冯勇医生的科普号

作为治疗髋关节终末期疾病的有效方法,人工全髋关节置换术已成为主流术式。为了减少手术对肌肉等软组织的侵扰,减少并发症及加速术后康复进程,微创方式已逐渐成为研究的热点,其中,不同手术入路的探讨和比较越来越被重视。自人工全髋关节置换术出现以来,许多手术入路被用于这种手术,后入路和外侧入路是最常见的入路 。但是切口创伤大。图一常规的后外侧入路直接前方入路(Direct anterior approach, DAA)是近年来国内外逐渐兴起的手术入路之一,具有神经间隙入路和肌间隙入路的双重优点,被越来越广泛的医生所接受并应用于临床,获得了良好的围手术期效果,与其他手术入路相比,具有肌力恢复迅速,早期功能评分优良的特点。然而,纵向切口不易被遮盖,瘢痕体质患者更是影响美观效果。图 2 DAA 入路,微创但是,纵向切口不易被遮盖比基尼入路的出现是源于患者对美容的需求和医生对手术完美性的追求,由于切口位于腹股沟区皮纹,而且腹股沟区皮肤的延展性相对较高,因此形成的瘢痕要小于非皮纹部位的 DAA入路,因为纵行切口不是沿着解剖裂隙进入,容易导致瘢痕增宽而产生主观不适,所以比基尼入路尤其适用于瘢痕体质以及对美容有要求的患者如年轻女性。而且腹股沟区皮肤由于摩擦较少,皮肤厚度较薄,血运相对外侧、臀区皮肤丰富,因此愈合较快。近日,一年轻女性要求做该切口,协和骨科医院关节中心的许伟华主任团队做精心的术前计划,在省内首次开展该技术,微创比基尼入路全髋关节置换。术后用内裤即可完全遮盖手术切口,这对于美容要求较高的患者如青年、中年女性是更好的选择。图3比基尼直接前入路,对关节置换术后告别比基尼,说不!微创与美容齐飞!此外,比基尼入路的术后基本无痛和较快的康复,以及令患者满意的皮肤切口的美容化,对于改善术后满意度而言,此探索是有益的。该术式采用独特的腹股沟皮纹短的斜行小切口,可以在长约 7-8cm 内完成,而且切口是沿人体自然皮纹方向,因此产生的瘢痕最小,而且可以被内裤完全遮盖,所以称为“比基尼”入路。同时此入路不切断任何肌肉组织,所以术后恢复快、行走步态好;对于骨质良好的病人,术后可以即刻完全负重,因此手术并发症少,兼具微创和美容的双重优势,无痛且快速康复!图4 患者术后三天就可去拐行走、下蹲、盘腿穿袜子。该患者术后的X片。

这位刘先生是一位非常励志的患友，也非常谦逊配合。第一次找我看的时候做足了功课，拿着手写本子准备了很多问题。小时候的股骨头坏死，后来发展成髋关节炎，住院测量短缩3.5cm，这个疾病拖了近20年，也对他身心很大影响，但是最近经济情况改善后才来就诊。给我准备了很多问题。我也一一回答。术后因为肢体延长，他觉得长很多。片子确实看上去如此，因为这一侧我们必须延长3.5cm，才能达到两条腿一样长，所以术后这个片子看上去骨盆倾斜非常厉害，他也觉得在一个月内如做老虎凳酸痛不适。单他咬咬牙坚持，在我的鼓励下开始做部分一字步。一个月复查，走的并不是特别好，但他还在坚持，一个月之后疼痛不适症状好多之后，锻炼更勤了，走好一字步后，建议开始走猫步，到三个月左右复查，骨盆倾斜好很多了。但是他对步态不满意，询问我康复意见，建议做小跑锻炼，并排视频给我。开始有一定作用，差不多术后八个月左右骨盆平衡了，但是他对步态还不满意。他希望忘掉20年行走步态，恢复到正常步态，虽然他对手术很满意，但是他对康复快失去信心了。再次找到我之后，我建议游泳锻炼，差不多三个月后，他给我发送最新步态视频，从手机屏幕可以看到他的兴奋满意。外人已经基本上看不到他的异常步态了。在他再次出发去深圳之前再次找我复查，拍了下面视频自己片子，双下肢完全等长，恢复可以跑可以蹲，可以穿袜子。他的励志锻炼的故事告诉我，付出总有收获，坚持总能获得意想不到的效果。 一字步，猫步，小跑，游泳。全髋术后功能康复四部曲

原创 2017-01-13 长海医院麻醉科 丁香园 术前准备流程是每个大夫都耳熟能详的。比如在很久以前，老师一直这么教我们：「术前八小时不吃不喝。」在欧美麻醉医师口中，也是「nothing by mouth for 8 hours」。 可是有时患者会问：为什么不能吃？饿了渴了怎么办？我就喝一口水行不行？ 一个标准的答案是：在接受全身麻醉或深度镇静时，保护性的呛咳及吞咽反射会减弱或消失。对于择期手术患者，术前恰当的禁食和禁水，可以充分保障患者围麻醉期的安全性。 但是，不适当的禁食禁水时间，又可能增加患者口渴、饥饿等不适感，甚至是低血糖或脱水。到底什么是恰当的？ 