杨继兵医生的科普号

肺系生命，加强健康宣教让慢阻肺患者早日自我管理刻不容缓－－－－写在世界慢阻肺日来临之际江苏省中医院呼吸与危重症医学科杨继兵2023年11月15是世界慢阻肺日，今年的慢阻肺日主题是“呼吸·健康生活”，强调呼吸保健。不仅要早识别，早干预，更要预防慢阻肺急性加重，这一切均需要慢阻肺患者做好自我管理，那如何做好自我管理呢？需要让患者知晓如下内容。一慢阻肺是一种什么样的疾病？慢阻肺是慢性阻塞性肺疾病的缩写，是一种以气流受限为特征的疾病，包括我们过去提的慢性支气管炎和肺气肿。这种气流受限通常呈进行性发展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关，引起气道狭窄或阻塞，呈现慢性持续进展恶化的特点。根据一项最新的流行病学调查显示，目前我国40岁以上人群慢性阻塞性肺病的总患病率达8.2%，患者已超过3800万，慢阻肺已成为城市第一大、农村第四大的致死性疾病。然而，慢阻肺的危害性在中国尚未得到充分认识，五成以上患者根本没意识到自己患病，肺功能检测尚未被纳入医院常规体检项目……这些因素均导致慢阻肺的病死率日益增加。二引起慢阻肺的原因有哪些？１、吸烟、环境污染:目前公认吸烟为慢性支气管炎最主要的发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。而污染空气中的化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。.２、感染：病毒、腺病毒、副流感病毒、乙型流感病毒等病毒，以及肺炎链球菌和流感杆菌等病源微生物是慢性支气管炎发病和加剧的另一重要因素。３、过敏体质过敏因素与慢性支气管炎的发病有一定关系，尤其是喘息型慢性支气管炎。４、其它因素气候变化，尤其是冷空气能引起黏液分泌增加，减弱支气管纤毛运动。老年人和肾上腺皮质功能减退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能差，维生素A、维生素C等营养物质缺乏也伴有慢性支气管炎发病增加。三如何判断得了慢阻肺？发病初期患者常无明显不适，许多患者常常等到呼吸困难严重时才求医，而这时病情已经进展到中度以上。采用以下患者自测题有助于早期发现：1.你经常每天咳嗽数次?2.你经常有痰?3.你是否比同龄人更容易感觉气短？4.你的年纪是否超过40岁?5.你现在是否吸烟，或者你曾经吸烟？如果有三个以上问题回答“是”，应立刻向医生咨询,并进行胸片或胸部CT及肺功能检查，有助于早期诊断，并得到早期治疗。四慢阻肺有哪些常见症状？1、呼吸困难：早期在较剧烈活动时出现，随后逐渐加重，以致在日常活动如平地快步走会喘基至休息时也感到呼吸困难。2、慢性咳嗽咯痰：表现为晨间咳嗽明显，夜间可有阵咳、可持续存在，咳痰一般为白色粘液痰、清晨痰多。3、其它症状：如胸闷，易疲劳，感觉乏力，体重下降、食欲减退等。四慢阻肺带来哪些危害？可使日常生活受限、影响工作、限制社交活动、影响睡眠和休息、消耗体力影响日常工作与生活影响生活质量；更会引起多种并发症、增加住院次数和经常负担。增加了未来急性加重风险，甚至可导致死亡。慢阻肺病情从一次急性加重开始可呈螺旋式加重，如发生一次中度急性加重：可使症状恶化肺功能下降，多次急性加重可使肺功能加速下降，需要住院，甚至死亡，有研究表明FEV1可下降200mL以上，6分钟步行距离减少。如发生一次重度加重的危害：急性加重导致一次住院的危害大于5次中度急性加重；住院患者5年内死亡风验达55%，因急性加重住院平均费用超1万元以上。六为什么要早识别、早治疗慢阻肺急性加重？要及时识别慢阻肺急性加重，早期识别并积极治疗可以延缓慢阻肺的病情进展，降低急性加重风险，提高生活质量，延长生存时间。一旦出现呼吸困难加重，常伴有喘息胸闷，咳嗽加剧、痰量增加、痰液的颜色与黏度改变、伴有发热等，也可出现全身不适、心悸、失眠或嗜睡、乏力，抑郁或意识不清等急性加重苗头，应及时送医就诊。患者可使用下图中的慢性阻塞性肺疾病急性加重识别卡进行自测，患者自觉出现≥2种症状者，自评症状属于中度及以上者，考虑急性加重，建议应及时回医院就诊。七如何防治慢阻肺急性加重？（一）非药物治疗：1、戒烟：戒烟能改善慢阻肺病情，提高患者的生活质量。《慢阻肺指南》指出戒烟有效缓解慢阻肺患者的肺功能下降。2、避免接触有害气体或颗粒：除了吸烟，其他有害气体或颗粒的吸入也会影响慢阻肺，也要避免接触烟雾和强烈的气味;空气污染指数高时，不要到户外或减少体力劳动;在寒冷天气出门时，请戴上口罩，保护好你的口鼻;如果你有过敏症，请远离花粉或其他致敏源;调整家里的湿度，避免滋生霉菌。3、避免劳累：平时运动要适当，缓慢走动，避免气短。搬动衣物餐具时使用带轮子的推车，减少来回的走动，减轻搬动重物的负担。尝试坐着完成各种日常活动，如穿衣、脱衣、剃胡子、化妆和煮饭等。家里的物品归置在你伸手可及的地方，避免弯腰和爬高取物。洗澡时尽量坐在凳子上进行，可使用穿浴衣来擦干身体。使用辅助工具完成日常活动，如长柄触及器可辅助穿鞋袜，取高处和低位的物品。4、进行康复训练：慢阻肺会导致心肺难以把氧气运输全身其他组织。为了降低心肺的压力，应该控制体重，从而改善呼吸功能。这些都可以通过适量的运动来实现，适量运动与避免劳累并不互相矛盾。患者平时可采取可应用以下康复运动训练一种或多种：如缩唇呼吸运动，腹式呼吸训练、体位引流振动排痰、有氧运动等；也可参加中医康复操训练：如太极拳、八段锦、六字决、呼吸导引术训练等，这些均可以改善患者的呼吸功能，也能减少日常活动出现的不适症状，低氧血症患者可采取家庭氧疗。5、预防感冒：慢阻肺患者容易在流感季节感冒，病毒感染会增加患者肺炎的机会。为此慢阻肺患者应该做到：远离患感冒和流感的人群;勤洗手，防止细菌滋生;若别人使用自已的手机，之后用抗菌清洁剂清洗;咨询医生注射流感疫苗和肺炎疫苗。6、减缓压力：练习气功、瑜伽等自我放松调节的功法，或聆听轻松的音乐，做些自己喜欢的事情，如看书、冥想等，进行身心的放松，想象一些美好的事物，使自身处于一个自然平衡放松的状态中。7、健康饮食：可采取少食多餐，因为胃位于肺下方，饱餐后胃压迫膈肌，利于肺呼吸；宜避免食用产气食物：如苹果、圆白菜、玉米、黄瓜、碳酸饮料等，它们使胃膨胀，不利于呼吸；多喝水，使呼吸道分泌物变稀、利于排出等。（二）药物治疗：医生制定适合患者的治疗方案，如长期规律使用吸入剂，根据患者的症状与肺功能情况医生会帮患者选择应用如单支扩（长效胆碱能受体拮抗剂）或双支扩剂（长效胆碱能受体拮抗剂加长效ß2受体激动剂）或三联制剂（糖皮质激素加长效胆碱能受体拮抗剂加长效ß2受体激动剂），辅助应用化痰药物等，治疗后根据症状及肺功能情况，及时随访评估更改治疗方案等。江苏省中医院呼吸与危重症医学科在发挥中医药特色优势在慢阻肺防治方面业已取得很好疗效，中西医结合优势互补，通过中医药辨证论治配合应用中药汤剂及中成药等能更好更快改善慢阻肺症情。更方便快捷的是患者可在该科中医专家指导下应用江苏省中医院院内制剂。如辨证为肺燥有痰，痰热互结者，可应用肺宁合剂清热化痰、宣肺平喘；辨证为痰热蕴肺者可应用黛芩化痰丸或清源化痰颗粒清热化痰健运脾肺；辨证为痰浊阻肺者，可应用薤葶合剂降气泄浊宽胸，止咳定喘；辨证为痰湿蕴肺者，可应用复方薤白胶囊等通阳宣痹，理气化痰；辨证属于肺肾亏虚的，可以用至灵菌丝补肾养肺，固精益气从面达到扶正化痰平喘作用。如果每一位慢阻肺患者，能够把自我管理作为自己日常生活不可缺少的一部分，并持之以恒，大部分人都可以有较好的生活质量。祝愿慢阻肺患者拥有更好的明天!

