内分泌异常，有特发性低促性腺激素性性腺功能减退、Kallmann综合征、高催乳素血症等。免疫性不育目前临床上无明确的诊断标准。其他可能的原因还包括吸烟、过度饮酒、吸毒、环境因素和近期内高热。3. 生殖系统病变：主要包括：（1）性交功能障碍和（或）射精功能障碍，如器质性和（或）心理性原因引起勃起不能或不充分、性交频率不足、不射精和逆行射精；（2）继发性睾丸损伤，或医源性损伤；（3）伴有精液参数异常的精索静脉曲张；（4）男性附属性腺感染，临床常合并附睾炎、前列腺炎、精囊炎等。三原因不明不孕症原因不明不孕症是1种生育力低下的状态，可能的病因包括隐性子宫输卵管因素、潜在的卵母细胞或精子异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、反复胚胎种植失败、免疫性因素等，但应用目前的检查手段无法确定。诊断依据不孕症的各种病因可能同时存在，因此，应根据特定的病史、体格检查、辅助检查结果明确诊断。一女性因素不孕症（一）病史采集主要针对月经情况及相关的影响因素、婚育史、可能影响输卵管通畅度和盆腔环境的高危因素进行询问，初步判断是否存在排卵障碍或盆腔因素可能。（参见文后附表1）（二）体格检查体格检查包括全身检查和妇科检查。1. 全身检查：主要是指体格发育及营养状况，如身高、体重、体脂分布特征、嗅觉、第二性征、有无甲状腺肿大、皮肤改变等。2. 妇科双合诊或三合诊检查：应明确外阴发育、阴毛分布、阴蒂大小、阴道有无异常分泌物；子宫颈是否光滑，有无异常分泌物；子宫位置、大小、形状、质地、活动度；附件区有无增厚、包块和压痛；直肠子宫陷凹及宫骶韧带处有无结节和触痛；下腹有无包块、压痛和反跳痛。（三）辅助检查辅助检查需根据病史和体格检查的线索提示进行选择，包括盆腔超声检查、激素检测、输卵管通畅度检查和其他检查。1. 盆腔超声检查：应作为女性因素不孕症患者的常规检查，推荐使用经阴道超声［4］。检查内容包括：（1）子宫位置、大小、形态、子宫肌层的结构、子宫内膜的厚度和分型：①子宫形态或结构异常，提示子宫畸形和发育异常的可能。②子宫壁的占位提示子宫肌瘤或子宫腺肌瘤的可能；占位的大小及与子宫腔的关系，子宫内膜线是否变形或移位，必要时可进行三维超声、MRI或宫腔镜检查。③子宫内膜形态异常或占位提示宫腔粘连、子宫内膜瘢痕化、子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤的可能。子宫内膜随卵泡的发育逐渐增厚，在成熟卵泡阶段厚度可达到9 mm。卵泡期的子宫内膜“三线征”清晰，为A型；排卵期的子宫内膜回声增强，“三线”依稀可见，为B型；黄体期的子宫内膜呈高回声征象，为C型。（2）卵巢基础状态的评估：①测量卵巢的体积、双侧卵巢内直径2~9 mm的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。正常双侧卵巢内直径2~9 mm的窦卵泡总数≥9个且单侧均<12个；1侧或双侧卵巢窦卵泡数≥12个为多囊卵巢的征象；双侧卵巢窦卵泡总数少于5~7个为卵巢功能减退征象，需要复查并结合其他指标综合判断。②确认卵巢内是否存在异常回声，如存在则需报告其性质、大小、与邻近器官的关系。泥沙样囊液回声提示子宫内膜异位囊肿可能；持续存在或增大的囊性或实性包块提示卵巢肿瘤可能；继发于促排卵周期的包块，需要与卵泡囊肿或黄体鉴别。（3）超声排卵监测：动态监测卵泡发育及排卵情况，并同时进行子宫内膜的动态监测。（4）卵巢外有无异常回声及其性质、形状、大小：卵巢外的腊肠状或串珠状不规则无回声区、内部可见不完全分隔带状强回声提示输卵管积水可能。盆腔积液或包裹性积液提示盆腔粘连可能。此外，还需鉴别输卵管卵巢囊肿、盆腔输卵管脓肿。2. 激素检测：包括血FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮、孕酮和促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH），各指标的临床意义不同。（1）基础FSH 水平反映了卵巢的窦卵泡储备，>12 U/L提示卵巢功能减退，≥25 U/L提示卵巢功能不全，≥40 U/L提示卵巢功能衰竭，<5 U/L提示血值较低。（2）基础LH水平随卵巢功能减退而逐渐升高；LH/FSH比值≥2提示PCOS的可能。（3）基础雌二醇水平一般不高于292.8 pmol/L（即80 pg/ml），升高提示卵巢功能减退可能。卵泡期雌二醇水平随卵泡的生长逐渐升高，卵泡成熟时可达每个卵泡1 098 pmol/L（即300 pg/ml）。（4）如果FSH、LH、雌二醇3种激素的基础水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵障碍；如果FSH和LH水平升高，伴雌二醇水平下降，提示高促性腺激素性排卵障碍或卵巢功能减退。（5）催乳素水平升高时需要排除干扰因素后复查，必要时行垂体CT或MRI检查排除垂体腺瘤。高催乳素血症伴有月经周期紊乱、闭经、卵泡发育异常、黄体功能不足时，可考虑为不孕症的原因。（6）睾酮水平超过医疗机构自己实验室正常值上限的2.0~2.5倍，提示卵巢或肾上腺存在分泌雄激素的肿瘤可能。（7）黄体期孕酮>9.51 nmol/L（即3 ng/ml）提示近期有排卵；黄体中期的孕酮水平可反映黄体功能［一般高于31.7 nmol/L（即10 ng/ml）］，但准确的阈值难以确定。（8）月经周期中期尿LH水平激增间接预示排卵的发生，可动态监测，排卵多出现在LH峰后1~2 d。除上述经典的内分泌指标外，抗苗勒管激素（anti‐Müllerian hormone，AMH）开始逐渐广泛应用于评价卵巢储备，其水平在月经周期的各时期相对稳定，与基础窦卵泡计数有很强的相关性，但由于个体差异较大，目前并没有公认的诊断界值或参考值范围。此外，还需注意应用外源性激素（如口服避孕药、促性腺激素释放激素）、肥胖、低促性腺激素性性腺功能减退可能会影响AMH的检测结果。3. 输卵管通畅度检查：推荐使用子宫输卵管X线造影作为输卵管通畅度的一线筛查，三维实时超声子宫输卵管造影在一定条件下可以作为诊断依据。造影应在月经、短效口服避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血干净后3~7 d进行，检查前夫妻避免性生活并排除生殖系统炎症。检查时注意观察宫腔形态，输卵管走行、形态、位置，以及盆腔内造影剂的弥散情况。子宫输卵管造影可以提示宫腔形态异常，如宫腔粘连、宫腔占位和子宫畸形等。输卵管走行僵直、显影中断、造影剂在输卵管内积聚或盆腔弥散欠佳，提示输卵管通畅度异常、梗阻和盆腔粘连的可能；造影剂在输卵管远端膨大积聚提示输卵管积水可能。但需注意子宫输卵管造影属于侵入性操作，因而并不是首选检查，其适于基于男性精液常规分析、盆腔双合诊、排卵监测或治疗性诊断未能明确不孕症病因时的诊断，或拟行人工授精的不孕症患者。4. 其他检查：（1）基础体温测定：基础体温测定可作为年轻、试孕阶段、月经失调的女性因素不孕症患者初步的自测方法，可配合其他排卵监测方法同时进行，不能单独作为本周期排卵预测的方法。（2）腹腔镜或宫腔镜检查：腹腔镜不作为常规检查，主要适用于有阳性体征而影像学检查无法确定病因，或有其他适应证，或为确立原因不明不孕症诊断的患者。宫腔镜也不属于常规检查，而是用于影像学检查疑似或提示宫腔异常者以进一步明确诊断，可与治疗同时进行。检查应在月经、短效口服避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血干净后3~7 d进行。（3）其他影像学检查：其他影像学检查是指CT或MRI检查，适用于病史、体格检查和（或）基本辅助检查提示肿瘤或占位性病变等异常的患者，以明确诊断。二男性因素不孕症（一）病史采集男性病史的重点采集内容主要关注性生活情况、婚育史、是否存在可能影响生育能力的全身性疾病、专科疾病或其他危险因素。（参见文后附表2）（二）体格检查男方体格检查也包含全身检查和生殖系统专科检查两方面。1. 体格发育及营养状况：包括身高、体重、血压、躯干肢体比例、嗅觉、第二性征（喉结、体毛分布、有无男性乳房女性化等）。2. 