ICU综合征是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主,兼有其他表现的一组临床综合征。对于入住ICU病房的重症患者不仅身体上处于危机状态,精神上也承受巨大的压力。1.出现ICU综合征的原因 1.1 个人因素 患者的性别、年龄和疾病情况等均是影响ICU综合征发生的因素,尤其是性格内向的或有精神神经系统疾病或有脑外伤、脑血管疾病患者,在ICU监护治疗时患者易出现情绪状态的变化,从而导致ICU综合征的发生。老年患者在ICU监护中更易发生。大部分危重症患者,由于对突发的病情缺乏心理准备,认为自己病情严重会危及生命,产生十分明显的恐惧感和威胁感。既往史中有过精神病、脑外伤或脑血管疾病、安眠药中毒或长期对某种药物依赖的患者,在接受ICU监护时容易发生本征。1.2 药物因素 使用利多卡因治疗心律不齐,当静脉滴注速度达到4mg/min时,大部分患者可出现谵妄等精神症状。H2受体阻滞剂(西米替丁)、阿片类药物、苯二氮类、茶碱类、皮质类固醇类、硝普钠也可引起精神症状。抗感染药物均有不同程度的神经精神系统副作用,尤其是在合用了肾上腺皮质激素后,会使神经精神系统方面的副作用的发生率增加。 1.3 人际间因素 ICU患者的生活自理能力受到限制,加上复杂仪器设备和监护措施使患者心理上承受很大的压力,约束带的使用更增加了患者的烦躁和不合作。探视时间及次数受限制,患者只能与亲友在短暂的时间内交谈和相处,使患者处在与外界相对隔绝的状态下,患者就会产生烦躁不安,自卑、孤独感。有些患者因为病情的需要安置了人工气道,因而患者不能通过语言表达自己的感受和不适,更不能宣泄自己的情绪,也是造成本病的原因之一。1.4 环境因素 患者长时间卧床,持续性的灯光照射,使患者失去对日、夜的定向感,ICU医护人员工作繁忙,病室嘈杂,患者终日看到的是密集的监护与治疗设备、监护光信号、昼夜不灭的灯光及医护人员忙碌工作的身影,特别是目击了同室患者的死亡,使得患者有一种自身被束缚,被压抑的感受,这些紧张的氛围造成了患者的视觉超负荷,同时监护仪报警声,吸引器,器械声和呼吸机等长期、单调地发出不规则的声响及经常发出的报警音,又导致患者感觉器感受单一刺激,加重了患者的心理负担,治疗和护理操作次数的繁琐,各种治疗处置所致的痛苦,咳痰,更换体位后的不适,身体各部位的充分暴露产生的不安和羞涩感等等这些都给患者一种拘谨的感觉,更容易容易产生恐惧、紧张、焦虑的心理反应。2. ICU综合症主要临床表现(1)谵妄状态 是最为常见的症状,表现为对外界刺激的反应能力明显下降,如烦躁不安,言语错乱、幻听或幻视、感觉人在空中漂浮(2)行为动作障碍 出现行为动作异常,行为动作表现多种多样,如乱喊乱叫、撕衣毁物、打人骂人等(3)情感障碍、意识混乱、定向力障碍、判断力障碍 除少数表现为情感高涨和欣快外,多数表现为情感抑郁,严重者可表现为恐惧、焦虑和罪恶感,并有自杀的念头和行为(4)思维紊乱 主要表现为两种形式:一为联想过程障碍,如思维破裂等;另一种形式是妄想(5)智能障碍 老年患者在ICU监护中(或后)发生的痴呆,属智能障碍范畴,也是本征的表现之一(6)注意力不集中、记忆困难、答非所问等(7)疲倦、嗜睡、意气消沉、淡漠、退缩、忧愁、害怕、被害念头、敌意(8)其他症状 如失眠、头痛、腰背痛、便秘或腹泻、皮肤异样感等3 如何缓解重症患者ICU综合症?(1)改善ICU内的环境 保持室内清洁、整齐、舒适、安静、灯光可使用柔和光线,房间设有窗户和钟表置于患者视野范围。妥善安排治疗操作时间,尽量保持患者白天清醒,夜晚睡眠,为患者创造一个良好的休养环境。夜间可根据病情调整最佳舒适卧位和局部按摩,以助其入睡,对有失眠和紧张不安的患者给予适量镇静剂,以保证充足的睡眠。医护人员谈话、走路、做操作时动作要轻柔,尽量减少心电监护,呼吸机等仪器报警声对患者的影响,当有机器报警时应反应迅速,沉着冷静,抢救病人时,要做到忙而不乱,有条不紊,避免造成紧张气氛。(2)消除语言的不良影响 医护人员应多与病人沟通,给予患者人性化关注,仔细倾听患者的困扰、疑问和感受,使用患者能懂得的语言,说明病情、治疗的过程及方式。为患者做好解释工作,对语言交流困难的患者要运用非语言进行交流,因此医护人员应掌握一些非语言沟通技巧,通过体势语言与病人沟通。病情许可的情况下可增加视觉信息传递,以掌握其生理及心理动态,增强患者对外界刺激的反应,促进脑功能的恢复。避免患者产生不安、抑郁、幻觉等。(3)减少患者的孤独感 关心体贴患者,耐心解释,尽可能满足患者要求,从而消除患者没有亲人陪伴所产生的孤独、恐惧和寂寞,做好患者的心理护理,讲解重症监护的重要性和必要性,使患者有良好的心理准备,避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生。(4)舒适的护理 做操作时注意保护病人的隐私,使患者感到被尊重,应尽量避免患者裸露的次数和时间,做灌肠,导尿等暴露性操作时,随时给予遮挡。