吉亚军医生的科普号

华法林是目前临床常用的一种抗凝药物，多用于治疗房颤和下肢静脉血栓形成，能显著降低房颤病人发生脑中风的风险，治疗效果确切，但华法林应用时不同的人对其敏感性差异较大，且其与多种药物和食物有相互影响，用量不足时达不到治疗作用，过量又容易导致出血，故华法林应用过程中应当严密监测，以发挥最大的治疗作用并减少不良反应的发生。应用华法林应注意以下事项：1.注意剂量的调整及复查：一般来说，华法林的剂量主要根据国际标准化比值偏离目标和患者以前对华法林剂量调整的反应来调整，大多数情况下，查血凝血酶原时间，使国际标准化比值维持在2.0上下。应根据医生要求的时间复查凝血酶原时间，并严格遵医嘱服药。每天同一时间服药，没有医生的许可不应改变药物的剂量和品牌，如漏服了一次药需尽快补上，但不应为了弥补而加大剂量。2．观察有无出血情况：主要不良反应是易导致出血，甚至可能脑出血，其严重出血发生率为1.3%，注意平时有无鼻出血、刷牙出血、皮肤出血点、眼睛球结膜出血、血尿、阴道出血、便血、黑便、伤口及溃疡处出血等。如果有出血现象，应立即停用华法林，并马上心内科就诊，用药期间尽量避免损伤皮肤，不饮酒，不可乱用药，就医时告诉医生在接受抗凝治疗。3.近期内需行手术者注意：应告知主刀医师，由主刀医师与心内科医师以及患者或其家属共同商议围手术期过渡方案。4. 华法林与多种药物及食物存在相互作用，可增强或减弱华法林作用，华法林治疗期间如确需服用某种药物，应与心内科医生联系或适当增加验血次数。只要平衡饮食,定期有规律地测定凝血酶原时间及活动度,是可以调整好抗凝药剂量的,不必特意地偏食或禁食某种食物。5．注意其他疾病的影响:腹泻、呕吐可影响药物吸收,心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素K合成,同时降低华法林的代谢率,使华法林的作用增强。流感疫苗使华法林抗凝的效果增加，同时发热、气候热、营养不良、可以使华法林作用增强，如合并有以上情况应心内科联系，根据医生要求调整验血时间。6.患者就诊时请告诉医生，自己正在服华法林，随身携带医疗证明，表明自己正在接受华法林治疗。

（转载自浙江医院沈法荣主任个人网站）对心跳过慢这样的疾病采用起搏治疗是目前最为有效和彻底的治疗方法。在我国每年有数万例的患者接受心脏起搏器植入手术。植入起搏器后，可以消除或减轻由于心跳缓慢引起的症状，提高患者的生活质量，从而恢复健康的生活。植入起搏器后并不是万事大吉了，作为患者应该了解起搏器植入后的注意事项，定期地与您的医生联系并定期程控随访，以保证起搏器安全有效的工作。1.植入后活动注意事项术后24小时内患者应平卧床上，术侧肩关节避免活动。1-3天后可增加活动量，要适当注意活动量或活动方式。逐渐适量活动肩关节，可以防止肩关节僵硬等不适。埋入起搏器术侧手臂早期要严格避免快速地、突然地移动或用力高举等动作，日常活动基本不受限制。一般1－2月后电极导线可固定，不过仍需注意手臂的活动幅度、力度以及承重力量，俯卧撑等靠近埋入位置的运动也要避免。2.起搏器局部的保护早期您会感觉到起搏器的存在，请不要直接按压起搏器表面，不要试图挤压和移动您的起搏器。感觉到起搏器如异物样存在的不适是常见的，一般能逐渐适应。不要抓挠或用力搓擦起搏器局部的皮肤，如果发现有发热、疼痛或流液等局部发炎的症状，应立即与您的医生联系。3.出院后的日常生活起搏器植入后可以恢复普通人一样地生活,并回复工作，但是要注意量力而行，避开产生很大电力或磁场的场所。不要靠近工业用电磁感应炉、磁铁、大型电机、电弧焊接设备，雷达天线与广播电视发射站的限制区域高压设备与电力传输场所、发电站限制区等场所。4.就医时需注意的事项注意不要把磁性物体贴近埋入起搏器的部位。有些医疗设备或治疗方法可能会对起搏器产生影响，如核磁共振诊断仪、除颤仪、冲击波碎石仪、透热疗法、放疗、电手术刀、射频消融等。就医时记得要告诉医生装有起搏器，最好随身携带起搏器植入卡。5.