济南市人民医院科普号

原创 河南省中医院— 中西医结合生殖男科 郝高利（2019-11-16）核心提示 | 虽然男性备孕不像女性那么复杂，但这其中也有不少讲究，备孕应该从小事就开始。一对生活习惯良好、身体健康的夫妻，“造”出来的孩子更健康。一男性也有“生育黄金期”一般来说，25～35岁时，男性身体机能相对较好、精子质量较高，所以，最好在35岁之前要小孩。二备孕时间精子在睾丸曲细精管内的产生过程大约需要74天，之后进入附睾继续成熟大约需要16天时间，这样一个成熟精子的产生过程大约需要90天，因此建议提前3～6个月开始备孕。三孕前检查夫妻两人有了“造人计划”后，要做的第一件事便是体检。因为孕前检查是预防出生缺陷的第一道防线。1.体格检查了解生殖器官发育情况，如阴茎发育、睾丸大小、质地，有无精索静脉曲张，输精管缺如，附睾肿块或硬结等。2.精液分析了解精液液化状态、精子活力、精子浓度、精子形态，初步判断生育能力。3.优生检查支原体、衣原体，优生四项，了解是否有微生物、病毒的隐性感染等；ABO+RH血型检查，了解是否存在影响优生的血型因素。4.传染病筛查有肺结核、乙肝等传染病等的人，还应去做相应的特殊检查，看看是否适合此时怀孕。5.遗传学咨询有复发性流产及家族遗传病史的人也应找专业医生，看看是否适合生育后代。因此，备孕前，不仅仅是查个精液，看看精子数量和精子活力就可以，需要更详细地了解男性的健康状况。四远离精子“杀手”孕育健康宝宝，优质的精子非常重要。而精子非常敏感，除长期抽烟、酗酒外，备孕男性还要注意远离以下几大精子“杀手”。高 温 阴囊内比腹腔温度低1-2度，这是让睾丸内精子生长过程比较适宜的温度，但生活中，蒸桑拿、泡温泉、穿紧身裤、长时间骑自行车、把笔记本电脑放在大腿上等“加温”行为，都可能伤害睾丸，影响精子质量。化学毒物有毒有害物质也是精子的“敌人”。苯、甲醛、塑化剂、重金属等化学有害成分都要避免。其中甲醛、氡气、苯、二甲苯和某些放射性物质等是室内装修最常见的毒性物质，对男性精子质量和胚胎发育有很大影响，所以对新建和刚装修的房子，一定要通过有相关部门的检测，达标后方可入住，无论冬夏都要注意开窗通风。生殖感染夫妇双方的生殖健康是备孕的基本前提。前列腺炎、精囊炎、尿道炎、睾丸炎、附睾炎等生殖感染问题，会影响精液质量。因此，有此类问题的男性应尽早看医生，听从医生的建议。特殊职业特殊职业如油漆、电焊、皮革制造业、一些化工企业、厨师、加油工等，由于这些职业对男性的生殖功能有一定影响，建议未婚或未育者，要做好防护；对本来生殖能力就有所下降的男性，最好能够更换工作。避免得了“票子”，没了“孩子”这种情况的发生。五良好的生活习惯良好的生活习惯对孕育健康宝宝非常重要。备孕时，应坚持以下几个好习惯，让身体保持最佳状态。 运动适度研究发现，经常进行运动锻炼的男性，精液的多项指标都比不爱运动的男性强，尤其在精子活力方面，规律锻炼男性更好。建议每周运动3次，每次半小时至一小时，游泳、慢跑等都是不错的选择，但运动不宜过量，有精索静脉曲张的男性应在医生指导下运动，有前列腺炎的男性应避免久坐、长时间骑车等。少熬夜睡得不好，可能连与爱人亲热的欲望都会减小，勃起功能也会受影响。长期熬夜、睡眠不足的男性，身体机能和抗病能力都会下降。建议每天11点前上床睡觉，睡够6～8个小时。合理选用或者尽量少用护肤品有些护肤品，尤其是女性化妆品中具有一定的雌性激素，长期使用会引起男性性腺轴功能紊乱，影响睾丸生精功能。保持好心情备孕期间，一定要保持良好的心态，因为紧张、焦虑反而会增加生育难度。哪怕现在的生育健康面临着一定的问题，也不用过于紧张。规律性爱研究发现，每周两次性生活的夫妻比偶尔性生活的夫妻，怀孕几率更大。如果你的妻子月经周期很规律，那么在排卵期受孕的可能性肯定更大。当然，大家也无需刻意追求怀孕的“最佳性爱时间”，这容易导致精神过于紧张，反而不利受孕。尽早戒烟、戒酒大量研究都表明，吸烟对男性睾丸和生殖细胞有不利影响，不仅会影响男性精子质量，破坏其DNA完整性，还会增加婴儿哮喘等呼吸系统疾病的风险，甚至可能影响下一代的生育能力；酒精会对睾丸内的生精细胞产生负面影响，易造成精子畸形率升高。虽然精子有一定生长周期，醉酒后3个月再怀孕，精子会新生，不会受到酒精伤害，但人体非常复杂，不良生活方式对人体的伤害是累积的、不可逆的，要趁早改掉生活中的坏习惯。六合理饮食饮食应该丰富多样备孕期间，最关键的不是多吃所谓的“养精食物”，而是要做到均衡营养：食物种类要丰富，各种营养素都要有。水果和蔬菜，肉类、奶制品、谷物等一个不能少。苹果、西红柿有助于改善精液液化状态，核桃等坚果对精子质量有帮助。两样东西得少吃棉籽油中含有的成分“棉酚”，会损害生精细胞，影响人的生育能力，甚至可以用作避孕成分，因此应该避免摄入棉籽油；芹菜对男性生育有不利影响，打算生育的男性也应适当少吃。此外辛辣刺激性食物，易酿湿生热，也应少吃。生育是人类繁衍中自然不过的事情。大家要坚持科学的观点，该注意的注意，但也不用过于紧张。只要养成良好的生活习惯，保持心情愉悦，并尽量避免各种有害因素，相信一定能生出一个健康、可爱的宝宝。

什么是卵巢储备功能卵巢储备功能是指女性卵巢内存留卵子的质量和数量,是衡量女性生育潜能的重要标志。女性出生时卵巢里有1～2百万个储备的始基卵泡，一生逐渐消耗，到50岁以后耗竭。什么是卵巢储备功能减退？美国疾病预防控制中心辅助生育协会（SART-CDC）对卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）定义是：由于年龄、遗传因素、医源性或手术原因导致的卵巢内存留卵子的质量和数量下降。卵巢储备功能的分期2001年生殖衰老分期研讨会（Stages of Reproductive Aging Workshop,STRAW）根据月经周期规律性、内分泌变化（FSH）、有无排卵和卵巢功能及相对生育力，将女性生殖功能分为6期（-5～+2期）：38岁后月经周期缩短，FSH上升，卵泡加速闭锁，生殖功能衰退，又将40～45岁阶段称为生殖功能衰退期。（一）卵巢功能评估指标1.基础 FSH 自然月经周期第 2～3 天的血清FSH 水平●≤10 IU/L 卵巢储备正常●10～15 IU/L 卵巢储备功能处于正常的边界线●15～25 IU/L 卵巢储备功能下降（亚临床POI）●≥25 IU/L POIFSH/LH比值＞3.6提示卵巢反应性差2.基础E2月经周期第2至3天的血清E2水平。基础E2水平升高常提示卵巢储备功能降低，其升高早于基础FSH水平的升高。●＜80 pg/mL 卵巢储备功能正常；●＞80 pg/mL 超促排卵周期取消率可能较高。随着卵巢功能减退，E2呈波动性下降，先升高，后下降。3.AMH卵巢内窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞所分泌的一种细胞因子，可抑制始基卵泡的募集，准确反映窦卵泡池的大小，是反映卵巢储备功能最可靠的指标之一。●＜0.5 ng/mL，卵巢储备减少，通常少于3个窦卵泡●＜1.0 ng/mL，基线卵巢储备低，对促性腺激素可能反应不良●＜1.0 ng/mL～<3.5 ng/mL，对促性腺激素有良好反应●＞3.5 ng/mL 时，高反应可能性大（二）高龄女性卵巢功能评估---盆腔超声高龄女性促排卵困难的原因1.由于FSH升高，卵泡对外源性促性腺激素的敏感性降低，是卵巢低反应（POR)的高发人群， 50%年龄≥40岁的女性患者会发生POR。2.由于卵巢储备差，可动员的卵泡少，且往往不同步发育（卵泡的非常规性募集：由于FSH上升，AMH和卵泡抑制因素下降，导致卵泡募集和发育逐步提前，甚至卵泡中晚期乃至黄体期出现卵泡募集和发育）。3.由于LH呈高振幅波动分泌，发生提前排卵/LuFs/卵泡发育停滞的可能性增加。4.获得高质量卵子的可能性减少。总之，对于卵巢功能减退者，掌握高龄女性基础内分泌特点，尤其注意卵巢储备评估及其卵泡发育、成熟特点，制定个性化的促排卵方案，以获得优质的卵母细胞，改善助孕结局。治疗过程中应遵循规范和共识/指南，掌握各类促排卵方案及药物特点，灵活应用，注意个体化，重视促排卵前的预处理。

作者：中华医学会妇产科学分会绝经学组选自：中华妇产科杂志2018 年11月第53 卷第11期绝经的本质是卵巢功能衰竭。伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的阶段，需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理，包括饮食、运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（menopause hormone therapy, MHT），或对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状，提高和改善其生命质量。MHT是为弥补卵巢功能衰竭而采取的治疗措施。经过多年的实践证实，科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状，绝经早期使用还能在一定程度上预防老年慢性疾病的发生[1-2]。为使国内各级医师更好地开展绝经管理工作并指导临床治疗，中华医学会妇产科学分会绝经学组基于国内外最新的循证医学结果和最佳证据，参考国际最新的相关指南，结合我国具体情况，在2012年修订的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》[3]基础上，经多次讨论修改，制定了本指南。本指南中应用的证据级别和建议等级源自英国皇家妇产科医师协会（RCOG）的推荐[4]。一、绝经的诊断及分期1. 诊断：绝经是指月经永久性停止，属回顾性临床诊断。40岁以上的女性末次月经之后12个月仍未出现月经，排除妊娠后则可临床诊断为绝经。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，如卵巢功能正常，则不属于绝经的范畴。2. 分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。