指南给出详细答案 2017 年 1 月 3 日，Anesthesiology 在线发表最新版的美国麻醉医师学会（ASA）《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》（下简称「禁食指南」）。 1999 年，美国 ASA 基于随机对照研究和循证医学证据发布第一版术前禁食指南，旨在缩短择期手术患者禁食时间，尤其是清饮的摄入时间，既让患者舒适又不增加麻醉风险。2011 年， ASA 对该指南进行了一次修订。2017 年禁食指南，则是 ASA 最新一次修订的成果。 那么，2017 年 ASA 禁食指南对于「术前应该禁食多久」，是怎么说的？ 把不同类型的液体、固体食物的禁食时间做成了一张表格，每个大夫都可以收藏起来，牢牢掌握！ 需要注意： 「清饮料」包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不加奶），但不包括含酒精类饮品。 牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当，需要按照固体食物的禁食时间，但母乳排空时间更短。 但是，正如指南标题中强调的「健康」，本指南适用于在麻醉或镇静下接受择期手术的所有年龄段的健康患者。 所以，胃内容物排空功能受影响的患者，不能简单按照这张表来禁食，如孕妇、肥胖、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流病、肠梗阻、急诊手术或胃肠外营养的患者。另外，这个指南也不适用于困难气道患者。 国际指南对禁食时间观点统一 2016 年 11 月，悉尼大学的 Lambert E 综合国际上 19 项禁食相关指南，也总结出这样的建议： 术前禁食时间应尽力缩短，从午夜开始让大多数患者禁食是不必要的。患者可在麻醉开始前 2 小时饮用清饮料（A 类推荐）。 患者若在麻醉开始前即刻曾咀嚼口香糖、吮吸糖水或吸烟，不应取消或延迟手术（C 类推荐，值得更多研究）。 在中华医学会麻醉学分会《成人与小儿手术麻醉前禁食指南（2014）》中，建议的禁食时间，与此次美国 ASA 2017 禁食指南相当。因此，这也可以作为中国大夫在临床中执行的标准。 新指南主要变化是药物使用 比较来看，1999、2011、2017 三版禁食指南里对清饮、母乳、配方奶粉、牛奶等液体乳制品、淀粉类固体食物等禁食时间上，没有特别大的变化，但伴随研究数量增多，使相应禁食时间的证据等级不断提高。 但是 2017 年新指南有一项比较大的改动： 在 2011 版禁食指南中，较笼统地写到「不常规使用促胃肠蠕动药物、胃酸分泌抑制剂、抗酸药及止吐药物」；但在最新指南里，则根据患者的误吸风险给出了不同建议。 误吸风险增高的患者，可以在术前使用上述药物。 对误吸风险无明确增高的患者，不推荐常规使用上述药物。 对误吸风险无明确增高的患者，不推荐常规联合使用上述药物。 不推荐将抗胆碱能药物用于降低误吸风险来使用。 手术前，医生要如何评估？ 手术前除了告诉患者「不能吃饭」之外，还需要做什么？ 2017 年 ASA 禁食指南认为，医生在手术前可以做以下评估： 麻醉医师应充分的回顾患者病史资料，进行体格检查及询问病史。 应告知患者禁食要求及其重要性。在麻醉手术前需再次确认患者是否严格禁食。 若患者未遵循禁食指南，在明确患者摄入固体及液体的时间与体积后，若继续手术应仔细评估风险获益比。 4 个解释，让患者配合禁食 手术麻醉前禁食要求，是需要患者来切实配合并执行的。 因此，我们给大家准备一个科普版的解释，可以用来告诉患者在手术前如何正确地「不吃不喝」： 麻醉手术前两小时可以喝清饮料，但总量要控制在 5 毫升/公斤体重（或总量 300 毫升）以内。清饮料是指清水（例如白开水）、碳酸饮料、糖水、清茶和黑咖啡（不加奶），也包括没有渣的果汁。含酒精的液体、牛奶及配方奶，不属于清饮料。 对婴幼儿而言，需禁食的主要是母乳、牛奶及配方奶。值得注意的是，母乳比后两者更容易被胃排空。因此，婴幼儿最后一次进食母乳是手术麻醉前 4 小时，牛奶、配方奶则是 6 小时。 易消化的固体食物，大多是指面粉及谷类食物，诸如面包、面条、馒头、米饭等，需在手术前至少 6 小时禁食。 不易消化的固体，主要是指肉类和油炸类食物，它们含有的脂肪和蛋白质比较高，在胃内停留时间比较长，故应在手术前至少 8 小时禁食。 本文由古麻今醉大讲堂（微信号：gmjzdit）授权丁香园转载 编译 薄禄龙；审校 邓小明， 第二军医大学长海医院麻醉科 责编：刘冬宸 排版设计：shamouer 参考文献： Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 2017 Jan 3. doi: 10.1097/ALN.0000000000001452.