生殖系统检查：明确有无包茎或包皮过长；有无尿道下裂、严重阴茎弯曲、瘢痕、硬化斑块、赘生物、溃疡或尿道分泌物；睾丸形状、体积和质地，有无下降不全、异位或回缩；附睾能否触及，有无囊肿、结节及压痛；输精管能否触及，有无中断、增粗、结节及触痛；有无阴囊肿块；有无精索静脉曲张及分级；腹股沟区有无疝、瘢痕或淋巴结肿大；前列腺大小、质地是否均匀、有无结节和压痛；精囊能否触及、有无压痛。（三）辅助检查1. 精液分析：精液分析应作为男性患者的常规检查，需行2~3次精液分析，以获取基线数据。检查时间为禁欲2~7 d，每次检查的禁欲时间尽可能恒定。男性的精液性状需要与临床指标结合起来加以分析、理解；无论对于个体或是人群，精液的性状变化较大；因此，其检查结果并不是决定夫妇能否生育的唯一因素，这一参考值范围也只是对男性的生育状态提供参考性指导［5］。低于参考值范围下限的男性并非是绝对不育的［5］。另外，精液质量还存在地区性差异和实验室间的差异，因此，各个实验室应制定自己的参考值范围。（参见文后附表3、附表4）对于少精子症患者根据精子浓度进行分度，（1）轻中度少精子症：连续2~3次标准的精液分析，精子浓度在5×106/ml~<15×106/ml之间；（2）严重少精子症：连续2~3次标准的精液分析，精子浓度在1×106/ml~<5×106/ml之间；（3）极严重少精子症：连续2~3次标准的精液分析，精子浓度<1×106/ml；（4）隐匿精子症：新鲜标本中未观察到精子，但离心后沉淀物检查中可发现精子。2. 激素检测：血清激素检测不是必须项目，如存在以下情况需要测定相关的生殖激素水平：（1）精子浓度低于10×106/ml；（2）性功能障碍；（3）有其他提示内分泌疾病的临床表现。生殖激素测定应至少包括FSH和睾酮。如睾酮水平降低应复查，并进一步检测LH和催乳素。见表1。3. 生殖系统超声检查：生殖系统检查中有可疑异常发现时可行相关的超声检查，包括前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、阴囊内血流、精索等。4. 其他检查：（1）性高潮后尿液检查：适用于性高潮后无精液排出或精液量少于1 ml的患者（除外双侧输精管发育不全或有性腺功能减退的临床表现者），以确诊是否存在逆行射精。（2）精浆抗精子抗体的测定：考虑是否存在免疫性不育，不作为独立的诊断指标。（3）遗传学筛查：染色体核型分析及Y染色体微缺失检查适用于无精子症或严重少精子症患者、CFTR基因筛查适用于单侧或双侧输精管缺如的无精子症患者，Kal基因筛查适用于疑似Kallmann综合征的患者。（4）下丘脑‐垂体区域的影像学检查：适用于高催乳素血症及促性腺激素分泌不足的患者。（5）诊断性睾丸活检：适用于无精子症患者，以评估睾丸的生精功能、鉴别梗阻性与非梗阻性无精子症。诊断流程不孕症的诊断要点在于病因诊断。对于符合不孕症定义、有影响生育的病史（如月经稀发或闭经，已知或可疑的子宫、卵巢或盆腔病变，Ⅲ~Ⅳ期子宫内膜异位症，可疑的男性生育力低下等）、或女方年龄≥35岁的夫妇，建议双方同时就诊，分别进行病史采集及体格检查［6］。通过男方精液常规分析、女方盆腔双合诊、超声监测排卵、基础内分泌测定和输卵管通畅度检查，初步评估就诊夫妇的生育能力，明确女性因素（排卵障碍、盆腔因素）、男性因素和原因不明不孕症的病因分类。在此基础上，再结合夫妇特异性的病史和（或）临床表现，进一步选择针对性的辅助检查，完成病因诊断。见图1。一女性因素不孕症1. 排卵障碍性不孕症：近期心理、进食、体重、环境或生活习惯改变的情况，全身性疾病，药物治疗等有重要的提示意义。月经周期紊乱（周期≥35 d或<26 d）或闭经和排卵功能评估可确定是否存在排卵障碍。对于确诊为排卵障碍者，可结合病史、临床表现及针对性的辅助检查明确病因。2. 盆腔因素不孕症：生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手术史，传染病史（如结核、性传播疾病），宫内节育器使用史，孕产史及并发症史等有重要的提示意义。原发疾病的症状（包括盆腹腔疼痛、低热、痛经及伴随症状等）、体征和辅助检查，可确定是否存在盆腔因素。对于存在盆腔因素的患者可通过有针对性的辅助检查（如腹腔镜或宫腔镜检查、CT或MRI检查等）明确病因。二男性因素不孕症首先通过病史采集、体格检查明确是否存在男性因素，区分原发性或继发性。再通过精液分析、睾丸组织病理学检查、激素检测、超声检查及其他检查明确病因诊断［7］。三原因不明不孕症原因不明不孕症属于排除性诊断，精液分析、排卵监测、妇科检查和输卵管通畅性检查未发现异常即可诊断。必要时可施以诊断性腹腔镜检查确诊［6］。对于年轻、卵巢功能正常、不孕时间<3年的原因不明不孕症夫妇，可进行3~6个周期的夫精宫腔内人工授精，作为治疗性诊断。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突志谢感谢全国90余位各级医疗机构函审专家对本指南的指导与支持函审专家名单（按姓氏笔画排序）：丁丽萍（山东省潍坊市妇幼保健院）、马艳萍（云南省第一人民医院）、王卓然（哈尔滨医科大附属第一医院）、王树玉（首都医科大学附属北京市妇产医院）、王恒才（济南市中心医院）、王斌（山东省聊城市人民医院）王蕊（首都医科大学附属北京天坛医院）、方慧莹（澳门仁伯爵综合医院）邓晓惠（山东大学齐鲁医院）、卢光琇（中信湘雅生殖与遗传专科医院）、叶虹（重庆市生殖与遗传研究所）、叶碧绿（温州医学院附属第一医院）、田秦杰（中国医学科学院北京协和医院）、丘彦（重庆医科大学附属第一医院）、冯云（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、匡延平（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、师娟子（陕西省妇幼保健院）、曲文玉（沈阳市妇婴医院）、刚春玲（山东省德州市人民医院）、朱冬沂（山东省临沂市人民医院）、朱桂金（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、伍琼芳（江西省妇幼保健院）、全松（南方医科大学南方医院）、庄广伦（中山大学附属第一医院）、刘风华（广东省妇幼保健院）、刘睿智（吉林大学第一医院）、祁秀娟（青岛大学附属医院）、许良智（四川大学华西第二医院）、孙秀芹（济宁医学院附属医院）、孙晓溪（上海集爱遗传与不育诊疗中心）、孙海翔（南京大学医学院附属鼓楼医院）、孙磊（香港养和医院）、纪亚忠（同济大学附属同济医院）、玛依努尔·尼牙孜（新疆维吾尔自治区人民医院）、李大金（复旦大学附属妇产科医院）、李冰（广州妇产科研究所）、李红（苏州市立医院）、李英（山东省菏泽市立医院）、李尚为（四川大学华西第二医院）、李健（厦门市妇幼保健院）、李媛（首都医科大学附属北京朝阳医院）、李慕军（广西医科大学第一附属医院）、连方（山东中医药大学附属医院）、肖红梅（中信湘雅生殖与遗传专科医院）、吴效科（黑龙江中医药大学附属第一医院）、吴瑞芳（北京大学深圳医院）、吴煜（中国福利会国际和平妇幼保健院）、何方方（中国医学科学院北京协和医院）、邹淑花（青岛市妇女儿童医疗保健中心）、沙爱国（厦门大学附属成功医院）、沈浣（北京大学人民医院）、张云山（天津市中心妇产科医院）、张以文（中国医学科学院北京协和医院）、张亦文（山东省威海市妇女儿童医院）、张孝禹（山东省烟台市烟台山医院）、张松英（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、张波（广西壮族自治区妇幼保健院）、张玲（合肥市妇幼保健院）、张菱（济南市妇幼保健院）、陈士岭（南方医科大学南方医院）、陈秀娟（内蒙古医科大学附属医院）、陈贵安（北京大学第三医院）、邵小光（大连市妇产医院）、武学清（山西省妇幼保健院）、林戈（中信湘雅生殖与遗传专科医院）、周从容（贵阳医科大学附属医院）、郑梅玲（山西医科大学第一医院）、郑鹏生（西安交通大学第一附属医院）、赵军招（温州医科大学附属第一医院）、赵君利（宁夏医科大学总医院）、赵晓明（上海交通大学医学院附属仁济医院）、郝翠芳（山东省烟台毓璜顶医院）、钟影（成都市锦江区妇幼保健院）、侯丽辉（黑龙江中医药大学附属第一医院）、姜宏（解放军第一〇五医院）、姚元庆（解放军总医院）、姚康寿（浙江省计划生育科学技术研究所）、党小红（青海省人民医院）、倪亚莉（甘肃省妇幼保健院）、徐仙（宁夏医科大学总医院）、徐永萍（山东大学第二医院）、徐明娟（海军军医大学附属长海医院）、徐素欣（河北医科大学第二医院）、徐耀宏（吉林大学第二医院）、高士友（湖南省妇幼保健院）、黄学锋（温州医科大学附属第一医院）、曹云霞（安徽医科大学）、崔艳国（山东省淄博市妇幼保健院）、鹿群（北京大学人民医院）、章汉旺（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、章晓梅（云南省第一人民医院）、曾勇（深圳中山泌尿外科医院）、滕晓明（上海市第一妇婴保健院）