2011年发表的“生殖衰老研讨会分期+10（stages of reproductive aging workshop+10，STRAW+10）”分期系统是目前公认的生殖衰老分期的“金标准”[5][B]。STRAW+10分期系统将女性生殖衰老过程分为3个阶段：生育期、绝经过渡期和绝经后期，每个阶段又进一步划分为早期和晚期，用阿拉伯数字-5～+2表示；其中，生育期还增加了峰期，生育期晚期和绝经后期早期进一步细分为2～3个亚阶段，采用阿拉伯数字后加英文字母（a、b、c）表示。故整个生殖衰老分期由10个特定阶段构成，见图1。STRAW+10分期系统的主要标准是月经周期的长度改变。进入绝经过渡期早期（-2）的标志是月经周期长短不一（即月经紊乱），10个月经周期中有2次或以上发生邻近月经周期长度改变≥7 d；进入绝经过渡期晚期（-1）的标志是月经周期≥60 d，且FSH≥25 U/L。绝经后期早期的+1a阶段为最终月经（final menstrual period，FMP）后的1年，+1a结束才能明确绝经；+1b为+1a后1年；在+1a和+1b阶段，激素水平仍然波动较大；进入+1c阶段，FSH稳定升高，雌二醇持续维持在低水平。+2期为绝经后期晚期，此阶段女性的健康问题更多体现在各种组织器官退行性改变导致的各种疾病，包括骨质疏松症、心脑血管疾病、认知功能障碍等。需注意的是，STRAW+10分期系统适用于大多数的女性，但不适用于多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency,POI）、子宫内膜切除或子宫切除术后、慢性疾病、化疗等影响了卵巢功能的女性，这些情况下应采用内分泌指标和窦卵泡数等支持标准确定其生殖衰老分期。二、绝经健康管理策略和MHT的指导原则01. 绝经健康管理策略：卵巢功能衰退是女性衰老的突出表现，女性将经历月经改变直至绝经，并伴随多种绝经相关症状。绝经对心血管、骨骼、认知会产生持续的不良影响，需对绝经女性开展全面的健康管理，包括每年健康体检、推荐合理饮食、增加社交及脑力活动、健康锻炼。中国幅员辽阔、地域差别大，结合各地的饮食习惯，建议全谷物纤维、足量蔬菜和水果、每周2次鱼类食品、控糖（≤50 g/d）、少油（25～30 g/d）、限盐（≤6 g/d）、限酒（乙醇量≤15 g/d）、戒烟、足量饮水（1 500～1 700 ml/d）[6]。每天规律有氧运动，每周累计150 min，另加2～3次抗阻运动，以增加肌肉量和肌力[B]。02. MHT的指导原则[1-3,7-9]：（1）MHT 属医疗措施，启动MHT 应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过MHT改善生命质量的主观意愿的前提下尽早开始[A]。（2）绝经过渡期女性与老年女性使用MHT的风险和获益不同。对于年龄<60岁或绝经10年内、无禁忌证的女性，MHT 用于缓解血管舒缩症状（vasomotor symptoms，VMS）、减缓骨质丢失和预防骨折的获益/风险比最高[A]。（3）不推荐仅为预防心血管疾病和阿尔茨海默病的目的而采用MHT。雌激素缺乏后尽早开始MHT可使女性获得雌激素对心血管和认知的保护作用[A]。（4）有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素[A]。（5）MHT必须个体化。根据治疗症状的需求、获益风险的评估、相关检查结果、个人偏好和治疗期望等因素，选择性激素的种类、剂量、配伍、用药途径、使用时间[A]。（6）使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的实验室检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT方案。目前，尚无证据支持限制MHT应用的时间，只要获益风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用MHT[A]。（7）不推荐乳腺癌术后患者使用MHT[B]。（8）仅为改善围绝经期泌尿生殖综合征（genitourinary syndrome ofmenopause，GSM）时建议首选阴道局部雌激素治疗；当口服或经皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部症状时，可同时加用局部雌激素治疗[A]。（9）绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关[B]。雌激素治疗可减少绝经后腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，改善胰岛素敏感度，降低2型糖尿病的发生率[A]。三、MHT的适应证和禁忌证1. 适应证：不同年龄女性启动MHT的获益不同，推荐在卵巢功能衰退后尽早启动MHT。对于POI患者，只要无禁忌证，建议行MHT。MHT的适应证包括：（1）绝经相关症状：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张、低落）等[A]。（2）生殖泌尿道萎缩的相关问题（包括GSM）：阴道干涩，外阴阴道疼痛、瘙痒，性交痛，反复发作的萎缩性阴道炎，反复下尿路感染，夜尿、尿频、尿急等[A]。（3）低骨量及骨质疏松症：存在骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。MHT可作为预防年龄<60岁及绝经10年内女性骨质疏松性骨折的一线方案选择[A]。2. 禁忌证：（1）已知或可疑妊娠；（2）原因不明的阴道流血；（3）已知或可疑患有乳腺癌；（4）已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；（5）最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；（6）严重肝肾功能不全；（7）血卟啉症、耳硬化症；（8）现患脑膜瘤（禁用孕激素）。四、MHT的慎用情况慎用并非禁用，在应用前和应用过程中应咨询相应专业的医师，共同确定使用MHT的时机和方式；同时，采取比常规随访更为严密的措施，监测病情的变化。1. 子宫肌瘤：子宫切除术后或子宫肌瘤剔除术后的女性可行MHT。保留子宫行MHT者，肌瘤直径<3>5 cm风险可能会增大，3～5 cm者应根据患者情况综合判断。对子宫肌瘤而言，雌激素口服比经皮途径更安全，替勃龙比雌孕激素连续联合方案更安全[3,7,10]。2. 子宫内膜异位症：子宫内膜异位症患者自然绝经后需行MHT者，建议使用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗，不建议使用序贯方案；雌激素应使用最低有效剂量。严重子宫内膜异位症行子宫+双侧附件切除术的患者，如需MHT，建议使用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗至少2年后再改为单用雌激素[11]。3. 子宫内膜增生症：子宫内膜不典型增生的治疗原则是切除子宫。无不典型子宫内膜增生症须在治疗子宫内膜完全逆转后，才可考虑MHT。雌孕激素连续联合方案对保留子宫的女性具有更高的安全性；子宫全切除术后是否需联合使用孕激素尚无明确证据。所有患者均应密切随访，有子宫者定期行子宫内膜活检术[12]。4. 血栓形成倾向：所有绝经后女性开始MHT前均需对血栓形成的危险因素、血栓栓塞病史及家族史进行详细了解和评价，有阳性病史者建议专科就诊咨询，必要时行易栓症的相关筛查。经皮雌激素的血栓风险显著低于口服雌激素[13-14]。5.胆囊疾病：MHT可能促进胆囊结石的形成，增加胆囊手术的风险。经皮雌激素可能具有较高的安全性[15]。6. 系统性红斑狼疮：雌激素在系统性红斑狼疮（SLE）的病理过程中可能起重要作用。SLE患者更容易出现卵巢早衰和骨质疏松症。已有证据提示SLE活动期的患者不适合MHT，病情稳定或处于静止期者可在严密观察下行MHT。此外，SLE患者有更高的血栓形成风险，应用经皮雌激素可减少血栓形成[16]。7. 乳腺良性疾病及乳腺癌家族史：影像学检查提示的乳腺增生并非病理性改变，不是MHT的禁忌证。组织学诊断的乳腺增生，尤其是不典型增生，需咨询专科医师是否可以行MHT。其他乳腺良性疾病包括脂肪坏死、乳腺纤维瘤、导管内乳头状瘤的乳腺癌风险尚不确定[17]。大多数乳腺癌是散发的，并无家族聚集性。MHT不会进一步增加有乳腺癌家族史女性的乳腺癌风险，也不会增加卵巢切除术后BRCA1或BRCA2基因突变女性的乳腺癌风险[18]。8. 癫痫、偏头痛、哮喘：MHT中雌激素剂量的增加与癫痫发作频率的增加相关[4]。先兆偏头痛是卒中的高危因素，雌激素对偏头痛的作用与其血清水平波动密切相关。血清雌二醇水平波动可能影响女性哮喘患者发作的严重程度，使用经皮雌激素或雌孕激素连续联合治疗可能具有更高的安全性。五、MHT的常用药物和方案1. 常用的口服药物：（1）雌激素：推荐天然雌激素：17β雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素。（2）孕激素：①天然孕激素：微粒化黄体酮。②合成孕激素：地屈孕酮、17α羟孕酮衍生物（如醋酸甲羟孕酮，medroxyprogesterone acetate，MPA）、19-去甲睾酮衍生物（如炔诺酮、醋酸炔诺酮、左炔诺孕酮、地诺孕素）、19-去甲孕酮衍生物（如诺美孕酮）、螺内酯衍生物（如屈螺酮）等。地屈孕酮是最接近天然的孕激素，对乳腺刺激较小。屈螺酮具有较强的抗盐皮质激素的作用和一定的抗雄激素作用。推荐应用天然雌激素、天然或最接近天然的孕激素[A]。（3）雌、孕激素复方制剂：①雌、孕激素序贯制剂：雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：每盒28片，前14片仅含雌二醇，后14片每片含雌二醇及10 mg地屈孕酮。因雌二醇含量不同分为两种剂型1/10和2/10，1/10剂型中每片含1 mg雌二醇，2/10剂型中每片含2 mg雌二醇。戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇，后10片每片含2 mg戊酸雌二醇及1 mg醋酸环丙孕酮。②雌、孕激素连续联合制剂：雌二醇/屈螺酮片：每盒28片，每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg。（4）替勃龙：替勃龙的有效成分为7-甲基-异炔诺酮，属于组织选择性雌激素活性调节剂，2.5 mg/片。口服后在体内代谢后产生较弱的雌激素、孕激素和雄激素活性，对情绪低落和性欲低下有较好的效果，不增加乳腺密度[19][A]。2. 常用的非口服药物：（1）经皮雌激素：雌二醇凝胶，每2.5 g凝胶含雌二醇1.5 mg，每天皮肤涂抹；半水合雌二醇皮贴，每贴每天释放17β雌二醇50 μg，每周更换1次。雌激素经皮给药避免了口服的肝脏首过效应，减少了对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响。相对于口服雌激素，经皮雌激素的静脉血栓、心血管事件、胆囊疾病的风险显著降低，改善性欲的作用更优[14][A]。（2）经阴道雌激素：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1 mg；普罗雌烯阴道胶丸，每粒含普罗雌烯10 mg；氯喹那多-普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯10 mg和氯喹那多200 mg；结合雌激素软膏，每克软膏含结合雌激素0.625 mg。雌三醇对子宫内膜刺激小，对血雌二醇水平几乎无影响；普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素可轻度升高血雌二醇水平，对子宫内膜的作用也为轻度。（3）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：含LNG 52 mg，每天向宫腔释放LNG 20 μg，维持5年。LNG使子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生[12][A]，也可用于MHT的子宫内膜保护[20][C]。3. MHT的具体方案：（1）单孕激素补充方案：适用于绝经过渡期早期，调整卵巢功能衰退过程中的月经问题。①口服：地屈孕酮10～20 mg/d或微粒化黄体酮200～300 mg/d或MPA 4～6 mg/d，于月经或撤退性出血的第14天起，使用10～14 d。②宫腔内放置：LNG-IUS，尤其适合于有子宫内膜增生的患者。（2）单雌激素补充方案：适用于子宫已切除的妇女，通常连续应用。①口服：戊酸雌二醇0.5～2 mg/d或17β雌二醇1～2 mg/d或结合雌激素0.3～0.625 mg/d。②经皮：半水合雌二醇贴每7天0.5～1 帖；或雌二醇凝胶每天0.5～1计量尺，涂抹于手臂、大腿、臀部等处的皮肤（避开乳房和会阴）。（3）雌孕激素序贯方案：适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的妇女。①连续序贯方案：在治疗过程中每天均用药。可采用连续序贯复方制剂，如雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1/10或2/10剂型）1片/d，共28 d；也可连续用口服或经皮雌激素28 d，后10～14 d加用孕激素。②周期序贯方案：在治疗过程每周期有3～7 d不用任何药物。可采用周期序贯复方制剂，如戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片，1片/d，共21 d；也可采用连续用口服或经皮雌激素21～25 d，后10～14 d加用孕激素，然后停药3～7 d，再开始下一周期。（4）雌孕激素连续联合方案：适用于有完整子宫、绝经后不希望有月经样出血的妇女。可采用每天雌激素（口服或经皮途径）+孕激素，连续给药；也可采用复方制剂如雌二醇/屈螺酮片1片/d，连续给药。（5）替勃龙：1.25～2.5 mg/d，连续应用。（6）阴道局部雌激素的应用：可使用雌三醇乳膏、普罗雌烯阴道胶丸或霜、结合雌激素软膏，1次/d，连续使用2周，症状缓解后改为2次/周。短期（3～6个月）局部应用雌激素阴道制剂，无需加用孕激素[1+]，但缺乏超过1年使用的安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜。六、规范的MHT诊疗流程1. 总体诊疗流程：首先评估拟采用MHT 患者的适应证、禁忌证和慎用情况。有适应证、无禁忌证、慎用情况控制良好者可予以MHT；存在禁忌证或慎用情况尚未控制但急需治疗绝经相关症状者，给予非激素治疗。所有接受MHT的女性应同时进行健康指导。原则上不推荐年龄≥60岁或绝经≥10年才开始启动MHT。MHT应用中应定期随访，并评估风险和利弊，个体化调整MHT方案。见图2。2. 绝经门诊初次接诊流程：初次接诊流程包括采集病史、查体和必要的辅助检查以判断就诊对象的绝经状态，并进行医学处理前的基本临床检查，见图3。初次接诊的重要目的是判断是否有MHT的适应证、是否存在禁忌证或慎用情况。3. 方案的选择：对所有患者进行围绝经期健康指导。拟接受MHT的患者，根据患者本人的意愿和病情特点，如有无子宫、全身或局部症状的个体化差异、风险和利弊的评估结果，选择恰当的个体化MHT方案；不可或不愿接受MHT的患者，推荐非MHT治疗。见图4。4. 复诊和随访：MHT 的定期随访非常重要。复诊的主要目的是了解治疗效果，解释可能发生的乳房胀痛或非预期出血等不良反应，关注MHT的获益和风险，个体化调整方案，鼓励适宜对象坚持MHT治疗。MHT的使用期无特殊限定，可根据个体情况和本人意愿调整MHT 方案或改变治疗策略，年龄大的女性应更谨慎地评估MHT风险并关注不良事件。只要获益大于风险，鼓励坚持规范用药，定期随访。见图5。七、MHT的长期获益与风险1. 绝经后骨质疏松症：绝经后由于雌激素缺乏，骨转换增加，骨吸收大于骨形成致骨质丢失加速，导致骨质疏松症的发生风险明显增加。MHT通过抑制破骨细胞活动和降低骨转化以减缓绝经后女性的骨质丢失，对于绝经前、后启动MHT的女性，可获得骨质疏松性骨折一级预防的好处[2,22][A]。2. 心脑血管疾病：对于年龄<60 岁或绝经10 年内且无心血管系统疾病的绝经女性启动MHT不增加冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和卒中的风险，且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率[A]；对于年龄≥60岁或绝经≥10年的女性，MHT可增加冠心病和卒中的风险，缺血性卒中的发生风险可能轻度增加，但与出血性卒中无相关性[23][A]。低剂量经皮雌激素（<50 μg/d）不增加卒中的风险[24][B]。不建议单纯为预防冠心病启动MHT[A]。近年的随机临床试验（包括DOPS[25]、KEEPS[26]、ELITE[27]）证实了绝经早期启动MHT是降低心血管损害并可能获益的“机会窗”[1+]。MHT 相关的静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的风险随年龄增长而增加，且与肥胖程度呈正相关。口服MHT 增加VTE的风险，有VTE 个人史的女性禁用口服雌激素治疗[A]。经皮雌激素不增加VTE的风险[2++]，有VTE高风险（包括体质指数>30 kg/m2、吸烟、易栓症家族史）的女性，经皮雌激素可能更安全[24][B]。某些孕激素，如MPA，会导致VTE风险增大[C]。3. 中枢神经系统：MHT 可改善与绝经相关的轻中度抑郁症状[1++]。尽早开始MHT 对降低阿尔茨海默病和痴呆的风险有益，特别是手术绝经的女性[28][B]。年龄≥60 岁或绝经≥10年才启动MHT会对认知功能产生不利影响，增加痴呆的风险[1+]。MHT可能会增加癫痫患者的发作频率[1-～2-]，与帕金森病的风险无关[B]，对偏头痛、多发性硬化症的影响尚不确定[B]。4. 2型糖尿病：雌激素可增加胰岛素敏感度[29]，提高碳水化合物的代谢，有助于控制血糖，可减少或延缓2型糖尿病的发生发展。雌激素口服与经皮给药相比，能更大程度减少糖尿病的发展，尤其是在绝经10年内获益更明显，但不提倡MHT用于预防2型糖尿病[30][A]。糖尿病患者冠心病的风险高，应用MHT时需加强监护，血糖控制不佳者，应慎重权衡MHT的利弊[B]。5. 绝经后肌肉骨关节症状：绝经后肌肉骨关节症状是常见的躯体症状，表现为肩、颈、腰背部肌肉和肌腱疼痛；关节症状主要表现为肩、膝、腰骶关节和手指关节等部位的疼痛，常伴有骨关节炎。雌激素缺乏与骨关节炎的发生有一定的关系。MHT能够减少软骨的降解和关节替代手术[1+]。6. 肌肉减少症：肌肉减少症（肌少症）是1种以进行性骨骼肌质量减少、力量降低、功能下降为特征，进而引起相关衰弱、跌倒、残疾等不良事件的综合征。体内性激素水平降低可能是肌少症发生的关键机制之一[31]。睾酮和雌激素水平下降可加速肌肉减少及骨骼肌质量下降。对绝经后女性应用MHT可预防肌少症的发生[32][B]。7. 乳腺癌：MHT导致的乳腺癌风险很小，治疗结束后风险逐渐降低[33][B]。乳腺癌风险增加主要与雌激素治疗中添加的合成孕激素有关，并与孕激素应用的持续时间有关[34]。天然孕激素和选择性雌激素受体调节剂优化了对代谢和乳腺的影响。与合成孕激素相比，微粒化黄体酮或地屈孕酮导致乳腺癌的风险可能更低[35]。现有的数据显示，口服和经皮雌激素给药途径之间的乳腺癌风险并无差异[36][2+]。8. 子宫内膜癌：有子宫的女性，MHT方案中应加用足量及足疗程的孕激素以保护子宫内膜[A]。雌孕激素连续联合方案对防止子宫内膜增生和子宫内膜癌最有效，MHT雌孕激素序贯方案中孕激素的使用时间不应短于10～14 d[37][A]。9. 