胡益华医生的科普号

经常会有因膝关节疼痛来就诊的老人，诉说自己的痛苦：走路走不快，蹲下起不来，疼痛越来越重，膝关节越来越弯，严重影响了生活质量。本该是享受生活的年纪，却为疼痛困扰，行动不便，心情抑郁，本人痛苦，子女担忧。其实这是一种很常见的疾病，叫做“骨关节炎”，也就是大家所说的“长骨刺”、“骨质增生”等。上海市第六人民医院骨科何耀华患者通常不理解骨关节炎的发病原因，其实这是人正常的衰老过程，就像年纪大了头发会白一样，六十岁以上的人，大约一半的人都有关节炎，尤其我国正进入老龄化社会，骨关节炎正在困扰着越来越多的老年朋友。骨关节炎起病部位其实是关节软骨，随着年龄增长，关节软骨逐渐磨损，最后软骨下的骨质暴露，活动时便会产生疼痛感。软骨在关节内起着缓冲和营养的作用，遗憾的是，软骨一旦磨损，以目前的医疗水平是无法修复的。那么怎样预防和治疗骨关节炎呢？首先我们要了解它的发病特点：1.该病的发病率与年龄密切相关，前面已经谈及。2.女性患者多，特别是在绝经后：在45～55岁的人群中，男女发病频率相当，而到55岁以后则女性患者明显居多，总体上说女性患骨性关节炎的几率是男性的两倍。3.肥胖,肥胖会导致关节应力增加，容易导致骨关节炎，其次与肥胖有关的全身代谢因素也与骨关节炎的发病有关。4.职业因素，一些职业对关节的损伤较大，如重体力劳动者，矿工，舞蹈演员，举重运动员等，主要是由于关节软骨长期受高强度的应力磨损或受伤引起。5.关节损伤也是引起骨性关节炎的一个重要因素：如关节周围的韧带损伤引起关节不稳、半月板损伤或关节内骨折等，其实这也很好理解，关节周围韧带受损导致关节受力不均，加速磨损，完整的半月板本来起着缓冲作用，破碎的半月板反而会磨损关节软骨，加速关节的老化和退变。此外基因改变、关节软骨营养障碍、代谢异常、神经性异常及关节的生物力学环境改变等均可引发骨性关节炎。如穿尖跟或宽跟的高跟鞋，走路时增加了膝关节平常所承受的应力，并且改变了膝关节的受力点，也容易引起骨性关节炎。目前对于骨关节炎主要有以下几种治疗方法：1.改变生活方式首先患者要树立自我保养的观念，主动避免对关节不利的各种因素，少下蹲，少上下楼梯，尽量使用电梯。喜欢运动的老年朋友可以改变运动方式，比如避免爬山这种对膝关节负担大的运动，改为游泳。其次要注意减肥，所谓“千金难买老来瘦”，肥胖除了可以导致骨关节炎以外，还会加重心血管以及内分泌系统的负担，所以要注意控制体重。如果感觉自己疼痛严重，那么走路时就应该借助手杖或者拐杖，还可以使用护膝，穿着舒适的运动鞋。2.运动疗法这里的运动疗法主要是为了增强肌肉力量，老年人不同程度会有肌肉萎缩，对于膝骨关节炎的患者，肌肉锻炼主要针对股四头肌进行，锻炼股四头肌最好的方法是直腿抬高：仰卧于床上，伸直下肢上抬角度45°，维持10s，每天做100次左右。需要注意的一点是，运动疗法仅适用于稳定期患者，如果正处在发病急性期，患者疼痛难忍，进行运动疗法既不科学也不现实。3.药物治疗临床上常选用非甾体类抗炎药(NSAIDs)：这类药物具有抗炎、止痛和解热作用，是治疗骨性关节炎最常用的药物。氨基葡萄糖：氨基葡萄糖既能抗炎止痛，又有延缓膝骨性关节炎发展的作用，被认为是第一个改变骨性关节炎病情的药物或慢作用药，体外实验也证实其对软骨代谢有良好作用，也称其为软骨保护剂。在美国，氨基葡萄糖是营养品，在超市即可购得。在欧洲及其他地区，它是处方药。近几年，它在我国逐渐受到临床医师和患者的重视。如能把握时机，在骨性关节炎早期开始并坚持较长期的治疗，可能会有教好的效果。关节腔注射的药物主要为两种，一种是激素类药物，激素类药物虽然可以减轻疼痛，然而多次关节腔内注射激素类药物可使关节退变，导致“皮质类固醇关节病”。由于激素类药物是一把双刃剑，所以只有对有关节渗出，并且疼痛剧烈的患者，可以注射一次激素类药物。另一类是透明透明质酸制剂，这种药物可以理解为关节腔内的润滑液，有利于缓解关节疼痛，增加活动度，消除滑膜炎症及延缓疾病进展。然而，药物治疗主要起控制症状，缓解疼痛，但是并不能根治，只能起到延缓病情发展的作用，就好比是女同志常用的化妆品，只能延缓肌肤衰老，但是不能对抗衰老的过程。4手术治疗手术主要有两种，关节镜清理术和人工关节置换术。