嗅 觉 疾 病 问 答中日友好医院 刘剑锋 王娜亚 嗅觉是人的基本感觉之一。嗅觉障碍会对个人安全、事业、食欲、营养、卫生、家政、看护孩子、爱好以及休闲娱乐活动产生不同程度的负面影响。严重的会导致压抑和其它心理问题。对于依赖于嗅觉的某些职业如厨师、品酒师、消防员、化学师、化妆美容师、花匠和某些产业工人而言,没有嗅觉就无法从事职业活动。但是嗅觉远没有视觉和听觉那么受人重视。美国的健康问卷调查显示成人自报的嗅觉障碍为1.4%。美国的大宗调查并进行嗅觉测试显示嗅觉障碍在老年人(53-97岁)中的患病率高达24.5%(2002年)。瑞典一项研究通过问卷和嗅觉测试发现普通成人嗅觉障碍的患病率为19.1%,其中13.3%是嗅觉下降,5.8%是完全失嗅(2004年)。调查显示在嗅觉障碍的病人中,有68%的人认为嗅觉障碍影响了他们的生活质量,有56%的人认为嗅觉障碍改变了他们的生活。1、嗅觉器官在哪儿、是什么样的?嗅觉系统主要由嗅上皮、嗅球和嗅皮质三部分组成。嗅上皮位于每侧鼻腔顶部的嗅区粘膜内,嗅区内含有嗅觉感受细胞,嗅觉感受细胞的中枢突融合成嗅丝后穿过鼻腔顶部带孔的骨板止于嗅球。嗅球位于前颅底,是嗅觉通路的第一中转站。嗅球内的僧帽细胞、丛状细胞的轴突纤维组成嗅束,走行于两侧嗅沟的表面。嗅束分为外侧嗅纹和内侧嗅纹,外侧嗅纹进入梨状皮层,部分纤维从梨状皮层进入眶额回。嗅觉系统的中枢性联络复杂,部分通路尚未完全明了,图1、2列出了嗅觉主要的传入通路。2、我们是如何闻到气味的?首先是含有气味分子的气流经过鼻腔顶部的嗅区,气味分子溶解在嗅区粘液中,气味分子与嗅粘膜的气味受体相结合,激活嗅觉感受细胞,嗅觉感受细胞发出神经冲动传递到嗅球,信号进一步传递到高位的皮层,从而产生嗅觉。参见图3。3、嗅觉疾病有几种?嗅觉疾病分为嗅觉减退、完全失嗅、嗅觉过敏、幻嗅和嗅觉倒错。前三种属于嗅觉定量障碍,后两种属于嗅觉定性障碍。嗅觉减退是指嗅觉灵敏度下降。完全失嗅是嗅觉功能完全丧失。嗅觉过敏是嗅觉敏感性增强。幻嗅是指在环境中没有气味分子刺激时,能闻到气味。这种气味通常是“臭的”、“腐烂的”、“恶心的”“烧灼感”等不愉快的气味。嗅觉倒错是指吸入的嗅素与记忆中这种嗅素的气味不同,这种气味通常不愉快。4、哪些原因会导致嗅觉障碍?1)、鼻腔阻塞性病变:占23%,鼻息肉、过敏性鼻炎、鼻腔肿瘤、鼻中隔偏曲等病变会阻碍气流到达嗅区,引起嗅觉减退或完全失嗅。2)、上呼吸道感后:占19%,病毒感染嗅上皮或嗅神经所致,40-60岁女性多见。多数为嗅觉减退,可伴有嗅觉倒错。不到1/3的病人能有不同程度的恢复,通常需3-6月。3)、颌面头颅外伤:占15%,0.5%的头颅外伤伴有嗅觉障碍,受损部位可以是嗅丝的剪切伤、嗅球的钝挫伤、额叶损伤或复合伤。有人报道8-39%的病人能嗅功能有不同程度的恢复。4)、毒素或药物:占3%,多种化学品和某些药物会损伤嗅觉。5)、其他:占21%,包括衰老、先天性、颅内颅底肿瘤、神经退行性疾病(特发性帕金森病、Alzheimer病、多发性硬化等)内分泌疾病(Adisson’s 病、Turner病、甲减等)等。6)、特发性:占21%,病因不明。5、嗅觉疾病如何诊断?根据病史,起病、病程、伴发症状、用药、感染、化学品暴露等。进行全面的耳鼻喉头颈外科体格检查,必要时行鼻内镜检查。没有常规的实验室检查。