子宫颈癌：随机对照研究（WHI、HERS）显示，使用MHT不增加子宫颈癌的风险[A]。长期队列研究的结果类似[38][B]。10. 卵巢恶性肿瘤：根据现有数据，MHT与卵巢恶性肿瘤的风险关系仍不明确[39-40][B]。11. 肺癌：随机对照研究（如WHI）和观察性研究显示，单用雌激素或雌孕激素治疗（estrogenprogestogen therapy）均不增加肺癌的发病率[A]；雌孕激素治疗≤5年，对所有类型的肺癌均有保护作用；任何方案的MHT治疗5～10年，对非小细胞肺癌有保护作用；雌孕激素治疗≥10年的吸烟者肺癌的风险增加[B]；雌孕激素治疗者肺癌的死亡风险较高，但不增加50～59岁女性的肺癌死亡率[41-42]。12. 结直肠癌：MHT可降低结直肠癌的发生风险[43-44][2++]。荟萃分析结果显示，MHT停止4年后仍对结直肠癌的发生风险降低具有有益的保护作用[41，45][A]。13. 消化系统肿瘤：MHT与肝细胞癌之间无明确相关性[46]。MHT 可能降低胃癌的发生风险[47]。MHT是否增加胆囊癌、食管癌的发生风险目前仍有争议[48][C]。八、绝经相关症状的治疗策略1. VMS：（1）MHT：对于无禁忌证的女性，雌激素是治疗VMS最有效的措施，同时可改善睡眠障碍、情绪不稳定等绝经相关症状，提高绝经女性健康相关的生命质量[49-50][A]。（2）非MHT：主要用于有MHT 禁忌证和对MHT有顾虑不愿意使用者。①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定对缓解VMS均有一定的效果，但不能作为MHT 的替代方案，可用于有MHT禁忌证的女性[51][A]。加巴喷丁对VMS有效，但不良反应较前述药物多[52][B]。②随机对照试验证实，某些中成药（如香芍颗粒[53]、坤泰胶囊[54]）对缓解VMS及其他绝经相关症状有效。某些植物药（如黑升麻[55]）对缓解VMS 及其他绝经相关症状可能有效。这些药物的长期安全性仍需更多的循证医学研究[C]。③生物同质激素：指具有与内源性激素相同分子结构的合成的外源性激素。尚无有力的证据支持该类激素制剂的安全性及有效性，不推荐使用[7,56][B]。④植物雌激素：常见有大豆异黄酮。该类激素的疗效尚存在争议，且缺乏长期的安全性研究数据，不推荐使用[57]。⑤其他：正念减压疗法、星状神经节阻滞、针灸、催眠等可能起到辅助治疗作用[58-59][B]。2. 泌尿生殖系统症状：GSM包括与绝经雌激素缺乏相关的外阴、阴道、尿道和膀胱的症状及体征。生殖系统症状包括生殖道干燥、烧灼、刺激以及阴道润滑缺乏导致的性问题和疼痛。泌尿系统症状包括尿急、尿痛和反复泌尿系统感染。雌激素对GSM的治疗最有效。（1）对于以GSM为主的绝经后女性：若无MHT禁忌证，首选阴道局部雌激素治疗[60]。若有MHT禁忌证或有生殖泌尿道萎缩症状，首选润滑剂和湿润剂治疗，若无效，可在严密观察下短期选择阴道局部雌激素治疗[61][A]。（2）全身症状明显同时合并GSM者，系统应用MHT可使GSM得到缓解；若缓解不明显，可在系统应用MHT的同时阴道局部应用低剂量雌激素[62]。（3）阴道局部雌激素治疗可减少复发性尿路感染的次数[63][1+]。（4）不推荐使用MHT治疗压力性尿失禁[64][A]。（5）膀胱过度活动症（OAB）是1种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，伴或不伴急迫性尿失禁。阴道局部应用雌激素对改善尿急、尿频症状有优势[2+]；推荐抗胆碱能药物与阴道局部雌激素联合使用作为治疗绝经后女性OAB的一线药物[65]，同时应结合生活方式的改变及膀胱训练[A]。补充雌激素常与盆底锻炼、子宫托、盆底手术联合使用，以改善胶原合成和阴道上皮萎缩症状，但在子宫脱垂治疗的有效性方面缺乏证据。3. 绝经女性的性健康和避孕：（1）绝经女性的性健康：绝经相关症状与绝经女性的生命质量密切相关。年龄增大和性激素水平下降导致了绝经妇女性功能障碍（female sexual dysfunction, FSD）的发生率增高，心理和社会因素也有影响[66][B]。绝经期FSD最常见的表现是性欲减退，其次是与生殖道萎缩相关的性交困难和疼痛[67][C]。①MHT可改善轻度至中度FSD（尤其是在改善疼痛方面）[68][A]，替勃龙也对FSD有治疗价值[69][A]。睾酮治疗可能对性欲和(或)性兴奋缺乏的妇女有用[70][A]。②阴道保湿和润滑剂能有效治疗轻度至中度阴道干燥、缓解性交时的不适和疼痛[2][B]。（2）围绝经期避孕：没有具体针对年龄的避孕方法的禁忌证。复方口服避孕药（COC）可同时缓解绝经相关症状，缓解阴道干涩；但高龄女性使用COC的潜在血栓风险高于年轻女性[C]，选择屏障法避孕更安全。LNG-IUS长效、可逆，可提供围绝经期的高效避孕（失败率<1%），还可为MHT提供子宫内膜保护的作用[71][A]。不推荐绝经后女性使用COC代替MHT，COC更高的雌激素活性可能导致心血管不良事件的风险增加[D]，且对骨骼的保护作用不及MHT[71]。九、POIPOI是女性在40岁前卵巢功能衰退的临床综合征，以停经或月经稀发4个月、间隔>4周连续2次FSH>25 U/L为主要特征[72-73]。40岁以下和30岁以下女性POI的发生率分别为1.0%和0.1%[74]。由于雌激素水平下降更早出现，POI患者的低雌激素相关问题如骨质疏松症、心血管、泌尿生殖系统健康问题及认知功能减退问题等风险更大。POI患者使用MHT获益更多，风险更小。只要POI患者无禁忌证，应给予激素补充治疗（hormone replacementtherapy, HRT）至普通女性自然绝经的平均年龄，之后按照MHT原则进行[B]。POI患者年轻时需要相对较大剂量的雌激素[75]，推荐剂量为17β 雌二醇2 mg/d、结合雌激素1.25 mg/d或经皮雌二醇75～100 μg/d。由于患者诊断POI后仍有5%的妊娠概率[76]，在POI 早期有避孕需求者可考虑短期应用COC，但不宜长期应用。HRT与COC相比，对骨骼及代谢更有利[77][1-]。卵巢功能衰退将给女性带来长期的健康危害，严重影响其生命质量。因此，绝经管理应成为妇产科专业工作者的必然使命。针对不同的需求和不同的基础健康状态，采用最适宜于患者的措施以改善相关症状，减轻由于雌激素缺乏带来的长期不良影响，以让绝经过渡期和绝经后期女性更佳地生活。参与制定本指南的专家组名单：曹媛（郑州大学第一附属医院）、陈蓉（中国医学科学院北京协和医院）、陈子江（山东省立医院）、丁岩（新疆医科大学第一附属医院）、符书馨（中南大学湘雅二医院）、郭雪桃（山西医科大学第一医院）、惠英（北京医院）、金敏娟（浙江省湖州市妇幼保健院）、马颖（中国医科大学附属盛京医院）、雷小敏（三峡大学附属仁和医院）、李佩玲（哈尔滨医科大学附属第二医院）、林元（福建省妇幼保健院）、吕淑兰（西安交通大学医学院第一附属医院）、罗敏（中国医学科学院北京协和医院）、穆玉兰（山东省立医院）、任慕兰（东南大学附属中大医院）、阮祥燕（首都医科大学附属北京妇产医院）、史惠蓉（郑州大学第一附属医院）、舒宽勇（江西省妇幼保健院）、唐良萏（重庆医科大学附属第一医院）、王世宣（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、吴洁（南京医科大学第一附属医院）、谢梅青（中山大学孙逸仙纪念医院）、徐春琳（河北医科大学第二医院）、徐克惠（四川大学华西第二医院）、徐苓（中国医学科学院北京协和医院）、杨欣（北京大学人民医院）、阴春霞（长春市妇产医院）、郁琦（中国医学科学院北京协和医院）、张绍芬（复旦大学附属妇产科医院）、张淑兰（中国医科大学附属盛京医院）、张学红（兰州大学第一医院）、张雪玉（宁夏医科大学总医院）、张治芬（杭州市妇产科医院）、周红林（昆明医科大学第二附属医院）、朱瑾（复旦大学附属妇产科医院）主要执笔专家：谢梅青（中山大学孙逸仙纪念医院）、陈蓉（中国医学科学院北京协和医院）、任慕兰（东南大学附属中大医院）

性早熟指任何一个性征出现的年龄早于正常人群平均年龄的2个标准差。女性性早熟定义为女孩在8岁前出现第二性征发育或10岁前月经来潮。根据下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）功能是否提前启动通常将女性性早熟分为中枢性性早熟（CPP）、外周性性早熟（PPP）和不完全性性早熟。为了使国内各级医师更新知识、提高技能，更好地诊治此类患者，同时使女性性早熟患者能得到充分的重视和必要的干预，特制定本共识，以期为临床医生正确应用提供理论依据。 女性性早熟的诊断一.临床表现根据性早熟的不同类型，其临床特征有各自特点。1.关于中枢性性早熟① 第二性征发育8岁前出现第二性征发育，顺序与正常青春期发育顺序相似。可有乳房发育，出现结节或有疼痛，乳头乳晕变大着色，阴毛、腋毛出现。② 生殖系统发育外生殖器的大阴唇丰满、隆起，小阴唇渐变厚，阴道出现白色分泌物，卵巢容积增大伴有卵泡发育。10岁前有月经初潮。一般性发育过程可持续3～4年。③ 生长速度与骨龄生长突增，同时体重增长加快，部分女孩出现体重超重或肥胖。骨龄超前实际年龄1岁或1岁以上，骨骺提前闭合，如果发育时原身高较低，则可导致成年身高低于遗传靶身高。2.关于外周性性早熟①发生年龄一般早于中枢性性早熟，与内源性或外源性性激素水平有关，见于如卵巢肿瘤、McCune-Albright综合征、原发性甲状腺功能减退症等基础疾病，或大量、长期服用含性激素药品或食品等；②没有明显及规律的性发育顺序，多无卵巢容积增加及卵泡发育；③严重而长期的PPP未治疗者可诱发CPP。3.关于不完全性性早熟临床表现为单纯乳房早发育、单纯阴毛、腋毛提前出现、月经初潮提前，但无其它性征的发育。具体病因不明，可能与卵巢、肾上腺皮质一过性少量激素分泌、早期脑部损伤或有隐匿肿瘤有关。二.诊断标准根据女孩出现第二性征的年龄、临床表现、实验室的生殖激素检测及影像学检查，判断是否为CPP，并进行相关的病因诊断，见图1。1.