[摘要] 目的:探讨小切口肌桥松解术治疗冠状动脉肌桥(Myocardial bridging, MB)的手术方法及中短期手术效果。方法:2009年9月至2013年11月我们对11例冠状动脉肌桥患者施行了小切口肌桥松解术,其中10例为孤立冠状动脉肌桥,1例合并前降支—肺动脉瘘。11例患者均有胸痛或胸闷病史,并经过系统的药物治疗,症状仍间断发作。术前均由冠状动脉造影检查明确诊断,肌桥均位于左前降支,长度为2-4cm,收缩期狭窄均>60%。结果:11例患者均行胸骨中下段小切口,10例孤立冠状动脉肌桥患者顺利在非体外下行肌桥松解术,1例行松解时损伤冠状动脉,改行非体外冠状动脉旁路移植术;合并前降支—肺动脉瘘的患者在非体外下行肌桥松解术同时行瘘修补术。无患者死亡,也无心室破裂、肺部感染、肾衰竭等围手术期并发症。术后均顺利出院。术后11例患者均被随访,随访时间2—51个月,10例行肌桥松解术患者中有1例患者术后再次发作胸痛症状,行冠状动脉造影检查未见明显收缩期狭窄,给予药物可控制症状。1例行冠状动脉旁路移植术患者9个月后再发胸痛症状,内科行支架置入治疗。结论:小切口肌桥松解术创伤小、安全性高、疗效可靠,可作为药物控制不佳冠状动脉肌桥患者的治疗选择。[关键词] 小切口肌桥松解术;冠状动脉肌桥Clinical experience of minimally invasive supra-arterial myotomy for myocardial bridging ZHU enjun,HUANG fangjiong,WU qiang,ZOU yixi,ZHANG jinweiDepartment of Cardiac Surgery, Capital Medical University affiliated Beijing Anzhen Hospital, Beijing Institute of Heart, Lung and Blood Vessel Diseases, Beijing 100029,China [Abstract] Objective: To investigate the operative methods and operative effect of minimally invasive supra-arterial myotomy for myocardial bridging(MB). Methods: From September 2009 to November 2013,11 cases with MB underwent minimally invasive supra-arterial myotomy. There were 10 cases with isolated myocardial bridging, 1 complicated with left anterior descending (LAD) –pulmonary artery fistula. All the patients had a history of typical chest pain or chest distress. They still suffered from chest pain or chest distress despite medical treatment with calcium blockers and beta blockers. Myocardial bridging were localized in the LAD and were diagnosed by systolic compression and angiographic milking. The length of the myocardial bridging was between 2-4cm, the systolic reduction of intraluminal diameter was between 60%-90%. Results: 10 cases with isolated myocardial bridging underwent minimally invasive supra-artery myotomy, there was 1 case intraoperative LAD injury, which was underwent minimally invasive off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG). The