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眩晕患者网络咨询时应向医生介绍清楚的内容
姓名: 性别: 年龄: 电话: 文化程度: 调查日期: 身高: 体重: 利手: 职业: 家庭遗传(耳科): 病程:1.发病时的感觉:__A自觉运动:天旋地转(自传)/直线运动(上下/平面)B视物运动(周围物体运动):旋转/直线/摆动C头晕、头胀D身体倾斜不稳,或有摔倒的感觉E固定向一侧倾倒F晕厥,昏倒,意识不清G其他____2.上述症状的发作频率:A首次发作 B多次反复发作 (__次/周 __次/月 __次/年) C慢性持续存在 (__天/周) 3.上述症状每次发作的持续时间为多久:__A几秒 B 1分钟左右 C 2-20分钟左右 D 20分钟至12小时 E 12小时至10天 F 10天以上 4.通常在什么时候或者什么情况下容易引发上述症状(诱发因素):____A卧位到坐位 B坐位到站位 C躺下或 D头部左右转动 E身体前屈后仰 F行走G咳嗽或喷嚏(胸压/腹压增大) H情绪波动 I 大声讲话时 J乘车、船、飞机 K与饮食相关 L与视野物景相关 M感冒后 N与感冒相关 O其他_______5.上述症状发生时有没有以下情况发生(伴随症状):__A听力下降/丧失 B耳鸣 C耳闷 D头痛 E恶心、呕吐F心悸、胸闷 G视物成双/黑矇 H肢体运动障碍 I面部麻木/口齿不清J发音障碍 K吞咽困难 L其他_______6.您曾经因为上述症状发生而接受过治疗吗?是,何种治疗___________ 何种药物____ 无__7.您现在存在下列哪些疾病和问题(既往史)__A糖尿病 B高血压 C高血脂 D 脑卒中 E颈椎病 F头痛 G痉挛抽搐 H颈动脉狭窄/斑块 I耳科病史_______ J其他_______8.家族中是否有以下情况(家族史):__A头痛 B耳聋 C 眩晕 D焦虑 E抑郁 G其他疾病____9.请问您生活中有下列哪些习惯或经历:__A长期噪声接触 B长期使用Mp3/Mp4/手机/游戏机 C长期处于某种压力下D失眠 E其他____10.如果眩晕程度共10分,您觉得可以评为几分?___________________1分:眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。2分:眩晕发作中和过后的日常生活稍受影响。3分:发作中的日常生活被迫停止,过后很快完全恢复。4分:发作中的日常生活被迫停止,过后能完全恢复但较慢。5分:发作过后少部分日常生活受限,能正常进行跑步、健身等体力劳动。6分:发作过后部分日常生活能受限,能进行少量跑步、健身等体力劳动。7分:过后大部分日常生活不能自理,仅能从事做饭、洗衣服等家务劳动。8分:过后大部分日常生活不能自理,仅能从事起居饮食。9分:发作过后大部分日常生活不能自理,且需别人帮助。10分:发作过后全部日常生活不能自理,且需别人帮助。