查性激素六项的时间和注意事项对于女性月经周期紊乱、不孕不育、闭经、子宫异常出血、妇科相关肿瘤等等，需要了解基础内分泌常规查性激素六项，在治疗不孕不育中对于男性出现精液异常（少精、弱精、死精等）、阳痿、性激素相关的肿瘤等，也需要查性激素六项。而且，性激素六项的测定值是不固定的。性激素六项分别是：卵泡生成激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、通过检测这些血清的激素水平，可了解女性的卵巢基础功能，并对生殖内分泌疾病进行诊断。在一个月经周期中，卵泡生长、发育，分泌的雌激素逐渐增多，激发LH峰、排卵，形成黄体，再分泌雌、孕激素，也就是说这是动态变化的过程，不同的时间段各激素的水平不一样。因此，检查性激素是有时间要求的。观察卵巢储备功能一般在月经周期的第二至第四天（月经期），这时是基础状态。而在月经的第12至14天检查孕三项（雌激素、促黄体生成素和孕酮）有助于了解卵泡的发育情况，预测排卵时间，其目的是看有无排卵前LH峰及判断是否接近或已排卵；了解黄体的功能查孕酮的最佳的时间是排卵后7至8天。性激素检查的注意事项：1、注意空腹.为避免食物中可能存在的外源性激素等对检测结果的影响，建议病人空腹抽血检查性激素水平。尽管有的学者提出这种影响几乎可以忽略，但为了维持体内激素处于相对稳定的基础状态，病人尽量空腹抽血检查。2、慎用药物.检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物，包括黄体酮、雌激素类，否则结果不可靠。当然，治疗后需要复查性激素的除外。3、检查前应避免剧烈运动.检查者的状态与性激素水平密切相关，受试者应在平静、休息状态时抽血检查，此时患者性激素水平维持相对稳定的状态，检测结果较能反映机体的真实水平。如果在恐惧、紧张、激动、兴奋、剧烈呼吸等状态，均可导致患者激素分泌量增加；运动后能量消耗及暴热后大量出汗等，会导致体液大量丢失，性激素水平相对升高，所以检查前应静坐，平静后抽血检查。4、保证充足睡眠、避免熬夜.

前几天门诊发现一例葡萄胎清宫术后的病人，现术后2个多月，因阴道不规则流血就诊，追述病史：葡萄胎清宫术后已做了6次血HCG的随访，第六次血HCG正常了，就不随访查HCG了，也拒绝本次就诊的血HCG检查，心中感痛惜和无奈，写下此科普。患者清宫术后必须严格随访，以便尽早发现滋养细胞肿瘤，并得到及时的处理。 故葡萄胎术后的随访是非常重要的。随访应包括以下内容:1.定期 hCG 测定,葡萄胎清宫后每周一次,直至连续3 次阴性。2.连续3次阴性以后每个月一次，共6个月。3.然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年。 4．葡萄胎患者随访期间应可靠避孕，推荐避孕套避孕。一般不选择宫内节育器。每次随访时除必须做HCG定量测定外，应注意月经是否规律，有无异常阴道流血、有无咳嗽、咯血及其转移症状，并做妇科检查，必要时做B超检查，胸部X线摄像或CT检查等。

服用紧急避孕药失败，即存在着妊娠的问题，对于坚决不想要孩子的还好办，人流就好了。但是对于一些爱孩子珍惜自己的人来说就非常痛苦，因为害怕药物引起孩子畸形等等问题。其实这个问题WHO在几年前就给出了关于左炔诺孕酮类紧急避孕药的声明，在这个声明中指出，目前没有数据提示服用该药物后分娩的孩子，比未服药者流产率，畸形率和新生儿并发症升高，也就是说毓婷避孕失败的孩子是可以继续怀下去的。而对于米非司酮来说现在还没有充分的数据说明它对胚胎是否有影响。不过紧急避孕药失败无非是两种情况1.精子和卵子结合，受精卵着床后才用药。那么用药处于医学上的“全或无”的阶段，通俗的说也就是在受精后的2周内，外界因素对于受精卵的影响要吗是致死性的，早早流产了；要吗一点影响也没有。所以最多就是等待一个自然的淘汰。2。用药使排卵后延，精子和卵子结合时药物早就代谢掉了，那么这种情况更不用担心了。我不求此文可以保护所有服用紧急避孕药后妊娠的妇女与胎儿。即使可以挽救一个胎儿的生命我也会觉得深感欣慰。送给所有为此困扰的孕妈妈一句话：“但行好事，莫问前程”。

受孕与妊娠是一个极其复杂而又协调的生理过程，从受孕到胎儿娩出的漫长时间里，各种内在、外在因素的综合作用时时刻刻在影响着母亲和胎儿。若不利因素占优势，那么正常妊娠将转变成非正常妊娠，随时可能导致一次妊娠的终止。医学上我们把妊娠28周以前由于某些原因发生妊娠终止称作流产，孕12周以前终止妊娠称为早期流产，12周到28周终止者称为晚期流产。其中非人为因素导致的流产中，早期流产占到了80%以上，因此处于早孕期的准妈妈们，如果你珍爱这个落户在身体中的小生命，都需要时刻警惕。先兆流产的表现孕早期的阴道出血和腹痛恐怕是最让准妈妈们忐忑不安的事情了，可能失掉一个小生命的恐惧会一直相随。因此孕早期的准妈妈们需要注意可能提示流产的一些症状，例如阴道出现少量流血，血量较平常月经量少，颜色为鲜红色或粉红色(血性白带)，或暗红血色。在阴道流血出现数小时或数日时，伴有轻度下腹痛或腰背痛，但没有组织样物从阴道排出。医生们建议一旦出现上述情况，应尽可能到医院进一步明确病因及胎儿的状况。如果经过医生检查，子宫颈口未开，羊膜囊未破，子宫大小与停经周数相符合；尿妊娠实验仍然是阳性；B超检查胚胎或胎儿是存活的，那么医学上我们称为先兆流产，即经过休息和治疗后，若相关症状消失，则可继续妊娠，若症状进一步加重，则可发展成为流产。预防在先孕早期，胎盘尚未完全形成，胚胎与子宫壁附着不牢固，应注意劳逸结合，保持愉快的情绪。1. 不要做过重的体力劳动，尤其是增加腹压的负重劳动，如提水、搬重物等，也要尽量避免可能导致外伤的危险性动作，如登高、奔跑等。2. 性生活时腹部受到挤压，同时宫颈受到的刺激也会诱发宫缩，所以在怀孕前3个月内应禁止性生活。3. 尽量远离可能有污染的环境。避免接触有害化学物质，如苯、砷、汞、放射线等；少去公共场所，预防疾病感染。一旦患病，及时诊治；减少和电脑、手机等辐射性物体的接触时间。4. 患有结核、贫血、肺炎、甲状腺疾病，以及体质欠佳的女性，容易发生先兆流产，所以在怀孕前应积极治疗原发病，待病愈后再考虑怀孕。5. 有流产史的准妈妈，可于再次妊娠后，在医生指导下服用少量孕激素安胎，子宫颈口松弛的准妈妈可在孕16-18周左右行子宫颈口结扎术，在预产期前去除结扎。积极应对1. 卧床休息，减少活动，但并不是24小时都躺在床上不动，甚至连大小便都不敢下床，应解除不必要的顾虑，避免紧张的气氛，适当进行轻微活动。2. 禁止性生活，尽量减少不必要的阴道检查，以免对子宫造成刺激。3. 进食高营养、易消化饮食，以补充足够的营养。多吃新鲜蔬菜、多饮水，保持大便通畅。4. 如情况无明显好转，且有阵发性下腹剧痛，伴出血增多，应保持冷静，立即到医院就诊。恐惧和焦虑只会使症状加重。同时准妈妈也应了解，并非任何时候都需要保胎。多数流产是由于因为胚胎染色体异常的先天异常而引起的自然淘汰过程，从优生的角度来看是一种优胜劣汰的自然选择。只有在无明显诱因，而仅仅是因为过度疲劳、腹部外伤、腹部手术等引起的先兆流产，只要医生判断胚胎是健康的，就可以保胎；如果因为接触有害物质，如放射线、病毒等，胚胎发育异常约占60%，此时出现先兆流产，不要盲目保胎。如保胎无望，终止妊娠后，需隔半年至一年后才可受孕。