晚期肺癌治疗过程中的不良事件如何正确看待 杨继兵1.晚期肺癌，有如下治疗手段肺癌晚期的治疗除了放疗外，内科主要有三大治疗手段，包括传统的化疗，靶向治疗，以及免疫治疗。举个例子说吧，肿瘤就像杂草，正常细胞就像庄稼。要把杂草除掉，化疗相当于满园子里撒除草剂，靶向治疗相当于对着杂草直接喷除草剂，免疫治疗就好比是在土壤里面直接埋下除草剂。 治疗手段不同，安全性有差异这三种治疗手段产生的副作用也是不一样的。喷除草剂的时候，除草剂有可能会喷到庄稼上，对庄稼产生一定的损伤，也就是传统的化疗对正常细胞所产生的损伤。靶向治疗更加精准，瞄准的是杂草，相对来说对正常细胞损伤小一些，但肿瘤细胞耐药后，杂草会继续生长。同时，靶向治疗有时候也不是那么精准，有时候会喷到正常的植物上，植物也会有一定的损伤。免疫治疗则会产生两种效应。数据证明，免疫治疗安全性明显优于化疗。相比化疗，免疫治疗引起的不良事件，总体来说发生率是相对偏低的。我们知道传统的化疗，三级以上的不良事件发生率大概有40%到50%，但是免疫治疗除了疗效好之外，还有一个很好的优势，就是它的安全性相对来说比传统的化疗要好。目前的统计数据显示，三级以上比较严重的不良事件或者严重的免疫不良事件，发生率大概在10%左右，主要表现为皮肤的反应，以及消化道的反应，还有一些血液系统的反应。这些发生率都很低。总的来说我们今天的免疫治疗时代，免疫相关的不良反应发生率是相对偏低的，安全性比我们传统的化疗要好很多。2. 免疫治疗的常见不良事件免疫不良事件发生率最高的，首先是皮肤系统，比如皮疹、瘙痒，排在第二位的是消化道的反应，主要表现就是腹泻，拉肚子，其实就是我们免疫相关的肠炎所导致的。消化道反应还包括胃胀、恶心、呕吐等。此外还有免疫相关肺炎，主要表现为呼吸困难、咳嗽、胸闷。传统的肺炎主要是是感染导致的，而免疫治疗所导致的肺炎是免疫性激活之后，免疫细胞对正常的肺组织进行攻击而产生的免疫相关的肺炎，与感染无关。另外，免疫细胞攻击内分泌系统会导致免疫相关的内分泌异常。比如对甲状腺产生损伤，引起甲亢、甲减，其中甲减可能主要表现为疲劳、乏力。 3.免疫治疗的罕见不良事件免疫治疗有一些罕见的不良事件，也是目前医生和病人都是要高度关注的。比如重症肌无力，其实就是免疫系统对我们的神经系统产生了攻击之后，导致的神经毒性，表现为四肢乏力，甚至有些患者接触治疗之后，站立起来都会存在困难，出现过瘫痪的现象。严重的会有一些致残致畸的情况。还有免疫相关的心肌炎，一旦发生，后果非常严重，甚至有致死的现象。还有一些免疫相关的肺炎，如果处理不及时，进行到3度或者4度，它也有一些严重不良事件的发生，甚至有致死的风险，所以这些严重的罕见的不良事件是我们医生需要密切关注的。 4.皮肤、消化道可能更早发生不良事件不同的器官，发生的不同免疫相关不良事件的高峰时间是不一样的。比如消化道的不良事件，平均发生的时间大概是2到3个月。我们的内脏，比如肝脏、肺部，不良事件发生的高峰时间大概是3到4个月。内分泌系统发生不良事件的高峰时期大概是6、7个月左右，神经、内分泌系统的发生时间也相对更晚一些。总的来说，暴露在外面的组织或器官，发生不良事件的时间相对来说更早一些，比如皮肤、消化道。我们的内脏系统、内分泌器官，比如肺部、肝脏、肾脏、神经系统，相对来说更加干净，所以它整体上发生不良事件的时间也要偏晚一些。5.预防不良事件，先要了解病史其实免疫治疗的不良事件目前还很难预防，因为在免疫治疗之前，医生很难知道到底哪一个患者会发生免疫不良事件，很难做到早期的预防。我们能做的就是一定要了解患者的病史，有没有基础疾病，之前有没有得过免疫相关的一些疾病，比如免疫相关的一些类风湿疾病、皮肤急性疾病，或者免疫相关的其他内脏的一些疾病，包括一些肾炎、肺炎等。如果之前有一些免疫相关的基础病史的话，一定要告诉医生。这样，医生才能做到心里有数。在治疗过程中，我们要密切监控这些本身已有的免疫系统相关的疾病有没有可能会加重。 6.全面评估、随访，及早干预不良事件接受免疫治疗之前，一定要进行血常规、肝功能、肾功能的评估，还有心电图检查，最好还能做内分泌系统的一些检查，比如甲状腺功能、心脏功能等一系列的评估。之后再去接受免疫治疗。进行免疫治疗后，如果出现一些不舒服，比如皮肤瘙痒、皮疹、腹泻等，要及时和医生进行沟通。有些病友或家属，可能觉得反应很轻，自己能忍，有可能没有告诉医生，但是随着时间的推进，这个不良事件可能会变得越来越严重，如果到了很严重的时候，我们再来干预，可能效果就不那么好了，有时候还达不到治疗的目的。 7.加强医患沟通，不良事件风险可逆绝大多数免疫治疗的不良事件，如果我们及早地干预，是完全可逆的，也是可控的，所以大家也不要过度担心免疫治疗的这些不良事件。我们只要早期地预警，早期地跟医生沟通，医生诊断为免疫（相关）不良事件之后，及早地干预，绝大多数不良事件还是可控的，可逆的。密切的沟通管理，对我们的病友或家属是极其重要的。

IgE是一种存在于人体的抗体，存在于血液中，可以引起超敏反应和珠蛋白偏高，抗IgE药物可以和游离IgE结合，因此降低的是游离IgE水平，阻断IgE和效应细胞受体结合后介导的过敏反应。抗IgE治疗后降低的游离IgE水平一般在停药后16周后回升。目前医院检测的IgE为总IgE水平，无法检测出单纯的游离IgE水平。由于奥马珠单抗与IgE的结合物半衰期变长，所以抗IgE治疗期间如果监测总IgE水平一般是升高的，且治疗中止一年内总IgE仍维持较高水平。因此表面上看的是总IgE偏高。

肿瘤患者新福音：ORR最高达59%！PD-1抗体联合新抗原疫苗Ib期试验数据出炉免疫检查点抑制剂（ICI）在过去的10年里彻底改变了癌症患者的治疗。PD-1和PD-L1抗体在多种癌症中显示了显著的抗肿瘤活性。然而，尽管PD-1抗体治疗在多种肿瘤类型中取得了成功，但只有一小部分患者从治疗中获得了长期的临床益处。因此，科学家们对开展联合治疗以提高免疫检查点抑制的疗效产生了极大的兴趣。新抗原源于癌细胞的突变，是T细胞介导免疫的重要靶点。肿瘤中的高水平新抗原负荷与接受抗PD-1治疗的多种类型肿瘤患者的良好临床应答和无进展生存期（PFS）改善相关。近期，BioNTech US公司的Lakshmi Srinivasan及丹娜法伯癌症研究院的Patrick A. Ott研究小组合作取得一项新突破。他们的最新研究展示了首个开放性针对晚期黑色素瘤、非小细胞肺癌或膀胱癌患者的个性化新抗原疫苗联合PD-1阻断疗法Ib期的临床试验（NCT02897765）结果，这些数据支持该方案对晚期实体瘤患者的可行性、安全性和免疫原性。相关研究于10月15日发表在Cell上。图片来源：Cell具体来说，这项研究对不可切除或转移性黑色素瘤、吸烟相关的非小细胞肺癌和膀胱尿路上皮癌患者开放，并在美国9个主要的癌症中心进行招募。主要研究终点包括评估安全性、客观应答率（ORR）、无进展生存期（PFS）以及血液和肿瘤的全面免疫分析。为了生产个性化的新抗原疫苗NEO-PV-01，研究人员首先通过对每个患者福尔马林固定的肿瘤样本进行全外显子和RNA测序以鉴定肿瘤突变，并将这些突变信息与疫苗制造纲要中概述的血液中的正常细胞相比对（下图A）。然后使用生物信息学算法选择由体细胞突变编码的高质量新抗原表位，并对新表位进行优先排序。NEO-PV-01疫苗的制造、临床研究设计和患者给药（图片来源：Cell）每一种新抗原疫苗由20种独特的肽组成，大小在14到35个氨基酸之间，并与佐剂poly-ICLC混合给药。在生产疫苗的同时，患者使用纳武利尤单抗治疗12周。从第12周开始注射NEO-PV-01，在3个月内进行了5次激发（Priming）接种和2次强化接种，从而构成一个完整的NEO-PV-01疗程。在疫苗接种和接种后两个时间段内继续使用纳武利尤单抗（上图B）。2016年11月至2018年8月，共有82例至少接受过1剂纳武利尤单抗的患者登记，其中60例患者（27例黑色素瘤、18例非小细胞肺癌、15例膀胱癌））接种疫苗。就NEO-PV-01与纳武利尤单抗联用的安全性和耐受性而言，接种疫苗的患者最常见的不良反应是注射部位反应和流感样疾病（分别占52%和35%）。注射部位反应通常表现为短暂的局部发热和红斑。除1例注射部位出现2级红斑的患者外，所有病例均为轻度（药物不良事件常见术语标准1级）。注射部位相关不良事件未导致任何患者NEO-PV-01剂量中断或停药。治疗相关事件方面，仅2例出现R3级严重程度的副作用，其中1例为低钾血症和皮疹，未观察到与治疗相关的严重不良事件。对截至2019年8月至少12个月的随访数据进行客观缓解率（ORR，实体肿瘤的疗效评价标准 1.1 版）、PFS和总生存期（OS）分析。在接种疫苗的患者（N=60）中，黑色素瘤、非小细胞肺癌和膀胱癌患者的ORR（95%置信区间[CI]）分别为59%（39%–78%）、39%（17%–64%）和27%（8%–55%）；中位PFS（95%CI）分别为23.5个月（6.6, NE）、8.5个月（3.9, NE）和5.8个月（2.8, 12.7）；1年总生存率分别为96% (76%–99%)、83% (57%–94%)和67% (38%–85%)。在黑色素瘤和非小细胞肺癌队列中，接种疫苗患者的中位OS未达到，而膀胱癌队列的中位OS为20.7个月（4.8, NE）。这些数据与抗PD-1单药治疗的历史数据相比，具有良好的优势。ITT set = intention-to-treat set，指82例至少接受过1剂PD-1抗体的患者组（图片来源：Cell）进一步研究表明，肿瘤突变负荷和表位质量是影响新抗原疫苗联合抗PD-1治疗应答的重要决定因素。此外，NEO-PV-01联合PD-1抑制剂在所有肿瘤队列中都能诱导特异和持久的T细胞对新抗原表位的应答，新抗原疫苗特异性T细胞具有潜在的细胞毒性，能迁移到肿瘤中，并杀死癌细胞。考虑到在肿瘤中检测到记忆和潜在的细胞毒性T细胞，研究人员推断新抗原特异性T细胞杀死肿瘤细胞可以释放额外的表位，从而产生更广泛的新抗原特异性免疫应答。这种被称为表位扩散的现象，之前曾有研究报道其对扩大T细胞对疫苗的应答十分重要。接下来的评估实验显示，表位扩散反应的程度在所有3个肿瘤队列中与更长的PFS相关。该结果表明由NEO-PV-01产生的新抗原诱导的T细胞不仅能够转移到肿瘤中，而且通过杀死肿瘤细胞导致释放额外的新抗原，这些新抗原成为额外的T细胞靶点。表位扩散可能是一个自我放大过程。这提示对表达的新抗原产生广泛的免疫应答，可能只需针对肿瘤表达的新抗原的一个子集。表位扩散的产生可能有助于控制不表达主干（truncal）新抗原的肿瘤细胞，因此可能是控制肿瘤异质性的一种机制。最后，研究人员在黑色素瘤队列中观察到NEO-PV-01疫苗接种后的主要病理反应（Major Pathological Responses）。结果显示在治疗前（95%）和疫苗接种前（40%）活检中存在大量肿瘤。然而，在接种疫苗后的时间点获得的5个核心活检中，没有任何残余活瘤的证据。值得注意的是，在疫苗接种前和接种后的时间点，肿瘤中CD3+T细胞的浸润增加（下图）。图片来源：Cell另外，对19例黑色素瘤患者在同一解剖学部位的3个时间点（疫苗接种前、中、后）进行肿瘤活检，并评估与治疗相关的病理反应的结果表明，表位扩散与疫苗接种后肿瘤细胞减少有关。综上所述，该研究证明了这种基于新抗原的个性化疫苗与PD-1抑制剂联用以产生全新的抗原特异性CD4+和CD8+T细胞的可行性和安全性，这些细胞表现出记忆表型，具有细胞毒性、突变特异性和持久性，并能迁移到肿瘤中，介导肿瘤特异性免疫杀伤。此外，利用外周血和肿瘤生物标志物来选择患者以进行未来随机研究是有希望的。这些额外的研究对更好地改进这项方案，并确定个性化新抗原疫苗与PD-1抑制剂结合是否可以在癌症治疗中发挥良好作用是必要的。参考资料：Patrick A. Ott et al. A Phase Ib Trial of Personalized Neoantigen Therapy Plus Anti-PD-1 in Patients with Advanced Melanoma, Non-small Cell Lung Cancer, or Bladder Cancer. Cell (2020)