高尿酸是一种代谢综合征，在没有引发痛风之前，高尿酸可以不用药，但是需要调节饮食习惯。下面我总结了日常生活中常见食物的嘌呤含量。据统计，中国有1.2亿人口血尿酸值高，痛风患者约有1200万。 本文系冯勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痛风治疗新观点：痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因： 一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸治疗。 二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为： 1、不重视早期治疗。 2、只在痛风发作期治疗。 3、长期滥用止痛药、糖皮质激素。 4、过于害怕药物的副作用，不能坚持血尿酸规范化达标治疗。 5、过度控制饮食。 6、对非药物治疗（饮食、运动、复查）不重视。 结果就是痛风反复发作，出现持续性关节炎、肾结石、痛风石，甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此，必须规范化治疗痛风，治愈痛风，避免并发症，提高生活质量。 早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗；近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗，尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案：药物+非药物综合规范化治疗。坚持规范化治疗，就能逐渐减少痛风发作，直至不再发作痛风，最终逆转和治愈痛风。 痛风综合规范化治疗由六个方面组成： 一、痛风的非药物治疗：管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水 （一） 管住嘴：体内20%的血尿酸来源于食物，控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收，尽量少吃）。避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于水，肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。 注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。 （二） 迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑。运动量要适中，控制心率为：170-年龄（有氧运动最大适宜心率）。运动要循序渐进，首次运动时间15分钟；保持2周增加到30分钟；再过2周增加到45分钟，可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。每周运动5次以上即可。 （三） 控体重：控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。 （四） 多饮水：每日饮水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好，不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。 二、碱化尿液 碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；pH >6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此，将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大，可间断性服用，不建议长期连续服用。 三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟，是痛风治疗的重要组成部分。 四、避免应用使血尿酸升高的药物 有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。 