关节清理术主要针对损伤的韧带，半月板，软骨碎片并通过术中大剂量关节灌洗，清除致滑膜炎的炎性因子。关节镜清理术的目的主要是消除机械性障碍因素及致炎因素而减轻症状。不是希望有新的软骨再生(相反可能会加速退变)。而只是为了缓解症状，它不会改变骨性关节炎的病理改变和进程。对已经有的关节软骨损伤或软骨代谢异常造成的软骨功能障碍不会产生任何作用。对于症状明显的急性期患者可以起到缓解作用。关节置换术是治疗骨关节炎的终极疗法，这种手术就像给膝关节包一个金属的“外套”，用来替换坏死的软骨面，所以叫“表面置换”。广大患者有一个误区，一提到手术，特别是“关节置换”，大部分患者马上会愁容满面，感到非常害怕，事实上这项技术已经有了将近40年的历史，手术的成功率很高，风险性很低。在发达国家中，每年都有大量的老年人接受这种手术，从此摆脱了疼痛困扰，恢复了正常活动，生命在于运动，运动能力恢复了，寿命也就延长了，关节置换手术为延长人类的寿命，做出了重大贡献。然而相比其他发达国家患者，中国的老年人考虑的因素很多，好多患者好不容易下了决心，却错过了手术治疗的最佳时机，不得不与疼痛继续相伴。其实，如果能够克服心理障碍，及早进行手术治疗，既免去了自己痛苦，也让子女免去担忧，乐享天伦之乐，何乐而不为呢？最后祝广大老年朋友都能身体健康，乐享晚年！转载上海市第六人民医院何耀华教授文章

关节穿刺术适用证1、四肢关节腔内积液，须行穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗。2、关节腔内注入空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节软骨或骨端的变化。药物适用证适用于变形性膝关节病和肩关节周围炎的辅助治疗。膝关节腔内注射施沛特适用于早期与部分中期的患者,对另一部分中期的患者无效时可以行关节镜手术,对于晚期OA患者,关节面严重磨损,关节间隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝关节置换术。玻璃酸钠注射液的作用机理有学者对骨关节炎患者受累关节进行滑液分析,发现滑液中玻璃酸浓度、分子量的黏弹性均低于正常,滑膜合成玻璃酸功能低下,对滑膜细胞及胶原纤维支架的支持和稳定作用减弱,润滑和抵抗机械力作用的生物学功能产生障碍,从而使用于关节软骨的应力增加,导致软骨细胞损伤。膝关节骨性关节炎的病理变化及原因:膝关节骨性关节炎的病理改变主要为局限性,进行性关节软骨的破坏及关节边缘骨赘形成。发生这种改变的原因为:①损伤:负荷传导紊乱是软骨损伤的主要原因。特别是负荷增加直接损害软骨细胞,且使关节腔内压力增加,影响滑液的分泌,使软骨细胞获取的营养减少,加重软骨细胞的破坏。②软骨的退变与自身免疫有关。③氧自由基使透明质酸分泌减少,降解透明质酸分子引起关节滑液的粘度降低。目前临床上最常用的为非甾体消炎止痛药(NSAIDs)及激素类。这两类药物都具有不同程度的不良反应,而且大多只能短期缓解症状,不能阻止疾病的进展。而在关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎性反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,弥补透明质酸的质量低下,增强关节液的黏稠性和润滑功能,还可促使关节内滑膜细胞生成高分子量的透明质酸,为软骨的修复提供了高质量的原材料,促进关节软骨的愈合与再生,阻碍和延缓关节软骨退变,防止关节内纤维样组织的形成,支持软骨及滑液组织的治愈过程。达到缓解疼痛,增加关节活动度的作用。玻璃酸钠的作用原理:玻璃酸钠为关节滑液的主要成分,是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用,减少组织之间的摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的损伤。关节腔内注入高分子量、高浓度、高弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎症反应,增强关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度。