前一篇文章谈了对多囊卵巢综合征（简称PCOS）的一些基本观念，这篇文章我来和大家简单谈一下它的治疗。 多囊卵巢综合征是一个疾病谱，它不是一个特定的疾病，而是由一系列的紊乱所形成的综合征。同样是诊断为多囊卵巢综合征，有的人可能仅仅有月经不调（排卵障碍）的临床表现，而有的人可能会具有非常典型的临床表现，如闭经／月经稀发、不孕不育、痤疮、多毛、脂溢性皮炎、肥胖、糖代谢异常、血脂异常、雄激素和黄体生成素水平高等。大多数的患者处于这两个极端的中间，可能具有以上一种或多种的异常。所以，对于治疗，我们要根据患者的具体问题来具体对待。 一般来说，怀疑为多囊卵巢综合征的患者，我们首先会做一系列检查，目的是：1、确定诊断；2、确定患者的严重程度（是否合并有雄激素和黄体生成素的异常，是否有糖代谢异常或胰岛素抵抗，是否有血脂异常等）。通过这些检查，结合临床表现，医生就会对患者在疾病谱上处于哪个位置有了一个比较明确的判断。 接下来，开始治疗阶段。如果一个患者只有排卵障碍，没有激素紊乱和代谢问题，那么我们可以根据她的需求个体化治疗：有生育需求的来促排卵，没有生育需求的仅仅用后半周期疗法即可，或者可以用短效口服避孕药或者曼月乐环（既可避孕，又可治疗，一举两得）。如果患者有激素紊乱，我们可以使用短效口服避孕药和／或其他降低雄激素的药物来纠正这种紊乱。如果患者有糖代谢异常或者胰岛素抵抗或者血脂异常，我们可以用饮食控制、减体重管理和胰岛素增敏剂等方法来纠正代谢紊乱。 对于一个完成生育需求的女性，我们对多囊卵巢综合征更要关注到它对身体的长期影响，包括年长后发生的糖尿病、冠心病、子宫内膜癌等问题。所以，1、这时候曼月乐环是一个非常不错的选择。该环不仅具有可以媲美绝育的避孕效果，还可以对内膜提供长期的保护作用，我本人非常喜欢使用在完成生育计划的女性身上。2、我们更应该关注这部分女性的代谢问题，所每半年到一年一次的代谢筛查是非常必要以的。因为随着年龄的增长，多囊卵巢综合征女性的生殖障碍会减轻，而代谢障碍往往加重。 综上所述，治疗是一个非常个体化的事情，按你的具体情况和具体需求。治疗可能不需要长期的，但是管理必须是长期的，因为多囊卵巢综合征的小障碍都可能出现在每一个患者身上，也许是当时，也许是以后。所以定期的就诊，根据您人生的每一个阶段来有选择地处理相关问题，就可以最大限度保护您的身体健康，将多囊卵巢综合征对您的影响降低到最小。 各位，我但愿我说清楚了，您能明白? 本文系陈亚肖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

孕前及孕早期子宫A血流检测与治疗发表者：付锦华原创一：孕前正常的子宫A血流：：二：孕后：孕后6周前的血流同孕前的黄体晚期有部分原因特别是免疫性的RSA，是由于某种原因所致子宫A血流阻力增加（即子宫血供不足）。正常情况下，妊娠后子宫血流增加，使子宫呈现紫蓝色，软棉棉的，孕囊进入子宫后象是睡在了席梦丝床上，很容易压入子宫内膜中----深着床，然后在极丰富的营养状态下形成胎盘，使胎儿健康成长。而子宫A血流高的子宫体，妊娠后，因血流不足，呈现浅红色，硬棒棒的，孕囊经输卵管进入子宫，在子宫里转48-72小时后，是应该着床的，但因子宫内环境不好，找不到很好的着床点，或找到着床点后，因这个床是一个硬板床，着床后无法下压，而形成一个“浅着床”，并且因营养不足，形成一个很小的胎盘，胎盘单位不足，这种情况下，即使免强有胎心了，也会出现胎停或孕中期的“子痫前期”或“FGR”。所以，孕前或孕早期测子宫A血流是很重要的，它可以间接反应子宫蜕膜血管、螺旋小A及血管重铸而形成胎盘的情况，从而明确孕囊的供血生长情况，故应用子宫A的血流情况作为间接指标，是一个很好的观察方法，也是一个很好的治疗用药指征。有些患者如果孕前即有子宫A血流过高或末端血流缺失，在孕前即进行血流纠正，既可以纠正了血流，又可以看一下用药后，血流变化情况，用以判断患者对药物的敏感性，以使孕后的治疗有的放矢。图1：孕期子宫A血流正常参考值图2：异常子宫动脉血流图：子宫A血流未端缺失并有返流-RI=1,03，即血流比值（S/D）无限大。使子宫供血不足。图3：同一孕妇正常子宫A血流(此图为用药3周后血流的变化)：子宫A血流阻力小，子宫血流丰富。RI=0.5，S/D=2.1

甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症都与不良妊娠结局有关。母体显性甲状腺疾病也可能对胎儿发育产生影响。此外，影响母体甲状腺的药物可能会穿过胎盘，进而影响胎儿甲状腺功能。近日，美国妇产科医师协会（ACOG）再次更新指南，以指导妊娠期甲状腺相关疾病的诊治。妊娠期甲状腺功能的改变由于妊娠期细胞外液和血流量的增加，妊娠晚期甲状腺体积可增加 10-30%，甲状腺激素水平和甲状腺功能也会随之改变，在解释检测结果的改变时，应充分考虑到生理变化。TSH 水平检测是评估甲状腺状况的一线筛查试验（A 级）。甲状腺疾病孕妇功能检测结果：甲状腺功能亢进症临床甲状腺功能亢进症在妊娠女性中的发病率为 0.2-0.7%，Graves 病占这些病例的 95%，其特点为 TSH 水平降低，FT4 水平升高。甲状腺机能亢进症的体征和症状包括紧张、震颤、心动过速、大便频繁、多汗、热不耐受、体重减轻、甲状腺肿、失眠、心悸和高血压。Graves 病的显著特征是眼病 (体征包括眼睑滞后和眼睑退缩) 和皮肤病 (体征包括局限性或胫前粘液水肿)。妊娠期甲亢如未得到有效治疗，会增加妊娠妇女重度子痫、心脏衰竭等疾病的发生风险；同时会显著提高胎儿早产、出生低体重、流产、死产等不良结果的风险。其次，过高的母体甲状腺激素可通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿甲亢、新生儿生后一过性中枢性甲减。妊娠期甲亢应服用抗甲状腺药物 (硫代酰胺)（A 级）。推荐药物为甲巯咪唑 (MMI) 和丙基硫氧嘧啶 (PTU)，药物的选择主要取决于妊娠时期、先前治疗的反应以及甲亢由 T3 还是 T4 主导（B 级）。妊娠早期使用 MMI 可能会导致以鼻后孔和食管的闭锁为特征的「甲巯咪唑胚胎病」以及皮肤发育不全等先天畸形，因此，PTU 通常是用于控制妊娠前和妊娠早期甲亢的首先药物。此外，PTU 降低了 T4 到 T3 的转换，并优先用于 T3 主导的甲状腺毒症。妊娠早期过后，二者均可用于甲亢的治疗。然而 PTU 具有肝毒性，推荐首选 MMI，因该过渡过程可能出现症状控制不佳，故部分妇女整个妊娠期均使用 PTU，如果换药，PTU 与 MMI 剂量转换比为 20:1。2015 年 ACOG 推荐使用初始剂量分别为 PTU 50-150 mg /d，MMI 10-40 mg /d；而新指南中推荐使用初始剂量分别为 PTU 100-600 mg /d，分三次服用，平均 200-400 mg /d；MMI 5-30 mg /d，分两次服用，建立维持治疗后减至一次；新旧指南治疗目标均为需维持 FT4 水平轻度升高或者在正常高线水平， 不考虑 TSH 水平。我国 2012 年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐 PTU 50-300 mg /d，MMI 5 -15 mg /d，二者均需每日分次服用。同时，对接受甲亢治疗的孕妇应监测 FT4 水平，并相应调整抗甲状腺药物的剂量，使 FT4 达到正常妊娠范围的上限。在同时患有 T3 甲状腺功能亢进症的妇女中，总 T3 水平应以正常妊娠范围的上限为目标进行监测。（A 级）β-受体阻滞剂可作为甲亢高代谢症状的辅助治疗，普萘洛尔是妊娠期的首选药物，每日服用 3-4 次，每次 10-40 mg，因其对胎儿的影响应避免长期使用。亚临床甲状腺功能亢进亚临床甲状腺功能亢进症其发病率为 0.8-1.7%，其特征是血清 TSH 低于正常下限，FT4 水平正常，且与不良妊娠结局无关。因抗甲状腺药物可能通过胎盘进一步对胎儿或新生儿产生不利影响，故不推荐对亚临床甲亢孕妇进行治疗。甲状腺功能减退症显性甲减在妊娠女性中发生率约为 0. 2-1%，其特征是 TSH 高于正常上限，FT4 低于正常下限。临床体征与正常妊娠相似，多发生于患桥本甲状腺炎或生活在碘缺乏地区的女性。不良的围产期结局，如自然流产、先兆子痫、早产、胎盘早剥和死产均与未经治疗的显性甲状腺功能减退有关。而显性甲减妇女在妊娠期接受适当的甲状腺激素替代治疗可将不良结局的风险降至最低。