规范的嗅功能测试,必须进行主观嗅觉测试,可以用国产的五味试嗅液或日产的T&T嗅觉计,有条件的可以进行客观嗅觉测试—嗅觉诱发电位测试。嗅觉影像学检查:常规行鼻窦CT,鼻窦CT能狗排除肿瘤等占位病;有条件的可以行嗅神经薄层MRI扫描,嗅神经薄层MRI扫描能够清晰显示嗅球、嗅束以及高位的梨状皮层、海马等病变。新近开展的嗅觉功能影像对嗅觉障碍的评估有重要意义。有时需要耳鼻喉科、神经内科、神经外科、内分泌科医师的多科协作诊治。6、嗅觉疾病能治好吗? 针对病因行相应的治疗。特发性嗅觉障碍以及先天性嗅觉障碍治疗困难。7、嗅觉疾病研究有哪些新进展?诊断方面开展嗅路薄层MRI扫描、嗅觉功能影像; 德、美、日已开展客观嗅觉测试—嗅觉事件相关电位测试,目前国内只有北京协和医院和我院可以开展嗅觉客观测试。治疗方面,国外在开展干细胞治疗的试验研究,临床方面尚无突破。8、有嗅觉疾病应该怎么办? 尽快看耳鼻喉科医生,必要时需神经内科、神经外科、内分泌科大夫会诊协作。明确嗅觉障碍的性质和程度,明确病因,针对病因治疗。对于原因不明的完全失嗅和嗅觉减退的病人,需注意个人防护,特别是煤气泄漏和腐败食物。9、在哪里能找到更多的嗅觉疾病相关信息?1)、可以电话咨询卫生部中日友好医院耳鼻喉科,电话:010-84205362;或发电邮至:mmconfucius@163.com,2)、国内尚无相关网站,有兴趣可以登陆下列网站:Monell Chemical Senses Center: www.monell.orgRocky Mountain Taste and Smell Center (RMTSC):www.uchsc.edu/rmtscUniversity of Pennsylvania Smell and Taste Center:www.med.upenn.edu/stcWake Forest University Smell and Taste Center :www.wfubmc.edu/ent/smellandtaste/
嗅觉障碍典型病例刘剑锋 王娜亚病例1 先天性失嗅-Kallmann 综合征男,16岁,自幼失嗅伴外生殖器发育差。闻不到香味和臭味,能闻到化肥和醋味。青春期后外生殖器男性第二性征不发育,无阴茎勃起及遗精。无腋毛,睾丸L/R=1/1ml,质硬。喉结不明显。骨龄相符。性染色体核型为46XY。血清黄体生成素、卵泡刺激素、睾酮、雌二醇水平明显降低。垂体MRI未见异常。耳鼻喉科专科体检未见明显异常。T&T嗅觉测试为完全失嗅。OERP测试未引出相关电位。嗅神经薄扫显示嗅球嗅束缺失,部分嗅沟缺失(图2),图1为正常嗅球嗅束。诊断为低促性腺激素型性腺功能低下伴失嗅, Kallmann综合征。 图1 正常嗅球嗅束 A、长箭头所指为嗅沟,短箭头为嗅球; D、长箭头所指为嗅沟,短箭头为嗅束 图2 Kallmann综合征病人未见嗅球(A)和嗅束(D),嗅沟近端缺失(D)图中短箭头指示嗅球和嗅束应在部位,长箭头指示嗅沟应在部位病例2 脑外伤后右鼻失嗅左鼻嗅觉下降头部外伤后右鼻失嗅左鼻嗅觉下降6月,味觉无明显改变。骑自行车被摩托车撞伤,当时昏迷,外院诊断为:右额脑挫伤;外伤性蛛网膜下出血;右顶硬膜内血肿;颅骨骨折,行开颅减压血肿清除术。鼻腔检查无明显异常,鼻内镜检查无异常。外院CT报:右额脑挫伤;外伤性蛛网膜下出血;右顶硬膜内血肿;颅骨骨折。T&T标准嗅觉检查测试左鼻完全失嗅,右鼻轻度嗅觉下降。