玻璃酸钠分子对关节疼痛感受器有稳定作用,同时其屏障作用能有效阻止炎症介质的扩散,减少化学物质对痛觉感受器的刺激。达到关节疼痛的保护作用。另有实验认为:外源性透明质酸浓度达20mg/ml能通过负反馈机制使滑膜B细胞产生内源性的透明质酸,在受损的关节软骨表面重新形成亮板样结构保护关节软骨,阻止其进一步受损,同时这些内外源性透明质酸还可能参与软骨蛋白多糖聚集体的合成,从而使关节软骨正常代谢得以进行,进而达到治疗骨关节炎的目的。通过对骨关节炎病人滑液研究，发现其透明质酸(HA)含量明显减少。20世纪60年代提出的粘弹性充填疗法旨在通过向病变的关节腔内注射透明质酸以恢复关节滑液的弹性与粘滞度，重建透明质酸对关节软骨的保护作用，缓解滑膜炎症，减轻软骨破坏和改善临床症状。同时透明质酸还通过蛋白多糖的聚集，对构成软骨基质方面发挥重要作用。医用透明质酸系由鸡冠提取纯化，近期的应用报道不少，对减轻疼痛疗效好亦较安全。需要指出的是:透明质酸钠适用于早期、轻型的骨关节炎的治疗，而对年龄在50岁以上、病程1年以上、肥胖、严重关节积液及X显示呈增生、退变晚期者疗效差。透明质酸钠为临床上治疗OA的一种常见的药物，其效果得到肯定。透明酸钠广泛存在于人体组织中，尤其是在关节滑液中，对滑膜细胞和胶原纤维支架起支持和稳定作用。透明质酸制剂主要是从鸡冠和人脐带中提取并精制的一种生物大分子物质，它以透明质酸钠盐形式出现。透明质酸钠溶液具有高度粘弹性，在高剪切力状态下(快速运动)，滑液主要表现为弹性，透明质酸钠分子网储存量，起到吸收震荡、减轻关节震动的目的;在低剪切力状态下(慢速运动)，滑液主要表现为粘性，能量通过透明质酸钠分子网消散，因而起到润滑作用。通过向关节腔内注射透明质酸钠可以帮助恢复滑液及关节组织基质的流变学特性—粘弹性，缓解滑膜炎症，减少病态关节液的渗出及缓解关节疼痛，同时能改善关节内环境，为自身高分子玻璃酸分子的合成创造条件，减轻软骨的破坏和促进受损软骨的修复，其在OA治疗中的作用在基础实验和临床实践中都得以验证。术前准备（1）准备18～20号穿刺针及注射器。（2）局部严格消毒后，术者右手持注射器，左手固定穿刺点。当针进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒栓进行抽液或注药等操作。穿刺方法患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝关节放松。用2.5%的碘酒消毒,75%的乙醇脱碘,铺无菌巾,取髌骨下方内侧或外侧为穿刺点。用5ml注射器刺入关节腔,刺入关节腔时有突破感,注药无阻力。有关节积液时抽出积液,缓慢注入0.25%利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升药液中含曲安奈德0.5mg),膝关节周围痛点各注射上述药液2~3mL,每周治疗1次,连续2次。第3次起调整治疗方案,具体为:关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5ml,周围痛点的治疗同上,活动膝关节数次,使药物与关节面充分接触,每周1次,连续5次。常规消毒,采用屈膝90°坐位,于髌下内侧或外侧入路,一次性注射器(5ml规格)穿刺进入关节腔内,抽吸无回血,尽量抽尽关节液,缓慢注入施沛特,1支/次。注射后用消毒敷料覆盖注射针眼,被动活动关节,让药液快速在关节腔内均匀分布。1次/周,交替从内、外侧注射,5周为1个疗程。肩关节穿刺术患肢轻度外展外旋，肘关节屈曲位。于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔。也可从喙突尖下外侧三角肌前缘，向后外方向刺入关节腔。肩关节穿刺途径可在肩关节前方或侧方，常在三角肌前缘进针。肩关节腔穿刺注射方法:取坐位或仰卧位,患肩关节暴露,取喙突外1.5~2cm再向下1.5~2 cm处做为穿刺点,严格穿刺消毒铺巾程序,戴无菌手套,注意严格规范的无菌操作技术,应用普通7号注射针头垂直皮肤穿刺,有落空感进入关节腔内,注射后贴消毒敷料24 h。