（A 级）推荐妊娠期甲减的治疗药物为左旋甲状腺素（L-T4），剂量为 1-2 ug /（kg·d）或 100 ug/d；在甲状腺切除或放射性碘治疗后所致的甲减可能需要更高的剂量；因妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素需求量增加，所以正在治疗甲减的女性，妊娠后剂量需增加约 25%。接受甲减治疗的孕妇应根据 TSH 水平调整剂量，使目标 TSH 水平在参考范围下限和 2.5mU/L 之间。通常每 4-6 周评估一次，同时调整药物。（A 级）中国 2019《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中更具体地提出了妊娠前半期（1-20 周）每 2-4 周检测一次包括血清 TSH 在内的甲状腺功能，在 TSH 稳定后改为 4-6 周，且每 4 周一次的检测频率比 6 周能发现更多的异常值。亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症在妊娠女性中的发病率为 2-5%，其特征为 FT4 水平正常，血清 TSH 水平高于正常上限。对于孕期出现亚临床甲减的健康妇女，以后进展为甲减的可能性不大。亚临床甲减可能会导致早产、流产、新生儿需要特别护理、子痫前期重度及妊娠期糖尿病等不良妊娠结局，以及增加幼儿神经智力发育损害的风险。目前，没有证据表明妊娠期亚临床甲减的识别和治疗可以改善这些结果。总结：不推荐对妊娠期间的甲状腺疾病进行普遍筛查（A 级）。仅有甲状腺疾病个人或家族病史、1 型糖尿病或临床怀疑甲状腺疾病的妇女应进行甲状腺功能检查。（C 级）。反观中国，甲状腺疾病是孕龄妇女常见疾病之一；妊娠前半期筛查临床甲减、亚临床甲减、TPOAb 阳性检出率较高。而大多育龄期女性并没有针对甲状腺疾病进行特殊的咨询与系统检查，难免忽略潜在的相关疾病。考虑到以上疾病对妊娠结局和子代神经智力发育存在不同程度的影响，我国支持有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清 TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠 8 周之前，最好在妊娠前筛查。加强孕前咨询和检查，及时发现并制定个性化的治疗方案，不仅极大程度减轻妊娠期检查压力、改善了妊娠结局，还减少了医疗资源的浪费。胎儿甲状腺功能评估及疾病胎儿甲状腺在妊娠大约 12 周时开始浓缩碘并合成甲状腺激素。也就是说，产妇 T4 在整个妊娠期间可转移到胎儿身上，对胎儿大脑的正常发育非常重要，特别是在胎儿甲状腺开始功能之前。母亲有甲状腺疾病史，特别是妊娠期间使用 PTU 或 MMI，或已知的母亲甲状腺受体抗体史，应告知新生儿专家或儿科医生，这些药物和抗体会影响新生儿的甲状腺功能。不管母体甲状腺的状态如何，母体甲状腺机能亢进症的病史可导致胎儿甲状腺毒症。因此，如果母亲甲状腺功能亢进合并胎儿水肿、生长受限、胎儿甲状腺肿或持续性胎儿心动过速，则应考虑胎儿甲状腺毒症的诊断。在怀疑胎儿甲状腺毒症的情况下，建议咨询母胎医学专科医生。脐带血取样应仅在极少数情况下使用，即根据超声检查和产前监测对胎儿进行无创评估，不能合理排除胎儿甲状腺疾病的诊断。此外，关于妊娠剧吐引起的甲状腺功能改变、甲状腺风暴和甲状腺功能亢进性心力衰竭、甲状腺结节或甲状腺癌的评估、产后甲状腺炎的诊断和治疗基本同 2015 年指南。ACOG 指南对妊娠期甲状腺疾病的诊治提供了新的证据，也为各国指南的编写提供了宝贵的借鉴，但基于国情不同，具体检测指标以及诊治的方案略有差异，并不适合生搬硬套。

作者：中华医学会妇产科学分会选自：中华妇产科杂志 2015 年12 月第 50卷第12期第881-887宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病,严重影响女性生殖生理及身心健康。继1894 年首次发表 IUA 的文献报道之后,1948 年,Asherman 详细描述了 29 例流产或产后刮宫所致IUA 病例,并将其定义为“损伤性闭经(traumatical amenorrhea)”,又称为 Asherman 综合征。目前,IUA在我国的发病率居高不下,并且随着宫腔手术的增 加呈逐年增长趋势。文献报道,多次人工流产、刮宫所致的 IUA 发生率高达 25%~30%[1],已经成为 月经量减少、继发不孕的主要原因。目前,针对重 度 IUA 尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗 方法;宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion, TCRA)后再粘连率高达 62.5%[2],妊娠成功率仅 22.5%~33.3%[3-4]。由于国内对 IUA 研究的资料有限,缺乏大样本量随机对照试验的研究证据,本共识参考 2010 年 美国妇科腹腔镜医师协会(American Association of Gynecological Laparoscopists, AAGL)发布的关于IUA 的临床指南[5],结合我国的具体临床实践,参照 加拿大预防保健服务专责小组(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美国预防保健工作组(US Preventive Services Task Force)[7]制定的 循证医学证据等级,对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结。随着临床诊疗方法的提高和循证 医学证据的完善,本共识也将不断修订更新。>>>>本共识中标出的证据等级及推荐等级如下:(1)证据等级:I:证据至少来自 1 个高质量的随机 对照研究或荟萃分析;IIa:证据至少来自 1 个设计 严谨的非随机对照研究;IIb:证据至少来自 1 个设 计良好的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照研究,并且是 1 个以上研究中心的数据;IIc:证据至少来自 1 个设计良好的非试验性描述研究,如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告;III:基于专家委员会的报告或权威专家的经验。(2)推荐等级:A:有良好和连贯的科学证据支持;B:有限的或不连贯的证据支持;C:主要根据专家共识。◆◆◆一、IUA的发病机制及相关因素问题1:IUA 的病因机制?【专家观点或推荐】IUA的确切发病机制尚不清楚。IUA 发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附;其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期 3 个短暂重叠的时期;由于子宫内膜的修复多为不完全再生,其功能受损,最终形成瘢痕。目前,有关 IUA 的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。1. 纤维细胞增生活跃学说:任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等,均可导致纤维结缔组织增生, 瘢痕形成[8]。2. 神经反射学说:认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域,宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态,可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状;同时,还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应[9]。3. 其他与发病相关的因素包括:(1)ER 表达异 常;(2)子宫内膜干细胞增殖分化异常;(3)宫腔微环境改变与纤维化微环境增强;(4)信号通路调节异常 ;( 5 ) 其他 , 如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。IUA病因机制研究的目的是基于精准医学理念以达到对 IUA人群的预警及个体化治疗,避免盲目治疗、过度治疗及无效治疗。