李建民医生的科普号

有人问：糖尿病肾病，血肌酐增高200umol/L以下，能降至正常吗？李建民教授：血肌酐增高是糖尿病肾病严重问题，国际肾病学上最新研究提示，糖尿病肾病经过临床期蛋白尿，血肌酐大于200umol/L，患者最终进入透析不可避免。对于糖尿病肾病，血肌酐增高200umol/L以下，我个人认为有几种情况需要分析：一是单纯糖尿病肾病血肌酐增高，此类患者需要看看血尿酸情况，若血尿酸增高积极中药治疗降低血尿酸，血肌酐部分患者可以降至正常，二是糖尿病肾病单纯血肌酐增高者，也需要寻找可逆因素积极控制，加服中药，部分患者也可以降低至正常，但是需要服用8周观察治疗效果。三是中药的确难喝难咽，没有办法的糖尿病肾病治疗，患者需要坚持，肯定会临床获益。四是糖尿病肾病、血肌酐增高，伴有大量蛋白尿和水肿，此类患者无论中医西医都没有很好的办法解决血肌酐问题，只能对症性解决，延缓肾功能下降。本文系李建民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

李建民教授预约4-6月专家门诊号：北京市中西医结合医院肾病科每周四上午专家门诊（五棵松院区）微博（肾病医师李建民）微信留言，北京中医药大学东直门医院国际部每周四下午专家门诊，特需门诊挂号费300元，电话预约010-84012662，北京博爱堂名医馆每周日下午专家门诊，特需门诊挂号费100元，电话预约010-68412758，每次专家门诊限号20人，外地患者可以临时加号，欢迎垂询。

1.许多患者总在问慢性肾脏病蛋白尿能否完全缓解，多长时间能缓解，我认为有很多蛋白尿患者能否完全缓解需要根据肾穿刺病理学类型决定，原则上肾病综合征属于微小病变、膜性肾病1期病理学变化轻微、IgA肾病lee氏3级以下、代谢综合征肾损害局灶增生病变、系膜增殖性肾炎、部分局灶硬化性肾炎和膜增殖性肾炎经过临床激素、免疫抑制和配合中西医结合临床治疗，可以达到临床缓解，其他类型慢性肾脏病蛋白尿缓解相对较难,尿蛋白临床减少困难。一般来说肾病综合征蛋白尿减少为24小时尿蛋白定量0.5-0.8克以下临床结果比较满意，临床蛋白尿完全消除比较困难。2.慢性肾脏病蛋白尿患者应用激素和免疫抑制治疗女性患者能否怀孕，建议注意慢性肾脏病病理学类型严重、蛋白尿减少不明显、正在服用激素和免疫抑制剂患者，不建议怀孕，怀孕指标为：停用激素和免疫抑制治疗，病情稳定半年-一年患者可以怀孕，但是需要注意怀孕带来的肾脏病理学加重风险和疾病复发风险。3.糖尿病肾病已经出现临床期蛋白尿和肾小球滤过率下降60ml/min患者，临床终点事件发生率明显增加，建议应用中西医结合临床治疗积极控制临床期蛋白尿、控制血压血脂、减少血糖波动，改善肾小球滤过率为原则。糖尿病本身即可带来肾功能下降风险，建议积极早期治疗，糖尿病肾病临床治疗难度大，临床缓解困难，建议早期介入防治治疗。4.对于紫癜肾患者，建议中医药辨证论治治疗，相对儿童来说可能会获益更大。5.对于狼疮肾患者建议进行积极地免疫抑制治疗，结合中西医结合临床治疗以期减少肾功能下降带来的临床风险。6.对于膜性肾病合并大量蛋白尿患者临床蛋白尿大于8克需要免疫抑制治疗，可能会临床获益。考虑到膜性肾病轻型表现为少量蛋白尿，相对来说肾功能下降风险较小，仅仅建议中西医结合临床治疗。7. 对于慢性肾衰竭患者需要综合评估贫血、血压、血脂、尿酸、心功能、容量负荷增加是否明显、代谢性酸中毒纠正、高血钾临床风险等合理进行中西医结合临床延缓慢性肾衰竭进入血液净化治疗间隔为中心原则。8.慢性肾脏病不管是蛋白尿、肾功能下降基本上没有完全临床治愈的可能性，若能经过临床治疗，病情缓解、稳定、复发机会减少已经很不容易，此点需要每一位慢性肾脏病患者理解。慢性肾脏病真能治愈目前看基本上超越了整个现代医学和中西医结合肾病临床诊治水平。慢性肾脏病治疗没有神医，只有脚踏实地为患者用心诊治。