肘关节肘关节穿刺点一般在肘后鹰嘴与肱骨外髁之间。鉴于肘部重要的血管神经的上述行径，故肘关节穿刺及手术入路多在关节的背侧及背外侧进行。肘关节屈曲90o，紧依桡骨小头近侧，于其后外方向前下进针，关节囊在此距离表面最浅，桡骨头亦可触知。也可在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。还可经尺骨鹰嘴上方，经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。腕关节腕关节穿刺点可在腕背尺骨茎突的桡侧或拇长伸肌腱与示指固有伸肌腱之间,可经尺骨茎突或桡骨茎突侧面下方，垂直向内下进针，因桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好在尺侧穿刺。髋关节髋关节穿刺点在髂前上棘与耻骨嵴连线中点、股动脉外侧1cm处，垂直进针。在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，股动脉的外侧垂直刺入；也可取下肢内收位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入（图9－33）。膝关节膝关节穿刺点，可在髌骨内下、外下、内上、外上约1cm处。以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧紧贴髌骨下方向后进针。踝关节踝关节穿刺点可在胫前肌腱与内踝之间或趾长伸肌腱与外踝之间。紧贴外踝或内踝尖部，向内上进针，经踝部与相邻的距骨之间进入关节囊。注意事项（1）一切器械、药品及操作，皆应严格无菌，否则可致关节腔感染。（2）应边吸抽，边进针，注意有无鲜血流，如有，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。另外，当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。当不可刺入过深，以免损伤关节软骨。（3）反复在关节内注射类固醇，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射类固醇，不应超过3次。（4）对抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和抗生素敏感试验外，还要做认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。例如，正常滑液为草黄色，清而透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性，抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，浑浊的液体提示有感染；若为脓液，则感染的诊断确定无异。（5）关节腔有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。根据积液多少，确定再穿刺的时间，一般每周穿刺2次即可。疗效要向患者讲解清楚,它是一种慢作用的药物,一般在注射2针后才会有非常明显的效果。5针为1个疗程。疗效可以维持半年至18个月,还有更长者,这取决于病情的严重程度及患者对膝的护理情况。注射后次日疼痛明显减轻或消失,功能恢复正常或基本正常。副作用注射后,偶尔会有胀痛不适的感觉,甚至有些人注射后当晚疼痛较剧,还伴肿胀,一般1～3天后反应会自然消失。同时施沛特不是止痛剂,不要期望在注射后立即可以缓解疼痛。注射后出现皮肤瘙痒,2～3天后未经处理自行消失。温馨提醒：因为忙，如果需要关节内注射药物治疗疾病，那么请在周四下午3点加号就诊，谢谢您的理解与合作。