OERP测试左鼻2.0ml引不出相关电位,右鼻能引出相关电位,幅值减小。颅脑+嗅神经薄扫:脑外伤术后,右侧可见局部颅骨缺如,右额叶经骨缺如处疝出;上额叶前下部混杂信号,双侧直回及眶回结构不清,双侧嗅球结构不清,右侧额顶叶长T2信号,为脑挫裂伤后脑软化及出血后遗改变;右侧嗅束远端未见,左侧嗅束远端可见;双侧嗅束近端可见;右侧颞叶萎缩(图3)。经神经营养支持治疗3月,左鼻嗅觉改善,右鼻无好转。 a图3 颅脑外伤后嗅觉障碍。a示指双侧额叶底部脑组织软化区;b 示右侧颞叶直接受损左侧对冲伤;c、d示未见右侧嗅束远端,左侧嗅束远端可见病例3 鼻窦炎鼻息肉男,38岁,嗅觉下降5月,加重2月。查体:双下甲肥大,鼻道清洁。鼻窦CT示双侧上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦以及嗅裂软组织影(图4)。嗅觉主观测试为失嗅。OERP测试未引出。诊断为全组鼻窦炎。行功能性鼻内镜手术,术中见筛窦大量息肉,术后嗅觉部分恢复。 图4 鼻窦CT示筛窦、上颌窦以及嗅裂异常软组织影病例4 肿瘤女,40岁。嗅觉减退、鼻堵半年伴头痛1月。耳鼻喉科体检见双侧鼻腔淡红色肿物。鼻窦CT示鼻腔肿物破坏前颅底骨质,颅脑MR见鼻腔前颅底沟通肿瘤(图5)。嗅觉主观测试为失嗅。OERP测试未引出。取活检病理为嗅神经母细胞瘤。行内镜经鼻鼻腔前颅底肿瘤切除术。术后恢复好,随访3年无复发。图5 MRI示鼻腔前颅底沟通肿瘤病例5 感冒后嗅觉下降伴嗅觉倒错女,49岁,反复感冒后嗅觉下降5年伴嗅觉倒错。闻不到糊味,果香味。能闻到香水,烟味,煤气味。香油味变得难闻(大便味)。咸、甜、苦、酸味味觉同前。无特殊病史。耳鼻喉科体检无明显异常。主观嗅觉测试为中度嗅觉下降。OERP测试2.0ml醋酸异戊酯能引出相关波形。OERP测试中主观能闻到香蕉味。N1、P2潜伏期延长,幅值小。颅脑+嗅神经薄扫MRI示双侧嗅球容积减小,上颌窦粘膜厚(图6)。治疗3月无好转。图6 双侧嗅球容积减小病例6 嗅裂病女,25岁,嗅觉下降7年,完全失嗅3年,无鼻堵,无脓涕。特殊病史:在电镀厂工作5月后嗅觉明显下降。耳鼻喉科体检:双侧嗅裂粘膜肿胀,嗅裂消失。鼻窦CT示双侧嗅裂软组织影(图7)。鼻内镜检查双侧嗅裂粘膜水肿,嗅裂消失。主观嗅觉测试为完全失嗅。OERP测试2.0ml醋酸异戊酯未引出相关电位,主观未闻到气味,1ml氨气能引出相关电位。按鼻窦炎行规范治疗1月,无改善。局部和全身使用糖皮质激素治疗(冲击疗法)嗅觉好转。图7 CT冠位显示嗅裂软组织影病例7 真菌性鼻窦炎女,74岁。阵发性幻嗅2年。闻到某种味道持续半月到数月。有臭味、朽木味和炒菜味。阵发性发作,无明显诱因。嗅觉灵敏,无味觉异常。高血压2年,脂肪肝1年,无其它特殊病史。耳鼻喉科体检无明显异常。嗅觉主观测试为正常嗅觉。OERP测试正常。颅脑+嗅神经薄扫示:左上颌窦软组织影(图8)。鼻窦CT示左上颌窦软组织影,中央有散在高密度影。诊断为真菌性上颌窦炎。入院行功能性鼻窦手术。术后幻嗅消失。图8 MRI左上颌窦软组织影(细箭头),嗅球正常(粗箭头); CT示左上颌窦软组织影,中间散在高密度影
新冠病毒感染4周后仍有嗅觉和/或味觉障碍建议到耳鼻喉科就诊,及时咨询专科大夫并接受相关检查治疗。中日友好医院耳鼻喉头颈外科嗅觉味觉专病门诊:每周六上午,中日友好医院B栋门诊楼4层耳鼻喉科;或电话咨询卫