IgA肾病是目前临床病理学最复杂的一种慢性肾脏病，临床表现可以是单纯尿中红细胞增加、单纯很少量蛋白尿、肾病综合征、加速性肾功能受损害的新月体性IgA肾病。1.不管何种临床表现类型，一般来说，只要考虑IgA肾病，必须进行肾脏病理学诊断才能确诊。2.一般来说IgA肾病不管何种类型积极控制蛋白尿到1克/24小时以下，临床肾脏病理学损害就会明确性减慢。3.一般来说，IgA肾病表现为单纯尿中红细胞增加、单纯很少量蛋白尿患者相对来说肾脏病理学损害比较轻，预后比较好，进入肾衰竭的概率比较小，但是仍需要评估肾脏病理学和血压、血脂控制等综合情况。而IgA肾病表现为肾病综合征患者病理学表现比较复杂、病理学表现越重，临床蛋白尿等症状的不能缓解，尿蛋白治疗后下降率比较低，进入肾衰竭的概率比较大。IgA肾病表现为加速性肾功能受损害的新月体性IgA肾病，一般来说进入尿毒症的概率明显增大，根据临床表现轻重，1-3年进入血液透析等替代治疗阶段，部分患者可能一次性打击性病情就会进入尿毒症阶段。

1.慢性肾脏病是一种慢性病，疾病防治没有根治性办法，需要每一位慢性肾脏病确诊患者明白的第一个首要问题！2.慢性肾脏病已经确诊，需要您定期复查随诊，树立坚决的信心。3.慢性肾脏病病理性表现复杂多样，最好根据您的蛋白尿多少、病史、肾功能有无急剧变化等，进行肾穿刺诊断，无论中医学、中西医结合医学、现代医学各个肾病专业大夫都需要评估评价您的治疗风险、治疗价值、对您的生存质量评估、长期预后评估。4.每位患者需要明白自己的的病情处于的阶段：急性、慢性化、慢性化加上急性肾损伤三个阶段划分。每一位大夫对于您的治疗主要是针对急性、慢性化加上急性肾损伤病理学阶段，需要加用激素和免疫抑制治疗，需要您的积极配合，激素和免疫抑制剂均会出现这样那样的副作用，医生的认知就是对您的病情进行合理评估治疗风险、副作用风险和肾脏病控制发展风险。对于慢性肾脏病时间长、慢性化阶段就需要评价评估您的血压、血脂、血糖、尿酸、血管斑块、肾功能、心脏、甚至脑部的临床体征和危险因素。5.如果您相信您的主治大夫，请给予您的主治大夫足够的信任，做好本身疾病认知沟通和足够的治疗时间，没有必要到处求神医、求验方秘方，慢性肾脏病治疗没有神医，只有实事求是针对性的治疗，这么多年我接触的慢性肾脏病患者发现：更换医院、大夫、甚至频繁换专家诊治的慢性肾脏病患者临床缓解率低、思想负担重、抑郁发生率高、家庭负担重，这是许多慢性肾脏病患者及家属的通病。6.很多时候一定要与大夫沟通您的病情认知这点特别重要，弄清楚（1）为什么我的病理类型轻而没有得到及时缓解，（2）我的肾脏病理学类型复杂，复杂在什么地方，需要哪些积极治疗，（3）病理学类型重而复杂的慢性肾脏病患者需要明白我需要防治什么？重而复杂在哪里？最好笔记记录！做哪些需要长期治疗的项目如降低血压、血脂、血糖、尿酸等内容做好心脑肾主要脏器保护，并积极配合医师治疗。

慢性肾脏病治疗时间长，缓解艰难，中医治疗临床实效评估和获效时间的确需要仔细认真观察，一位老年男性67岁，单侧肾癌切除术后，出现大量蛋白尿为24小时尿蛋白定量4.67克，血浆白蛋白为24克/L，严重水肿，以双下肢为甚，左侧上肢体水肿，手背肿大如面包，患者拒绝肾脏病理学穿刺诊断，经过我们积极纯中药治疗10个月，目前水肿基本消失，血浆白蛋白46.6克/L，尿蛋白定量分析为0.475克，临床实效评估为最佳，获效时间与国际肾病学膜性肾病获效时间相近，是否是肿瘤相关性膜性肾病值得深思研究。