最近门诊很多患者扭伤踝关节，我建议石膏固定，患者都睁大眼睛看着我：拍片没有骨折，打石膏干啥，随后我不得不一一解释。因为踝关节除了骨骼，还有韧带，韧带损伤了，需要石膏固定关节来利于韧带的愈合……踝关节是常见的受伤部位，约四分之一的运动损伤发生于踝关节。踝关节周围韧带根据其解剖位置可以分成3组：外侧韧带（跟腓、距腓前、距腓后，其中距腓前又分上支和下支），内侧三角韧带，胫腓联合韧带。其解剖是非常复杂的，专业搞足踝的外科医生也不敢说他把每个韧带都搞清楚了。按照最常用的西点踝关节扭伤分级系统（West Point Sprain Grading System），踝关节的扭伤按严重程度可分为三级：I 级是指距腓前韧带牵拉而功能损失很小，踝关节活动不受限，没有机械不稳定的证据。II 级是指距腓前韧带部分撕裂伴中度的肿胀压痛，有轻至中度的不稳定和功能丢失，踝关节活动受限。III 级是指ATFL±CFL的完全撕裂，伴有严重踝关节肿胀，淤血和功能丧失，踝关节不稳定严重，通常不能负重。注：.前距腓韧带(Auterjor Tolofitular Ligament ATFL)跟腓韧带(Culeaneofibular Ligament CFL)是否打石膏，取决于扭伤是哪个级别。美国骨科学会（AAOS，American Academy of Orthopaedic Surgeons）推荐：II 级、III 级损伤须要制动，石膏或者支具都是制动的方式。那么，实际操作中如何判断扭伤的级别呢？ X 线在骨科主要用来看骨性结构，看不到上述几条韧带的；韧带用 MRI 看是目前相对最准确的，但是由于扫描的方向，断面的方向等原因，从核磁明确判断损伤程度还是有一定难度的。这也就为什么有专业搞踝关节专业的骨科医生出现了；如果你是医生你也许问：除了机器检查，你就不能用查体方式来诊断吗，可是临床上查体有时真的难于实施。患者正痛着的时候，是不会愿意让医生来回玩他的踝关节的，你说我是给你检查也不行，主要是太痛了，检查结果也不客观真实。所以，国外有些书提出麻醉以后进行踝关节检查。然而国内基本上不会去这样做，而是根据一些经验性的标准，尤其青紫肿胀明显或者内外翻的时候严重疼痛，就认为韧带损伤较重，打一石膏利于韧带在正确的位置愈合。经济条件好点的带个踝关节支具当然更好了。也许有的患者会问：对于严重的韧带断裂，难道不应该做手术缝上？理想是这样的，举个例子：马尾巴尖断裂，好缝吗、不好缝。因为韧带往往并不是一个带状，往往是成片状或扇形，完全断裂的很少见，往往是部分撕裂。如果保守治疗没能恢复踝关节稳定性，那就真得需要做手术修补或重建韧带。说了这么多总有点用吧，还是先把踝关节石膏打上吧！作者：卢微波，副主任医师，河南科技大学附属三门峡市中心医院骨科本文系卢微波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

——氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识大众解读北京协和医院骨科 边焱焱骨关节炎是慢性退行性疾病，病变呈进展性缓慢发展，是最常见的关节炎，以关节软骨磨损、破坏表现为主，临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和活动受限。75 岁以上人群发病率约 70%～90%，女性较男性发病早。临床治疗包括非手术和手术治疗，以前者为主。药物治疗构成了非手术治疗的主要组成部分，包括对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药、弱中枢性镇痛药、氨基葡萄糖、透明质酸、激素等，其中对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药因能缓解疼痛、控制症状，成为骨关节炎治疗最常用的一线药物。对于广大的骨关节炎患者来说最为关心的几个问题一、我每天吃的这个东西是什么？ 氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，从蟹和其他带壳海洋生物中提取，是糖胺聚糖（glycosaminoglycans）和透明质酸（hyaluronic acid）重要的结构成分（就是人体软骨的正常成分），因此可作为内源性关节软骨营养物质的替代物。