北京市中西医结合医院肾病内分泌科科普号

刘秀萍教授温馨提示您：治疗慢性肾衰竭治疗不找偏方、验方、秘方或祖传秘方治疗肾脏病，规范治疗，您的肾脏您做主！ 长期临床经验总结发现，慢性肾衰竭治疗是一个系统工程，需要关注很多指标，使相关指标达标。中医中药治疗有一定作用，可以延缓慢性肾衰竭进展。

有人问：糖尿病肾病，血肌酐增高200umol/L以下，能降至正常吗？李建民教授：血肌酐增高是糖尿病肾病严重问题，国际肾病学上最新研究提示，糖尿病肾病经过临床期蛋白尿，血肌酐大于200umol/L，患者最终进入透析不可避免。对于糖尿病肾病，血肌酐增高200umol/L以下，我个人认为有几种情况需要分析：一是单纯糖尿病肾病血肌酐增高，此类患者需要看看血尿酸情况，若血尿酸增高积极中药治疗降低血尿酸，血肌酐部分患者可以降至正常，二是糖尿病肾病单纯血肌酐增高者，也需要寻找可逆因素积极控制，加服中药，部分患者也可以降低至正常，但是需要服用8周观察治疗效果。三是中药的确难喝难咽，没有办法的糖尿病肾病治疗，患者需要坚持，肯定会临床获益。四是糖尿病肾病、血肌酐增高，伴有大量蛋白尿和水肿，此类患者无论中医西医都没有很好的办法解决血肌酐问题，只能对症性解决，延缓肾功能下降。本文系李建民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

IgA肾病是目前临床病理学最复杂的一种慢性肾脏病，临床表现可以是单纯尿中红细胞增加、单纯很少量蛋白尿、肾病综合征、加速性肾功能受损害的新月体性IgA肾病。1.不管何种临床表现类型，一般来说，只要考虑IgA肾病，必须进行肾脏病理学诊断才能确诊。2.一般来说IgA肾病不管何种类型积极控制蛋白尿到1克/24小时以下，临床肾脏病理学损害就会明确性减慢。3.一般来说，IgA肾病表现为单纯尿中红细胞增加、单纯很少量蛋白尿患者相对来说肾脏病理学损害比较轻，预后比较好，进入肾衰竭的概率比较小，但是仍需要评估肾脏病理学和血压、血脂控制等综合情况。而IgA肾病表现为肾病综合征患者病理学表现比较复杂、病理学表现越重，临床蛋白尿等症状的不能缓解，尿蛋白治疗后下降率比较低，进入肾衰竭的概率比较大。IgA肾病表现为加速性肾功能受损害的新月体性IgA肾病，一般来说进入尿毒症的概率明显增大，根据临床表现轻重，1-3年进入血液透析等替代治疗阶段，部分患者可能一次性打击性病情就会进入尿毒症阶段。

患者：检查及化验：肌肝350，血压170，血尿蛋白各3个+++ 治疗情况：口服海昆肾喜胶囊、尿毒清、开同、叶酸片、络活喜片、力蜚能、倍他乐克缓释片。针剂：阿拓莫兰针、凯时注射液病史：2002年8月始偶然发现患此病时血尿和蛋白尿3个+++，一直以来在当地医院吃草药未能治好，但那时肾功能没问题，今年开始发现肾功能不行了，肌肝350，有人说西医治疗效果好，也有人说中医更好，希望你们会有个正确并独特的方案治疗到一定范围内不进展，以后在家有系统适应静养便可北京中西医结合医院肾内内分泌科刘秀萍：慢性肾衰竭在治疗上需要综合考虑，并非一方一药就可以解决。根据多年临床经验需要综合治疗，需要血压，血脂，尿酸，电解质，甲状旁腺素，二氧化炭结合力，血色素等指标达标。同时加服中药疗效显著。可以延缓疾病进展。患者：协和医院是最好治疗肾病的地方码?您有了治疗我的病方案吗?我想您有没特色的方法。我到处治疗，听说有种中药肛门灌肠法你们有此法码吗?管用吗?北京中西医结合医院肾内内分泌科刘秀萍：我们有中药灌肠的方法，并且还开展了结肠透析的办法。在治疗早中期慢性肾衰竭效果不错。协和医院是我们中国医疗最好的地方，但是不是所有的疾病都必须到那里治疗。常见疾病治疗手段没有大的区别。况且慢性肾病中医药治疗效果比较好。主张中西医结合治疗对于治疗此种疾病是一种良好的选择。您的具体方案最好把您的所有化验结果及检查结果拿过来详细看看再定具体治疗方案更好。 患者：我去协和医院能找到毕增祺医生看病吗?怎么联系他呢?我得问好他有空再去治疗北京中西医结合医院肾内内分泌科刘秀萍：您可以到网上去查一下他出诊时间就好了。看看是否可以网上预约？