李建民教授个人网站，是一种便捷式咨询服务，您若想咨询慢性肾脏病治疗，请您细述肾脏病临床资料，你述说的临床资料太少，临床医师就只能猜谜语，浪费您的时间和精力。您提供临床资料越全，越为医师提供一种初步疾病认知结果越可靠，希望您的配合。（1）慢性肾脏病临床表现复杂多样，从临床上看：大多数患者以蛋白尿为主，有的蛋白尿少，有的蛋白尿量大；有的以血尿为主，反复发作；有的蛋白尿伴有血尿；有的没有临床症状，平常也未有慢性肾脏病病史，去医院检查却发现肾功能严重下降，有的患者一次严重感冒、肺部感染临床住院治疗却发现肾功能急剧下降。（2）慢性肾脏病分为原发继发多种，原发性肾脏病主要是指原发性肾病综合征、急性肾炎、或过去的隐匿性肾炎，继发性肾脏病儿童最常见的是过敏性紫癜肾、女性最多见的是系统性红斑狼疮累及肾损害（狼疮肾）、有的患者是乙肝相关性肾炎、老年人多见淀粉样变、中老年患者还能见到骨髓瘤肾损害，还有一些患者服用中成药造成的马兜铃酸肾病等等。（3）随着肾脏病理学认识提高，单纯靠临床认知更难获取慢性肾脏病临床分析，许多肾脏病病理学已经远远超越过去认识，如紫癜肾与IgA肾病，临床肾脏病理学几乎表现一致性非常高，只是紫癜肾肾外临床表现为伴有腹痛、皮疹、关节痛而已，紫癜肾多见于儿童，IgA肾病可见于中青年患者。糖尿病肾病过去一直认为是慢性化的进展过程，现代看糖尿病肾脏损害涵括慢性肾脏病的各种临床表现，特别是临床突然出现大量蛋白尿、高血压、肾功能急剧下降患者，要注意糖尿病肾脏病理学损害为慢性肾脏病损害伴加急性肾损伤变化，而急性肾损伤病理学又可出现新月体形成、小血管炎性损害、肾间质大量炎性细胞浸润等加剧肾脏病理学进展。

慢性肾脏病定义非常明确，属于慢性病范畴，只要临床上出现蛋白尿、血尿、血肌酐升高、肾脏结构破坏变化肯定可以诊断。已经诊断慢性肾脏病患者，您需要定期复诊复查，对于慢性肾脏病的防治不仅仅是消除蛋白尿、血尿、维持血肌酐在一定范围（或尽最大努力做好这些工作），力求减少或消除，更重要是防治慢性肾脏病进展和减少临床终点事件发生率。1.我们必须理解肾脏病属于慢性的概念，只有临床缓解、临床治愈，目前国内国际均没有根治的办法。2.若您想咨询慢性肾脏病蛋白尿的根治办法，只能说非常困难，作为一个中西医结合临床肾病学者只能实话告诉您。3.慢性肾脏病蛋白尿通过临床治疗当然是越少越好，最好消除，这样的话临床终点事件（如肾衰竭、心肌梗死、脑中风、血管斑块形成等）发生率明显减少。一般认为24小时尿蛋白定量在0.6-0.8克以下，对肾脏病理学进展的影响风险明显减少，临床终点事件发生率明显减少。因此慢性肾脏病蛋白尿治疗需要综合评估评价您的临床重点事件发生率风险，才能制定合理的治疗方案。4.对于系膜细胞增殖性肾炎、微小病变肾病综合征、IgA肾病Lee3级以下、膜性肾病1期，部分代谢综合征合并肾损害、肥胖性肾病、糖尿病肾病2克尿蛋白以下等患者，经过中西医结合临床治疗常常能获取最佳临床疗效。5. 若您想咨询慢性肾脏病蛋白尿治疗，请您详细细诉您的肾脏病理学类型、诊断分型分期，24小时尿蛋白定量、肾功能、是否伴有血尿（尿中红细胞多少）等资料越全越能了解您的肾脏病病情。