patient with LAD-pulmonary artery fistula underwent minimally invasive supra-artery myotomy and fistula ligation. There was no mortality or major complication. All the cases were followed up for 2—51months. Among all the patient underwent myotomy, only one patient had symptom of chest pain, which did not show significant compression in angiographic study, and symptom was controlled by medical treatment. The patient underwent OPCABG had symptom of chest pain, which underwent percutaneous coronary intervention (PCI) to control symptom nine months later. Conclusion: Minimally invasive supra-artery myotomy can relief of myocardial ischemia due to myocardial bridging with very low operative risk and excellent mid term results.[Key words] minimally invasive supra-artery myotomy; myocardial bridging冠状动脉肌桥(Myocardial bridging, MB)是冠状动脉走行于心脏表面肌束下而引起收缩期冠状动脉被压缩的一种先天性异常。冠状动脉肌桥可以出现在所有的冠状动脉,但最常见于左前降支[1]。其临床表现多样,有的没有任何症状只在尸体解剖中发现,有的表现为心绞痛,有的可直接导致心肌梗死甚至猝死[2]。冠状动脉肌桥的形态学、流行病学、组织病理生理学及影像诊断学都有大量研究发表详尽的阐述[3],但是对于冠状动脉肌桥治疗的相关研究还很少。本研究回顾性分析11例行小切口肌桥松解术患者的临床资料,探讨小切口肌桥松解术治疗冠状动脉肌桥的手术适应症、手术方法及中短期手术效果。1 资料与方法1.1 临床资料本组共11例患者,男9例,女2例;年龄35—69岁,平均年龄48.5岁。术前患者均有胸闷或和胸痛症状,均经过口服阿司匹林和β受体阻断剂治疗,症状控制不佳,症状持续时间2—240月,持续时间中位数为24月;心电图检查有ST段、T波改变的患者6例;超声心动图检查均未见节段性室壁运动异常。所有患者均由冠状动脉造影明确诊断。11例患者肌桥均位于前降支,长度2-4cm,肌桥下冠状动脉收缩期狭窄在60%--90%之间,舒张期恢复,均未合并冠状动脉粥样硬化狭窄病变。1例患者合并前降支—肺动脉瘘。表1 患者一般临床资料1.2 手术方法11例患者均经胸骨中下段小切口入路行肌桥松解术,小切口由剑突起始到第四肋间锯开胸骨,并横断左侧半边胸骨,呈倒“L”形。肌桥松解均在非体外,心脏跳动下完成。前降支走形于前心室间沟内,一直走向心尖,并常常绕过心尖下方至心室的隔面。前降支近中段常被心表脂肪覆盖,但在心尖段少有心表脂肪覆盖。因此行肌桥松解前仔细从心尖开始向根部确定冠状动脉前降支走形,然后用心表固定器固定需要松解的冠状动脉表面,用小圆刀充分分离、切断冠状动脉表面心肌束,保证冠状动脉表面均无心肌覆盖。在分离过程中应尽量在冠状动脉正上方,或稍微偏向左室侧以防导致右室破裂。被分离的心肌断端电凝止血,或用Prolene线缝合切开的心外膜以防心表静脉出血。1例患者合并前降支—肺动脉瘘,先确定前降支与肺动脉间的曲张冠状动脉瘘,分别在前降支端和肺动脉端用5-0Prolene线缝合结扎,然后再行肌桥松解。2 结果11例患者中10例顺利行小切口肌桥松解术。1例在松解前降支时,损伤冠状动脉,经小切口获取左乳内动脉,行左乳内动脉到前降支损伤处端侧吻合,并继续充分分解冠状动脉表面心肌。11例患者均无心室破裂,术后也无心衰、恶性心律失常、肺部感染、肾衰竭、脑梗等并发症,复查超声心动图检查均无节段性室壁运动异常,均顺利出院。术后所有患者均得到随访,随访2---51月,随访时间中位数为37月。