◆◆◆二、IUA 的诊断问题 2:IUA 的诊断方法?【专家观点或推荐】(1)宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度,是诊断IUA的准确方法,有条件应作为首选方法(推荐等级 A)。 (2)子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查,可在无宫腔镜检查条件时选择(推荐等级B)。(3)超声及MRI检查的益处尚不明显(推荐等级 B)。1. 宫腔镜检查:能在直视下观察宫腔形态特征,了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分,为预后评估提供参考依据。2. 子宫输卵管造影:可同时了解宫腔形态及输 卵管通畅情况,与宫腔镜诊断相比,其阳性预测值仅约 50%[10]。由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象,因此,对于子宫腔内病变如 IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高 达 74.4%[11]。3. 经阴道超声检查:简单、无创伤、可多次重复实施。与宫腔镜检查相比,其对无积血形成的周边型粘连(not complete IUA)诊断的敏感度仅为52%[12]。 与之相比,经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性,能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。有研究认为,三维超声诊断IUA的敏感度可达 100%[13]。4. 宫腔声学造影:较单纯超声对宫腔形态学异 常诊断的敏感度及特异度均提高,但与宫腔镜检查相比,其诊断 IUA 的敏感度为 75.0%,特异度为93.4%,阳性预测值为 42.9%[10]。该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。5. MRI 检查:可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况,粘连部位在 T2 加权像上表现为低信号。 但由于其价格昂贵,应用于 IUA 诊断的报道甚少, 尚不能评价其应用价值(证据等级IIb 或IIc)。问题 3:如何对 IUA 进行分类?【专家观点或推荐】(1)重度 IUA 严重影响患者的月经生理与生殖预后,对其进行分级评分有必要性(推荐等级 B)。(2)由于现有的文献报道采用多种分级评分标准,使得不同研究之间诊断标准不尽统一,缺乏可比性。目前尚无任何 1 种分级评分标准得到国际范围内的采纳,反映出每种评分标准均存在自身缺陷(推荐等级 B)。(3)参照美国生育学会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分量表,结合 IUA 治疗效果及影响因素,同时,纳入与治疗结局密切相关的临床指标,提出中国 IUA分级评分标准(推荐等级 C),见表三、IUA 的治疗4问题 4:IUA 的治疗选择?【专家观点或推荐】(1)无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。(2)虽有月经过少,但无生育要求,且无痛经或宫腔积血表现的患者,也不需要手术治疗(推荐等级C)。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须荐等级C)。(3)对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者,宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。IUA治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状(不孕、疼痛等),预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力 (证据等级III)。5问题 5:TCRA 的原则与技巧?【专家观点或推荐】TCRA 是治疗 IUA 的标准术式,不主张盲视下实施分离操作(推荐等级 C)。传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行 IUA 的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,避免手术操作的盲目性,减小损伤风险,提高治疗效果及手术安全性(证据等级III)。TCRA 的原则是分离、切除瘢痕组织,恢复宫腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节,残留子宫内膜的面积(取决于 粘连的范围、程度,即粘连分级评分)直接影响手术效果。6问题 6:TCRA 能量器械的选择?【专家观点或推荐】TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提(推荐等级 C)。1. 机械分离法:是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。但是,由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用,特别是对于肌性周边型粘连的分离,不仅操作困难,并且不易创[14]面止血。此法不适用于中、重度IUA手术(证据等级III)。2. 能量介入分离法:宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电,分为单极和双极电路循环, 能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形 电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。通过能量介入的作用电极(针状、环形)进行粘连瘢痕组织的分离、切除,简单易行,止血效果确切,是中、重度IUA 治疗,特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺 的治疗选择。当然,能量介入在分离、切除粘连瘢 痕组织的同时,其组织热效应也不可避免地对周围 的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏,甚至还有 可能大片破坏残留内膜,进一步减少宫腔内膜的余量;不仅如此,重度 IUA 时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出,增加术后 再粘连及瘢痕形成风险[15-16](证据等级IIb 或IIc)。目前尚无研究提示 TCRA 中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好。理论上讲,双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小 (证据等级IIc)。问题 7:提高 IUA 手术安全性的措施?7-11. 避免子宫穿孔:【专家观点或推荐】与其他宫腔手术一样,没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。但是,联合超声和(或)腹腔镜手术 时能显著降低子宫穿孔的发生率(推荐等级 B)。重度 IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏,大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导,实施粘连瘢痕组织分离、切割时,极易损伤肌层组织,造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。因此，[18] 术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术 (证据等级III)。 