旅行时需注意什么？植入起搏器的患者可以乘坐任何交通工具去旅行，包括汽车、飞机、轮船、高速火车、磁悬浮列车等，但是乘坐飞机时常规安检的金属探测器会探测到您的起搏器，需要出示起搏器植入证明或起搏器植入卡，植入卡在国外也有效。外出旅行尽量随身携带起搏器植入卡，在临时需要时能尽快地向医护人员提供准确的信息，及时给予适当的治疗6.使用移动电话时需注意什么？目前国内正在使用的多数起搏器都有抗手机干扰功能，因此一般起搏器患者可以放心使用手机，但是手机放置或接听时仍应注意，不要将手机放在植入同侧的上衣口袋里，接听手提电话时将电话与您的起搏器之间保持15厘米以上的距离，并尽量用起搏器另一侧耳朵接听。7.使用家用电器时需注意什么？功能正常的家用电器一般均可以放心使用，如电视机、洗衣机等，当然对于起搏器依赖的患者，一些直接与身体有电接触的或者向外发出电磁波的电器应避免使用，如电磁炉、低高频治疗仪等。8.其他需注意的地方在通过超市、商店、图书馆等安装有电子防盗装置、电子安检系统防盗门时，按正常速度通过绝大多数都不会对起搏器有影响，请不要在门口停留或依靠在安全门上。若感觉不适，迅速离开以上区域起搏器可恢复正常。9.定期随访患者的病情会随着时间的推移发生变化，起搏器植入后应该按照医生要求进行定期随访。如果出现异常情况、意外碰撞后需要及时就诊。随访的主要目的是评估起搏器的工作状况、调整起搏参数优化起搏方案、评估起搏器电池状况，保证起搏器安全有效的工作；通过程控可以了解心律失常等事件发生情况，指导进一步治疗。出院后随访周期一般为起搏器新植入后1、3个月内、每半年随访1次，以后可以根据情况每半年至1年随访；起搏器使用后期即接近担保年限或以后须加强随访及时更换起搏器，避免紧急更换或因起搏器电池耗竭而发生意外。10.后续的治疗——病因治疗及伴随疾病的治疗患者朋友还应该明白，起搏治疗是缓慢心律失常的有效方法，但是并不能根治引起心律失常的原发疾病。因此一部分患者植入起搏器术后，应遵医嘱对于原发疾病及伴随疾病进行规范的药物治疗及综合治疗。植入起搏器后不加以管理就等于孕妇生了孩子不去养育，术后的随访管理需要医患配合，让我们一起来关注。

“凝”，未必都如树脂成琥珀、水滴变雪花般美好，有时，它也会来得不合时宜，比如血液在血管内凝成血栓。因此，我们需要与之对抗的药物，也就是抗凝药。华法林是抗凝药中重要的一员。它出身不算显赫，但疗效卓越，经久不衰。它既便捷又麻烦，吃起来省事，剂量却必须小心翼翼，如同在钢丝上舞蹈。关于它，有很多有趣的故事。牧草中走出的“耗子药”1921年，一种奇怪的现象在加拿大和美国北部的很多牧场中逐渐蔓延开来。牛羊们突然之间变得非常脆弱，伤口出血之后血液无法正常凝固，一些平素看起来不足以威胁生命的操作，比如阉割或去角，这次却让它们流血不止而死去。奇怪的是，这些牲畜的生活环境和所吃的饲料与往年并没有两样，这让牧场主们百思不得其解。为揪出离奇事件的元凶，加拿大兽医病理学家弗兰克·斯科菲尔德（Frank Schofield）对此进行了调查。他发现在这一年，天气异常温暖，以至于农场储存的牧草（为豆科草木犀属植物，俗称野苜蓿）发霉**，因此推测这些发霉的牧草造成了牲畜的凝血功能障碍。斯科菲尔德把新鲜和发霉的牧草分别喂给兔子，结果吃发霉牧草的兔子发生了异常出血，而吃新鲜牧草的兔子则安然无恙，由此证实了自己的猜想。1940年，化学家卡尔·保罗·林克（Karl Paul Link）从这些发霉的牧草中最终分离出了具有抗凝血作用的物质，并确定了它的结构。这是一种双香豆素类的物质，由两分子香豆素类物质结合而成。香豆素类物质在植物中非常常见，草木犀的甜美香气就来自这些物质（这也是它被称为“Sweet Clover”（香甜的三叶草）的原因，这种植物其实尝起来是苦的）。单体的香豆素分子本身并不会引起凝血障碍，而当两分子结合在一起形成双香豆素结构时（这也是牧草发霉之后会发生的反应），这种作用就出现了。此后几年中，人们陆续发现了几种分子结构类似的物质。