患者： 检查及化验：因为之前没有什么不舒服，所以也没有做过什么大的检查 治疗情况：查出后就一直吃药，吃过二甲双瓜、修原，还有六味消渴胶囊等，一开始吃还管用，但时间长了也没有什么效果了（血糖8，9个，慢慢就10来个了）不过身体倒没有什么不舒服，就是有头难受的话，肯定是血压很高了，从今年开始血压80/140左右。现在开始打胰岛素，有两个月了，一天两次，早晨22个，晚上20个，效果也不明显，血糖空腹13、14个左右，老是不下，最近一个月老是头晕和耳鸣，检查有小血管堵塞，输了一星期的液，也没有改善。从今年开始血压80/140左右。饮食上就是吃面吃米饭这种，糖、蛋糕，含糖多的水果也从不吃 病史：患者62岁，2000年查出糖尿病，还有血压高（最高时超200了，平常就180没什么不舒服），乙肝，没得病之前160斤左右，现在不到150斤 1、像他这种有头晕的并发症还要运动吗，介绍几种适合他的运动方式？ 2、胰岛素的量要不要调整，打胰岛素能同时吃药吗？ 3、他属于1型还是2 型啊，他这种适合打胰岛素吗？北京中西医结合医院肾内内分泌科刘秀萍：1.从您提供的资料来看，确诊2型糖病没有问题，由于您的口服药物血糖控制不能达标，皮下注射胰岛素是一个很好的选择。2.可以调整胰岛素用量，建议中午可以口服药物控制血糖达标。3.头晕建议头颅CT检查以排除脑血管疾病，控制血压达标。血糖高与低也可以引起头晕，血脂什么情况？糖化血红蛋白检查没有？建议系统检查。4.在确认没有运动的禁忌证可以运动。慢跑，散步，骑车。心率在100次左右微微出汗为宜，一般在饭后半小时之后开始运动。5.另外头晕耳鸣中认为肝阳上亢或肝肾阴虚均可以引起，可以用中药调整以达到改善症状缓解痛苦的目的。患者：一般控制血糖达标需要多久，我也不妄想正常，只要不头晕耳鸣也可以啊，我们村里有十来个得这病的，这跟饮的水有关系吗？大夫您说这个时候注射胰岛素是一个很好的选择，那为何2个月了，没有一点起色呢？请大夫多多指教，谢谢。北京中西医结合医院肾内内分泌科刘秀萍：1.您是六十岁吗？如果是那就应该空腹血糖控制在4.4-6.1mmol/L.餐后在10mmol/L左右.2.与饮用水没有关系。3.没有起色是因为用量不合理，另外中午应该加服口服药物，具体用药应根据你的情况。患者：我是患者的女儿，我有两个姑姑，都是糖尿病，其中一个已经不在了，有一个叔叔有乙肝和糖尿病，像这种情况的好治不？爷爷奶奶不在了，也不清楚他们有没有，是不是遗传啊？还有我爸睡眠不好，是不是也影响血糖？有没有关于糖尿病人的食谱可以参考？谢谢。北京中西医结合医院肾内内分泌科刘秀萍：1.糖尿病是一种遗传倾向的疾病，建议家族中成员定期检查血糖，及时发现，及时采取应对措施。2.另外你叔叔要查乙型肝炎是否为活动期，如果不是，就按照糖尿病的治疗原则进行治疗就可以了。3.睡眠不好是血糖升高的难控因素，故调整睡眠也非常重要。4。饮食原则宜清淡，少盐，少喝粥，少食油炸食品，坚果不用。具体的需要具体指导。

患者：检查及化验：蛋白质 +0.3 尿潜血 +-10 尿定量 1.5g/1000mL 其他正常治疗情况：住院3次，先后输液“血栓通或舒血宁”、“前列地尔”等，服用“百令胶囊”、“肾复康胶囊”、“脉血康胶囊”、“氯沙坦钾片”等。每次住院经输液和服药后，恢复正常；但隔一周或半个月复查又出现反复，蛋白质又是两个或三个“+”号。病史：2012年8月体检时查出蛋白质三个“+”号，以前没有注意。住院前没有任何感觉，经住院三次后目前感到一坐的时间长久腰部就发酸。想以上病情需怎么治疗？哪里有特效药物治疗？北京中西医结合医院肾内内分泌科李建民：建议肾内科正规治疗明确肾脏病理学诊断后，根据肾脏病理学表现和24小时尿蛋白定量确定治疗方案最合适。若病理学类型允许加用中医药辨证治疗。

