祁伯祥医生的科普号

SICU收治对象原则上讲，SICU主要收治所有可能发生严重的生理功能衰竭、需要集中加强监护及脏器支持治疗、随时有生命危险的患儿。具体来讲，主要按照以下标准收治：（1）、各种术后重症患者，尤其是术前术后有严重并发症的患儿；（2）、需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患儿；（3）、心功能不全或有严重心律失常的患儿；（4）、各种休克患儿；（5）、严重创伤患儿；（6）、严重代谢障碍的患儿；（7）、脏器功能衰竭的患儿；（8）、心脑肺复苏后的患儿等。外科ICU（SICU）是为外科围手术期患儿提供24小时全天候的重要生命体征包括各种无创和有创连续监测，为外科患儿能够耐受手术及术后，提高了危重外科病人手术成功率，提供技术支持的一个学科。随着外科及我院的发展，成立SICU是形势的需要，也是发展的需要。一、入科指征：术前：1.并发呼吸衰竭需要辅助通气的外科病人；2.并发休克需要抗休克治疗的外科病人；3.并发弥散性血管内凝血（DIC）不宜手术的外科病人；4.并发或合并急性心力衰竭、严重心律失常的外科病人；5.并发或合并严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调需行纠正的外科病人；7.急性大出血生命体征不稳定的外科病人；8.各种重要脏器如肝、脾、肾脏挫裂伤等有随时发生出血的病人；9.中度气胸、少量血胸及脓气胸需先行保守治疗的病人；10.重度营养不良或重度贫血需先行纠正的病人；12.严重感染或脓毒败血症需严格控制感染的病人；13.已发生严重炎症反应综合症、多脏器功能障碍或多脏器功能衰竭的外科病人；14.发生各种危象如巨结肠危象等外科病人。术后：1.术后需行呼吸支持的所有病人；2.各种复杂大型手术后的危重病人；3.所有先天性心脏病外科术后的病人；4.术中大出血、缺氧发生或术中进行了心肺脑复苏的各种术后病人；5.术后仍有严重酸碱或电解质紊乱的病人；6.各种严重创伤、复合伤和多发伤的术后病人；7.仍有发生大出血、休克的病人；8.全身营养状况差或需行长期营养支持的术后病人；9.术后发生严重心律失常、炎症反应综合症或脏器功能衰竭的病人；病人转入SICU后24小时内应有主治医师和副主任以上医师查房，对诊断、鉴别诊断及病理生理变化进行分析，提出进一步的处理意见。

徐州市儿童医院外科监护室是院领导大力支持下的一个新建的高起点重点科室，成立于2011年6月，目前拥有24个抢救单元，每个单元配有完善的监护抢救设备，包括多功能治疗塔、小儿辐射式抢救台。室内装备国内一流的独立空气净化系统和恒温空调系统，能为患儿提供净化和恒温的治疗环境。配备进口多型号呼吸机9台和CPAP机2台，有创多功能血压监护仪12台，床边心脏彩超机1台、床旁摄片机1台、血气生化分析仪1台等各种大型医疗设备。另外还配备有床边心电图机1台、进口监护仪12台、除颤仪1台、多台各式微量输液泵、注射泵、复苏呼吸气囊等。科室可常规开展有创和无创机械通气、持续有创和无创血压监测、PICC、血液透析、血液和血浆置换等多项监护和抢救治疗措施。科室现有主任医师1名，副主任医师1名、主治医师2名和4名经过专业培训住院医师，其中博士研究生1名，硕士研究生2名。护士22名，其中副主任护师1名，主管护师3名，经过专业培训护士8名。目前科室已成为淮海经济区最大的儿童外科重症监护室，目前分为两大组成部分，一组以婴幼儿心脏直视术后监护为主，另一组以其他外科疾病的术后监护为主。科室成立以来，对于年龄小、低体重及复杂先天性心脏病的监护取得丰富经验。成功抢救各种复合外伤、肝脾破裂出血、肾挫伤出血、创伤性休克、外伤后全身炎症反应综合症和多脏器功能障碍等各种危重外科病患儿。尤其对于省重点专科新生儿外科的各种复杂性外科病、极低及超低出生体重儿术后监护和治疗具有强大优势。