五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值 （一）用药治疗原则 应满足以下其中1个条件：高尿酸血症（血尿酸超过530μmol/L）；痛风急性发作1次以上；痛风石形成；慢性持续性痛风关节炎；尿酸性肾石病，肾功能受损；发作时关节液中MSUM微结晶。 （二）用药注意事项 用药应当谨慎，用药后要注意观察，发现异常及时停药，积极治疗，避免发生药物不良反应。痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗，建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益，难治性痛风患者在能耐受的前提下，尽可能降低血尿酸。 （三）血尿酸控制目标 血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸 >400μmol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料，有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关，血尿酸越低，痛风石缩小速度越快。尿酸理想目标值1：血尿酸

现在，医院看骨科门诊的人也逐渐增多，他们大多50岁以上，都是膝盖的毛病，一问才知道，很多人前不久才爬过山！ 膝关节磨损不可修复——50岁后爬山锻炼，反伤身 传统概念中，爬山、上下楼梯是一个很好的有氧运动，能够帮助我们锻炼大腿和臀部的肌肉群。同时，还能够锻炼我们的心肺功能。 但事实却是，不少名院骨科专家提醒：爬楼爬山是“最笨的运动”。 爬楼梯或爬山属于负重运动，腰部以下的关节都要承受自己身体的重量，尤其膝盖受力最多。当身体爬阶向上时，膝盖负担的重量会瞬间增为平常的4倍左右。 以一个体重60公斤的人为例：平路行走时，两边膝盖各承重60公斤。爬楼梯或爬山时，膝盖负重瞬间变成240公斤，相当于左右膝盖上各扛了一架钢琴。而且，速度越快，对膝盖产生的压力就越大。 而且，这种对膝盖的磨损是不可修复的！磨损如果过度严重，只能够置换关节！ 膝关节寿命只有60年——改变运动习惯，延长40年很轻松 一方面我们需要锻炼大腿和臀部的肌肉群。但是另一方面，我们又不能以伤害膝关节为代价。 因为膝关节的寿命由基因决定，是60年，过度使用会加重对它的磨损，并且不可修复。 但专家解释说，解决这个问题并不难，我们只需要改变我们的运动习惯即可。延长膝盖寿命40年坚决不做这些动作： 不在坚硬水泥上下蹲、跑步、跳绳、跳舞等 在坚硬地上所有剧烈运动，比如下蹲、蛙跳、跑步、跳绳还有跳舞，都会加重对膝盖骨的磨损。尤其是蹲下去再站起来，对关节的磨损最大。关节软骨大概有1到2毫米，作用就是缓冲压力，保护骨骼不破裂。它就相当于跑道上的橡胶，能够帮助我们缓冲上下运动时的一个力，进而来保护我们的关节。如果非要在坚硬地板上运动，在超强的反作用力下弹回来，对关节和骨骼的损伤相当大。因此，建议只在橡胶运动场地做运动。 50岁后拒绝爬山、爬楼等运动 在爬山和爬楼梯的时候，膝关节会承受超过本身体重3到4倍的压力。 尤其是50岁以后，人的膝关节多少都会有些磨损的情况，此时，就要减少此类运动。对于有些有过膝关节损伤的朋友40岁以后就要特别注意了。 所以，很多骨科医生在从业几十年来，从不曾建议病人把爬楼梯或爬山当作运动。多数建议散步。 延长膝盖寿命40年这些运动不可少 最适合膝关节的运动：游泳、骑车、做体操 对于普通人来说，对关节最有好处的运动就是游泳。在水里人体是与地面平行的，各个关节基本不负重。 有糖尿病、高血压等慢性病的人多游泳，对全身都好。为了达到锻炼身体的目的，可以选择游泳、骑车、做体操等关节负重较轻的运动。 膝盖复健术：最适合的运动方法 不管您现在有没有膝盖不舒服的情况，这个运动都会适合您，因为这个运动：不需要外出，不需要器械，不损伤膝盖，还能锻炼到膝盖！ 方法： 1）找一把可以靠背的椅子，臀部往后坐，靠着椅背。双手放在椅子背后，背部垫靠垫。 2）大腿下垫一条浴巾，也可以将几条浴巾和毛巾捆绑在一起，只要够厚、捆得扎实就可以，目的是要将膝盖垫高。 3）坐姿端正，腰背挺直，两脚垂放，一前一后地自然晃动。不需太大幅度摆动，轻轻松松地晃啊晃就可以了！ 这一招看似十分简易，对强化膝盖却非常有帮助。 膝盖有旧伤或脚痛的人，可以用健康的脚去带动痛的那只脚，健康的脚托着痛的脚同时前后来回自然晃动，这么做相当于复健，可以让膝盖渐渐恢复健康。 45岁以上的朋友，更要呵护好咱们的膝关节，以后出门玩耍还得靠它呢！延长膝盖寿命的小方法，你一定要练噢~