1.许多患者总在问慢性肾脏病蛋白尿能否完全缓解，多长时间能缓解，我认为有很多蛋白尿患者能否完全缓解需要根据肾穿刺病理学类型决定，原则上肾病综合征属于微小病变、膜性肾病1期病理学变化轻微、IgA肾病lee氏3级以下、代谢综合征肾损害局灶增生病变、系膜增殖性肾炎、部分局灶硬化性肾炎和膜增殖性肾炎经过临床激素、免疫抑制和配合中西医结合临床治疗，可以达到临床缓解，其他类型慢性肾脏病蛋白尿缓解相对较难,尿蛋白临床减少困难。一般来说肾病综合征蛋白尿减少为24小时尿蛋白定量0.5-0.8克以下临床结果比较满意，临床蛋白尿完全消除比较困难。2.慢性肾脏病蛋白尿患者应用激素和免疫抑制治疗女性患者能否怀孕，建议注意慢性肾脏病病理学类型严重、蛋白尿减少不明显、正在服用激素和免疫抑制剂患者，不建议怀孕，怀孕指标为：停用激素和免疫抑制治疗，病情稳定半年-一年患者可以怀孕，但是需要注意怀孕带来的肾脏病理学加重风险和疾病复发风险。3.糖尿病肾病已经出现临床期蛋白尿和肾小球滤过率下降60ml/min患者，临床终点事件发生率明显增加，建议应用中西医结合临床治疗积极控制临床期蛋白尿、控制血压血脂、减少血糖波动，改善肾小球滤过率为原则。糖尿病本身即可带来肾功能下降风险，建议积极早期治疗，糖尿病肾病临床治疗难度大，临床缓解困难，建议早期介入防治治疗。4.对于紫癜肾患者，建议中医药辨证论治治疗，相对儿童来说可能会获益更大。5.对于狼疮肾患者建议进行积极地免疫抑制治疗，结合中西医结合临床治疗以期减少肾功能下降带来的临床风险。6.对于膜性肾病合并大量蛋白尿患者临床蛋白尿大于8克需要免疫抑制治疗，可能会临床获益。考虑到膜性肾病轻型表现为少量蛋白尿，相对来说肾功能下降风险较小，仅仅建议中西医结合临床治疗。7. 对于慢性肾衰竭患者需要综合评估贫血、血压、血脂、尿酸、心功能、容量负荷增加是否明显、代谢性酸中毒纠正、高血钾临床风险等合理进行中西医结合临床延缓慢性肾衰竭进入血液净化治疗间隔为中心原则。8.慢性肾脏病不管是蛋白尿、肾功能下降基本上没有完全临床治愈的可能性，若能经过临床治疗，病情缓解、稳定、复发机会减少已经很不容易，此点需要每一位慢性肾脏病患者理解。慢性肾脏病真能治愈目前看基本上超越了整个现代医学和中西医结合肾病临床诊治水平。慢性肾脏病治疗没有神医，只有脚踏实地为患者用心诊治。

隐匿性肾小球肾炎无任何肾脏病的症状体征，只是在体格检查时偶然发现尿液检查异常者称为“无症状性血尿”和（或）“蛋白尿”，称之为“隐匿性肾小球肾炎”。隐匿性肾炎是原发性肾小球肾炎中最常见的一种类型，一般无水肿、高血压等症状，肾功能亦无损害。该病的预后并不像以往认为的那样良好，部分病人由于无特殊临床症状，长期忽视治疗，最后会出现肾功能损害而发展为尿毒症。①持续性轻、中度蛋白尿、尿蛋白+~++，24h尿蛋白定量小于1g，尿沉渣中可有颗粒管型，并可有少量红细胞〈5/HP〉。病理改变多为轻度系膜增生或局灶系膜增生性。②持续或间断血尿为主，相差显微镜检查尿红细胞以畸形为主。常在发热、咽炎、过劳、受凉、药物损伤等诱因影响下，出现—过性肉眼为IgA肾病或系膜增生性肾炎。③持续性蛋白尿和血尿，有时还可出现水肿、血压增高等，但当诱因过后，又可回复到原来的隐匿状态。这类患者预后较差，易缓慢发展至肾衰竭。病理改变为较多见于的IgA肾病或系膜增生性肾炎、膜增生性、膜性肾炎和局灶硬化型肾炎。

24小时尿蛋白定量中的“24小时的尿量”，就是把早上的第一次的小便排干净后，从第二次的小便开始留。看一下这时是几点，记一下时间，直至第二天的这个时间，为24个小时。把这24个小时内的，每一次的所有的小便，都放到一个容器里，混合均匀，然后从中间抽取100～200毫升，拿到医院去化验。 在正常情况下，肾小球滤过膜只能通过分子量较小的物质。正常人每天尿中蛋白质一般为40-80毫克，这一含量用蛋白质定性试验的方法一般不能检出。患某些疾病时，蛋白质漏出增加，就可被检出尿蛋白阳性。所以尿蛋白定性报告的结果是粗略的，24小时尿蛋白定量检验可以精确地测出小便中排出的蛋白量。

一些肾病往往要求做“24小时尿蛋白定量”检查，那么如何收集送检尿标本呢？ 为准确测得24小时尿蛋白定量，早上8时应把膀胱内的尿量排清并弃去，开始计时，把24小时所排出的尿全部贮存在一容器内(包括第二天早上8时准解出的尿)，全部送检查。如果在这24小时之内解大便，亦强调先解小便收集，然后大解。小量尿液亦不要遗漏。尿量收集不齐全，尿蛋白量的计算就不准确。检测前要先用量杯量总尿量，然后搅匀，取出一小杯测定每100毫升的蛋白量，再根据实际尿量进行计算，可计出24小时的蛋白量。总之，要准确测得24小时尿蛋白量，必须准确收集整日尿量，检测部分是总尿量的混合液，才有代表性。 因为本试验是计算尿蛋白的绝对值，与饮水量关系不大，所以，测定当天不必限制水分和进食量，如常进食便可以了。