新建的SICU的启用，将为徐州市及周边地区的外科重症疾病小儿提供优质强有力的的生命技术支持，将为更多危重患儿畅通生命绿色通道带来生的希望！联系和咨询电话：0516-85583807在SICU成立之前，早产极低体重儿术后具有较高的死亡率，先天性食道闭锁、胆道闭锁、多发性肠闭锁等患儿多放弃治疗，新生儿消化道穿孔、胎粪性梗阻、新生儿坏死性小肠结肠炎、先天性胃壁肌层缺损、先天性腹裂等患儿生存率、存活率均较低，对于感染性休克、失血性休克、脓毒血症、复合性外伤、巨结肠危象、严重电解质紊乱等疾病患儿缺乏正规监护及特殊监护下的治疗，死亡率相当高；小儿肿瘤术后特别是肾上腺、肾脏疾病、腹腔肿瘤生命体征监护及对症治疗尚空白。但SICU成立后，上述疾病的患儿得到了正规、强有力的重症监护，从而得到了更好的救治，提高了患儿的存活率，降低了死亡率，大大降低了致残率，给家庭带来了温暖、福音，也给社会降低了负担；外科急、危、重症术后患儿及创伤患儿也能有序、正规的得以监护、救治，明显提高了患儿的成活率、存活率，术后并发症较前明显减少，且大大提高了患儿将来的生活质量，大大提高了我院手术成功率及治愈率；SICU成立后成功救治了许多罕见、复杂的新生儿先天畸形；对耳鼻喉气管切开患儿的监护及护理也有较多的经验。SICU特色疾病谱大致列表如下：早产极低体重儿术后、先天性食道闭锁、胆道闭锁、食管裂孔疝、膈疝、先天性胃壁肌层缺损、多发性肠闭锁、新生儿消化道穿孔、胎粪性梗阻、新生儿坏死性小肠结肠炎、先天性腹裂、先天性巨结肠、感染性休克、失血性休克、脓毒血症、复合性外伤、巨结肠危象、严重电解质紊乱、各种原因导致肠坏死肠毒素吸收患儿、小儿实体肿瘤等。

3岁的小明夜间突然出现反复呕吐、腹痛，妈妈在家给喂了吗丁啉，并根据经验还给喂了头孢和补液盐冲的液体防止他脱水，但是小明还是反复呕吐，几乎是喂了补液后半小时再次呕吐，精神逐渐萎靡，思睡，于是妈妈带着他连夜赶往医院，急诊科医生查看小明后，发现他没有发热，精神萎靡，腹部平软，没有明显的腹部压痛，于是给他开出腹部超声、血常规、血生化、血糖、血气分析等一系列检查，结果显示腹部超声有稍许腹部淋巴结肿大外，没有其他异常，血常规WBC也在正常范围，血糖3.9mmol/L，血生化显示血钠、血钾也在正常范围，血氯92mmol/L，稍偏低外，血气显示pH7.31，PaO2101mmHg，PaCO228mmHg，HCO3-17mmol/L，BE-6mmol/L。医生诊断：急性胃炎、肠系膜淋巴结炎、代谢性酸中毒、中度脱水。给予二分之一张液体补液150ml、还给与一组头孢呋辛、一组维生素C给予输液，同时开出葡萄糖电解质泡腾片让回家化水冲服，健胃消食口服液回家口服。输液结束后小明精神好了不少，腹痛也不明显了，于是妈妈把他带回了家。回家后小明未在诉腹痛，但是还是有恶心，家长精心熬制米粥给他吃，想给他养养胃，同时按照医生嘱咐将葡萄糖电解质泡腾片冲水给他喝，并给他喂了健胃消食口服液，可是小明还是反复呕吐，天亮后，妈妈再次带小明来到了医院，这次她带着他看了专家门诊，专家开出了尿常规让妈妈带着小明去检查并嘱咐最好一定留尿作尿常规检查。检验结果回来了，尿酮体+++，尿糖阴性，门诊专家告诉小明妈妈说孩子是得了上呼吸道感染，继发了小儿酮尿症，是感染受凉后机体发生葡萄糖代谢障碍，体内脂肪大量分解产生酮体、酸中毒，孩子反复剧烈呕吐，后来脱水，这种孩子治疗主要是大量补充液体和电解质，输注能量，通过尿液排酸排酮体，诊断正确，处理及时会快速好转。于是专家给他开出了一组大剂量电解质补和能量进行补液输注后，小明当天呕吐消失，精神明显好转，也吵着要吃东西，症状彻底消失了。那么，什么是小儿酮尿症呢？它是什么原因和情况下会发生呢？又和糖尿病有什么样的关系呢？要想了解这些，我们首先要了解我们人体内酮体是如何产生的。