从瘀从痰论治疗肺癌浅探南京中医药大学第一临床医学院杨继兵关键词中医肺癌痰瘀互结化瘀祛痰法摘要：本文总结发现“瘀”与“痰”贯穿于肺癌发生、发展始终，化瘀祛痰是治疗肺癌重要方法，总属本虚标实，化瘀祛痰过程亦必须辨证论治，侧重于实证，化瘀祛邪不忘扶正，以虚证为主，扶正不忘化瘀祛邪，兼夹痰、湿、热、毒等则辅以化痰、祛湿、清热、解毒等。核心在辨证论治，治疗时不能见瘀化瘀，舍本而求末，必须始终谨记辨证论治这一核心。原发性支气管肺癌又简称肺癌，是最常见的恶性肿瘤，肺癌属中医“肺积”“息积”“息贲”[1]等范畴。肺癌的发生与内虚关系密切，其病理性质总属本虚标实，是全身为虚,局部属实的疾病。“瘀”与“痰”作为肺癌的重要病机及病理因素，为多数医家及典籍所提及，并贯穿于肺癌始终，根据肺癌痰瘀互结理论，化瘀祛痰法在肺癌的中西医结合治疗中具有重要的理论研究价值及实践指导价值。本文就此作一总结，偏颇谬误之处还望读者指正。1痰瘀交结是肺癌的基本病机痰、瘀两者同属阴邪,互为因果,相互影响。痰“流乎经络,郁于脏腑”，气血运行不畅,血行郁滞而致瘀,这也是瘀血形成的重要原因。而瘀血亦可致痰浊形成。肺癌患者癌瘤内存,痰浊血瘀之邪交错,阻碍肺气宣发肃降之功,则肺气郁闭,气壅于胸,其在肺,滞留于肺,肺体胀满,张缩无力,故见胸膺胀满不能敛降。此外,痰邪具有重浊粘腻的特性,使肺癌病势缠绵难愈,加之瘀血,使得气血逆乱,病情复杂,治疗困难,病程较长。另外久病入络,须考虑痰瘀互阻之证。从生理上来说，肺朝百脉，肺脏自身也散布着无数细小的络脉。依靠这些络脉输送的气血津液等营养物质充养自身,以保证发挥正常的生理功能。肺癌发生之后,肺气虚无力灌心脉、布津液,营养来源亏乏,肺络本身失养。又因气不布津,气不行血,痰瘀内生,肺络痹阻越甚,营养来源更加缺乏,肺气更虚,最终形成肺气虚-痰瘀阻络-肺气愈虚-痰瘀阻络愈甚的恶性循环局面。肺癌病程较长，久则病邪入络,影响血液的运行,导致瘀血的形成。病变主要在肺,久则累及脾肾,后期病及与心。而痰之产生,病初由肺气郁滞,脾失健运,津液不归正化而成,渐而肺虚不能化津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化,痰浊蕴肺,病初势深,肺气郁滞,不能治理调节心血的循环,心脉失畅则血郁为瘀,痰瘀交结,阻碍气道,导致气机升降失常,晚期临床出现呼吸困难,气短不能平卧、胸闷胸痛、唇舌紫绀、颈静脉怒张等,反映了痰饮瘀血胶结为患的证候特点。在肺癌的形成发展过程中,机体功能活动日渐衰退,气血的运行也处于迟缓状态，肺癌患者正气素虚,亦易致瘀血停留而导致瘀滞。因此，肺癌的病机基础为本虚标实：正气内虚内本；“癌毒”“血瘀”相结，气滞痰凝为标，而致瘀毒、血瘀、痰瘀等集聚成瘤，因此肺癌的形成,是痰浊与瘀血互为影响，兼见同病。这为临床运用化瘀祛痰法治疗本病提供了依据。2.现代研究证实痰及瘀在肺癌病机中的重要地位2.1从证型与苔脉变化角度看“痰瘀互结”杨丹等[2]对非小细胞肺癌问卷及计算机统一辨证152例，单一证常见血瘀证、阴虚证、气滞证、湿热证、气虚证、痰热证、痰湿证、阳虚证、火旺证,差异显著(P＜0.01)；血瘀证最为多见，Ⅰ期和Ⅱ期血瘀出现率分别为61.5%和60.0%；Ⅲ期出现率为74.5%，Ⅳ期出现率为80.0%，表明，“瘀”在肺癌发生、发展过程中占有重要地位，且随着肺癌分期的靠后，含有血瘀证的患者也逐渐增多。李丛煌等[3]对初次治疗晚期非小细胞肺癌病情发展7个不同时点动态观察，发现晚期非小细胞肺癌中医证候随着病程的推移，单证逐渐减少，复证逐渐增加；虚证、实证呈减少趋势，虚实夹杂证逐渐增多；痰湿及血瘀、气虚、阴虚等均呈增加趋势。苏婉等[4]观察原发性肺癌207例舌苔颜色和厚度不同证型分布均具有显著统计学差异(P＜0.01)，痰热内蕴证中淡黄苔与黄苔共占66.6%，其余三组证型以白苔为主；78.8%舌苔表现为腻苔；湿热、邪毒瘀于体内，上蒸于舌，形成腻苔，可看出“瘀”在肺癌病机中占一定地位。以上学者分别运用资料统计、流行病学调查及中医特色的观察舌苔舌像等方法说明了瘀与痰之病机在肺癌的发病中具有重要的地位。2.2从血液流变学角度看“痰瘀互结”微观生化随着现代科学技术的不断发展，肺癌瘀之病机在客观实验指标种也不断被证实。研究[5]表明，肺恶性肿瘤血液与一般人相比总处于黏稠高凝状态，机制尚不明确，主要包括肿瘤细胞产生促凝物质或分泌细胞因子导致血液变得更加黏稠，肿瘤压迫血管使管腔狭窄以及血管内皮的损伤导致血流变慢加重血瘀状态。杨彬等[6]免疫比浊法检测不同分期肺癌血浆D-二聚体324例(阴虚内热78例、气阴两虚63例、瘀热互结33例、肺脾气虚78例、瘀浊壅肺72例)，血浆D-二聚体肺脾气虚明显高于阴虚内热(P＜0.05)和痰浊壅肺(P＜0.01)。韩啸东等[7]调查非小细胞肺癌195例高凝状态特征进行调查,结果170例(87%)出现不同程度的凝血指标异常。王维等[8]对照观察，实验组42例，健康对照组38例，血栓素B2(TXB20、活性氧(ROS)实验组明显高于对照组；6-酮前列环F1α(6Keto-PGF1α)、一氧化氮(NO)明显低于对照组，这些指标改变将引起血管舒缩功能异常，导致血液处于高度浓、黏、聚、凝状态。杨澍等[9]对照观察舌象，肺癌、非肺癌各30例，30例正常人，肺癌血瘀舌高于非肺癌，也高于健康人群。以上各检验指标均说明肺癌患者的血液较一般人更为黏稠，即“血瘀”，痰瘀互结作为肺癌重要病因病机，具有重要的现代理论依据，辨证论治肺癌过程应重视。3.在辨证分型基础上灵活选择化瘀祛痰药物瘀血阻肺,气血运行不畅,气机不利,可致肺气塞滞,肺宣降功能失司而咳嗽。临床常见肺癌患者咳嗽无痰或痰少难咯,或胸部刺痛、夜间加重,或面色晦黯,或肌肤甲错,舌质紫黯或见瘀斑,或舌下络脉紫黯迂曲,脉多弦涩、细涩或见结、代脉。治宜活血化瘀、化痰润肺。可常以血府逐瘀汤加减,药用川芎、赤芍、枳壳、瓜蒌皮、浙贝母、胆南星、法半夏、桔梗、怀牛膝、柴胡、桃仁、红花、生地黄、地龙、杏仁等；气滞者可加郁金、青皮、陈皮、麻黄等；阴伤者加沙参、麦冬、百合等；瘀血明显者加郁金、三七、姜黄等。血脉的流畅有赖于血液的充盈,肺癌患者血液虚少,则流动无力而滞留于血脉之中形成瘀血。证见失眠,健忘,语声低微,心悸,头晕,脱发,舌淡或黯,脉细或沉细无力等。治当养血祛瘀。方用胶艾汤或桃红四物汤。药用当归、芍药、川芎、地黄、阿胶养血；桃仁、红花、赤芍祛瘀。瘀血既是病理性产物,又是致病因素,其致病属实,但在临证中,肺癌因虚致瘀进而导致虚瘀并存的血瘀证广泛存在,值得重视。常因瘀血的表现而掩盖了虚的存在,致使治疗时强调攻瘀而未能扶持正气,使疾病迁延不愈,在治疗晚期或老年患者时更应谨慎辨治。气虚之甚为阳虚。阳虚则寒,寒性凝滞,血脉为之不通。证见畏寒,气短,乏力,头晕,身体沉重,局部刺痛,腹部胀满,舌黯,脉沉涩。治当温阳祛瘀,方如少腹逐瘀汤、生化汤等。药用桂枝、艾叶、桃仁、红花、干姜、芍药、川芎、三棱、莪术、仙茅、淫羊藿、制川乌、制草乌等。肾为先天之本,内寓元阴和元阳。肺癌患者先天禀赋不足,肾阳亏虚,温煦失职,则寒自内生,血脉凝滞。若肾阴虚乏,则肾精不足,精血同源,血脉不充,血行迟缓,形成瘀血。五劳虚极,穷必及肾,晚期患者肾虚则同样可以导致瘀血停留,且常见于老年患者。证见畏寒,腰膝酸软,腰疼,发热,口渴,出血,心悸如狂,健忘,失眠,肌肤甲错,兼有气短、乏力、头晕、身体沉重肢体局部刺痛、舌黯、脉沉涩或沉细无力等。治当补肾活血。方用麦味地黄丸合桃仁、红花、丹参、赤芍、水蛭等。4.总结“瘀”与“痰”贯穿于肺癌发生、发展始终，化瘀祛痰是治疗肺癌重要方法，总属本虚标实，化瘀祛痰过程亦必须辨证论治，侧重于实证，化瘀祛邪不忘扶正，以虚证为主，扶正不忘化瘀祛邪，兼夹痰、湿、热、毒等则辅以化痰、祛湿、清热、解毒等。核心在辨证论治，治疗时不能见瘀化瘀，舍本而求末，必须始终谨记辨证论治这一核心。参考文献[1]黄帝内经·素问[M].吴杰,高忠樑,李玉萍,等.编.福州:福建科学技术出版社,2008.［2］杨丹,田国庆,王景,等.原发性支气管肺癌中医证型分布特点的研究[J].中国全科医学,2010,13(11B):3607-3611.［3］李丛煌,刘瑞,郑红刚,等.晚期非小细胞肺癌中医证候分布及动态演变临床研究[J].中医学报,2015,30(207):1085-1088.［4］苏婉,许家佗,屠立平,等.207例肺癌患者舌象在不同临床因素中分布规律研究[J].中华中医药学刊,2015,33(11):2703-2706.［5］杨彬,舒琦瑾.血浆D-二聚体与肺癌临床分期及中医证型的相关性研究[J].江西中医药,2010,41(326):44-45.［6］韩啸东,张侠,刘畅,等.非小细胞肺癌患者血液高凝状态的临床调查[J].现代生物医学进展,2015,15(5):882-886.［7］王维,李配富,陈红.气虚血瘀证肺癌患者血TXB2、6-KetoPGF1α、NO、ROS的相关研究[J].中国中医急症,2012,21(7):1047-1048.［8］杨澍,孙伟芬,张华平,等.荧光气管镜下荧光减弱肺癌患者舌象色度分析[J].福建中医药,2014,45(2):4-6.［9］吴文奇,梁燕明.肺癌患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体检测及意义[J].中国医疗前沿,2012,7(20):3-4.