不出所料，它们都具有抗凝血的作用。这种物质发现以后的最初几年，人们并没有想到把它当做药物使用，倒是把它做成了老鼠药。这或许是因为牧场里牛羊惨死的事件给人们留下了“双香豆素=毒药”的印象。为了让老鼠药的药劲更大，林克对双香豆素进行结构改造，于1948年得到了一种更强效的抗凝物质，并把它命名为华法林。至此，本文的主角正式登场。此后的若干年内，华法林一直被作为老鼠药使用。老鼠生性警惕，一旦发现同类吃过某种东西之后立刻死掉，其他老鼠就不会再碰这种食物，这使得如何让老鼠药长期有效变成了一个难题。不过，据说老鼠吃下华法林后并不会立刻死掉，使健忘的同类难以将华法林和弟兄的死直接挂钩，于是这种鼠药就能保持更长时间有效。因此，在很长时间内，华法林都是颇受欢迎的鼠药，直到现在仍有使用。老鼠药一类的东西总免不了和自杀扯上点关系，华法林也不例外。1951年，一名失意的美国士兵吃下华法林鼠药企图自杀。不知是他的幸运还是不幸，这位老兄被送到医院，经过维生素K治疗以后就完全康复了（维生素K可以对抗华法林的作用，下文将会提到）。这个意外事件使得人们发现，这种老鼠药用在人身上意外地还挺安全。而临床上也确实有不少病人需要抗凝血物质来预防血栓形成。于是，人们开始了将华法林开发成抗凝药物的研究。1954年，华法林被正式批准用于人体。从此，抗凝药物的历史翻开了崭新的篇章。口服抗凝，独一无二凝血是一个十分复杂的过程，把这个过程全部背下也曾深深困扰过许多学习生理学的学生（包括我= =）。这个过程由一系列环环相扣的反应构成，常被形象地成为“凝血瀑布”。凝血的关键在于将凝血酶激活，然后凝血酶就可以使纤维蛋白凝块形成。而激活凝血酶就需要多个凝血因子的通力合作。在众多的凝血因子中，相当一部分需要维生素K的参与才能形成和活化。维生素K在体内需要在维生素K环氧化物还原酶的帮助下不断循环利用，而华法林则可以通过抢占维生素K环氧化物还原酶，妨碍这一循环。这样一来，依赖于维生素K的凝血因子们就失去了“靠山”，量和活性都大大降低，血液就变得不容易凝固了。华法林的临床地位相当重要，甚至可说是无可替代。许多病人由于疾病的原因，血管内容易发生不正常的凝血，也就是血栓。血栓不只可以在原地堵塞血管影响供血，还可能脱落，然后顺着血流栓塞到其他部位——无论哪一种情况都可能很危险，尤其是当它发生在心脏、脑、肺这样非常重要的器官时。这时候就需要抗凝药物帮忙预防血栓。在华法林上市之前，临床使用的抗凝药物是肝素（人体内原本就有的一种抗凝物质，至今仍在使用），这种药物只能注射，对于需要长期使用的病人而言就显得非常不便。华法林的出现解决了这个问题，吃几片药显然比天天挨针要容易接受得多。而且，在华法林上市后的几十年之内都没有新型的口服抗凝药出现，这也使得它经久不衰。虽然近些年也出现了一些使用更方便的新型口服抗凝药，如利伐沙班、达比加群，将来可能会逐渐替代华法林的位置。但目前来看，华法林价格便宜，临床使用经验也很多，在未来若干年内仍会是主流。钢丝上的平衡毫无疑问，华法林是非常有效的药物，只要用上几毫克就足以预防血栓的形成。但它同时也会带来一些麻烦。华法林的治疗窗比较窄，剂量少了点就达不到预期的效果，而剂量大了点则会增加出血的风险。出血是华法林最常见的副作用，同时也是很危险的副作用，与血栓一样可以危及生命。这就使得华法林治疗如同走钢丝一般，必须要小心翼翼保持平衡，才能平安到达治疗目标。更麻烦的是，这个平衡的条件并非一成不变。华法林的药效会受到很多因素的影响而摇摆不定。一款名为《钢丝英雄》的重力感应游戏大概是这种影响最贴切的注解。在游戏中，玩家控制一个走钢丝的小丑走向钢丝另一端的终点。在钢丝上保持平衡本身就不容易，更要命的是一路上还会遇到许多干扰，比如一只停在平衡杆上的小鸟，或者一阵突然吹来的风，这时候就得赶紧调整才能建立新的平衡。首先，维生素K的摄入量就是一个问题。