生殖激素的检测① 基础血清促性腺激素水平黄体生成素（LH）升高达到青春期水平，3.1～5.0IU/Ｌ可作为初筛的标准，如LH＞5.0IU/Ｌ，可确定其性腺轴启动，无需进行促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验而确诊。目前卵泡刺激素（FSH）水平尚不能用于女性性早熟的诊断。② 促性腺激素释放激素刺激试验当基础LH值不稳定时，可考虑行GnRH刺激试验以确诊。方法：使用GnRH（如戈舍瑞林）2.5μgkg-1次-1，最大剂量100μg/次，皮下或静脉注射，分别在0、30、60、90分钟时采血样，检测LH、FSH数值。一般应用免疫化学发光法测定时的LH峰值＞5.0IU/Ｌ或LH峰/FSH峰＞0.6，可诊断CPP。2盆腔B超检查卵巢容积＞1mL，并可见多个直径＞4mm的卵泡。3.磁共振检查可作为CPP病因诊断的辅助检查，尤其是6岁以下的CPP患者。当存在进展性CPP时，考虑与颅内病变相关为头颅磁共振检查（MRI）的指征，以评估是否存在下丘脑的病变。4其他检查对CPP患者可进行一些遗传学检查，如特定基因的突变等以发现遗传代谢性疾病。 女性性早熟的处理治疗目的是使性早熟患者的第二性征渐消退，性激素恢复至青春期前水平，延缓骨骼过快成熟和改善最终成人身高，避免心理行为问题。1病因治疗应针对病因进行治疗，如切除肿瘤、切断外源性雌激素接触，使提前出现的性征消退。有中枢神经系统病变的CPP患者可考虑手术或放疗，对非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常，如下丘脑错构瘤等，则宜谨慎处理，但伴有难治性癫痫或颅内高压等神经系统症状的大错构瘤或如出现神经系统症状的肿瘤多需手术。McCune-Albright综合征一般不推荐手术治疗，因为容易复发且有可能影响生育能力。确诊为性腺、肾上腺肿瘤所致的PPP患儿建议尽早手术。2.药物治疗1促性腺激素释放激素类似物的应用治疗目的为抑制或延缓性发育（阻止女性月经来潮），抑制骨骼成熟，改善成人期最终身高，恢复相应年龄应有的心理行为。此为治疗CPP的一线药物。① 治疗指征骨龄大于年龄2岁或以上，但骨龄≤11.5岁；预测成年身高：女孩＜150cm，或以骨龄判断的身高SD＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）；发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。② 治疗剂量首剂80～100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次；体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3.75mg；已有初潮者，首剂后2周宜强化1次；维持剂量个体化；对以上处理性腺轴功能的抑制作用仍不佳者可酌情缩短注射时间或增量。③ 治疗有效性的评估生长速率正常或下降；乳腺组织回缩或未继续增大；骨龄进展延缓；HPGA处于抑制状态。GnRH激动剂治疗对青春期提前女性的成年最终身高有明显的改善作用，并且与生长激素联合使用效果更显著。有学者分析发现，与GnRH单独治疗相比，联合治疗可以显著改善患者身高增长值，预期成人身高及骨龄身高标准差。有研究指出，曲普瑞林肌注24小时后雌二醇水平＜14pg/mＬ可作为CPP治疗中一种可靠的及简便的监测卵巢功能抑制状况的指标。④ 治疗中的监测在促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗过程中，应每3个月监测性发育情况、生长速度及身高，每半年监测1次骨龄，监测任意或激发后的激素水平以评估性腺轴抑制情况。剂量过大时会抑制生长，如生长速度每年＜4cm，应在不影响性腺抑制疗效的前提下适当减量，年龄＜6岁剂量可减半。由于骨骼发育至青春期完成，所以治疗至少应坚持到12～13岁。⑤ GnRHa对女性将来生育的影响应用GnRHa治疗的CPP患儿的月经周期、怀孕率、活产率等长期生殖结局均较正常人无明显差异。2.大剂量性激素的治疗甲羟孕酮（安宫黄体酮）用于女孩性早熟，每日口服剂量为10～30mg，出现疗效后减量维持；环丙孕酮为17-羟孕酮衍生物，剂量每日70～150mg/m2。上述两药并不能改善成人期身高。3.钙剂和维生素D的补充对于骨矿含量和骨密度低于同龄儿的性早熟患者应及时给予足够的钙剂和维生素D治疗。青春期每天需元素钙1200mg，维生素D 400～500IU，因此对此种患儿每天应补充钙剂500～600mg，维生素D 200IU，其余部分可从日常饮食中摄入。三.不需治疗的情况①性早熟进程缓慢（骨龄进展不超过年龄进展）而对成年身高影响不显著者；②如骨龄虽然提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受到影响者。青春发育是一个动态的过程，故对个体的指标需动态观察，对于暂不需治疗者应进行定期复查和评估。四.其他治疗对性早熟患者及其父母进行营养知识教育和咨询指导，强调患者保持适当体重、增加体育活动以控制肥胖GnRHa在治疗开始时脂肪会增加，因而影响女性的心理，值得重视。总之，需重视女性性早熟患者病因诊断，并进行针对性治疗，掌握GnRHa治疗指征，注重个体化治疗，给予心理咨询及营养膳食指导，密切关注疗效及不良反应。此外，需进一步探索CPP对患者健康状况长期影响及GnRHa治疗对生育力及后代健康的影响。女性性早熟的预防一.培养良好的生活方式1减少环境因素的影响一些具有雌激素活性的内分泌干扰化学物质如双酚A（BPA）可能导致青春期早期发病和/或快速发展，尤其是对于女孩。此外，广泛分布于食物、牛奶和饮用水中的玉米赤霉烯酮（ZEA）是一种非甾体真菌霉素，其雌激素效应的生物特性对生物体的生长发育产生的干扰作用也应引起人们的重视。故而减少和避免儿童长期接触塑料制品、一次性餐盒及进食各种存在严重农药残留等食物，可减少环境因素对内分泌系统造成的影响。2改善膳食习惯推荐改善膳食习惯，按时吃早餐，减少晚餐的食物摄入量，减慢进餐的速度，减少高热量、油炸、膨化食品的摄入，增加食物种类等，来帮助控制体重并预防性早熟的发生。3增加体育锻炼建议逐步延长儿童的运动时间，而不是一次增加小时数；当不能保证固定的锻炼时间，可建议利用其它机会锻炼，如爬楼梯、在上学路上快步行走、步行或在看电视时做伸展运动。4减少电子产品的使用控制和减少儿童使用电子产品。经常使用电视、电脑、手机等电子产品可能引发儿童性早熟，这主要是由于电视或电脑的强光照可导致褪黑激素水平降低，诱发性早熟。5.改善家庭养育环境，形成良好的教育氛围有研究表明，以贫困、家庭冲突，父亲缺位和消极养育等部分或全部为特征的早期不利环境与女孩月经初潮时间有关。二.加强儿童期的保健，普及健康教育加强女性性早熟的公众健康教育，改变传统错误的育儿观念。倡导多学科联合，为家长提供营养、运动、教育、心理等方面的健康资讯，从而预防和降低女性性早熟。来源：中国妇幼健康研究2018年2月第29卷第2期

●排卵前1-2天同房：受孕机率最高，大概有30-35%●排卵当天同房：机率略小，差不多是25%●排卵前第3-5天：依次是15%、9%和3%●排卵后1天：没有机会了！0%！为什么排卵前3~4天同房也能怀孕？而排卵后再同房就没有机会了？●因为，精子在女性体内可以存活48-72小时，甚至更长。早点同房，让精子在宫殿里向等静静一样等待卵子前来结合。●然而却不一定能等得了卵子精子，卵子排出来24小时之后就会绝尘而去，所以，排卵一天以后同房是没有机会与精卵结合的。

原创罗宏志生殖医学空间摘要：子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构（大小和形态）的改变、腺体和间质比例的改变（>1:1）导致子宫内膜量增多[1]。是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变，目前国内外尚无该病统一的诊疗标准和治疗规范。为了使国内各级妇产科医师更好地诊治子宫内膜增生患者，并与国际接轨，国内相关领域专家在参考国外相关共识及指南后，并结合最新资料，编写了“中国子宫内膜增生治疗共识”，以达到规范诊断和治疗子宫内膜增生患者的目的。一、子宫内膜增生的分类内膜增生的分类在国内外尚不统一。中国一直采用的是2003年修正版的世界卫生组织（WHO）分类，该分类将内膜增生按严重程度分为4个等级：（1）增生内膜；（2）简单增生；（3）复杂增生；（4）不典型增生。由于循征医学证据表明，在子宫内膜增生病例中，存在不典型增生者与无不典型增生者，两者的治疗、预后有着很大的差异，因此2014年WHO又对其分型方法进行了修订, 修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类:（1）子宫内膜增生不伴不典型增生（Endometrial hyperplasia without atypia，EH）；（2）子宫内膜不典型增生（Atypical hyperplasia，AH）[2]。另一分类方式是子宫内膜上皮内瘤样变（Endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）分类。EIN分类将内膜增生分为：（1）良性：良性子宫内膜增生(Benign or Endometrial hyperplasia，BH/EH)；（2）恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变（EIN），对应WHO 2014分类系统的AH；（3）恶性：内膜腺癌（Endometrial cancer, ECa）[3-4]。EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态的不规则，腺体和间质比例增加，不伴有细胞的不典型性变化。EH进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为1%~3%[4]。AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏明确浸润的证据。