关键词：本虚标实癌毒血瘀痰凝气滞提要：本文以中医经典为依据，对肺癌发病病机中的“血瘀”机制进行分析。肺癌的中医病机，其病理性质总属本虚标实，是全身为虚,局部属实的疾病。肺癌的病机基础为本虚标实：正气内虚为本；“癌毒”“血瘀”相结，气滞痰凝为标，而致瘀毒、血瘀、痰瘀等集聚成瘤。其中血瘀、痰凝、气滞相互作用。鉴于“气滞血瘀痰凝”贯穿于肺癌发生、发展始终，故理气化瘀祛痰是治疗肺癌重要方法，其中活血化瘀法可灵活运用，化瘀过程亦必须辨证论治。原发性支气管肺癌又简称肺癌，是最常见的恶性肿瘤，目前肺癌的死亡率已经位于我国恶性肿瘤死亡率第一位，发病率且有逐年增高趋势，发病年龄多在40岁以上，男性发病率高于女性，但近年来女性发病率上升特别快，男女发病比例逐渐缩小(约为2:1)，5年生存率约为8%~13%。肺癌属“肺积”“息积”“息贲”等范畴。《素问·奇病论篇》曰：“病胁下气逆，二三岁不已，名曰息积”[1]《难经·五十六难》亦提到“肺之积名曰息贲，令人洒息寒热、咳嗽、发肺壅”[2]。在肺癌的病机探讨中，诸多医家均指出“血瘀”作为重要机制对临床的指导意义，本文以中医经典为依据，对肺癌发病病机中的“血瘀”机制作一浅析，权作抛砖引玉。1.肺癌形成机制基础1.1本虚标实是肺癌的病机基础肺癌的发生与内虚关系密切，其病理性质总属本虚标实，是全身为虚,局部属实的疾病。《素问·评热病论》有云，“邪之所凑，其气必虚”“壮人无积、虚则有之”。[1]明代张介宾《景岳全书》亦云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。[3]身体虚弱，更易受外邪侵扰，导致脏腑功能失调，正气存内，邪不可干。若机体气血阴阳受损，脾胃功能失调亏损，肝失疏泄，脾不运化，机体气机不畅，气滞痰凝血瘀等病理产物的长期存在可耗伤机体正气诱导肺癌的产生。。肺主气,宗气积于胸中,为十二经运行动力之始,故肺气虚,可使经血运行不畅而瘀。心气虚,无力推动血液,可导致血液停滞而生瘀。脾胃为气血生化之源，为机体元气的产生场所，若中焦之气受损，则元气不能运行周身，正气不能固护机体，易受外邪的干扰而产生疾病。所以脾胃功能失调的患者常常气机失调，气血生化乏源，容易产生积滞，而诱导疾病的发生。在此病理状态下，患者易产生气虚阴虚的临床症状，肺为娇脏，不耐寒热易受邪气干扰，若中焦受损，则固护之力不足，则肺癌的发生率提高。肺癌耗伤机体正气，则中焦亏损更为严重，以此形成恶性循环，不利于疾病的转归和预后。在肺癌的形成发展过程中,机体功能活动日渐衰退,气血的运行也处于迟缓状态，肺癌患者正气素虚,亦易致瘀血停留而导致瘀滞。因此，肺癌的病机基础为本虚标实：正气内虚内本；“癌毒”“血瘀”相结，气滞痰凝为标，而致瘀毒、血瘀、痰瘀等集聚成瘤。1.2“癌毒”内生是肺癌形成的始动机制所谓的“癌毒”是导致癌症发生的特异性病因，其与六淫邪气不同，是导致癌瘤的产生以及其长成后对机体产生危害作用的邪气。因肺位于人体的上焦，主宣发肃降，通调水道，为水之上源，故一旦癌毒侵犯肺脏，则容易引起肺的生理功能失常，肺气壅滞，津液敷布失常，邪气炼津，津聚而成痰，血行不运成瘀，癌毒与痰浊瘀血互结积于肺中，形成癌肿。由此可见癌毒是肺癌形成的关键因素，若癌毒不清则肺癌很快加重恶化，进一步耗伤人体正气。同时，形成的癌肿进一步产生癌毒，加重毒邪扩散，形成恶性的病理循环。在癌毒的致病特点中，其内生性是肺癌发生的决定性因素。现在认为“瘀”和“毒”的关系：肺癌之瘀乃瘀中有毒，毒中有瘀，瘀毒互结是“瘀毒”的本质，也是导致肺癌的最重要原因，根据肺癌“瘀毒”理论指导其辨证施治，取得较好的效果。当代国医大师周仲瑛亦提出“癌毒”[4]论治恶性肿瘤，认为癌毒之破坏力比一般的毒如热毒、湿毒、痰毒等强得多，癌毒可与痰、瘀、热、湿等病邪相互化生，本质是各种毒与外邪聚集成瘀，最终导致恶性肿瘤的发生。均强调肺癌瘀形成乃“瘀”与“毒”两者互相结合，临床有不同侧重，但“癌毒”内生是肺癌形成的始动机制，且癌毒有一定的转移机制，现代医学认识到肺癌的转移主要是通过直接蔓延、血行转移及淋巴结转移。其实在古代也早就有描述，《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留著于脉,稽留而不去,息而成积”[5]。气滞、血瘀、毒瘀、痰瘀等是癌毒扩散和转移的适宜土壤与环境，毒邪聚集之处为最虚之处，癌病更易侵袭而入，且瘀之所在，血流速度缓慢，则入血之癌毒更易停滞，转移灶则形成，这就是《景岳全书》所说些“瘀血留滞作”[3]。2，血瘀、痰凝、气滞相互作用2.1“血瘀”导致痰凝气滞《内经》本无“瘀血”一词,但有“恶血”、“留血”、“血脉凝泣”等许多瘀血病证的描述[1]。仲景对瘀血有“干血”、“血结”等称谓,并提出“虚劳干血”概念[6],认为虚劳是因,干血是果,其形成是因虚致瘀,表现肌肤甲错、两目黯黑等瘀血证。王清任指出：“元气既虚,必不能达于血管。血管无气,必停留而瘀。”提出久病多瘀及气虚致瘀[7]。《血证论》云：“旧血不去,则新血断然不生新血生,则瘀血自去。”[8]强调因瘀致虚者,以祛瘀为主、养血为辅的治疗方法。《读医随笔》有“阳虚必血凝”、“阴虚必血滞”[9]之说。可见,对因气、血、阴、阳之不足引起瘀血,前贤早有明训。肺为“娇脏”，不耐寒热，易受邪侵，宣发肃降功能失常，肺气瘀阻，不能输布津液，则聚津成痰，痰阻气机，气机不畅后导致血液不行为瘀，长期的肺部脉络瘀滞不畅而导致肺癌的发生。肺脏癌瘤为患,最易阻滞气血,导致瘀血内生。兼素多瘀滞之体,病后瘀证渐加重。或手术切除中,术后瘀血停留。或放化疗引起热毒伤血,血液停滞。故多数患者临床可见瘀证。因此，瘀既是脏腑功能失调、邪毒蕴肺的重要病因病机，又是正气虚导致邪毒与其胶结形成肺部恶性肿瘤的病理产物。2.2“痰凝”加重气滞血瘀痰是形成癌瘤的重要病理因素，痰湿长久积聚而不运化，可形成病理性的肿块。就痰湿的形成与主运化的脾功能失调有着密切的关系，若位于中焦的脾气虚弱，则运化之力不足，津液失于输布，火毒之邪炼液成痰，故曰脾为生痰之源。肺脏居于人体的上焦，为水之上源。其生理功能主宣发肃降，通调水道，若机体正气不足，邪毒侵袭于肺，影响肺正常的宣降功能，则周身津液难以正常运行，常凝聚为痰液，血行不畅而形成瘀阻，痰浊与瘀血交阻于经脉，长期不得化常易累及肺脏，形成肿块而最终形成肺癌，此即中医所述肺为贮痰之器之说，可见痰湿为重要致癌因素，肺脾健运，则津液传输布散正常。若肺脾功能失常则易引起痰湿的病理产物。《丹溪心法》所谓“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病”[10]。此外,痰邪具有重浊粘腻的特性,使肺癌病势缠绵难愈,加之瘀血,使得气血逆乱,病情复杂,治疗困难,病程较长。《诸病源候论》明确指出：“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也。[11]”阐明了瘀血化痰的病理过程。《血证论》指出：“血瘀既久,亦能化为痰水瘀血流注,亦发肿胀者,乃血变成水之证。”[8]提出瘀血、痰水相互胶结为害的病理机制。叶天士认为“久病入络”[12],须考虑痰瘀互阻之证。从生理上来说,肺朝百脉,肺脏自身也散布着无数细小的络脉。依靠这些络脉输送的气血津液等营养物质充养自身,以保证发挥正常的生理功能。肺癌发生之后,肺气虚无力灌心脉、布津液,营养来源亏乏,肺络本身失养。又因气不布津,气不行血,痰瘀内生,肺络痹阻越甚,营养来源更加缺乏,肺气更虚,最终形成肺气虚-痰瘀阻络-肺气愈虚-痰瘀阻络愈甚的恶性循环局面。2.3．“气滞”促进痰瘀互结肺癌患者瘀之形成是由于肺气不宣,气机停滞而致血行受阻,或气虚而血运迟缓,或痰浊阻于体内,形成瘀积,按之有痞块,固定不移。经云：“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通孙络外溢,则经有留血。”而肺朝百脉,全身的血液通过经脉而聚会于肺,通过肺的呼吸进行气体交换,输布全身。经曰：“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。”[1]《类经》指出：“精淫于脉,脉流于经。经脉流通,必由于气。气主于肺,故为百脉之朝会。”[13]血液的运行依赖于气的推动,随着气的运动而至全身。肺司呼吸,主一身之气,血液的运行必须依赖于肺气的敷布和调节,故《医学真传》云：“人之一身,皆气血之所循行。气非血不和,血非气不运。”[14]肺不仅对血液循行、血脉运动具有调节作用,还包括对血液流态的调节作用,与血的充盈以及血液的流动性至关重要。因此，瘀自内生,则易致气滞，形成痞块。痰、瘀两者同属阴邪,互为因果,相互影响。痰“流乎经络,郁于脏腑”,气血营运不畅,气滞则血行郁滞而致瘀,这也是瘀血形成的重要原因。而瘀血亦可致痰浊形成。《血证论》指出：“内有瘀血,则阻碍气道,不得升降。气壅则水壅,水壅即为痰饮”[8]。肺癌患者癌瘤内存,痰浊血瘀之邪交错,阻碍肺气宣发肃降之功,则肺气郁闭,气壅于胸,其在肺,滞留于肺,肺体胀满,张缩无力,故见胸膺胀满不能敛降。叶天士云：“初病在气,久病从瘀。”[12]这种因果关系的产生导致肺癌呈进行性发展,成为临床疑难顽固之疾。3.结语肺癌病程较长,久则病邪入络,影响血液的运行,导致瘀血的形成。病变主要在肺,久则累及脾肾,后期病及与心。而痰之产生,病初由肺气郁滞,脾失健运,津液不归正化而成,渐而肺虚不能化津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化,痰浊蕴肺,病初势深,肺气郁滞,不能治理调节心血的循环,心脉失畅则血郁为瘀,痰瘀交结,阻碍气道,导致气机升降失常,晚期临床出现胸痛气喘不能平卧、肢体浮肿、唇舌紫绀、颈静脉怒张等,反映了痰饮瘀血胶结为患的证候特点。可见,肺癌的形成,是痰浊与瘀血互为影响,兼见同病。此说亦为临床运用理气化瘀祛痰法治疗本病提供了依据。“气滞血瘀痰凝”可出现于肺癌发生、发展始终，故理气化瘀祛痰是治疗肺癌重要方法，其中活血化瘀法可灵活运用，化瘀过程亦必须辨证论治，对于实证为主者，化瘀祛邪不忘扶正，对于虚证为主者，扶正不忘化瘀祛邪，兼夹痰、湿、热、毒等则辅以化痰、祛湿、清热、解毒等。关键在辨证论治，治疗时不能只见瘀化瘀，见痰化痰，舍本而求末，必须抓住辨证论治这一核心。参考文献黄帝内经·素问[M].吴杰,高忠樑,李玉萍,等.编.福州:福建科学技术出版社,2008.难经[M].刘渊,吴潜智.主编.成都:四川科学技术出版社,20083.张介宾.景岳全书[M].北京:中国中医药出版社,1994.4.周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,20075.黄帝内经·灵枢[M].包来发,注.福州:福建科学技术出版社,20126.张仲景金匮要略[M]北京：人民卫生出版社，20047.王清任医林改错[M]北京：人民卫生版社。20058.唐容川血证论[M]北京：人民卫生出版社，19979.周学海读医随笔[M]北京：人民军医出版社，199710.朱震亨，王英丹溪心法[M]北京：人民卫出版社，200511.巢元方诸病源候论[M]北京：人民卫生版社，195512叶桂临证指南医案[M]上海：上海人民出版社，197813张介宾类经[M}北京：中国中医药出版社，199714.高世拭医学真传[M]南京：江苏科学技术出版社。1983

药膳是以中医理论为指导，为满足防病治病、健体延衰的需要，选择适当的药物与有关的食物相配，通过特殊的烹调加工而制成的具有一定色、香、味、形的保健食品。药膳的特点：1）美味可口。药膳以食物为主，选用的药物一般也多属平和之品，经过特殊加工，而风味独具一格。食之味美，见之形美，功效在饱腹之后，收益在享乐之中。2）易于久服，疗效亦佳。药膳的食谱品种，主要来源于历代长期实践中证明确实有效的方剂，加之其制作的的剂型又是菜肴、饮料、糕点等，很易于人们接受，因此便于长期久服。3）安全无副作用。药膳一般多采用性味平和，安全而无副作用的中药配制，其主要作用是提高机体抗病能力、加强对疾病的辅助治疗，它不求速效，也不伤正气，能使疾病缓解痊愈。