它可以刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋白多糖，提高软骨细胞的修复能力，抑制溶酶体酶、胶原酶和磷脂酶 A2 等水解酶的释放，减少对关节软骨基质的水解破坏，并能防止损伤细胞的超氧化自由基的产生，促使软骨基质的修复和重建，从而可延缓骨关节炎的病理过程和疾病的进程。因而作为一种关节软骨的营养补充，氨基葡萄糖用于预防和治疗骨关节炎已有很长的历史，早在上世纪 60 年代氨基葡萄糖就开始在欧洲用于关节炎的治疗，90 年代中叶起在美国风靡一时，目前仍是美国最受欢迎的关节软骨营养药物，以食物保健品(dietary supplement)形式供应市场，而欧洲则因该类产品所显示的一定的临床疗效将该产品作为处方药品进行管理和提供患者所需。正是由于氨基葡萄糖有可能修饰关节软骨的结构，调节关节软骨的代谢，甚至可能通过修复受损的关节软骨而具有延缓关节炎病程的作用，因此，这类产品有可能成为潜在的改善骨关节炎病情的药物（disease-modifying ostearthritis drugs，DMOADs）。二、为什么有的人吃了有效？我吃了效果不好？回顾已有的有关氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究，可以发现几乎所有研究入选的都是轻、中度关节疼痛的患者，同时，关节软骨的磨损程度都未到软骨大部磨损甚至更重的程度。从已知的氨基葡萄糖对关节软骨的作用来看，氨基葡萄糖通过调节关节软骨的代谢和补充合成关节软骨所需的成分，起到修复和保护损伤的关节软骨，延缓骨关节炎的病程。这也是氨基葡萄糖作为潜在的延缓病情发展药物 DMOADs 的理论基础。因此，大部分专家认为临床上采用氨基葡萄糖治疗骨关节炎最合适的患者应是关节软骨轻度或中度磨损，其形态和结构基本存在的患者，而非关节软骨大部甚至完全磨损的患者，属于早期骨关节炎使用药物。所以，氨基葡萄糖可作为早、中期骨关节炎的治疗选择，对关节软骨严重磨损的终末期骨关节炎患者则疗效不佳。三、这个药每天吃安全吗？有没有副作用？大量的临床研究都显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性非常好，体现在用药过程中不良事件非常少，患者的用药依从性令人满意。这也是美国食品药品监督管理局能够将这类产品归为非处方的食物保健品（dietary supplement）的原因之一。早期的许多临床研究都提示氨基葡萄糖治疗骨关节炎 8～12 周，对缓解关节疼痛和提高受累关节总体功能（采用 WOMAC 或 Lequesne 指数评价）有一定的疗效，其总体疗效与每日 1000 mg 对乙酰氨基酚相当，优于采用安慰剂的患者。但近年来的一些有关氨基葡萄糖的荟萃分析结果显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效性还存有很大争议。长期用药和随访的临床研究很少，3 年用药结果显示氨基葡萄糖能中度缓解骨关节炎所致的关节疼痛。较一致的结果来自于氨基葡萄糖的安全性评价，所有的临床研究均未显示用于研究的各种氨基葡萄糖的安全性与安慰剂有显著统计学差异。四、为什么我听说还要很多的研究都说氨基葡萄糖治疗骨关节炎没有用？临床研究会出现如此不一致的结果，与氨基葡萄糖的生产厂商多，品种不一，以及临床研究设计质量较差、缺乏随机化和严格的设盲、入选病例缺乏统一的骨关节炎诊断和严重程度评价标准、随访时间较短、样本量太小有很大关系。由于氨基葡萄糖在世界大多数区域属营养保健产品，缺乏类似药品生产这样严格的质量标准体系，因此，不同厂商、不同种类、不同批次的氨基葡萄糖质量差异较大，甚至同一厂商、同一种类、同一批次的氨基葡萄糖的成分和质量都可能有所不同，导致其临床疗效难以比较和判断。而一些临床研究设计的不严格、受到生产厂商的研究资助等因素，也使最终的临床研究结果产生了偏差。 但总体而言，还是有足够多的证据支持氨基葡萄糖是髋和膝关节炎的治疗选择，相对于非甾体类消炎镇痛药(NSAIDS)和对乙酰氨基酚长期应用的不良反应，氨基葡萄糖长期应用安全性高，不良反应小，有一定的疗效，可单独或与非甾体类消炎镇痛药联合使用治疗骨关节炎。五、这个药我应该每天吃多少？