改行冠状动脉旁路移植的患者9个月后再次发作胸痛症状,经冠状动脉造影证实乳内动脉桥闭塞,在心内科行前降支支架植入治疗。1例行小切口肌桥松解术患者在术后1年再次发作胸痛症状,行冠状动脉造影检查未见明显收缩期压缩狭窄,给予药物可控制症状。3 讨论冠状动脉肌桥是一种先天性异常,对它的认识可以追溯到1737年,当时Reyman就在尸体解剖时识别描述了冠状动脉肌桥[4],1951年Geiringer第一次系统详细的报道了这一疾病[5]。冠状动脉肌桥能导致心绞痛、恶性心律失常、心肌梗死甚至猝死,对其研究一直得到重视。全组11例患者均有胸痛和或胸闷的临床表现,有54.5 %的患者心电图出现缺血表现。但是冠状动脉肌桥引起症状的机制仍不确定,冠状动脉主要在心脏舒张期提供血流供应心脏,而冠状动脉肌桥的压缩主要出现在心脏收缩期,不应影响心肌血供进而出现临床症状。Rouleau等在动物实验研究发现肌桥远端冠状动脉血流和血压都有明显的减低,心肌氧供也出现减低,同时冠状动脉窦血压升高[6]。研究者在人体研究中用IVUS检测发现有肌桥的冠状动脉舒张明显延迟[7]。这是导致心肌缺血症状的机制之一。除冠状动脉被心肌压缩导致心肌缺血症状,还有其它一些机制导致心肌缺血症状。有研究发现肌桥近端冠状动脉有患粥样硬化倾向,但肌桥下冠状动脉却很少患粥样硬化[8]。也有研究发现冠状动脉肌桥患者更易发作冠状动脉痉挛,而冠状动脉痉挛与心脏事件有关[9]。冠状动脉肌桥的治疗方法主要有药物治疗、支架植入治疗和外科治疗。药物治疗主要通过钙离子拮抗剂和β受体阻断剂降低心肌收缩力,减慢心率,增加舒张期时间,减低冠状动脉痉挛机率等机制控制症状,减少不良心脏事件发生率;硝酸脂类药物可扩张血管,加快心率,增加心脏收缩力,从而加重肌桥压迫冠状动脉,不推荐其治疗心肌桥[8]。药物治疗是冠状动脉肌桥的首选治疗,规律治疗后仍有症状可考虑其它治疗。支架植入治疗即为在被肌桥压迫的冠状动脉内植入支架,对抗收缩期压缩。1995年Stable等[10]第一次报道支架植入治疗冠状动脉肌桥,并取得较好的近期效果。此后相继报道的支架治疗研究发现尽管近期效果较好,但中远期仍有高达50%的患者出现支架内再狭窄[8]。支架治疗再狭窄主要与炎症反应导致血栓形成、肌桥压迫支架导致其变形及冠状动脉破裂有关。随着支架生产工艺的进步,药物洗脱支架、自膨胀支架已经开始用于有症状肌桥患者的治疗,其中远期效果有待进一步研究。外科治疗主要包括肌桥松解和冠状动脉旁路移植。1978年Binet等[11]第一次报道肌桥松解治疗冠状动脉肌桥,缓解了心肌缺血,增加了冠状动脉血流,同时去除了患者的症状。此后有较多的文献报道,肌桥松解取得较好的近中期效果,但多为个案报道[12,13,14]。肌桥松解术创伤较大,有损伤冠状动脉,右室破裂等手术并发症。因此术前明确冠状动脉肌桥形态,如合并冠状动脉粥样硬化斑块、肌桥较长可考虑行冠状动脉旁路移植术。术中应首先定位冠状动脉,不可盲目用小圆刀解剖。全组11例患者,10例顺利完成冠状动脉肌桥松解,无手术并发症发生。术后随访,只有1例患者再次出现胸痛症状,行冠状动脉造影排除残留肌桥压迫狭窄,药物治疗可控制症状。1例患者肌桥松解时损伤冠状动脉,改行冠状动脉旁路移植术。冠状动脉旁路移植术也是冠状动脉肌桥的治疗选择,尤其对于肌桥松解治疗失败,介入治疗后支架内再狭窄和合并其它冠状动脉疾病需要冠状动脉旁路移植术的患者。小切口是外科发展的趋势,可减少患者的创伤,有利于患者术后的恢复。但是小切口暴露差,对手术技术要求高,有扩大手术切口的风险。胸骨中下段小切口可以很好的暴露前降支,利于前降支的肌桥松解,同时如需改为冠状动脉旁路移植术,也可在不改变小切口的情况下获取乳内动脉,完成乳内动脉到前降支的吻合。而绝大部分肌桥都位于前降支[8]。本研究期间我科共收治13例肌桥患者,12例患者肌桥位于前降支,只有1例位于回旋支,1例因合并瓣膜病行常规开胸手术,其余11例患均通过小切口完成手术,无1例扩大切口。胸骨中下段小切口肌桥松解术治疗冠状动脉肌桥安全,创伤小,术后恢复快,有较好的近中期随访结果。是前降支肌桥患者的可靠治疗选择。但大样本、随机对照、长期随访研究仍有待开展进一步探索冠状动脉肌桥的治疗。参考文献[1] Geiringer E. The mural coronary. Am Heart J ,1951,41:359–368.