其实对于饮食保健是没有特定的规定，一定要吃哪些，不吃哪些。大体遵循这样一些要求就可以了：1）饮食有节。也就是饮食有规律，定时、定量，不过饥过饱过冷过热，不偏食。2）饮食清淡。朱丹溪主张少吃肉食，多食蔬菜。过食辛辣刺激之品，不仅伤脾胃，对皮肤也有害哦！“清心则寡欲”，吃饭也一样，饮食清淡就不会吃得太多，自然不会增肥啦！3）多吃蔬菜。蔬菜中的纤维，可促使胃肠蠕动，有利于通大便。至于蔬菜中含丰富的维生素，矿物质，就不用多说了。另外，蔬菜还可以增加动物蛋白在肠内的吸收率。4）多食粥。每日空腹食淡粥，能推陈至新，生津养胃。5）不宜食过咸。喻嘉言《谨节五味》指出食咸过多，可致肾伤遗精。现代认为过多食盐增加肾脏负担，更易发生高血压病。6）晚餐宜少食。《内经》讲：日中而阳气隆，日西而阳气虚，故早饭可饱，午后即宜少食，至晚更必空虚。简单讲，早晨要饱，中午要好，晚餐要少。另外，医家王冰说：“春宜凉，夏宜寒，秋宜湿，冬宜热。”饮食与时间、季节的协调也很重要。

【摘要】本人长期从事呼吸系统疾病的中西医结合研究及临床，在中医的学习及临床上遵循“治病求本”，“审证求因”原则；中药选用方面重视现代药理研究新成果的应用；对慢性疾病讲究分期治疗，急性加重期急则治标防变，缓解期固本培元防发。在疾病康复与预防方面，重视“治未病”理论，重视“药食结合”。在学术上尊古而更重创新；继续虚心学习，不断总结经验与教训。关键词：肺系疾病治病求本析因辨机分期治疗理论创新本人从事呼吸系统疾病的中西医结合研究及临床工作不觉20余载，在中医治疗呼吸系统慢性疾病及疑难疾病（如支气管扩张症，慢性咳嗽，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，慢性肺源性心脏病，肺癌等）方面，小有收获。为更好地总结自已在临床工作上的经验与教训，特对呼吸系统慢性疾病及疑难疾病诊治方面的一些学术心得略列一二，供自已反思及大家批评指正。一析因辨机，肺系疾病病机大多表现有宣发肃降失调，治疗应重视恢复宣发肃降功能中医多种肺系疾病如咳嗽，肺痈，哮病，喘病，肺痿，肺胀，肺痿病，分别相当于现代医学的支气管炎，肺炎，支气管扩张，肺脓肿，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化等，从中医角度看，病因不外外感或内伤，亦有他脏功能失调涉及于肺；肺系疾病的病理因素不外风，燥，痰、瘀、气、火、饮、湿邪等，上述病理因素或外感或内生；在不同的疾病中上述可单现，或部分共现。外感致病方面，风邪犯肺为其主要病因或加重因素，因肺为华盖，风邪会首先犯肺，肺又主皮毛，卫外功能不固，更易招致风邪侵袭，而风邪更易夹杂其它病邪致肺病咳喘；肺在生理上与诸多脏腑密切协调，肺的宣发肃降为重要机能形式，基于此功能而得以实卫气固腠理，并敷布宗气及心血营阴润养其余脏腑及四肢百骸。一旦宣发肃降机能失调，则临床表现以咳嗽，咯痰，气喘为主，这也是诸多肺系疾病共有的临床表现。肺与大肠相表里，肺气肃降有利于肠腑传导代谢废物，肠腑腑气不通，亦可影响到肺的宣发肃降而致肺病咳喘；肺主通调水道，肺气宣发肃降配合肾主开阖，脾主升清功能，有利于协助三焦诸脏腑调节水液转输，排泄代谢废物废气，使机体保持稳定的内环境；肺宣发肃降机能失调，亦可导至水液潴留而致悬饮，水肿，还可导致便秘等；肺之肃降与脾之升清相辅相成，中焦气化正常，水谷化为精微，通过肺朝百脉功能，而敷布四肢百骸营养机体。若不协调，脾失健运，升清乏源，肺失肃降，敷布不力，则可津液代谢障碍，痰湿内生，脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰浊阻肺，更易致慢性久咳久喘。肺之肃降与肾主摄纳功能协调，则吸呼有节，有条不紊而平和不喘，若二者有一或同时机能失调，则喘促不能倚息。因此，针对不同病因导致的宣发肃降功能失调进行治疗，达到恢复宣发肃隆功能非常重要，是临床上治疗肺系疾病需要重视的地方。在肺系疾病治法上宣肺降气为重要治法，宜审证求因，析因辨机，找寻病理因素，才能做到针性治疗。二精准治疗现代医学呼吸系统慢性疾病，疑难疾病，需详察疾病发展独特规律，中医诊疗提出自已新见解由于许多不同呼吸系统疾病可能同属于一种中医病名，如急慢性支气管炎，肺炎，支气管扩张症，慢性咳嗽可同属于“咳嗽”范畴，肺气肿，慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，毁损肺等，部分弥漫性间质性肺疾病，属于“喘病”范围，其实现代医学的发病机制，病因病理特点各不相同，因此在临床上更宜强调辨病，结合应用现代医学的实验室检验及器械检查工具，才能准确把握疾病演变的脉络，判断预后，在适当的时机，适当的阶段及时运用中医诊疗手段，才能发挥出中医的最大优势，才能改善病情，改善预后。1.支气管扩张症中医辨治支气管扩张症指支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，以致形成不可逆的支气管扩张与变形。中医诊断主要根据临床表现为反复咳嗽咯脓痰或是反复咯血；结合影像学、纤维支气管镜检查发现支气管扩张病灶。借助痰培养、痰找脱落细胞及影像学、纤维支气管镜等手段还应除外肺痨、肺癌、肺痈等方可确诊。1.1应全面明晰本病的发生发展规律及预后本病急性加重期发病为内外合邪而成，主要是肺络扩张变形，复感外邪，致肺内热毒蕴结，热壅血瘀，酿成脓痈；或邪火酌络，或相火上炎，均致络伤血溢。若失治误治，或肺肾气阴不足，或脾虚不能摄血，甚则气随血脱，而成亡阳危证。在慢性迁延期，正虚邪羁，邪正相争过程中正气易耗，或肺气阴不足，正气不复，痰浊难除；或肺脾两虚，脾气虚则气不化精，精不上承，肺气失养，肺气虚，气不布津则痰湿内生。肺脾肾三脏受累，病势加重缠绵，引发本病长期慢性化，反复咳嗽、咯脓痰甚至咳血，而致支气管扩张经久不愈。1.2强调肺气阴亏虚为本，痰、火、瘀胶结为标本病虚实夹杂。病位在肺，且与大肠、肝、脾、肾有关。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏正虚不复，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。支气管扩张症急性加重期大多为外感引发，咳嗽脓痰，或咯血，起病急，病程短，常伴肺卫表证。慢性迁延期，则表现为咳嗽咯脓痰或痰中带血迁延不愈，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。从临床经验看，急性加重期中医辨证分型中以痰热蕴肺、肝火犯肺、肺气阴两虚为多见。实证中以痰热蕴肺，占比例较多；虚证以虚实夹杂所占比例最大。在慢性迁延期以痰浊阻肺、肺脾两虚为多见。1.3治疗上强调分期辨证治疗个人认为治疗应权衡标本主次变化，首先分期，分期辨证施治。认为急性加重期，主要病理是痰瘀阻肺，郁而化热，痰、热、瘀是本病的核心病理因素，外感六淫之邪及内伤七情所郁，是本病的诱发因素，临床表现多为咳嗽次数增加、咯痰量增多，痰色由白转为黄绿色，质地粘稠，不易咯出，同时多伴有咯血症状的出现。因此急性加重期以祛邪为主，急则治其标，采用“清热、化痰、凉血、柔肝”等主要治疗方法，以清热化痰为主，有出血者兼以凉血止血，方选《千金》茎汤、黛蛤散等加减。针对郁而化火，或暴怒伤肝，肝火横逆犯肺，由肝火引动肺中痰、热、瘀诸病理因素者，常出现咯血，故宜清肝泻肺，如使用青黛、丹皮、山栀、黄芩、瓜蒌皮等。患者在体质虚弱或合并感染时，应注意卧床休息、及时治疗，以控制感染。痰量较多者，应当注意排痰。由于本病病程长，正气亏虚难复，故在慢性迁延期扶正切记不能峻补而图速效，应采用清补之法，选用平和之药。同时注意配伍行气化湿之品，调理气机，使补而不滞。笔者认为慢性迁延期为正虚邪恋，患者体质多虚，急性加重期祛邪难尽的原因，所以在慢性迁延期应强调扶正固本，虚实夹杂，宜清热化痰排脓为主，佐以扶正祛瘀止血等。2.慢性咳嗽中医辨治临床上把咳嗽时间超过8周，X线检查胸肺无明显异常，以咳嗽为主或为唯一症状者，称为不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)，这是内科门诊的常见病。该病属于中医“内伤咳嗽”范畴，西医认为多由咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸性粒细胞性支气管炎或胃食管返流等所致，其症多为干咳，喉痒或咽痛，遇风寒或刺激性气味加剧，咳嗽平卧为甚，重者咳而尿失禁，该病迁延难愈。2.1祛邪重视祛风风邪外袭，首先犯肺，盖因肺为华盖，或肺主皮毛功能失司，导致肺气不宣，发为咳嗽、咽痒、咯痰不爽等症，邪阻肺络，气道挛急，因此咳嗽是肺失宣降，肺气上逆所致。临床上表现出风邪的特点，如“风善行数变”、“风盛则挛急”及“风邪为患可致疹痒”等。《内经》云：“风胜则痒”，因此咽痒大多和风邪有关。风亦有内外之别，外风始受于肺，为感受外邪引起，多有受风病史，受风后可导致咽痒发作或加重，引起咳嗽，治疗当疏风宣肺，可选麻黄、荆芥、紫苏叶、防风、桑叶、金银花之类，风邪常与其他邪气兼夹为患，表现为风寒、风热、风燥、风湿等，临证时当根据邪气性质不同选择药物治疗。治疗需重视“祛风”，或为祛风解痉(外风)，或为疏肝平肝(内风)，根据其主要表现随症加减。2．2护肺重视润肺养阴肺喜润而恶燥，邪从外袭，或是热邪、或是燥邪均易伤肺，即使郁热内生，而致损伤肺阴也可导致咳嗽经久不愈，《景岳全书》云：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”;“内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴凄凄复而嗽自愈也”.盖肺为娇脏，攻击之剂既不任受。外感热邪、燥邪或久咳均易损伤肺阴，另宣肺祛风及辛散化燥之品，也易损肺阴，肺失濡养而干咳难解，临床症见咳嗽频频，久咳不已，咽喉发痒，痒则引咳，甚则胸闷气短。因风为阳邪，久必化燥，燥盛则干，津液亏损，肺与气道失之濡养，故治疗当在疏风为主的前提下，及时合理地佐以养阴生津之品，以达润肺利咽之功，临床多用玄参、炙枇杷叶、沙参、麦冬等。本方甘寒滋润，治肺虚久咳最宜。2.3．久咳注重健脾益肾久病咳嗽，肺气宣发肃降失司，水津不布聚而生痰，或脾失健运或肺病及脾，不能输布水谷精微，酿湿成痰，痰浊上渍于肺，故见咯痰。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故治咳宜佐以健脾化湿之品，常以二陈汤；肾主纳气。肾失摄纳之权,肾不纳气，故见咳时遗溺、夜尿频多者；常加菟丝子、仙灵脾等补肾纳气，若肾阳虚者加肉桂、附子之类。3.支气管哮喘中医辨治支气管哮喘是由多种细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，分为急性加期及慢性缓解期。为临床常见病及多发病，其确诊需结合临床症状，发作特点，肺功能及过敏源检查等。近年来哮喘平均患病率呈上升趋势，基本类似于中医“哮病”范畴，需与咳嗽，喘病等鉴别。3.1．认为其发作为内因与外因结合我认为痰饮是哮病发作内在因素，此为无形之痰，无形之痰受到扰动，饮泛气逆，而哮喘发作；外邪致哮说则是哮病发作的外在因素。痰饮致哮理论与外邪致哮理论有相似之处，如伏邪、伏痰受外感引动等，在概念上有所重叠。酸咸厚味致哮是哮喘病机的又一重要理论，一方面，酸咸厚味可能影响脾胃运化，导致水液代谢异常，留聚成痰，导致哮喘。另一方面，酸咸厚味具有一定刺激性，可能诱发哮喘。此外，还有哮有宿根说，这个理论特殊之处在于强调了哮喘具有“发作性”的特点，即哮喘未发作时，疾病的根源仍然存在，这与痰饮致哮及外邪致哮理论中的无形之痰、伏邪又有所关联。由此可见，哮喘病机虽有不同理论角度，但从根本上来说，又具有一定一致性。3.2．哮喘首辨发作期与缓解期，主张祛风化痰解痉，标本兼治根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，我主张发作期与非急性发作期应分期论治。