一共吃多久？一直以来，由于氨基葡萄糖在大多数国家作为食物保健品应用，因此使用剂量和时间不很规范。氨基葡萄糖主要有 3 种类型：硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖和 N 一乙酰氨基葡萄糖，目前市场上以前两个品种为主。大多数得出氨基葡萄糖治疗骨关节炎有效结果的临床研究都采用每日口服氨基葡萄糖 1500 mg.分 2 次或 3 次使用。一项荟萃分析研究结果也显示：20 项应用氨基葡萄糖治疗有症状的骨关节炎的临床研究中有 16 项共 2029 位入选患者采用每日口服 1500 mg 硫酸氨基葡萄糖，相比患者入选临床研究时基线情况疼痛缓解率达 60%，33% 患者功能得到改善（Lequesne 指数评价）。需要指出的是氨基葡萄糖是一种可吸收的小分子糖胺，但其生物可利用度却不足 20%。同时，任何种类的氨基葡萄糖由于所结合的酸根载体不同，其氨基葡萄糖的结合率各不相同，盐酸氨基葡萄糖中含氨基葡萄糖 83%，硫酸氨基葡萄糖中含 65%，N-乙酰氨基葡萄糖含 75%，任何临床研究无论采用何种氨基葡萄糖都必须以所含的纯氨基葡萄糖为剂量标准。万方数据氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗程也是未确定的问题。综合临床研究报道，大多数研究结果提示持续应用 1500 mg 氨基葡萄糖 8 周以上才能显示一定的疗效，而以使用 1 年以上疗效更为稳定。六、究竟硫酸氨基葡萄糖好还是盐酸氨基葡萄糖好？至今，大多数的临床研究都是采用硫酸氨基葡萄糖，关于盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的循证医学研究较少，因此有关盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效尚存争议。但毕竟一些采用盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究仍取得了与硫酸氨基葡萄糖相似的结论，许多生产商也仍然在大量生产盐酸氨基葡萄糖用于骨关节病的防治，说明盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎仍有一定的生命力。基础研究显示：盐酸根形式氨基葡萄糖的浓度高于硫酸，相对的生物可利用度较高；盐酸氨基葡萄糖形式每有效剂量中含盐量低于硫酸根形式，其原因是硫酸氨基葡萄糖需要氯化钠作为稳定剂，含盐量可高达 30%，这不利于需要减少饮食中钠盐摄入的骨关节炎患者；氨基葡萄糖对骨关节炎的治疗作用主要与已与载体分解了的、可吸收的氨基葡萄糖剂量有关，而与酸根载体处于结合状态的氨基葡萄糖不能被吸收，无法被生物利用。因此，无论何种形式的氨基葡萄糖，只要能在体内与载体分解，并能被机体吸收，其生物学作用应是相似的。总之，氨基葡萄糖作为骨关节炎的治疗选择已在临床上对缓解病情、减轻症状方面取得了一定的疗效，但宜用于关节炎的早期和预防用药，也可用于关节炎患者的软骨修复，每日以 1500 mg 持续应用 8 周以上为好，推荐长期单独或与 NSAID 合用，并不断积累循证医学证据进一步验证氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性和有效性。改写自《氨基葡萄糖治疗关节炎的专家共识》本文系边焱焱医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在日常生活中，我们对肩周炎可谓耳熟能详。肩关节若疼痛或不舒服基本上会被戴上肩周炎的帽子，仿佛肩周炎发病率是肩关节疾病中最高的。但事实上肩袖损伤才是肩关节疾病发病率最高的，其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正的肩周炎发病却相对较少。根据美国运动医学协会的定义肩周炎其实是一种粘连性关节囊炎，是一种自限性疾病。可见在生活中，我们对肩关节疾病的认识尚存在很大偏差。有时即使是骨科医生，若没有经过肩关节疾病的培训，也可能存在和外行一样的认识误区。