酮体(acetonebodies)是脂肪酸在肝脏内代谢的中间产物，是三种不同成分的总称，分别是丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸，正常情况下人主要通过代谢葡萄糖产能，酮体产生极少，正常人血液中酮体含量极少(约为20～40mg/L)。但在某些生理情况(饥饿、禁食)和/或病理情况下(如糖尿病、感染)，糖的来源或氧化供能出现障碍，脂肪动员增强，脂肪酸成了人体的主要供能物质，当肝中合成酮体的量超过肝外组织利用能力时，血中酮体浓度升高，导致酮血症(acetonemia)。血中酮体浓度达700mg/L以上，超过肾酮阈时，即酮体经肾小球的滤过量超过肾小管的重吸收能力，出现酮尿症(acetonuda)。酮体的出现有利有弊，酮体中的乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质，因此酮体在体内大量堆积还会引起酸中毒。少量的酮体能被肌肉组织利用，可以抑制肌肉蛋白质的分解，防止蛋白质过多消耗，减少了对葡萄糖的需求，以保证脑组织、红细胞对葡萄糖的需要。酮尿就是指尿中出现了丙酮、乙酰乙酸、β羟丁酸的酮体成分，尿中检验的酮体主要是酮体中的乙酰乙酸，因人正常状态下酮体产生极少，血液中酮体含量极少没有超过肾酮阈，尿液中检测不出酮体，所以正常人酮体定性试验为阴性。尿酮正常值：阴性（—）异常结果:从±～+～++++，其含义是从弱阳性到阳性再到强阳性，提示着尿中的酮体浓度逐渐增高。  尿酮体轻度增高，检验结果一般是±～+，就是尿酮体呈现弱阳性到阳性，人体可以没有任何症状或有轻度的恶心、食欲减退等，当血酮体浓度逐渐增高中等程度到强阳性直到严重程度，尿酮体检验结果显示为++～+++～++++，临床症状也逐渐加重和增多，出现频繁恶心、呕吐甚至剧烈呕吐，腹痛或显著剧烈腹痛，而发生酮症后会酮体也可以刺激胃肠道进一步加剧呕吐，形成了恶性循环；代谢性酸中毒后造成呼吸加快、深大，尿酮经过口腔会出现口腔臭味，呼出气体中有烂苹果味；脱水症状如皮肤黏膜干燥、眼窝凹陷，尿量减少或无尿，精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等。原因：一、非糖尿病酮症正常人尿中没有酮体存在，如果尿中出现酮体，显示结果为±～+，提示尿中有微量到少量酮体，如果没有临床症状，主要原因是饥饿性酮症，如节食减肥人群、特殊情形下长时间未能进食的人群、长时间剧烈运动等。当尿中酮体检验显示为++～+++，提示尿中酮体浓度进一步增高，达到中度阳性，也提示体内血酮浓度进一步增高，此类情况多见于妊娠早期的呕吐会让后期妊娠性高血压，以及感染性疾病如急性胃肠炎引起显著的呕吐、严重的腹泻；肺炎、伤寒、脓毒血症等，且多发生于疾病发热期。我们所举的这个病例就是呼吸道感染（胃肠型）引起呕吐、少食，引起酮血症引起酮尿，进而进一步加重呕吐而出现剧烈频繁的呕吐。这种中度阳性的酮尿症也见于糖尿病酮症酸中毒的早期及后期恢复期。另外引起酮尿症还有中毒，如氯仿、乙醚麻醉、磷中毒和服用降糖灵双胍类降糖药等少见情况，但一般尿酮体检测结果多是+～++之间的范围。二、糖尿病酮症由于糖利用减少，分解脂肪产生酮体增加而引起酮症。多见于未控制或治疗不当（私自停药或暴饮暴食）的糖尿病患者，尤其是儿童Ⅰ型糖尿病患者，出现高血糖、酸中毒、酮尿症，且酮尿监测结果多为++++（强阳性），早期检查也一般达到++以上，这也是诊断糖尿病酮症酸中毒的一个重要标准，后期到恢复期时会逐渐降低为+++～++和+而转阴，这也是治疗是否有效的一个监测指标[1]。但当患者昏迷时，尿酮体检查的价值要进行充分考虑，因为，应与低血糖、心脑疾病乳酸中毒或高血糖高渗透性糖尿病昏迷相区别。酮症酸中毒时尿酮体阳性，而后者尿酮体一般不增高，但应注意糖尿病酮症者肾功能严重损伤而肾阈值增高时，尿酮体亦可减少，甚至完全消失[2]。