平均发病年龄53岁，约25%~40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌[4]。约1/4~1/3的AH/EIN患者在诊断后立即行子宫全切手术时、或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14~45倍[4]。二、子宫内膜增生的风险因素子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。因此其风险因素包括育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤；肥胖女性来源于脂肪细胞的雌激素过多；长期外源性雌激素摄入，如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗；乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等等。肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤( 尤其是子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌和乳腺癌)史等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素[1]。三、内膜增生的临床表现1.异常子宫出血：育龄妇女可表现为不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血，月经周期规则但经期长或经量过多。绝经后妇女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状。2.其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。四、内膜增生的诊断B超及MRI对内膜增生具有一定的筛查作用，确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜，进行病理学检查[5-7]。内膜增生确诊需要内膜组织学检查，因此获取子宫内膜标本的方法及准确性极为重要：经典获取子宫内膜的方法是诊断性刮宫；内膜吸取活检法通过样本管取样，与诊断刮宫相比可能漏取率过高，尚缺乏足够的临床研究证据；诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫[8]。五、内膜增生的治疗（一）EH的治疗EH在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%，通过观察随诊，超过80%患者可以自动转归正常[9]。对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期、定期使用孕激素治疗，治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌[10-11]。1. 药物治疗：为首选治疗方式，大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。单纯孕激素口服或局部治疗为首选。（1）孕激素后半周期序贯治疗：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20 mg/d、黄体酮胶囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔诺酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月经周期第11~16天起始，每个周期用药需至少12~14 d，连续用药3~6个周期。孕激素后半周期治疗的内膜逆转率可达80%~98%[12-14]。（2）孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10~20 mg/d、炔诺酮 10~15 mg/d[15]，连续用药3~6个周期。（3）含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。植入后持续用6个月至5年[16]。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案[16]。2.药物治疗的随访：国内外对EH合适的随访和活检间隔时间尚无共识。大部分文献采用治疗3~6个月后行内膜活检一次；英国皇家妇产科医师学院（RCOG）2016年发布的《子宫内膜增生管理指南》推荐至少6个月一次内膜活检[15]。我们推荐治疗过程中至少6个月复检一次，在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，建议2次转阴后改为每年活检随访一次。如果发生AH/EIN、子宫内膜癌，应予以恰当治疗。EH会显著影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。3.手术治疗：全子宫切除不是EH治疗的首选方案，大多数EH患者可经规范孕激素治疗逆转至正常。在下列情况下可考虑选择手术：（1）随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗；（2）完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生；（3）EH治疗12个月内膜无逆转；（4）持续的异常子宫出血；（5）不能定期随访或治疗依从性差的患者。方式为全子宫切除术，不建议内膜切除术。（二）AH/EIN的治疗治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄决定[11]。1.无生育要求的患者：由于AH或EIN有14%~30%左右的几率发展为子宫内膜[4]，同时合并子宫内膜癌的比例也很高，因此，如果患者没有生育要求，全子宫切除术是该病的治疗首选，不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。2.有生育要求的患者：对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者选择药物治疗, 孕激素是其主要治疗方法。内膜完全逆转的中位时间是6~9个月，如果治疗9~12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗。（1）AH/EIN保留生育治疗适应证：①强烈要求保留生育能力；②年龄小于45岁；③无药物禁忌证或妊娠禁忌证；有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查[14-15]。对于希望保留生育功能的女性，应充分告知保留生育能力的治疗可能的获益及风险。AH/EIN存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险，活检病理诊断为AH/EIN的患者中同时合并子宫内膜癌的比例高达19%~45%[17-19]。在进行保守治疗之前，应进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌，并签署知情同意书。应进行多学科会诊，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况，制定管理和随访方案。鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者放弃生育力的保留，应进行手术切除子宫。（2）AH/EIN保留生育治疗方法：采用药物治疗，首选大剂量孕激素治疗。可以选择如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg,qd~bid,口服。②醋酸甲羟孕酮：250 mg，qd~bid，口服；或者1000 mg/周，肌注。③含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）：研究认为LNG-IUS对AH/EIN的逆转率90%[20]。④其他：目前还有其他方法治疗AH/EIN的报道，如：宫腔镜切除病灶及其周围组织+MA160 mg六个月[21]；对于存在胰岛素抵抗或糖尿病的患者采用二甲双胍联合达英35的治疗方法，但目前报道的病例数较少[22]。GnRH-a也是治疗内膜增生的药物选择之一，多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效的患者，可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用，用法为3.5~3.75 mg/4周，3~4个月后进行评估，一般连续使用不超过6个月。但资料报道治疗停止后1.5~2年复发率为19%~25%，所以，其作用需更多临床研究支持[23]。（3）药物治疗的随访：①评估疗效：治疗期间3个月进行一次内膜检查，可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效，根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴性；对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女，建议每6~12月进行一次内膜活检；②去除风险因素: 治疗期间应积极去除导致内膜增生的危险因素，如肥胖、胰岛素抵抗等；③不良反应监测：长期大剂量孕激素的应用可能发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险，要定期随访并监测相应指标。（4）生育调节：内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴）要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍，自然妊娠率较低，建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3~6个月B超随访内膜情况，必要时内膜活检。完成生育的患者国外建议产后尽快手术切除子宫[24]，国内对此处理尚有争议，建议长期随访、观察。参与《中国子宫内膜增生诊疗共识》制定的专家：张炜(复旦大学附属妇产科医院)、田秦杰(北京协和医院)、史惠蓉(郑州大学第一附属医院)、吴洁(南京医科大学第一附属医院)、吕淑兰(西安交通大学第一附属医院)、邓姗(北京协和医院)、曹冬焱(北京协和医院)、王琼(中山大学附属第一医院)、阮祥燕(首都医科大学附属北京妇产医院)、徐克惠(四川大学华西二院)、周坚红(浙江大学医学院附属妇产科医院)、李丽玮(秦皇岛市妇幼保健院)、姚吉龙(深圳市妇幼保健院)、陈亚琼(武警后勤学院附属医院)，许蓬（沈阳东方医疗集团菁华医院）。参考文献（略）来源：生殖医学杂志