有的患者因此可能延误治疗，甚至可能导致肩关节功能残疾，严重影响日常生活。上海市第六人民医院骨科何耀华如何从肩周炎误区走出来？首先要从解剖上了解肩关节。肩关节是一非常复杂的关节。简单地说它是多轴球窝关节，由肱骨头和肩胛盂组成盂肱关节，肱骨头大而肩胛窝浅，周围关节囊的限制也比较薄弱，因此肩关节是人体活动度最大、最灵活的关节。有些肌腱止于肱骨大结节上，从肩关节前、上和后面包裹肱骨头，加强肩关节稳定性，该肌腱结构称为肩袖组织。关节滑囊覆盖在肩袖上，以减少肩袖和其上方喙肩弓的撞击摩擦。由于肩关节活动度大，存在容易罹患肩关节疾病的解剖学基础。其次，我们要正确认识肩关节疾病。经统计，肩关节疾病发病率最高的是肩袖损伤，占肩关节疾病的30%-40%。肩袖损伤是一种十分常见的肩关节退行性病变，其发生与年龄成正相关，肩袖撕裂的症状与肩峰下撞击综合征类似，但同时还伴有肩外展无力。运动员、提拉重物、外伤者容易产生肩袖损伤。典型症状是颈肩部夜间疼痛，上举手臂疼痛；有时不敢患侧睡，甚至被痛醒；肩关节可在外展、上举或后伸时无力，有时连个人卫生也存在困难，严重影响患者的生活。而肩峰撞击征是肩峰和肩峰下滑囊组织在肩关节外展、上举过程中与肩袖组织发生撞击和挤压，造成肩关节疼痛和上举功能障碍。一般而言，年纪较大者和投掷运动员，发生撞击及肩袖病变的较多。由于反复的投掷动作可能会影响肩袖附着点，而此附着点先天就是血供较少，因此很容易发生断裂。患者肩膀疼痛逐渐加重，当投掷或上举手臂時症状加剧。疼痛常放射到胳膊近端外侧和中段地方。若耽误治疗，病人可能会出现肌肉严重萎缩，且夜不能寐；如任其发展，后期则可能导致肩关节重要肌腱断裂，严重影响患者的功能和生活。肩关节疾病中发病率第三的是肩关节不稳。由于外伤或关节结构退变，以及肩关节本身活动度大，稳定性相对较差，肩关节易发生脱位或半脱位。患肩会产生疼痛，活动障碍，功能受限，有的会发生习惯性肩关节脱位。不及时治疗，会发生骨头缺损，关节表面破坏，给后期治疗带来困难，有的甚至会变得非常棘手。前三者疾病的发病率总和几乎占了肩关节疾病的70%甚至更多，除此之外，肩关节疾病还存在许多，如肩锁关节炎、肱二头肌腱炎和钙化性岗上肌肌腱炎等。这样肩周炎疾病在肩关节疾病中所占的比例要更少。肩周炎，其实质为粘连性关节囊炎。可见，当认为肩膀痛就是肩周炎时，我们可能不知不觉地走入了肩关节疾病的认识误区。肩关节疾病是复杂多样的，想当然可能会贻误最佳治疗时机。转载上海市第六人民医院何耀华教授文章

问：经常有人肩膀疼，是肩周炎吗？答：不一定。左侧肩膀疼，要看有没有心前区疼痛，若有，得要排除心脏病；右侧肩膀疼，要排除胆囊炎。肩膀疼同时脖子疼，要看有没有颈椎病。问：什么样的表现才叫肩周炎呢？答：50岁左右的人出现的肩膀疼要考虑有没有“肩周炎”。“肩周炎”俗称“五零肩”，也就是出现在人50岁左右的肩膀疼。常常没有受过明显的外伤，表现为一侧或两侧肩膀疼痛；活动受限，难以完成日常的生活动作，如梳头、穿（胸）衣，等；晚上不能向患侧卧睡觉；发展到后期，严重的会有患侧肩膀肌肉萎缩，肩膀严重活动受限，像僵住了一样，国际上通用的诊断名称叫“冻结肩”，或“粘连性肩关节囊炎”（图1）。图1. 左侧“冻结肩”肩关节外旋受限“冻结肩”的发病率不高，据统计，“冻结肩”（肩周炎）只占到肩痛原因的10%～15%。其它大多数肩膀疼的原因是肩峰下撞击症（图2），钙化性肌腱炎，肩袖损伤（图3），肩关节不稳（脱位）等疾病。图2. 肩峰下撞击症图3. 肩袖损伤问：“冻结肩”，肩膀是怎么冻住，又怎么会疼起来呢？答：通常病因是由于年轻时的工作使肩膀受累，或是（爱）做家务使肩膀受累，或是长期的运动（打球），使肩膀内部组织慢性损伤。在年轻时因为人体的修复能力强，白天的损伤在晚上休息时得到修复，因此没有表现出“冻结肩”的表现。但在人体接近更年期的时候，因为激素水平变化，肩膀在白天受损产生的损伤和产生的炎症无法在晚上休息后得到修复和缓解，故而肩部持续的发炎，导致肩部疼痛，最终因患肩疼痛、不愿活动导致粘连，肩关节“冻结”（图4）。在多数情况下，肩膀受凉只是一个加重因素，考虑受凉后肩膀内血管收缩引起代谢废物、致痛性炎症因子带不出去而引起肩膀疼痛。