但患者即使处于非急性发作期，症状不显著，从现代医学角度，其气道高反应性及气道慢性炎症仍持续存在。故对于非急性发作期患者仍需标本兼治，“风”为哮喘诱发的因素，“痰”既是哮喘的宿根，也是哮喘的病理因素，标为外邪，本为伏痰，治以祛风化痰，解表药及化痰止咳药物使用较多，且在解表药的使用上，以具祛风作用的解表药为主，如蝉蜕、辛夷、防风等。荆芥、防风为一组常用药对，因其既能解表，又具有一定的解痉功效，小气道的痉挛为哮喘症状持续存在的原因之一。化痰方面常用药物为苏子、杏仁、前胡、紫菀、百部、款冬花等，哮喘发作病机以气逆为主，故多采用降气化痰之品或选用苏子降气汤加减，对伴有喘息胸闷者，予炙麻黄配伍杏仁及射干，取射干麻黄汤及三拗汤之意，麻黄宣肺为要，杏仁射干降气为主，宣降合法，肺气调畅，消痰下气平喘甚妙。血压偏高患者，使用麻黄时应注意配伍罗布麻叶降压镇静利尿。此外，外感是哮喘最常见的诱发因素，故在平时就应做到“既病防变”，对表虚易感的患者同时应兼顾扶正，辅以玉屏风散、桂枝汤等加减。3.3．重视体质，强调脱敏调体以减少发作程度及频率体质是由先天遗传及后天获得的形态结构、功能活动方面固有的、相对稳定的个体特性。先天禀赋是体质形成的基础，而体质因素又决定了对某种疾病的易感性及疾病过程中的发展倾向。禀赋特点为哮喘发病的条件之一。研究统计结果提示，哮喘患者体质以特禀质为主。特禀质以先天失常，常见过敏反应为特征。我临证常询问患者过敏史、测试皮肤划痕征等。常用乌梅、防风、蝉衣、南沙参针对特禀质脱敏调体兼扶正。此外，部分清热药、化痰止咳平喘药、解表药等也具有抗过敏的作用，可按需进行加减，如金银花、鹅不食草、百合等。3.4．顾护脾胃，健脾化痰是改善减少宿痰的根本脾胃为水谷之海，主运化水湿，脾失健运，水液代谢失常，积聚而成痰饮水湿，每受外邪引动，痰饮水湿等上犯肺系，则喉中哮鸣，喘息气逆。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾胃健运，水湿得运，肺系不受痰饮扰动。此外，哮喘作为一种需要长期用药的慢性疾病，脾胃为后天之本，气血生化之源，在治疗上也应注意脾胃功能的保护，取培土生金之意。常用方如四君子汤、理中汤、平胃散等，常用药如炒白术、生甘草、黄芪、太子参等。同时可配伍少许利水渗湿药和化湿药，如茯苓、薏苡仁、厚朴等。一健一渗，水湿有出路，脾可健，湿可去，饮可化，诸恙悉除。3.5．注意合并症的同治提出上下气道同治，肺胃同治理论，重视外治法等缓解期应用临证所见，哮喘患者多伴有其他疾病或不适主诉，对于混杂其中的哮喘合并症应该识别并加以重视。哮喘患者常患有鼻炎鼻窦炎，因此提出上下气道同治；由于胃食管反流也是引起哮病发作的常见原因，因此强调肺胃同治等。此类合并症可影响哮喘患者病情的控制。西药治疗常不能兼顾多个方面，在方剂中辅以针对合并症的治疗对哮喘症状改善大有裨益。对于合并有鼻炎鼻窦炎的患者，加用苍耳草、辛夷、白芷等宣肺通窍药物，对于合并胃食管反流的患者，可合用左金丸或旋覆代赭汤，对于湿疹症状患者，合用利水渗湿药，如薏苡仁、泽泻、白鲜皮、地肤子等，有抑郁倾向的患者，可用郁金、合欢花解郁，辅以理气之品。从中医理论角度，即使患者处于缓解期，其疾病的“宿根”仍然存在，因此，我除让病人常服中药调养，更建议以穴位贴敷，冬令膏方等。运用中医体质学说指导患者进行养生，如针对痰湿质患者的养生策略:饮食上以清淡为主，控制肥肉及甜、黏、油腻食物及刺激性饮料、酒类等的摄入，勿过饱多食，可多吃些健脾利湿之品如白萝卜、薏苡仁、扁豆、红小豆、海带、冬瓜等。居住环境宜干燥不宜潮湿，平时衣着应透气散湿，且要经常晒太阳或进行日光浴。平时要多进行户外活动体育锻炼；要注意培养和保持积极乐观的心态，不计较个人得失，知足常乐，防止合并抑郁症等。4．慢性阻塞性肺疾病中医辨治慢性阻塞性肺疾病是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。慢性阻塞性肺疾病主要由吸烟、粉尘暴露、空气污染、遗传、支气管哮喘或气道高反应、感染等因素引起的气道慢性炎症、氧化与抗氧化失衡、蛋白酶与抗蛋白酶失衡、凋亡与抗凋亡等机制引起的不可逆性的肺结构改变。从中医方面，慢性阻塞性肺疾病属“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴。其发生多在中老年人群，因久病肺虚，痰浊潴留，肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，复感外邪诱使病情发作或加剧。肺病日久，久病及肾，可致肺、脾、肾三脏亏虚。肺脾肾脏气化功能失调则致痰浊水湿内停，渐而成瘀，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。个人认为慢性阻塞性肺疾病治疗上应注重以下几点：4.1宜分期治疗，用药思路上应注意祛邪不忘扶正重视急性发作期的治疗,主张急性加重其病机为风邪外袭，肺失宣发肃降，痰浊阻肺，宜遵“病痰饮者，当以温药和之”，“治痰必先治气”之旨。即使在急性发作期，由于慢性阻塞性肺疾病患者大多为中老年慢性咳喘患者，往往周身阳气不足，气血循行滞缓，肺脾肾功能失调，所以虚寒痰浊证相多较多；虽以咳、痰、喘标实为主要的临床表现，但常表现为咳甚则小便遗出、气喘不能平卧，喘甚则汗出淋漓，喉间痰鸣如锯，夜间为甚，怯寒畏风，肢末不温，下肢尤甚，舌暗红，苔薄白，脉沉等，皆与肾阳衰有关。究其缘由仍为本虚标实之证，所以治疗上应扶正兼以祛邪，否则，单方面祛邪易致正更虚，而只扶正易致邪寇内留，这些均可使症状缠绵难愈而加剧。根据朱丹溪“善治痰者，不治痰而治气”，的古训，可知治痰必以治气为先，实践证明，治气可使痰消湿化，达到事半功倍的效果。因此对于老年慢性咳喘病除少数阴虚痰热证者，只要辨证为虚寒痰浊证者均可用温阳行气，化瘀涤痰的思路。可以小青龙汤加葶苈子、青皮、陈皮以宣肺利气、止咳平喘，必要时合用仙灵脾，仙茅、熟地等。对于发作之初，以阳虚为主者，可以小青龙汤加仙灵脾，加仙茅；病久以阴阳两虚为主者，选小青龙汤加仙灵脾、仙茅、熟地黄、南沙参、玄参等；痰热者加黄芩、全瓜蒌、黄柏、知母、冬瓜仁等。对于喘促诸症，根据“肺苦气上逆，急食苦以泻之”，选择“苦降”利气药，可在小青龙汤基础上加葶苈子，其苦辛寒，泻肺气以除窒塞；加青皮苦辛温调肝气，达肺气，使气机升降正常；加陈皮苦辛温调脾气，以杜绝生痰之源。全方配合达到虚实兼治、标本兼施的目的。本病在缓解期属虚喘,“虚喘治肾亦兼治肺”,应以调补肺肾为主治,制定调补肺肾方。在慢性迁延期，本虚与标实并重，故治疗时调补肺肾与祛邪宣肺、化痰止咳平喘并用。4.2重视治病求本，治标实精选肺经用药依据肺脏的生理病理特点,并结合自己多年临床经验,重视治病求本，例如对老年人气虚久咳久喘，谓气短乏力，宜补肺气,首选为黄芪,党参；对于老年人阴虚者，补肺阴,首选沙参，北沙参苦寒清肺热而益气作用差，南沙参甘寒偏重润燥；对咽喉不利而疼痛者宜选麦冬；百合甘微寒，润肺止咳，可常用。老年人阳虚者，其重视阴阳双补，以阴中求阳，生生不息。首推冬虫夏草，甘温，归肺肾二经，平补阴阳，提高机体免疫机能；其次为山药，阴阳双补。个人体会：杏仁：为降气宣肺定喘药，其治肺气不利的咳逆喘急，肺受风寒的咳嗽有风肺气郁闭的大肠燥结，都是气滞于肺之证，用之不仅有理气润肺之功，而且有润肠治燥之效，因肺与大肠相为表里，脏通则腑通，脏顺则腑顺也；桔梗：为升提肺气要药，凡上焦邪热郁滞于气分，不得宣泄，而见胸痛、痰浊粘滞等症，用之最宜，泻肠消脓浊亦有效，肺气肃而肠道清也，非热郁之证用之，颇有使津液上行的作用；前胡：善于除痰满，降逆气，为清肺泻肝之品。肺热郁而痰浊盛，肝火炽而逆气横，借此苦泄之力，能获显效。与柴胡相较，柴胡外散，前胡下降，是其大不同处；白前：善于降气，为保肺清肃的要药。凡因水气上行，痰壅热滞而见咳喘诸症，用之皆效。款冬花：辛温，既散且降，对于肺的宣肃作用，大有补益，既顺肺中之气，又理肺中之血，凡肺虚久嗽，用以润肺消痰，止咳定喘，功效颇著。另外，选用药物时,为减少药物用量，讲究一药多效。如肺系病常影响肠胃功能，肺气不降易致胃气不降,而有胀满、大便不畅等表现，常选具有肺胃同治药物，如杏仁、枇杷叶、紫菀、厚朴等药，即使以上表现不明显，降胃气亦有助于降肺气。对于肝气上逆，肺气郁而不肃降者，使用苏子、杏仁，同时配合平地木、钩藤、广郁金、绿梅花等。5．弥漫性间质性肺疾病中医辨治弥漫性间质性肺疾病是一组主要累及肺泡壁并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构（肺间质）的非肿瘤、非感染性疾病群，病变可累及细支气管和肺泡实质，因此又称为弥漫性实质性肺疾病。复杂的致病因素激发各种细胞活素、组胺、蛋白酶、氧化剂等形成免疫复合物与肺泡巨嗜细胞、中性白细胞、淋巴细胞和成纤维母细胞共同聚集于肺间质，形成肺间质炎症，致使肺间质成纤维细胞和过量的胶原蛋白沉积，产生疤痕和肺组织的破坏，终成肺间质纤维化。该类疾病包括180多个病种，每一种疾病都有其各自特点，也有其共性。此病呈慢性进展性进行性加重，为肺系疾病中的疑难重症。如进行性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、通气/血流比例失调、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变，病程进展缓慢，最终发生呼吸衰竭而死亡。该类疾病目前无相对应的中医病名，可能在病情的不同时期辨证时可归入“咳嗽”，“喘病”，“肺痹”，“肺痿”范畴。5.1提出肺叶失养，津血不足，肺络痹阻为该类疾病的主要病机弥漫性间质性肺病从发病层次上来看有外邪不已，内舍于肺(久病入络)之病机演变规律。此与现代医学有关继发性肺间质病变论述颇相一致。由于部分该类疾病病机特点为正气不足，肺络痹阻。正因于此，往往把弥漫性间质性肺病命名为“肺痹”，一则强调其病机特点为肺络痹阻；一则提醒大家，风湿免疫性疾病尤其是类风湿性关节炎(痹症)，硬皮病、皮肌炎(皮痹)等亦可继发肺间质纤维化(继发性肺间质纤维化)，形成“肺痹”。“肺痿”是指因肺气虚弱，无力主气布津所致以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病。肺间质纤维化被冠之以“肺痿”之名，主要基于以下几方面原因：从形态言，肺纤维化中晚期双肺体积缩小，肺总量、肺活量、残气量及潮气量均明显减少，与“肺痿”原义相吻合。从病机言，肺热叶焦，津血不足，失于濡养是肺痿的基本病机特点。肺纤维化缠绵不愈，病机转化由气及血，由肺及肾，肺肾两虚，气血不充，络虚不荣，“络虚则痿”。从临床特点而言，肺间质纤维化病程日久，迁延不愈，“初病气结在经，久则血伤入络”，晚期呈蜂窝肺(网格状改变)，甚至毁损肺，肺功能丧失殆尽。此恰似肺痿沉疴之肺叶萎弱不用，迁延反复，久治不愈之特点。“肺痹”与“肺痿”均为肺间质纤维化的中医病名诊断，肺痹言肺为邪痹，气血不通，络脉瘀阻，从邪实而言；肺痿言肺之萎弱不用，气血不充，络虚不荣，从本虚而言。二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段。但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响，互患为病。一般来讲，肺纤维化存在着由肺痹一肺痿的临床演变过程，此即因实致虚。但“至虚之处，便是留邪之地”，肺痿病变又常见到肺络痹阻之征，此即因虚致实。肺纤维化常可见到痹中有痿(因实致虚)，痿中有痹(因虚致实)的复杂病理状态，即“病变轻重不一，新老病变并存”，临证当详审明辨。5.2治疗上尝试提出采用补益肺肾、活血化瘀，散结通络的治法根据患者症状和肺CT表现，把弥漫性间质性肺疾病分为3期，早期CT病变较少，以毛玻璃和网格影为主，症状以咳嗽为主，早期实证为主，肺中痰浊瘀血痹阻为肺痹；晚期CT病变较多，弥漫上中下肺，症状以气喘呼吸困难为主，肺肾亏虚、肺痿弱不用可称为肺痿。我认为反复外感、环境毒邪、肺肾亏虚是发病的原因，而痰瘀深伏凝结、肺络痹阻是特发性肺间质纤维化发病的关键，也是其区别于喘证、肺胀等其它肺系疾病的特异性病机。