国家药监局于2019-12-31批准首个国产双价人乳头瘤病毒疫苗（大肠杆菌）（商品名：馨可宁）的上市注册申请。我国成为继美国、英国之后世界上第三个可实现宫颈癌疫苗自主供应的国家！该款双价人乳头瘤病毒疫苗（商品名：馨可宁，Cecolin），针对HPV16、18型。在疫苗的安全性和预防效果指标上，国产疫苗的效果均与进口疫苗相当。疫苗三期临床试验在国内五个省份7372名健康女性中进行，在预防癌前病变、预防HPV的持续感染这两个关键效果指标上，国产疫苗对HPV16/18引起的宫颈高级别病变的保护率为100%，对HPV16/18持续性感染的保护率为97.8%。该疫苗的获批上市，标志着我国开始打破长期由国外垄断的HPV疫苗生产现状，HPV疫苗一针难求，缺口达10亿的局面将逐渐改善。馨可宁的定价为329元/支，9-14岁女性只需要接种2针，15-45岁女性接种3针。还有很多小仙女对HPV疫苗知识，存在诸多困惑门诊咨询国产HPV的知识。1.HPV有哪些种类？有何区别？目前全球已上市的HPV疫苗有3种，（三种疫苗均不能覆盖所有HPV病毒）目前除了我国的馨可宁，还包括：● 英国葛兰素史克公司生产的针对HPV16、18型的二价疫苗。● 美国默沙东公司生产的针对HPV6、11、16、18型的四价疫苗。● 美国默沙东公司生产的针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型的九价疫苗。 2价和4价的疫苗在预防宫颈癌的作用上差异不大，都是可以预防70%宫颈癌的发生率； 4价疫苗多预防的两型为低危型，可以预防尖锐湿疣的发生。 9价疫苗可以预防93%宫颈癌的发生率，也可以预防尖锐湿疣。2.已经打了4价疫苗的，还能打9价疫苗吗？有意义吗？已经接种了2价或者4价疫苗，但是还想得到更全面的保护，是可以再接种9价疫苗的。需要在完成原来的疫苗3针以后，间隔一年以上，再接种9价疫苗。3.打了第一针，因为各种原因没来得及在2个月后打第二次，还能补打吗？有用吗?当下并没有一个推荐的最大疫苗接种间隔，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）的HPV疫苗接种建议指出：第一针和第二针之间的间隔最少需要4周；第二针和第三针之间为12周；第一针和第三针之间为24周；若两针间隔过短，或接种次数不够，则需要补种，但不需要重新开始。4.我在备孕，可不可以打HPV疫苗？目前还没有足够的数据说明在怀孕前或者孕期接种HPV疫苗是否会增加妊娠不良结局；但是，世界卫生组织WHO和美国妇产科医师协会ACOG都建议孕妇应避免接种HPV疫苗。所以，假如要去打HPV疫苗，最好在全部打完之前做好避孕措施。5.刚打了第二针疫苗，发现自己怀孕了，怎么办？这孩子能要吗？还有一针怎么办？如果真的在打了第一针或第二针后发现自己怀孕了，也无须惊慌，胎儿多数不受影响，可以继续怀孕。但是剩下的HPV疫苗，要暂停打，等产后再补打。6.已经有HPV检查阳性了，还有必要打疫苗吗？可以打。虽然疫苗对已经感染的HPV型别无效，但是可以预防未感染的HPV亚型。7.打过疫苗是不是就不需要做每年的妇科常规体检了？当然要。即使是9价疫苗，也只是预防93%致癌的高危型病毒，还有7%的高危病毒疫苗中没有涵盖。因此，打疫苗和没有打疫苗的人，宫颈筛查是完全一样的，更何况体检除了宫颈癌筛查以外，还有很多其他内容呢！

疾病定义：子宫内膜息肉是子宫局部间质过度生长被覆良性腺体上皮，是一种常见妇科疾病。子宫内膜息肉由子宫内膜腺体、间质和血管组成，可以是单一性病灶或多发性病灶，直径大小不一，从数毫米到数厘米不等，可分无蒂和有蒂息肉。如果息肉较大或突入子宫颈管，可能继发感染、坏死，排出恶臭的血性分泌物。绝大多数子宫内膜息肉是良性的，少数可出现恶变。济南市人民医院(原莱芜市人民医院)妇科张立凤济南市人民医院(原莱芜市人民医院)妇科张立凤流行病学子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，因为许多患者可没有症状导致其发病率并不是十分确切。据报道其患病率为7.8%～34.9% 。该疾病的病因目前尚未明确，可能和雌激素水平过高、炎症刺激等有关。肥胖、乳腺癌术后长期应用他莫昔芬药物等是发生本病的高危因素。基本病因雌激素水平过高子宫内膜息肉的形成与雌激素水平过高有着密切的关系。雌激素水平上升会导致子宫内膜增厚，长期高水平的刺激可使子宫内膜过度生长，从而形成息肉，且可使息肉进一步生长。炎症因素长期妇科炎症刺激、宫腔内异物（如宫内节育器）刺激、分娩、流产、产褥期感染、子宫腔内手术操作或机械刺激，都可能引起子宫内膜息肉的发生。诱发因素以诱发因素下因素可能增加子宫内膜息肉的患病风险：围绝经期和绝经后激素补充治疗；长期服用激素类的保健品；20～40岁的女性；肥胖；高血压、糖尿病；乳腺癌术后长期应用他莫昔芬；只有一个息肉或者子宫内膜息肉较小者，可能没有任何明显的症状，仅在偶然检查或手术后标本检查时被发现。有症状患者主要表现为异常子宫出血。典型症状患者如下出现疑似子宫内膜息肉的症状，需要尽早到医院就医。1.异常子宫出血；2.月经不规律；3.长期不孕。医生根据患者的病史及症状、妇科检查和超声检查可做出初步诊断，为了进一步确诊，需在宫腔镜下摘除病灶做病理检查。如果息肉直径<1cm、且患者没有明显症状，可暂时随访，不给予进一步治疗。息肉有可能自然消失，且恶变率低。医生会建议患者观察等待，并密切关注疾病的进展情况。对于体积较大、有症状的息肉患者，医生会建议手术治疗，推荐宫腔镜下进行手术。药物治疗息肉切除术后，已经完成生育或近期没有生育计划者，可遵医嘱应用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG－IUS），减少息肉复发的风险。手术治疗宫腔镜息肉摘除术或刮宫，在宫腔镜检查过程中，直视下摘除或刮取息肉。适用于体积较大、有症状的息肉者。对于有生育要求者，建议手术后尽早试孕。有多项研究结果认为子宫内膜息肉可导致不孕。其影响妊娠的可能机制：1、息肉充塞宫腔，使子宫腔体积减小，影响子宫内膜容受性，妨碍孕卵着床。2、息肉合并感染，改变宫腔内环境，不利于精子和孕卵的成活。3、息肉妨碍胎盘植入和胚胎发育；息肉位于子宫与输卵管结合部位，常邻近输卵管开口，可阻碍精子运输及精卵结合而影响妊娠。没有症状的小息肉可能会自行消失。1年内自然消失率约为27%。息肉可在治疗后复发，术后复发风险为3.7%~10.0%。子宫内膜息肉是一种良性增生性病变，其恶变不是十分常见，极少数息肉可能是癌前病变，并最终可能演变为癌症。术后注意事项宫腔镜手术后需定期复查，以便医生掌握治疗效果，主要复查内容有宫腔形态、子宫内膜情况以及子宫内膜息肉是否完全去除等。

我国2019年发布的《子宫颈癌等人乳头瘤病毒相关疾病免疫预防专家共识》，就朋友们关心的问题回答如下：QHPV疫苗为啥能防癌？答：99%的宫颈癌是由高危型HPV感染引起的，其中70%左右由HPV16、18型感染引起，所以预防高危型HPV持续感染，就能预防宫颈癌发生。目前在接种的HPV疫苗是重组蛋白疫苗。即用基因重组的方法，表达出大量的病毒抗原蛋白（L1蛋白），组装成跟天然HPV一模一样的病毒衣壳，但衣壳里面没有HPV的DNA，所以不是真正的病毒，没有致病性。如果天然HPV是一只老虎，那么HPV疫苗只是老虎的皮毛，没有老虎的心脏，看上去是一只老虎，但不会咬人。HPV疫苗注入人体后，抗原蛋白刺激人体免疫系统产生HPV抗体，当真正的HPV病毒感染人体时，这些抗体一看到病毒的衣壳蛋白，就马上认出病毒，并一举将病毒清除。QHPV疫苗有几种？答：有3种：二价疫苗、四阶疫苗、九阶疫苗。二价包含16、18两个亚型，大约能预防70%的宫颈；四阶在二价的基础上，增加了6、11亚型，除了预防宫颈癌外，还能预防90%-95%的生殖器疣；九阶在四阶的基础上，增加了31、33、45、52、58五个亚型，预防宫颈癌的效果可以达到90%左右。三种HPV疫苗的接种年龄、接种程序见下表：QHPV疫苗的保护效果好吗？答：好。从HPV感染到发生宫颈癌长达十几年，甚至数十年，因此需要数十年的时间才能观察到疫苗上市后在真实世界中预防癌症的效果。在临床试验和上市后的实际应用中，均显示疫苗的保护效力很好，三种疫苗接种后对HPV持续感染和宫颈上皮病变的保护力都在90%以上；接种疫苗后，HPV感染和宫颈上皮病变、生殖器疣的发病率都显著下降。QHPV疫苗打了后终身有效吗？答：随访10多年保护效力还很好。四阶疫苗佳达修（Gardasil）2006年上市，二价疫苗希瑞适（ Cervarix）2007年上市，到现在都已经十多年了，有多项研究对最早接种疫苗的人进行了随访，结果显示接种疫苗10年后，体内抗体的阳性率还在90%以上，抗体水平还很高。九价疫苗佳达修-9（Gardasil-9）2014年上市，时间较短，随访数据还缺乏。有科学家按照二价、四阶疫苗接种后10年的抗体水平推算，疫苗的保护效力可以管用50年，不过这只是推算，是否终身有效，有待以后的持续随访来证实。QHPV疫苗安全吗？答：安全。