尽量减少病人束缚的次数和时间,因长期的使用约束带会使患者产生明显的心理反应,如激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化,对于特别需要约束的病人,应随时观察,反复评估约束的必要性,同时做到定时松解约束带,被约束的肢体必须定时被动运动。(5)健康宣教 对进入ICU患者,护士应用通俗易懂的语言向患者讲解有关的医学知识,帮助患者客观的看待自己的病情,使其懂得进入ICU是为了更好地进行治疗、护理,身边的各种仪器是为了帮助监测心率、血压、呼吸、体温等变化,使患者在对ICU的了解中自然地减轻心理压力,对自己的病情有正确认识。(7)其他 音乐是一种特殊的语言,悠扬适宜的旋律可是人放松、产生其他交流所达不到的效果。在ICU紧张环境中应用音乐疗法,可缓和交感神经的过度紧张,促使感情情绪镇静化,抑制各种压力反应,减少和预防ICU综合征的出现。总而言之,护士应该用爱心、细心、耐心和同情心,以热情的微笑、恰当的语言和熟练的技术为患者精心护理,保证患者接受治疗时保持最佳的心理,生理状态。
重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房(Intensive Care Unit,ICU)是重症医学学科的临床基地,它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者,及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术,对病情进行连续、动态的定性和定量观察,并通过有效的干预措施,为重症患者提供规范的、高质量的生命支持,改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平,直接反映医院的综合救治能力,体现医院整体医疗实力,是现代化医院的重要标志。潍坊市中医院重症监护科(ICU)是潍坊市市级医院中最早按国家标准设置并独立成科并进行专科配置的现代化ICU,是潍坊地区综合实力最强的危重病治疗抢救基地之一。ICU承担着各类重症及多脏器功能衰竭患者的救治工作,最大限度保障各种危重患者及高危手术患者的生命安全,使各种危重患者得到及时、有效、优质的医疗保障。 ICU位于中医院综合大楼6层,是一个封闭式的综合性ICU,宽敞明亮,优雅静谧的环境温馨宜人,可使患者的疼痛、紧张感得到有效地缓解,减轻焦虑情绪。ICU设置床位14张,其中敞开式监护病床7张,监护单间病床7张。目前拥有医护人员33名,其中主任医师1名,副主任医师2名,主治医师1名,拥有硕士学位的3名。科室按照“三严”标准,强化“三基”培训,派出多名专业医护人员到北京知名医院进修学习,并积极参加国内外学术会议,不断提高业务水平,使ICU的治疗与护理更加规范、高效。ICU各级医师均熟练地应用各种动、静脉穿刺插管、气管插管以及各种有创或无创的机械通气、血液净化等技术,熟知各种危重病的抢救治疗知识,全面、有效地对危重患者及高危手术患者进行各脏器支持、营养支持及抗感染治疗。 ICU配备了先进的飞利浦、麦瑞中央监护系统、双有创多功能床旁监护仪、鸟牌多功能呼吸机、飞利浦多功能除颤器、萨博心肺复苏仪、医用低温毯、微量注射泵、输液泵、多功能吊塔、飞利浦心电图机等国内外先进医疗设备。采用先进的空气层流消毒技术,保证室内空气洁净无尘,并能有效阻断病人之间的交叉感染。ICU可以为各类危重病人进行连续的动态生命体征、动态酸碱平衡血气分析、肝功能、肾功能、血糖、免疫功能、营养状况及部分治疗药物血药浓度进行监测,还能对特殊危重病人进行有创动脉血压、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管契压等项监测。通过动态、定量的监测,捕捉病人瞬间的变化,并依据国际最新的治疗指南,采取针对性治疗措施,对危重病人进行有效的治疗和护理。尤其是我们在2009年购进了“旭化成”徐缓式血液净化机,时我们的危重病抢救治疗技术又上了一个新台阶。血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。血液灌流能有效治疗急性药物和毒物中毒,血浆置换可以排出体内致病因子,排除血浆中的异常免疫成分,恢复血浆因子功能,调节免疫系统功能。目前血浆置换疗法已用于治疗急进性肾小球肾炎和各种重症或难治性自身免疫性疾患。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是指缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。是近10年才兴起的一门新的血液净化技术,使它具备了①稳定的血流动力学;②持续稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢;②能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质;④按需要提供营养补充等一系列优点。