因痰瘀痹阻，肺肾亏虚的存在，使肺间质纤维化患者易于感邪，外感常加重内伤证候，疾病缠绵难愈。因五行生克关系，病位可由肺及脾肾，病性也由虚实夹杂以实为主的痰瘀深伏凝结，发展至虚实夹杂以虚为主的肺肾阴亏，肺体萎缩变形，逐渐丧失正常的生理功能。在治疗上针对肺纤维化在慢性进展期具有瘀血痰浊痹阻于肺，肺肾亏虚的病机特点，采用补益肺肾、活血化瘀，散结通络的治法。根据患者不同分期以及不同临床表现，舌脉特点有所加减。但目前为止也仅在部分病人，在疾病发展早期阶段治疗有一定效果，因此及早发现该类疾病可为有效中医或中西医结合治疗赢得时机。6．肺癌化疗期的中医辨治肺癌在中医临床中属“肺积”范畴。主要认为是由于正气虚部损，阴阳失调，六淫之邪乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气阻郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是痰气瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是一种全身属虚、局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见；实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚的病理变化。由于手术，放疗，化疗，靶向治疗以及免疫治疗成为肺癌治疗的主流，中医的治疗角色可体现在协助配合地位。目前对于中晚期肺癌或肿瘤手术后仍以化疗为主要手段之一，由于化疗药物所致的全身性毒副作用,限制了化疗药物的使用，同时也限制了提高疗效的有效途径。提高肿瘤化疗药物的选择性,降低毒副作用,是提高化疗疗效的主要努力方向。我认为在肺癌化疗期间用中医药辨证论治可减轻化疗毒副反应,提高化疗完成率、临床缓解率,缓解临床症状等。主张辨证论治宜分期进行，按化疗前、化疗中、化疗结束后三个阶段论治。化疗前1周，是为化疗做评估的重要阶段；有部分患者在这一阶段都有不同的临床症状和体征需要调整，才能更好的给予化疗；化疗期间毒副作用明显、症状突出；化疗疗程周期结束后4周，患者化疗的毒副作用症状才会有改善。6.1化疗前期重在补虚化疗前期即化疗前1周，宜注重调理：肺气阴虚者，养阴生津，沙参麦冬汤加减。脾胃虚弱者培土生金。参苓白术散加减。6.2化疗中注重调理在该期化疗的毒副作用临床较为复杂,多以脾胃损伤、戗伐气血津液、殛耗肝肾等为主,继则耗气伤血,两者相互影响。临证多以健脾和胃，益气养血，滋补肝肾为主，随证加减应用。6.3化疗后的康复注重防治外邪侵袭，注重培本固元此时在养阴益气固，健脾益肾的同时，应适当加入清热解毒、软坚散结之品。如结合肿瘤的病理类型调整药味和药量，如清热解毒药物、软坚散结药物、活血散结药物、以毒攻毒药物等。7．肺小结节的中医辨治近年来，随着健康意识的日益增强及医疗检查技术的进步，通过胸部ＣＴ肺小结节的检出率越来越高，如何对肺小结节进行正确的评估及全程随访管理是我们呼吸科医生需要面对的问题。良性肺小结节通常生长缓慢，直径小于5mm的小结节以观察为主，每隔3～6个月复查一次CT并坚持随访，一般随访3年，以后若无变化则每年随访一次；年龄在55岁以上，长期重度吸烟或有肺癌家族史，病灶边缘有分叶、毛刺者要高度怀疑肺癌。尤其值得提醒的是，直径5mm并不是划分结节良恶性的绝对界限，在随访中应严密观察小结节是否有增大、增密、增强、增粗（肿瘤血管），一旦病灶出现上述「四增」特点中的1～2项，务必要进行多学科综合评估，视具体情况采取相应的诊疗、随访措施，必要时行胸腔镜微创切除手术。在一些目前确定只需定期ＣＴ随访的部分肺部小结节患者，我常结合中医“癥瘕”的病因病机形成之“痰凝，气滞，瘀结”特点，提出“治痰，治气，治瘀”的观点，自拟化结节汤在部分只需要观察随防肺小结节患者中应用，观察ＣＴ定期复查情况，部分病人在观察期内出现小结节消散现象。准备在收集到一定量病例后再进行系统的总结。三．肺系疾病治疗用药重视辨病选药结合现代药理知识临床实践中发现,随着中药药理作用研究的深入发展,许多中药有非常确切的药理作用，配伍到处方中，能明显提高疗效，改善实验室检查指标，但又无法用传统的中药理论来解释，我主张灵活应用现代药理知识指导辨证选方用药的思想，这一类中药为经现代药理研究证实,可直接作用于靶器官,对主病、主因、主症有明确治疗作用的药物，其与君、臣、佐、使共同成为方剂的重要组成部分。在临床实践当中，恰当辨病选药，可直达病所，收事半功倍之效。如平喘常选用虫类药，如地龙、僵蚕、全蝎等，都有扩张支气管平滑肌作用；补肾药常选用的仙灵脾、巴戟天，有抗过敏作用，均可用于支气管哮喘治疗，山茱萸强心、平喘，常用于肺心病喘促症。针对不同原因引起的咳喘，其它常选用的辨病用药有:白花蛇舌草,因其有抗癌、降纤维化的作用，常用于治疗肺癌,间质性纤维化呼吸困难的患者；露蜂房、淫羊藿、合欢皮、五味子、乌梅、老鹳草、穿山甲等,因具有对抗呼吸系统变态反应的作用,常用于治疗支气管哮喘；鱼腥草、虎杖、贯众、金银花、连翘、黄芩、大青叶、板蓝根、蒲公英、穿心莲、苦参、秦皮、紫草等，因具有抗病毒杀菌的作用,常用于治疗肺炎、肺脓肿的患者。四．注重肺系疾病的康复的非药物治疗，灵活应用中医“未病先防、既病防变、病后防复”预防手段有慢性咳喘特征的呼吸系统疾病如现代医学慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张症，肺间质纤维化等反复发作，累年不愈。注重缓解期的养生调摄，善于食疗食补，谓其不但营养价值高而且疗效佳，还可避免药物的毒副作用，减少医源性疾病。平时在病房或门诊进行定期健康宣教，主张像类似于糖尿病管理一样进行支气管哮喘，支气管扩张症，肺间质纤维化，慢性阻塞性肺疾病等的的慢病管理。特别在上述疾病的缓解期或非急性加重期鼓励病人进行系统有效的肺康复锻炼。比如：腹式呼吸、缩唇呼吸、胸部按摩康复、八段锦等，用以调整全身气息，增加活动耐度，改善呼吸情况。主张饮食调理、合适病人建议冬季膏方的选择调理等，尽量做到从患者角度考虑问题，解决他们迫切的需求。比如上述肺系疾病病人大部分都进食偏少，形体消瘦，肌肉不荣，营养状况不良，采用与饮食结合的中医药膳调理，给患者膳食的指导，例如气虚质的患者建议多进食健脾益气的食品，能改善全身情况，提高卫外功能。五．个人中医学习之路回想自已中医学习之路，历历在目：本科毕业后回家乡工作效力，有幸学习钻研家乡白蒲清代名医顾晓澜，吴篪等的医著《吴门治验录》及《临证医案笔记》，其治法揣摩试用而应效，自此对中医兴趣复浓；在赴南京中医药大学硕士学习阶段，跟师中西结合专家刘隆棣教授及国内著名方剂大家国务院政府津贴享受者许济群教授学习，从而初步养成了自已辨病与辨证相结合的思想，在遵循四诊八纲基础上，合理拟定理法方药；在博士学习阶段，非常有幸得以师从国务院政府津贴享受者，省名中西医结合专家金妙文老师学习，老师的“治病求本”的临证思想，及对中医发展的“继承中创新”的学术思想深深地影响并规范了我的中医人生。完成博士学业后在第一临床医学院工作，在名中医专家如林的省中医院工作，感到荣幸的同时，更感到压力与责任，深感只有不断向各位国医大师及省中名医虚心学习，才能跟得上医院及科室发展的要求。去年，在校院领导批准外事部门委派去德国访学1年并在国外从事中医临床工作，中医诊疗疾病的能力又有了新的提高，除呼吸系统疾病外也接触了不少内科杂病等，使域外病友能体验到中医的疗效。在此，感谢科内省名中医等的不断引领，使得自已中医诊疗水平不断提升。六．个人学术思想小结1.个人体会：对复杂疾病，基础病多宜临证注重抓主要矛盾，抓主要病机，注重疾病演变规律；能坚持做到“治病求本”，把中医整体观，辨证论治思想严格贯穿临床工作的始终，重视辨病与辨证相结合，强调四诊八纲是基础；注重脉证互参，审证求因，找准病理因素及病位，分清本虚标实各自特点；审时度势，明晰疾病发展脉络，判断疾病预后转归；治法上重视病因治疗，治疗方案上强调个体化（因人，因时，因地制宜）；方剂应用方面，强调古为今用，中药选用方面重视现代药理研究新成果的应用；对慢性疾病讲究分期治疗，急性加重期急则治标防变，缓解期固本培元防发。在疾病康复与预防方面，重视“治未病”理论，重视“药食结合”。在学术上尊古而更重创新，能做到推陈出新，如对目前呼吸系统疾病研究热点肺小结节的中医治疗方面针对性地提出“治痰，治瘀，治气”。2.学术展望：我认为中医辨证论治的思想不能丢，但更要发展，充分利用现代检查手段，抓好切合点，把辨证论治延伸到影象学，纤支镜等领域，更好地发挥中医特色解决现代问题等。决心在呼吸科前辈引领下，不断提高自已的中医理论水准，为学科发展，理论创新作出成绩。上述粗疏陋见，还望各位同道不吝赠教批评。

汪琳,杨继兵,傅腾辉（南京中医药大学，江苏 南京210023）摘要：目的：评价苏黄止咳胶囊联合吸入激素（布地奈德）治疗成人咳嗽变异性哮喘的临床疗效。方法：检索6个数据库从建库至2018年1月7日苏黄止咳胶囊联合布地奈德治疗成人咳嗽变异性哮喘的随机对照试验研究，由两名评价者独立评价并交叉核对纳入研究质量，采用Rev Man5. 3软件进行Meta分析。结果：符合纳入标准的文献共11篇,合计933名患者。Meta分析结果显示，苏黄止咳胶囊联合布地奈德治疗咳嗽变异性哮喘治疗组与对照组相比，临床有效人数比值比( odds ratio，OR)为4.36，95%可信区间( confidence interval，CI) 2.56-7.42，差异有统计学意义( P＜0.00001)。肺功能结果：呼气流速峰值（PEF）的改善联合用药组高于布地奈德组，差异具有统计学意义(SMD = 1. 58，95% CI 0.72-2. 43，P = 0. 0003)；第一秒最大呼气容积（FEV1）的改善治疗组优于对照组，差异有统计学意义(SMD =2.45，95% CI 1.26-3.65，P<0. 0001)。结论：与单用西药相比，苏黄止咳胶囊联合布地奈德治疗咳嗽变异性哮喘临床疗效显著，对肺功能PEF、FEV1均有改善作用。关键词：苏黄止咳胶囊；咳嗽变异性哮喘；系统评价Systematic review of treatment of Cough variant asthma with Suhuang Zhike Capsule in Combination with budesonide Wang Lin,Yang Ji Bing,Fu Teng Hui (Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023)Abstract:Objective:To study the efficacy and safety of Suhuang Zhike Capsule(SZC) combining Inhaled glucocorticoid(ICS),the budesonide,in treating Cough variant asthma(CVA) in adults.Method:6 Databases were researched for randomized controlled trials(RCTs) of SZC combining budesonide for CVA from the time of establishing databases to January7,2018.Two reviewers independentlly assessed the methodological quality of RCTs and then disagreements were disscussed and reach consensus.Extracted data were analyzed using Review Manager 5.3 software.Results:11 RCTS involving 933 patients were included in this study.Findings suggested that compared with western conventional medicine,SZC combining budesonide could effectively improve the efficacy rate(OR 4.36,95%CI 2.56-7.42,P<0.00001).Moreover,in terms of pulmonary function,SZC combining budesonide could also improve the PEF(SMD = 1. 