维生素K可以减弱甚至完全抵消华法林的作用，而一些食物中富含维生素K，比如菠菜（90克烹调过的菠菜中含维生素K 444.2微克，为一般人每日需要量的555%）、羽衣甘蓝（67g生羽衣甘蓝中含维生素K 547.4微克，为每日需要量的684%）等。这样的食物如果吃得太多，华法林自然不能发挥作用。除此之外，华法林的药效还受到很多药物的影响。许多药物在人体内都要经过肝脏的代谢转化成无活性的代谢产物再排出体外，华法林也是这样。而药物代谢酶并不是“一对一服务”，许多药物都与华法林共用相同的酶。当它们与华法林在体内并存时，就会与华法林争抢代谢酶，导致华法林代谢变慢，药物浓度升高。此外还有一些药物可以促使代谢酶的合成增加、活性升高，这时候反而会使华法林的浓度和药效降低。这些能影响华法林药效的药物数量相当惊人，而且还包括一些中草药（如人参可降低华法林作用）。除此之外，人与人之间的基因差异也不能小看。近年来，基因差异造成药效差异的现象逐渐为人们所知，一个新的学科——药物遗传学也因此得以发展。可以影响华法林药效的的基因主要有编码其作用靶点酶的基因和药物代谢酶的基因，它们都有活性高低不等的多种等位基因，携带不同等位基因的人对于华法林的敏感性差别相当大，需要的剂量也各有不同。面对这样那样数不清的影响因素，把它们一一考虑清楚足够让医生和药师都头疼很久。幸好我们有“以不变应万变”的解决方法——监测疗效，然后调整剂量。华法林的疗效可以由凝血功能直接反映，而凝血功能只要抽血就能检测，相对比较简单。只需要先从用一个较小的剂量开始治疗，然后频繁监测凝血功能，按照结果不断调试，使结果最终趋于平稳。不过即使疗效平稳之后，仍需要定期监测。这样的监测确实有些麻烦，也使华法林作为口服药的便捷打了折扣。但有了它的护航，才使华法林能够在钢丝上尽情舞蹈，成为长盛不衰的抗凝药物。

一、什么是血管迷走性晕厥晕厥是指由于短暂全脑灌注降低而导致的一过性意识丧失，晕厥从病因上可分为多种类型，而血管迷走性晕厥是其中最常见的一种，其发生率占所有晕厥的一半以上，据统计，人群的20%-40%一生中曾发生过血管迷走性晕厥，血管迷走性晕厥常发生于年轻人，血管迷走性晕厥本身是一种良性疾病，预后较好，但反复发作可导致精神紧张，增加患者的身心负担，影响生活质量，某些情况下晕倒还可能会给患者造成严重伤害。二、什么情况下容易发生血管迷走性晕厥以下情况下易导致血管迷走性晕厥的发生：运动，持久站立，胸腹痛，排尿排便，精神刺激，闷热环境。三、血管迷走性晕厥发生前会有那些先兆症状部分人出现晕厥前可出现一些先兆症状如：发热/发冷的感觉，出汗，湿冷，恶心，头晕，心悸，虚弱，视物不清或模糊，上腹部不适，面色苍白。如出现上述症状，如不立即采取措施，可能很快会出现晕倒。四、如果出现上述先兆症状应该怎么办？如出现以上先兆症状，采用以下动作可有效预防晕厥跌倒的发生：1 交叉腿：站位或坐位时将腿交叉搭在另一条腿上，压在大腿的部位。交叉腿部动作的同时紧缩肌肉可增加升高血压的作用。2 下蹲位：身体向前弯曲类似系鞋带的动作，可产生同样的效果。另外，蹲坐位，膝部顶在胸部的位置，站立时一只脚踏在凳子上与下蹲位可产生同样的效果，同时收缩腿部的肌肉。3 身体向前弯曲：采取头低位，头位于两膝之间。4立即坐下或平卧。五、血管迷走性晕厥如何诊断及治疗目前，倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的金标准。如确诊为血管迷走性晕厥后一般多不必药物治疗，在医生指导下通过简单训练即可有效预防晕厥的再次发生。预防血管迷走性晕厥的训练称为倾斜训练，具体方法如下：方法：靠墙站立，上身靠墙，脚距离墙15CM，建议不移动脚，保持安静站立，每日2次，每次5分钟，每周延长5分钟。疗程：持续6-8周，最后至每次30-40分钟，每日2次。8周后复查倾斜试验，如为阴性，改为每日一次，半年后及1年后复查倾斜试验。注意事项：训练时推荐一位家庭成员在场，尤其是第一次在家中进行训练时，训练过程中如有不适，马上终止，训练时可以读报纸，听收音机，看电视。