为重症患者的救治提供了非常重要、患者赖以生存的内稳态的平衡,即使在低血压的条件下也能应用,同时创造了良好的营养支持条件。因此,目前在国外急重症病人的抢救中已普遍得到使用。使重危患者的救治水平得到一定程度地提高。CRRT在临床上的应用,最初是为了提高重症肾衰患者的救治效果,随后又推广至各种临床上常见的危重病例的抢救,已是当今危重患者主要治疗措施之一,与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。 ICU全面系统地动态监护,及时有效地实施相应的抢救措施,为危重病人的抢救提供了有利条件,体现了中医院对各种危重患者及高危手术患者的治疗、护理水平有了质的飞跃。
加强服务理念 改进服务流程“医院服务流程”即由医院向服务对象提供各种医疗及其相关服务的先后次序和方式。它首先确定了一个空间区域是在医院内;向服务对象提供服务的提供者是医院;而这个服务对象是广义的病人,所提供的服务内容不仅是医疗,还有与之相关的服务,如支持医疗急救的运送系统等,并强调了获得这些服务的先后次序及方式。这就为医院所提供的服务规范了过程模式和活动方式,为医院高品质的医疗质量奠定了基础。无论是流程的改造还是重组,不是非要一律经过翻天覆地的变化才能做好,重要的是要对现有的流程进行分析,对存在的问题进行处置,实现在现有流程的基础上的改进和提升。计划从以下几方面入手改进:一、 从根本上转变思想观念和思维方式, 教育科室全体医护人员以“超越病人期望”作为流程再造的导向医院服务流程的再造首先应该是以思想观念和思维方式上的根本性改变开始。首先,要充分认识到再造医院服务流程的重要性和必要性,以“超越病人期望”为导向,明确再造医院服务流程的目的是为了方便病人,以病人为中心,要充分考虑患者的心理感受与主观评价,能否获得患者满意是流程改造成功与否的最高标准。医务人员要有“病人看不到、想不到、听不到、做不到的,我们要替病人看到、想到、听到、做到”,让病人有:“真没想到,医院的服务这么周到!”的感叹。其次,流程进行的好坏,都是靠人来执行的。因此,必须明确职责,强化落实。要营造医务人员与病人“心贴心”零距离服务的氛围。加强员工的职业道德教育,使员工树立起崇高的理想。并且以“自己是病人”为假设进行换位思考,围绕病人需要充分考虑医院各科室在空间位置上的合理性,对现有科室的布局依照医院服务流程的要求进行必要的调整,例如开放走廊小厕所,以方便家属等候时的急需。二、 明确方向,以“超越病人期望”为目标明确再造医院服务流程的阶段目标和步骤是有病人才有医院,没有病人医院就失去了存在的价值。医院所有的工作都是直接或间接地为了病人的需求而做。因此,“超越病人期望”是再造医院服务流程始终不变的方向和目标。但是,在实践中我们还得通过一个个阶段目标来逐步地向这个理想的目标接近和靠拢。在确定医院服务流程再造计划时,可以先来回答“5W1H” (What、Why、Where、When、Who、How即回答做“什么?为什么要做?在什么地方做?什么时候做?谁去做?怎么做?”,以了解目前病人的诊疗流程,减少病人等待时间。三、 抓住要害,以医院服务流程的关键环节作为突破口,在对医院原有服务流程进行再造的时候,面对千头万绪的工作会感到不知如何下手,但是当我们对医院服务流程再造有了理论准备,有了思想认识,有了组织机构人员配备,有了计划步骤之后,我们还需分析寻找关键的环节作为“突破口”,这个关键环节就是在整个流程再造中必须优先解决的子流程,解决了这个子流程,可以起到“立竿见影”“以点带面”的作用。这些关键环节主要包括以下三个方面:(1)与病人关系最密切的流程,在我科如转入、转出流程、入出院流程等;(2)不合理的、对整个流程再造阻碍最大的流程,如科室的功能设置、科室的空间布局等;(3)最容易成功,最能获得员工支持和参与的流程,如沟通环节,要变被动回答为主动讲解,让患者及家属充分了解病情以及我们的诊疗方案,以获得最大的理解和配合。四、健全机制,以强有力的组织措施和合理的激励机制作流程再造的保障在进行医院服务流程再造过程中,要有健全的管理机制,强调制度的落实,更要强调任务的完成,强调目标的实现,强有力的组织措施和合理的激励机制是能否实现高品质医院服务流程的保障。五、对内服务意识的提高,ICU也是为全院其他专业科室提供服务和保障科室。我们应当以病人为中心,以临床为目标,树立良好的服务理念和意识,服务患者和临床。必须改变旧有的思维方式,推陈出新。在硬件条件制约下,加强软件建设的一个重要方面就是改进服务流程。我们要改变旧有模式下ICU与临床隔阂、及医患沟通不畅的局面,重视知情告知,重视ICU各种新知识新理念的宣传,规范病人转入、转出流程,减少易出差错的环节,最终为病人的提供优质的服务。 优化流程要科学合理,方便病人,体现人文关怀,决策向病人和市场需求倾斜。与临床专家共同制定合理的ICU入住标准和流程,避免过度应用或误用ICU。应对流程作成本效益和时间效益分析,不断改进并规范。 重症监护科 2011-9-27