选择经腹部超声监护简单易行、无创伤,借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声,可 以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征,能够及时 发现子宫穿孔。但是,一旦子宫穿孔,超声声像图 上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤 与否,不能及时处理穿孔。并且,即使是超声监护仍有5%的概率发生子宫穿孔[19]。联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化,及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现;一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位的修补,及时发现并处理子宫以外脏器的损伤 (证据等级IIc)。7-22. 警惕灌流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症:【专家观点或推荐】IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放,由于膨宫压力的作用,可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环,短时间内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。当灌流介质为非电解质介质液体时,大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽[18]搐、死亡 (证据等级III)。术中应重视生命体征和电解质等生化指标的 监测,高度关注灌流液入量、出量及差值,一旦出现 体液超负荷或电解质平衡紊乱症状,应按照急救流 程与处理原则[18]展开救治。7-33. 其他影响 IUA 分离手术安全的因素:【专家观点或推荐】凡是影响宫腔手术安全性 的因素均应给予重视,并在施术前制定防治预案(推荐等级 C)。8问题 8:IUA 手术中的其他相关问题?【专家观点或推荐】(1)强调初次 TCRA 应遵循 的原则:重建并恢复子宫腔解剖学形态,去除粘连 瘢痕组织,保护残留子宫内膜。中、重度 IUA 的 TCRA 手术建议在三级及以上医院实施,并由至少 1 名经验丰富的医师施术,重复手术可能加重子宫 内膜损伤(推荐等级C)。(2)重视手术前评估,特别 是宫腔镜检查与“IUA 诊断分级评分标准”的应用, 明确粘连范围、性质及残留内膜分布,制定手术方 案及术后综合管理措施(推荐等级 C)。◆◆◆四、IUA 的手术后管理9问题 9:IUA 分离手术后预防再粘连的措施?【专家观点或推荐】目前IUA分离手术后宫腔再粘连的预防措施较多,但多为单中心、小样本量 报道,缺乏大样本量、随机对照研究的结果。对于 中、重度 IUA 分离手术后建议酌情选择联合预防措 施(推荐等级 C)。9-11. 使用宫内节育器的利与弊?【 专家观点或推荐】( 1 ) 目前对于宫内节育器(intrauterine device , IUD)在预防宫腔再粘连形成 中的价值,观点尚不一致。(2)释放孕激素的 IUD 可 能对子宫内膜产生抑制作用,不推荐其作为 IUA 分 离手术后宫腔的“隔离装置”(推荐等级 C)。支持使用 IUD 的观点认为:IUD 可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附,减少再粘连形成。随机对照研究发现,使用 IUD 可使 IUA 分离手术后的整体自然妊娠率和活产率达到 47.2%和 28.0% (证据等 级I);中、重度 IUA 术后放置 IUD 可将再粘连形成率降到35% (证据等级I)。来自系统评价的研究结果提示,尽管 IUA 分离手术后 IUD 可减少宫腔再粘连形成,但月经改善率为 28.5%~100.0%,不同研究之间差异很大,一方面是由于粘连分型不同、使用的 IUD 形状不同,另一方面,同时联合其他 [24]预防措施也是造成结局不同的原因 (证据等级I)。不主张使用 IUD 的研究认为:放置的 IUD 是宫腔异物,不仅可能引起过度的炎症反应[25],还有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子宫穿孔等的风[25-26]险 (证据等级IIc)。1项对TCRA术后随访4年的研究发现,放置 IUD 的患者总体月经改善率为 62.7%,但总体妊娠率仅 22.5%,并且术后重复治疗率也明显升高 (证据等级IIa)。9-22. 宫腔支撑球囊的应用及疗效:【专家观点或推荐】(1)宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附,能够降低 IUA 分离 手术后再粘连的形成(推荐等级 B)。(2)推荐放置 宫腔支撑球囊预防再粘连形成,通常球囊内注液或 注气量≤5 ml,留置时间 5~7 d(推荐等级 C)。支撑球囊置入宫腔后不仅能够阻隔创面和子 宫肌壁之间相互贴附,同时,可以引流宫腔内出血、炎性渗出液,减少感染机会,进而降低再粘连形成 率。研究发现,TCRA 术后使用宫腔支撑球囊可使月经改善率达到 81.4%~95.0%[27-28];并且与放置 IUD相比,宫腔支撑球囊可明显降低治疗后的 IUA 评分,减少再粘连形成[28]。尽管临床对支撑球囊的疗效多有肯定,但是, 目前临床所用球囊的形态与宫腔并不适宜,很难达到完全阻隔创面的效果,仍需研发适合宫腔形态的球囊;另外,若对球囊内注液或注气量掌握不当,还有可能造成宫腔内压力过高,过度压迫子宫内膜, 造成内膜缺血坏死,影响内膜再生修复;并且,由于球囊放置的原因还将增加住院时间等。9-33. 生物胶类材料的作用及疗效:【专家观点或推荐】生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用,但其对妊娠率的影响尚不清楚 (推荐级别 B)。临床常用的生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等,一方面,通过抑制炎性细胞的激活和聚集,减少创面渗出,达到局部止血作用;另一方面,能够抑制成纤维细胞生成,减少胶原纤维的增生,减少瘢痕形成。尽管多数临床研究报道,生物胶类材料应用于宫腔手术后,对于降低 IUA 发生率及再粘连严重程度均有积极作用 (证据等级Ib)。但是,荟萃分析的结果在肯定其疗效的同时,却认为纳入的相关研究的证据级别较低,有待进一步高质量研究的证实[31](证据等级I)。问题 10:促进子宫内膜再生修复的措施?10-11. 雌激素的作用及用法:【专家观点或推荐】(1)雌激素能够促进子宫内膜生长与再生,有助于创面修复。IUA 分离手术后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成,降低复发概率(推荐等级 A)。(2)临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇 2~4 mg/d 或等效激素,可同时联合其他辅助治疗措施(推荐等级 C)。方案选择:(1)雌-孕激素序贯疗法,雌激素连 续用药、后半周期加用孕激素,目前多数研究倾向于此种治疗方案[3,22,32]。(2)单用雌激素疗法,小剂量雌激素连续用药,不加用孕激素[4,33]。剂量与时限：激素治疗时限通常为 2~3 个周期。荟萃分析表明,目前临床常用的雌激素剂量是戊酸雌二醇4mg/d 或等效激素,连续使用21d,后 7~10 d加用孕激素周期用药[34];AAGL 指南推荐, IUA 手术后使用结合雌激素 2.5 mg/d(相当于戊酸雌二醇 8 mg/d)2~3 个周期用于预防再粘连形成[5](推荐等级 B)。可见,在雌激素剂量选择上并未达成一致。重度 IUA 子宫内膜大面积损伤,大剂量雌激素治疗的益处和风险还不得而知。