58，95%CI 0.72-2. 43，P = 0. 0003)and FEV1(SMD =2.45，95%CI 1.26-3.65，P<0. 0001).Conclusion:The current evidence shows that compared to western conventional medicine,SZC combining budesonide is more effective in the treatment of CVA and can significantly improve pulmonary function,the results indicate.Key words：Suhuang Zhike Capsule; Cough variant asthma;Systematic review咳嗽变异性哮喘( cough variant asthma，CVA)，是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘，常因油烟、异味、冷热空气刺激而加重，且可以表现出与典型哮喘相类似的病理生理学特征，若长期控制不佳有发展成为典型哮喘的可能[1]-[3]，因此，对CVA的早期治疗具有重要的临床意义。目前临床治疗此病主要采用肾上腺糖皮质激素、茶碱类药物及β2受体激动剂[4]。但CVA治疗周期较长，患者用药依从性不好,研究表明，对于吸入性激素治疗，仅有10.7％的患者依从性较好[5]，且停药后均有不同程度复发，远期效果并不理想，长期用药具有一定毒副作用[6],[7]。据文献报道，中医药治疗CVA具有良好的效果[8]。中医方面，从咳嗽变异性哮喘的症状特点辨证可归属“风咳”范畴，治疗上多以疏风宣肺、解痉止咳为治疗原则[9],[10]。苏黄止咳胶囊是晁恩祥教授依据“风咳”理论组方而成，现代药理研究提示其具有止咳、平喘、祛痰、抗气道炎症的作用[11]，目前许多临床研究提示其治疗咳嗽变异性哮喘效果良好，笔者收集苏黄止咳胶囊联合布地奈德治疗CVA的随机对照试验，采用Cochrane系统评价的方法，客观的评价苏黄止咳胶囊联合布地奈德治疗CVA的安全性和有效性，以期为临床用药提供真实可靠的依据。1.资料与方法1.1纳入标准 I.随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，无论是否采用盲法，文种不限；II.所有病例均确诊为咳嗽变异性哮喘，性别不限，无影响药物治疗的基础疾病；III.对照组干预措施为以布地奈德为主的西药治疗，试验组在对照组的基础上加用苏黄止咳胶囊；IV.结局指标①治疗效果：治愈、有效、好转、控制、显效均判定为事件“有效”，无效、加重判定为事件“无效”。②肺功能：包括FEV1及PEF，纳入的研究的结局指标至少包含一项以上指标。1.2排除标准 I.非随机对照试验；II.儿童的随机对照临床试验；III.研究对象基线资料不一致，无可比性；IV.未使用布地奈德吸入治疗；V.无本研究关注的结局指标。1.3资料来源和检索策略 作者检索了以下数据库: Pub Med 、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库、中国知网数据库，时间均从建库到2018年1月7日，中文检索词包括“苏黄”、“咳嗽变异性哮喘”，英文检索词包括“Suhuang Zhike Capsule”、“CVA”、“cough variant asthma”等，采用题名与关键词相结合的方式，并根据具体数据库调整。1. 4纳入研究的方法学质量评价和资料提取 按照Cochrane手册推荐的随机对照试验的质量评价标准进行。评价指标包括: 随机序列的产生、分配隐藏、盲法、数据缺失、选择性报道结果等。质量评价由两位研究者独立进行并交叉核对，对有分歧的文献通过讨论决定其是否纳入。提取数据主要内容包括: ①一般资料: 题目、作者姓名、发表日期和文献来源；②研究特征：研究对象的一般情况、研究方法、干预措施; ③结局指标。1. 5统计分析采用Rev Man5. 3软件进行分析。计数资料采用比值比( odds ratio，OR)，计量资料则采用标准化均数差( STD mean difference，SMD)分析统计，显著性水准设计为α= 0. 05，两者都取95% 可信区间 ( confidence interval，CI) 。运用I2对异质性进行定量分析，当研究间同质性好时，即 I2＞50% ，采用固定效应模型，反之，则采用随机效应模型分析。2.结果2. 1 检索结果 检索数据库共获得中文文献292篇，去重及阅读标题后初步纳入57篇文献，再通过阅读摘要及全文排除不符合要求的文献，最后共纳入11篇 RCTs，共包括933例患者，文献纳入流程，具体见图1。图1.纳入及文献筛选流程2.2纳入文献的基本特征主要包括作者、发表年限、研究病例数、性别和年龄、治疗方案、药物剂量及疗程，具体见表1。纳入研究发表时间n治疗组/对照组年龄（岁）性别治疗组苏黄止咳胶囊剂量对照组给药方法及剂量疗程王宏英[12]201651/50未提供未提供3粒 tid布地奈德福莫特罗干粉吸入剂1吸bid4周朱筱慧[13]201660/6019-78男65/女553粒tid布地奈德福莫特罗干粉吸入剂1吸 bid4周曹磊[14]201440/4030-48男46/女343粒tid布地奈德福莫特罗干粉吸入剂 1吸bid1月周日文[15]201550/5018-75男54/女463粒tid止咳平喘、抗感染、吸氧布地奈德吸入剂200ugbid1周刘美娟[16]201435/3010-70男38/女273粒tid复方甘草片，3粒tid布地柰德吸入剂200ug bid2周赵萌[17]201738/3820-61男41/女353粒tid布地奈德吸入剂200ug bid3周冯勇明[18]201739/3920-59男38/女403粒tid布地奈德气雾剂0.1mg bid2周蒋珺[19]201753/5321-69男58/女463粒bid布地奈德吸入剂200ug qd4周黄素坤[20]201730/30对照41. 02±8. 31治疗42. 12±8. 65男28/女323粒tid茶碱、富马酸酮替芬布地奈德1mg 雾吸 bid4周李庆通[21]201630/3025-65男29/女313粒tid茶碱、异丙托溴铵布地奈德气雾剂200μg qid1月王爱皎[22]201644/4319-58男47/女40未提供沙丁胺醇、复方甘草片布地奈德气雾剂吸入（具体未提供）3周 表1. 纳入文献的基本特征2. 3 纳入研究的质量评价根据 Cochrane Reviewers＇Handbook 随机对照试验质量评价的标准进行评价。纳入的所有研究均提及随机字样，其中2篇为随机数字表分组，1篇通过抽签产生，其余文献均未提及具体随机方法。有一篇纳入研究提到采用双盲法，其余纳入试验均未提及分配隐藏和盲法，均无不完整数据报告和数据缺失，无样本脱落。见表2。纳入研究发表时间随机方法分配隐藏盲法结果评价盲法数据完整性选择性报告王宏英2016数字表法未描述未描述未描述完整未描述朱筱慧2016未描述未描述未描述未描述完整未描述曹磊2014未描述未描述未描述未描述完整未描述周日文2015未描述未描述未描述未描述完整未描述刘美娟2014未描述未描述未描述未描述完整未描述赵萌2017未描述未描述未描述未描述完整未描述冯勇明2017随机抽签未描述未描述未描述完整未描述蒋珺2017未描述未描述未描述未描述完整未描述黄素坤2017数字表法未描述未描述未描述完整未描述李庆通2016未描述未描述双盲法未描述完整未描述王爱皎2016未描述未描述未描述未描述完整未描述表2.纳入文献的质量评价2. 4 结果2.4.1临床疗效 所纳入的研究中有8[12]-[16],[19],[20]篇报道了有效及无效人数，共710例患者，其中试验组358例，对照组352例，各组之间无统计学异质性(P=1，I2=0％)，故采用固定效应模型，结果显示，OR值为4.36，(95％CI 2.56-7.42)，与对照组相比，苏黄止咳胶囊联合布地奈德组治疗CVA效果更优。见图2。图2.苏黄止咳胶囊联合布地奈德治疗咳嗽变异性哮喘疗效2.4.2肺功能 所纳入的的研究中有6[14],[17],[18],[20]-[22]篇报道了患者肺功能改善情况，关于肺功能的研究主要评价PEF、FEV1变化情况，二者均可作为病情评估的监测指标。其中5篇结局指标有FEV1值，6篇有PEF值，异质性检验显示P＜ 0. 00001 ( FEV1及PEF的I2分别为95%及94% ) ，2项研究存在统计学异质性，故采用随机效应模型，Meta分析结果显示，PEF的改善联合用药组高于布地奈德组，差异具有统计学意义[SMD = 1. 58，95% CI(0.72，2. 43) ，P = 0. 0003]；FEV1的改善治疗组优于对照组，差异具有统计学意义[SMD =2.45，95% CI(1.26，3.65)，P<0. 0001]。见图3。但此结局指标的研究异质性较大，故进行敏感性分析查找异质性来源，分析结果提示，冯勇明[18]、李庆通[21]的临床研究为PEF及FEV1指标异质性的主要来源。除外此2篇研究后进行分析显示，FEV1的P=0.71，I2为0%，PEF的P=0.27，I2为24%，异质性明显下降。重新对2篇研究进行阅读评估，经过讨论，2篇研究纳入对象合理，试验设计及方法学恰当，未见明显缺陷，不符合文献排除标准，不存在临床异质性，对最终结果影响不大，故不予剔除。图3.苏黄止咳胶囊联合布地奈德治疗咳嗽变异性哮喘对肺功能的影响2.4.3不良反应 纳入的11篇文献中，有2[13],[14]篇报道试验过程未发生任何不良反应，有1[16]篇报道治疗组有2例上腹部不适，对症处理后好转。有1[22]篇报道治疗组及对照组均出现头晕嗜睡乏力及肝功能异常，但两组间无统计学差异。其余试验未提及不良反应。2.5讨论本文对于苏黄止咳胶囊联合布地奈德治疗咳嗽变异性哮喘的临床研究进行了系统评价，结果提示苏黄止咳胶囊联合布地奈德与单纯西药组相比，能提高治愈率，并有效地改善患者的肺功能，且未出现明显不良反应，应用于临床是有效且安全的。但其改善肺功能的机制尚不明确，此外，联合使用苏黄止咳胶囊后，吸入激素用量能否减少，这些均可以作为未来研究的方向。本文与其他同类系统评价相比具有一定有优势，一方面，所纳入的临床试验较新，另一方面运用苏黄止咳胶囊联合布地奈德治疗CVA，药物剂型统一，干预措施明确，检索内容基本完全，且对异质性及其来源进行了评估[23]。除有效率以外，对患者的肺功能指标也进行了合并分析。然而，本文仍然有局限性，首先，纳入文献的质量不高，尽管所有文献都使用了随机分组，但部分试验未描述具体的分组方法，且只有一个试验描述了双盲[21]，这可能对部分具有主观性的结局指标造成偏倚。所纳入试验均未提及分配隐藏，如果没有进行分配隐藏则可能造成选择偏倚。其次，纳入的临床研究样本量及数量较小，则会出现部分文献对整个结局指标影响较大的情况，如肺功能结果较高的异质性，可能是因此造成的。且纳入文献数量较少，不宜进行发表偏倚的评价。所以笔者得出的以上结果都欠稳健，需要有更多大样本的临床随机对照试验来进一步证明本研究的结论。参考文献：[1]Nakajima T, Nishimura Y, Nishiuma T, et al. 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