临床试验和上市后的监测显示，三种HPV疫苗接种后可能引起的不良反应与其他疫苗相似，以局部反应为主，如接种部位疼痛、红斑和肿胀等；全身反应主要有发热、头痛、眩晕、肌肉痛、关节痛和胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛）等。这些反应多数很轻微。美国食品药品监督管理局（FDA）自2016年疫苗上市起，对疫苗不良反应进行持续监测。有监测数据显示，2009-2015年四阶疫苗的不良反应报告发生率为327/100万例，即100例接种中发生不良反应327例，可见不良反应是非常少见的。QHPV疫苗什么年龄打最好？答：发生第一次性生活前打最好。世界卫生组织（WHO）建议将9-14岁未发生性行为的女孩作为HPV疫苗的首要接种对象。因为有性生活之后， HPV 感染的机会增大。如果已经感染了HPV，接种疫苗起到的预防作用就要打折扣，从经济上算“不太合算”。其实，对于疫苗预防，重点不是年龄，不是性生活，而是有没有感染HPV。当然，不太合算，不等于没有价值。也就是说，即使有了性行为，接种疫苗也是有好处的。目前，我国根据国内临床试验结果，批准三种疫苗的接种年龄为：二价疫苗接种年龄9-45岁，四价疫苗20-45岁，九价疫苗16-26岁，接种对象仅限于女性。Q国内打3针，听说在香港小女孩只要打2针？答：常规接种是3针，小于15岁可以打2针。二价疫苗推荐在0、1、6个月分别接种一针，共接种3针。第2针可在第1针后1-2.5个月接种，第3针在第1针后5-12个月接种。四价疫苗、九价疫苗在0、2、6个月分别接种一针，共接种3针。第2针与第1针至少间隔1个月，第3针与第2针至少间隔3个月，所有3针都应该在1年内完成。有研究显示，小于15岁女孩接种2针与接种3针相比较，疫苗产生的保护效力相等。因此，世界卫生组织（WHO）建议，对9-14女孩或男孩接种2针，2针之间间隔6个月。打2针，效果相同，但更省钱，岂不更好？在我国，三种疫苗中只有二价疫苗可以用于小于15岁的女孩接种，而且还是打3针。Q男孩也可以打HPV疫苗吗？答：可以。男孩接种可以预防HPV引起的阴茎癌、肛门癌及生殖器疣，而且在理论上讲，男孩接种可能还有利于保护女性。大部分国家及世界卫生组织（WHO）的官方文件只推荐女性接种，我国批准的接种对象也限于女性，这是因为一是疫苗本身不宽裕，要重点满足女性，二是出于投入收益比的考虑，要算经济账，如澳洲有钱，男孩也免费打。Q打HPV疫苗后多久开始有保护作用？答：至少在接种第1针后的半年以后。疫苗不是止痛药，不会立竿见影，既然要6个月内打3针，那就至少要等6个月。实际上，数据显示，按照0、2（或1）、6月完成3针接种的1个月后，抗体的阳性率达到96-100%。有抗体，就有保护力了。Q打HPV疫苗后，发现怀孕了怎么办？答：停止接种疫苗，可继续妊娠。从伦理上，不可能在孕妇和哺乳妇女中进行任何药物试验，包括HPV疫苗，所以目前没有相关孕妇和哺乳妇女接种疫苗的临床试验数据，因此不推荐孕妇或者备孕期妇女、哺乳期妇女接种。有一些研究收集了部分女性在不知道怀孕的情况下接种HPV疫苗后的妊娠结局，发现这些孕妇的自然流产率、死胎率、出生缺陷发生率等与未接种疫苗的孕妇相比，没有增加。所以，万一打了1针或2针后，发现意外怀孕，不用慌，也不必流产，把第2针或第3针停掉，等生完小孩和断奶后再补打就可以了。QHPV阳性，打疫苗还有用吗？答：这个要分情况。如果你感染的HPV病毒亚型，不在疫苗包括的亚型中，那打上后保护效力与未感染者是一样的。如果你感染的HPV病毒亚型，在疫苗包括的范围内，那么疫苗对这个亚型起到的保护作用就要打折了。Q要不要等九价疫苗呢？答：建议不要等。HPV疫苗越早打越好，如果约不到九价，不要傻傻地等着，现在有几价疫苗就打几价，不然等的过程中万一感染上了呢！何妨最最危险HPV16、18，二价、四价都可以预防的。Q打过二价或四价疫苗，还能再打九价吗？答：不推荐再打，但可以打。虽然不推荐打，但是如果想打，在二价或四价最后一针打完后隔1年，可以再打九价。Q打疫苗前要做宫颈癌筛查吗？答：不用做。不管HPV是不是阳性，都可以打疫苗。不过，如果已经做过筛查了，如果HPV16、18阳性，可以考虑一下要不要打疫苗（相对不太合算，如果不心疼钱，就打吧）。Q打过HPV疫苗，为什么还要做宫颈癌筛查？答：疫苗的保护作用不是100%的。哪怕是保护力最高的九价HPV疫苗，也只能防住90%左右的宫颈癌，无法做到100%的保护。所以，就算打了疫苗，也需要定期做宫颈癌筛查。Q月经期可以打疫苗吗？答：可以打。月经期接种疫苗没有任何影响。如果你月经期有痛经或其他不适，怕打疫苗后可能出现一些不良反应，加重不适感，那么就避开月经期。Q哪些人不能打HPV疫苗？答：对疫苗的活性成分或任何辅料成分有超敏反应者禁用。注射后有超敏反应症状者，不应再次接种。

女性生理周期，即月经周期，大部分女性的月经周期为28～30天。排卵期指的是卵泡发育成熟并排出的阶段，处于生育年龄的正常女性每个月会排出一颗成熟卵子。如果女性的月经周期正常，那么每个月只会有一个排卵期并且排卵期有一定的规律。怀孕源于精子和卵子的结合，越来越多的夫妻知道，想要怀孕，应该将同房时机安排在妻子的排卵期，备孕夫妇如何做到“一击即中”？今天教大家几招监测排卵的方法。01月经周期推算法对于月经周期规律28～30天的女性，排卵期一般会在月经周期的第14～16天；对于月经不规律的女性，排卵期一般在下次月经来潮前的第14天左右。卵子能存活24-48小时，精子在女性体内能存活72小时，排卵日的前3天至排卵后1天，都是同房的黄金时机。02基础体温(BBT)测定法BBT测定要求在充分睡眠后(熟睡4小时以上)，没有任何活动时立即测舌下体温5分钟。排卵后黄体分泌的孕激素可使体温升高0.3-0.5度，维持约12-14天。排卵一般发生于BBT升高前1天，这是受孕的最佳时机，如测到体温升高再同房就可能错过最佳受孕时机。但是基础体温双相仅提示已有卵泡黄素化发生，无法区分已排卵或LUFS，有时还需要结合其他临床指标进一步明确排卵。03宫颈粘液法雌激素会使宫颈粘液分泌增加，以利于精子运动和存活。排卵前1-2天，随着雌激素分泌增加，宫颈粘液稀薄、透明，呈蛋清状，拉丝长度可达7-10cm，外阴湿润，镜检可见羊齿状结晶。计划受孕应选择在排卵期前的湿润期同房。排卵后受孕激素影响，宫颈粘液变成粘稠的浆糊状。04尿LH试纸检测法排卵前24-48小时内，尿液中的黄体生成素LH会出现高峰值，用排卵试纸自测，结果就会显示强阳性，排卵一般发生在出现强阳性的24-48小时内，此时连续２天同房，妊娠率高。需要提醒的是，这是标准的排卵发生时的生理现象。试纸虽然使用方便，但准确率大概只有75%。有些人可能连续几天呈现强阳性后排卵；但当发生黄素化卵泡不破裂综合征（LUFS）时，也有可能根本没有排卵。另外尿排卵试纸对于打完HMG针促排卵患者的测定也不准，因为HMG药物中含有LH成分，也可以使排卵试纸呈阳性。05自我症状监测法1.观察排卵痛：通常出现在排卵前2-3小时或排卵时，有些人会感觉下腹部短暂疼痛甚至肛门坠胀，持续约30分钟至数小时，称为“排卵痛”。排卵痛是卵子从卵巢里排出引发的疼痛感，是排卵的一种信号。2.排卵后的乳房胀痛：乳头和乳腺管对雌激素很敏感，在排卵期产生高水平的雌激素作用下，乳头变大、变红、颜色变深，乳腺导管感觉变得很敏感，会出现乳房胀痛的现象。06超声监测排卵法诊断排卵最直观方法，经阴道超声检查，来确定排卵期。阴式B超可以及时了解卵泡生长发育的信息，有经验的医生可以通过监测卵泡的大小，卵泡的生长和优势卵泡的破裂作为排卵的证据，还可以检查子宫内膜厚度及回声的变化，指导临床医生合理用药，指导性生活，有效提高受孕几率。B超检查还可显示卵巢窦卵泡的数目，以判断卵巢储备功能。卵泡监测：一般于周期的第8天开始，根据卵泡大小决定再次监测卵泡的时间。排卵前几天，卵泡的生长速度大约每天2mm，卵泡直径12mm时每3天监测一次；直径14mm时每两天监测一次；直径16mm时每天监测。当优势卵泡直径达18mm(HMG周期)或20mm(CC周期)，给予HCG10000IU注射。卵泡成熟征象：卵泡直径达18mm以上，部分卵泡内壁可见半月形的突起，称为“卵丘征”。B超监测下排卵征象：①成熟卵泡明显缩小，由饱满变塌陷或消失；②卵泡张力欠佳，形状不规则，内部结构模糊，卵泡壁呈锯齿状改变；③血体形成：排卵后卵泡膜血管破裂，血液注入卵泡腔形成血体，卵泡内充满光点回声或低回声的囊性结构；④子宫直肠窝内有少许积液，超声显示液性暗区。对于月经规律的女性，如曾行超声监测提示卵泡发育良好，可通过上述方法自行估算排卵期即可。而对于月经周期稀发、排卵障碍或卵泡发育不良的女性，则需行药物促排卵治疗后，超声监测排卵，以了解卵泡及内膜发育情况。卵泡成熟日，医生会予注射绒毛膜促性腺激素（hCG）（1）可进一步促进卵泡成熟排出；（2）更好地控制排卵时间，hCG注射后约36小时左右；（3）可增强排卵后的黄体功能。注射hCG当晚开始同房，2～3次为宜。07激素水平测定法抽血化验垂体激素LH、卵巢激素E2和P1.血E2测定：排卵前24-36小时E2达到高峰，排卵后循环中的E2迅速下降，3天时间降到最低值，约为峰值的50%，排卵后一周左右黄体形成，E2再度升高形成第二峰。LH峰之前每个直径17mm以上的卵泡E2水平平均250-500pg/ml。2.血LH测定：排卵前由于雌激素的正反馈作用，在E2峰后形成LH峰，高达基础值的3-8倍，可达160UI/LH甚至更高，血LH峰的起始在排卵前32小时、峰顶在排卵前16小时出现。血LH峰通常在清晨出现，排卵常发生在血LH峰后24-48小时。3.血P测定：排卵前与LH峰上升同步，有一缓慢上升过程，与LH峰意义相同；排卵后卵巢黄体形成，在排卵后1周形成孕激素峰。以血P≥3ng/ml 作为排卵的标准，提示本周期已排卵。和BBT一样，血孕激素上升也不能除外黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)。以上方法都可用于推算排卵期，简便易行，但要得知卵泡发育状况如何，超声监测排卵，明确卵泡及子宫内膜发育状况，更好地把握排卵日，有助于自然受孕。