[2] Tio RA, Van Gelder IC, Boonstra PW, et al. Myocardialbridging in a survivor of sudden cardiac near-death: role of intracoronary Doppler flow measurements and angiography during dobutamine stress in the clinical evaluation. Heart,1997,77:280–282.[3] Said SM, Dearani JA, Burkhart HM, et al. Surgical management of congenital coronary arterial anomalies in adults. Cardiol Young 2010;20(Suppl 3):68–85.[4] Reyman HC. Dissertatio de vasis cordis propriis. Haller BiblAnat,1737,2:366.[5] Geiringer E. The mural coronary. Am Heart J, 1951,41:359–368.[6] Rouleau JR, Roy L, Dumesnil JG, et al. Coronary vasodilator reserve impairment distal to systolic coronary artery compression in dogs. Cardiovasc Res,1983,17:96–105.[7] Ge J, Erbel R, Rupprecht HJ, et al. Comparison of intravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging. Circulation, 1994,89:1725–1732.[8] M
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前严重危害人类健康的常见心血管疾病,也是世界范围内导致患者死亡,伤残,和丧失工作能力,生活能力的重要原因之一。治疗包括:1.传统药物治疗:上世纪70年代以前2.介入治疗(PCI):所有采用经皮穿刺方法减轻冠状动脉狭窄的各种心导管技术的总称。PTCA和STENT术是目前心导管介入治疗中最常用的两种方法。3.冠脉搭桥术(CABG):获取自体非重要部位的口径相宜的血管,绕过冠状动脉狭窄处与升主动脉建立旁路,或将某些带蒂动脉远端直接吻合于冠状动脉,从而恢复心肌供血的冠心病治疗方法。全球每年有超过80万例病人接受冠脉搭桥手术 1962年,大隐静脉第一次被用做移植物进行冠脉搭桥手术,近年来提倡用动脉如胸廓内动脉(乳内动脉),胃网膜右动脉,桡动脉等作为冠脉搭桥的移植物,动脉移植物的远期通畅率大大高于自体大隐静脉,明显提高了手术的远期效果。我们医院对于年轻患者,常规选择全动脉搭桥提高远期生存率。
很多冠心病患者合并二尖瓣关闭不全,一见到中重度二尖瓣关闭不全很多医生也会建议同期做搭桥和瓣膜手术。但真的是这样吗?其实我们要区分来看,首先看关闭不全的程度,对于重度那最好的治疗方法就是搭桥加二尖瓣手术。其次也要区分瓣膜关闭不全的原因,尤其对于中度二尖瓣关闭不全,如果是缺血导致的中度二尖瓣关闭不全,在缺血改善后一部分患者是不需要二尖瓣处理的。 缺血性二尖瓣关闭不全是心肌缺血梗死导致左室重构引起的二尖瓣关闭不全,50%左右的冠心病患者心梗后会出现不同程度的二尖瓣关闭不全,10%左右的冠心病患者会出现中度缺血性二尖瓣关闭不全。缺血性二尖瓣关闭不全影响心肌收缩,与心肌缺血病变共同导致心力衰竭的发生和恶化,增加冠心病患者的住院率、致死率和经济负担。缺血性二尖瓣关闭不全明显增加行冠状动脉旁路移植术患者术后不良心血管事件发生率。冠心病合并中度缺血性二尖瓣关闭不全患者接受冠状动脉旁路移植术时,是否需要同期处理二尖瓣仍存在争议。2017AHA/ACC指南明确推荐冠状动脉旁路移植同时行二尖瓣置换治疗重度缺血性二尖瓣关闭不全,但对中度缺血性二尖瓣关闭不全是否需同期外科干预二尖瓣无明确结论。 左心室心肌存活情况是缺血梗死后左室重构的重要影响因素,因此左心室心肌存活情况与缺血性二尖瓣关闭不全密切相关。心肌核素检查是检测心肌活性的“金标准”。我们通过心肌核素检查,分析心室心肌存活比例预测冠心病合并中度缺血性二尖瓣关闭不全患者术后左室重构改善情况,精确指导中度冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全的外科治取得良好效果,使一部分患者免于二尖瓣手术。