糖尿病肾病是指糖尿病本身引起的肾脏损害，临床上以出现持续的蛋白尿为主要标志，即持续白蛋白尿＞200微克/分钟或300毫克/24小时，一般伴有糖尿病视网膜病变。患有糖尿病的患者，约20%～40%的患者可发生糖尿病肾病。1型糖尿病病人肾病的发生率与糖尿病的病程有关，病程20～25年者发生率为40％～50％，2型糖尿病病人糖尿病肾病的发生率为20％～50％左右。如进入中晚期肾衰， 则可逐渐出现尿毒症症状。糖尿病肾病是糖尿病致残和致死的重要原因之一。在欧美发达国家，糖尿病患者在透析病人中所占比例早已超过肾炎（美国超过40%，居第一位）。中国的情况也不乐观，糖尿病人所占比例虽然低于肾炎，但该比例还在持续上升，主要原因是由于我国糖尿病患病率不断上升，控制力度相距甚远。糖尿病对肾脏的损害，主要由于高血糖对肾小球和肾血管的损害。人的肾脏大约有100万个肾小球，每个肾小球就是一团细小的动脉，长期高血糖可逐步引起肾小球硬化。高血糖还会损害肾动脉，长期高血糖可导致肾动脉硬化甚至狭窄，继而出现肾功能下降。糖尿病肾病是一个慢性的过程。其早期临床症状常不明显，常可出现微量白蛋白（尿白蛋白排泄率在 20～200微克/分钟，或30～300毫克/24小时）；而临床肾病期，尿白蛋白排泄率超过200μg/min，或300毫克/24小时，或尿蛋白总量超过0.5克/24小时。约有 10％的糖尿病肾病患者临床上表现为肾病综合征，尿蛋白排出率＞3.5克/24小时，血清蛋白降低，可伴水肿。糖尿病慢性并发症患病率高，危害性大，必须对其防治十分重视，关键在于早期防治与综合防治。首先应当重视早期防治。糖尿病患者应定期检查尿常规和尿白蛋白排泄率，尤其是有5年以上的糖尿病病史的患者，应每年至少检测2次或2次以上。控制好患者的血糖，是预防和延缓糖尿病各种慢性并发症的基本措施。血糖必须达标，即空腹血糖水平＜140mg/dl（7.8mmol/l），餐后2小时血糖水平＜180mg/dl（10.08mmol/l），糖化血红蛋白降至7.0%以下；如部分病人空腹血糖水平＜110mg/dl（6.1mmol/l），餐后2小时血糖水平＜140mg/dl（7.8mmol/l），糖化血红蛋白降至6.5%以下，则更为满意。同时，应当强调综合防治。主要包括以下几方面：改善生活方式，积极控制高血糖、高血压、蛋白尿、高血脂、高尿酸、高体质指数（肥胖或超重），以及减轻微血管病变等。尿微量白蛋白必须定期检查，以尽早发现肾损害，尽早治疗。合并高血压者，应积极控制血压，保证降压达标（130/80mmHg以下）。健康生活方式主要包括严格限制主食量、避免甜食、适当运动、控制体重、戒烟等。同时，还应适当限制蛋白质摄入，一般0.8～1.0克/日 公斤，出现蛋白尿后0.8克/日 公斤以下。

经多变量校准后，最重要损伤预测因素是年龄和类固醇激素使用剂量系统性红斑狼疮国际合作诊所/美国风湿病学院（ACR）损伤指数（SDI）是广泛接受的系统性红斑狼疮（SLE）永久性器官损害评价方法。针对这一情况，来自美国马里兰州约翰·霍普金斯大学医学院的Michelle Petri教授等人分析了一项大规模SLE队列研究的资料，明确SDI评定的累积损伤率相关的变量。研究结果在线发布在2012年12月12日的《关节炎与风湿病》（ARTHRITIS & RHEUMATISM）杂志上。作者发现，最重要累积损伤预测因素是年龄和类固醇激素使用剂量。该项研究纳入2,054位SLE患者（女性占92%，白人占56%，非洲裔美国人占37%），受试者的平均诊断年龄为33年。在患者纳入队列研究起及随访过程中均计算SDI积分。以最后一次可用访视期的损伤积分为基础，评价患者非时变特征和累积损伤率的关系。在随访过程中，累积损伤发生时，计算患者时变特征和累积损伤的关系。研究结果表明，SDI积分每年增长率为0.13。年长、男性、非裔美籍人、收入和教育水平低、高血压、狼疮抗凝物阳性、尿蛋白阳性的患者，损伤率更高。在随访期间，年长，疾病活动度高，低补体水平，anti-dsDNA阳性，符合ACR诊断标准条数更多，接受糖皮质激素治疗的患者，损伤发生风险更高。接受强氯喹治疗的患者，损伤风险低。经其他变量校准后，年龄，高血压，类固醇激素治疗，是累积损伤最重要的预测因素。研究发现，人口亚群不同，损伤率不同，但是，高血压和类固醇激素的使用出现更多变化。这些数据指出，严格控制病情、策略性应用激素是必要的。