动物试验表明,高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程, 促进再粘连形成;生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复[35]。由于雌激素发挥作用必须在有足够残留子宫内膜的基础上,因此,对于子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的患者, 使用高剂量雌激素和过高的雌激素环境都是无益的。给药途径:激素治疗可以口服、经阴道给药或经皮给药。治疗效果:目前对于雌激素的治疗效果整体是乐观的,但是,相关研究对其提高妊娠率和活产率的结果差异大。荟萃分析发现，IUA分离手术后不使用雌激素的重度 IUA 患者月经改善率仅4.3%,单独使用雌激素可使月经改善率达到 22.5%~ 100.0%,同时使用雌激素和其他辅助措施时月经改[34] 善率则为63.8%~100.0% (证据等级I)。 10-22. 羊膜及其作用:【专家观点或推荐】新鲜羊膜或冻干羊膜对于 IUA 分离手术后促进创面修复和子宫内膜再生的 证据,尚不足以说明其使用价值(推荐等级 B)。羊膜由滋养细胞分化而来,光滑半透明,有韧性和弹性,已作为生物材料在临床广泛应用。一方面,羊膜基底膜能够调控细胞的分化、形态、运动及功能,同时还具有:(1)分泌多种生物活性因子,促进细胞的生长并改善微环境;(2)抑制炎症反应,抗基质纤维化,减少瘢痕形成;(3)含有干细胞样细胞并且免疫源性低等生物学特性[36]。尽管目前已有研究提示,新鲜羊膜与冻干羊膜在重度IUA 治疗中 [37] 能够减少再粘连形成、改善月经量 (证据等级I),但由于这些研究报道非常有限,且多为单中心、小样本量尝试性研究,加之新鲜羊膜取材、储运和存在的交叉感染等风险,也造成了其在临床的使用受限。10-33. 干细胞研究及存在的问题:【专家观点或推荐】干细胞能否成为子宫内膜再生修复的“捷径”,目前的研究证据仍不足以说明 (推荐等级 C)。子宫内膜的修复能力与干细胞相关。目前对子宫内膜干细胞的来源尚不清楚。动物研究表明，骨髓干细胞或胚胎干细胞来源的子宫内膜干细胞可促进损伤子宫内膜间质和上皮的再生[38-40];并且有个案报道了重度 IUA 原发不孕患者,移植自体骨髓干细胞至宫腔使子宫内膜由3.2 mm 增至 6.9mm, [41] 通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)实现妊娠 (证据等级IIc)。但是,迄今为止,不论何种来源的干细胞所转化的子宫内膜细胞,均无法达到对雌、孕激素的反应性和实现子宫内膜的周期性生理变化。10-44. 其他促进子宫内膜再生的方法:【专家观点或推荐】药物和局部物理治疗能否改善 IUA 分离手术后子宫内膜的再生有待进一步 研究的证实(推荐等级 C)。药物:有研究应用扩张血管药物如阿司匹林、 硝酸甘油和枸橼酸西地那非等,认为其可改善子宫内膜血流、增加子宫内膜厚度等,有助于提高妊娠率[42-43],但是仅为个案及小样本量报道,尚不能说明其理论依据及临床效果(证据等级IIb 或IIc)。仿生物电刺激疗法:又称神经肌肉电刺激联合生物反馈治疗(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。该法通过刺激血管平滑肌的收缩和松弛,加速血液流动,增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环,进而改善子宫内膜血流灌注,起到促进子宫内膜修复和增加内膜厚度的作用。目前的临床报道仅应用于非创伤性的薄型子宫内膜[44],对于创伤、粘连瘢痕所致的薄型子宫内膜的治疗作用尚不得而知。11问题11:抗生素在预防再粘连形成中的作用?【专家观点或推荐】目前尚无证据支持或反驳 IUA 分离手术抗生素治疗的益处与弊端(推荐等级 C)。美国妇产科医师协会(ACOG)不推荐诊断性或治疗性宫腔镜手术辅助使用抗生素治疗[45]。但是,宫腔手术是有感染风险的操作,宫腔创面的炎性渗出和感染被认为是形成粘连的重要风险因素。因此,术前应排查是否合并生殖道感染并及时治疗,合并生殖道感染时是不适合进行TCRA的。12问题12:IUA 手术后的随访形式及时间?【专家观点或推荐】IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术,明确宫腔形态、子宫内膜状态并 排除影响妊娠的因素(推荐等级 C)。IUA 分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临 床面临的难题。大量文献报道,TCRA 术后再粘连 率在轻、中度 IUA 为 30%,重度则高达 62.5%[2,46]。目前,有关术后随访的时间没有统一标准,间隔差异较大。文献报道较多的是,每月 1 次随访直至 3 个 月,其后每 6 个月 1 次至 1 年,有条件可增加随访次数,应观察临床妊娠情况、妊娠结局和并发症。IUA分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估,是指导受孕及辅助治疗的重要依据。目前,对于 TCRA 术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识,AAGL 推荐,术后 2~3 个月进行宫腔形态的再次评估[5],也有术后 1 周或 1 个月进行宫腔镜二次探查的报道[21,47-48]。评估内容还应包括月经周期及经期,月经量的评估参考月经失血图(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)进行随访评估[49]。◆◆◆五、IUA 手术后与生育的衔接13问题 13:IUA 手术后如何选择受孕方式?【专家观点或推荐】(1)轻度 IUA,未合并子宫腔以外的原因和男方因素时,可尝试自然受孕或人工授精;伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗(推荐等级C)。(2)中、重度 IUA 治疗后子宫内膜厚度(增殖晚期)达到 7 mm 以上时，可考虑辅助生殖技术治疗(推荐等级 C)。子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素。IVF 过程中,子宫内膜厚度>9 mm 时临床妊娠率明显增加。研究认为,子宫内膜厚度在增殖晚期达到 7 mm 是实施辅助生殖技术的基本条件[50]( 证据等级 I )。但是 ,临床实际中 ,子宫内膜厚 度≥6 mm 时,IVF 的妊娠率可达67.7%;而内膜[51-52]厚度<6 mm时,妊娠率仅为28.6% (证据等级 IIc)。由于中、重度 IUA 患者 TCRA 术后子宫内膜厚度很难达到7mm,即使宫腔形态恢复正常,已经损伤或破坏的子宫内膜也难以完全修复,鉴于目前研究报道中最薄的妊娠子宫内膜厚度是 3.7 mm[53],因此,依据子宫内膜厚度实施辅助生殖技术时不能一概而论,应遵循个体化原则。中、重度 IUA 患者 IUA 分离手术后,虽然子宫内膜状态较术前有明显改善,但仍易出现由于反复种植失败或胎盘血液供应异常引起的妊娠期相关并发症。因此,加强孕期监护,动态观察胚胎的生长、发育,及时处理相应的产科并发症尤为重要。参与讨论“宫腔粘连临床诊疗中国专家共识”的专家组成员:段华 (首都医科大学附属北京妇产医院)夏恩兰(首都医科大学附属复兴医院)王素敏(南京市妇幼保健院)何援利(南方医科大学珠江医院)袁瑞(重庆医科大学附属第一医院)孟跃进(郑州大学第二附属医院)朱兰(中国医学科学院北京协和医院)田秦杰(中国医学科学院北京协和医院)刘嘉茵(南京医科大学第一附属医院)杨冬梓(中山大学孙逸仙纪念医院)王燕(湖北省妇幼保健院)薛翔(西安交通大学附属第二医院)罗喜平(广东省妇幼保健院)白文佩(首都医科大学附属北京世纪坛医院)杨晓葵(首都医科大学附属北京妇产医院)王颖(北京大学第三医院)韩璐(大连市妇产医院)张松英(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)林元(福建省妇幼保健院)郁琦(中国医学科学院北京协和医院)专家组秘书:甘露(首都医科大学附属北京妇产医院)执笔专家：段华、夏恩兰