近几年许多高血压的患者关注的指标中多了一项——同型半胱氨酸，因为很多医生也认为同型半胱氨酸升高会引起心血管疾病。潘医生最近查阅和回顾近十多年来的许多高质量的研究资料，今天我们来一起了解一下“同型半胱氨酸升高”这个问题。同型半胱氨酸是个什么东西？其实，同型半胱氨酸是一种氨基酸，它的基本结构和氨基酸相同，但不属于我们人体中20种必需氨基酸。同型半胱氨酸在甲硫氨酸（即蛋氨酸，20种必需氨基酸之一）代谢中产生，它可以甲基化（一种人体内常见的有机化学反应）再合成为甲流氨酸，或者降解成为半胱氨酸。人类不会通过食物直接摄取同型半胱氨酸，它由甲硫氨酸通过多个步骤转变而来，再在维生素B2、B6、B12和辅酶等参与下降解成人体能利用的半胱氨酸。目前研究认为，同型半胱氨酸升高可能与动脉粥样硬化、脑卒中、充血性心力衰竭、年龄相关性眼底黄斑变性、阿尔茨海默氏病（即老年性痴呆）、听力减退、癌症等疾病有一定关联。但是，血液中同型半胱氨酸水平升高是否就导致以上的疾病，目前尚无定论。目前国际上把血液中同型半胱氨酸水平超过15umol/L定义为高同型半胱氨酸血症，15～30umol/L为轻度升高,30～100umol/L为中度升高,＞100umol/L为重度升高。那些原因会引起同型半胱氨酸升高？同型半胱氨酸升高主要有以下五大常见原因：1）最常见的原因是同型半胱氨酸代谢酶缺乏，导致同型半胱氨酸不能降解成半胱氨酸而被人体利用。研究发现，胱硫醚β-合酶（CBS）使同型半胱氨酸转化成胱硫醚，一旦CBS缺乏，便会引起同型半胱氨酸升高，这是同型半胱氨酸升高最常见的原因。同型半胱氨酸代谢酶缺乏主要和遗传因素相关。2）同型半胱氨酸代谢的辅助因子如维生素B2、B6、B12缺乏，也会引起同型半胱氨酸。研究发现，叶酸缺乏和维生素B12缺乏使高同型半胱氨酸血症的可能性增加2.5倍和2.6倍。3）甲硫氨酸摄入过多。芝麻、油菜、菠菜、小米、筱麦面、菜花、甜菜头、干贝、淡菜、海米等食品中甲硫氨酸的含量比较高，当平时以上食品吃得比较多时，部分人也会发生同型半胱氨酸水平升高。4）某些疾病，如慢性肾功能衰竭，甲状腺功能减退症，恶性贫血，恶性肿瘤（如乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌）等也会引起同型半胱氨酸升高。5）另外，以下这些药物也会引起血液中同型半胱氨酸水平升高：考来烯胺，二甲双胍，甲氨蝶呤，烟酸类（烟酸、阿昔莫司等），纤维酸衍生物（氯贝丁酯、吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特）和口服避孕药等。同型半胱氨酸升高该怎么治疗？补充维生素B6、B12和叶酸（即维生素B9）可以降低血液中同型半胱氨酸水平。研究发现，每天补充叶酸0.5～5mg，大约可以同型半胱氨酸水平25%。而且，补充维生素B6、B12和叶酸是安全的，副反应发生率与安慰剂相当。补充维生素B6、B12和叶酸对心脑血管疾病有好处吗？考克兰（cochrane）图书馆2017年最新更新的文章认为，单一或联合补充维生素B6、B12和叶酸，可以显著降低血液中同型半胱氨酸水平，但是这种治疗带来的同型半胱氨酸水平的降低只能略微减少脑卒中的发生率，对冠心病、心肌梗死的发生率以及死亡率并没有帮助。综合目前关于同型半胱氨酸升高的研究资料，潘医生认为：1、血液中同型半胱氨酸水平升高，与其说会引起冠心病、脑卒中等一些心血管疾病以及其它一些疾病，倒不如说冠心病、脑卒中等一些心血管疾病和其它一些疾病发生后常伴随同型半胱氨酸升高。2、单一或联合补充维生素B6、B12和叶酸，可以显著降低血液中同型半胱氨酸水平，而且是安全的，血液中同型半胱氨酸升高可以采用维生素B6、B12和叶酸治疗。3、补充维生素B6、B12和叶酸，只能略微减少脑卒中的发生率，对冠心病、心肌梗死的发生率以及死亡率等并没有益处。本文系潘俊杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。