儿童糖尿病酮症酸中毒临床表现可不典型，很多以呼吸道感染、消化道症状及急腹症等主诉前来就诊，增加了误诊、漏诊或延误诊断而不能得到正确有效治疗，有的甚至错误输注葡萄糖液而使得病情迅速恶化，导致严重并发症，甚至危及生命[3]。注意事项检查时留取新鲜晨尿最佳，但随机留取尿液也以送检，但中段尿为宜，注意很多孩子因为脱水一时留尿困难，结果输液过程中出现尿意，也是可以留取送检的，注意在判断酮尿阳性程度时要考虑到有稀释成分在里。另外我们注意到很多孩子尿液检查会出现尿蛋白+～++，等到病情恢复后尿蛋白也同时转阴，这有待于进一步研究其机理。检查过程注意与常规尿检一样，使用清洁干燥的容器，以医院提供的一次性尿杯和尿试管为好。治疗当体检人群或节食减肥或一些特殊环境下的人群尿检发现尿酮显示结果为±～+，建议恢复正常饮食、大量饮水，可以饮用偏碱性的水，一定时间后（隔天）再次复查一下，往往酮尿现象会消失。当尿中酮体检验显示为++～+++甚至++++时，病人往往同时会出现恶心、呕吐、腹痛、口腔或呼出气体酮味（烂苹果味），这时首先应该检测血糖、血气分析和腹部超声，当出现明显的血糖增高、代谢性酸中毒和腹部超声无外科疾病，这是糖尿病酮症酸中毒，应及时补液（生理盐水）、使用胰岛素等一些列紧急处理，防止病情进一步加重，如果仅有酸中毒而血糖正常，甚至偏低，那就是非糖尿病酮症，此时也应给予补液、补充能量，作者对于这样患儿给予大量补充电解质（含糖液）、输注磷酸肌酸治疗，效果良好。参考文献[1]王玲,刘恒.糖尿病酮症酸中毒224例临床分析[J].中国医师进修杂志,2016,39(2):137-140[2]赵云芳,苗阳,付印,等.血清β-羟丁酸、血糖及尿酮体水平与糖尿病酮症酸中毒的相关性分析［J］.临床合理用药,2014,7（12A）:88－89.[3]范言诗，丁曙霞，谢晓恬.儿童1型糖尿病合并酮症酸中毒的临床特征分析,现代实用医学，2022，34（2）：231-234

应激性溃疡是多发性外伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃粘膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生；②是多发性的；③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部少见；④不伴高胃酸分泌。小儿外科重症监护室（SICU）的病人多是中大手术后的患儿，同时有部分不能手术的术前病人，这些病人病情严重，加之手术对于小婴儿创伤大，所以SICU小儿发生应激性溃疡的可能性很大。若患儿合并休克、严重感染、缺氧、器官衰竭等，发生溃疡的可能性更大。病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能，应及时处理。1、对于术中出血较多的患儿及时补充红细胞悬液，纠正贫血，术后常规预防应用质子泵抑制剂保护胃黏膜，止血合剂预防止血。2、胃管负压吸引 留置胃管持续吸引可防止胃扩张，并能清除胃内胃酸和积血，了解出血情况。3、冰盐水或血管收缩剂洗胃 冰盐水灌洗或血管收缩剂（去甲肾上腺素）滴入，可使粘膜血管收缩达到止血目的。4、对于应激性溃疡发生大出血，内科治疗无效时考虑外科手术治疗。在做好上述治疗措施的同时，还应做好以下处理措施：1.患儿应绝对卧床休息，小婴儿应给予适当镇痛镇静。2.严密监测生命体征，建立2条输液通道，给予导尿，做好备血。3.禁食。4.准确记录呕血、便血的量、色泽、性质和出血时间，并保留标本作检验。做好24小时出入量记录。5.严密观察出血症状，如患者有面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉细速、血压下降等休克症状时，应迅速给予平卧、吸氧，快速输液等抗休克治疗。 外科ICU 祁伯祥