赵晶辉医生的科普号

下肢深静脉血栓形成(lowerextremitydeepvenousthrombosis,LEDVT)是妇产科术后最为严重的并发症之一,在急性期可因血栓脱落发生肺栓塞(pulmonarythromboem-bolism,PTE),在慢性期可出现血栓形成后综合征(post-thrombosissyndrome,PTS)。因此,早期诊断并及早给予适当治疗是决定LEDVT预后的关键。1 LEDVT与妇产科手术的关系血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是深静脉血栓(deepvenousthormbosis,DVT)形成的三大因素。妇产科手术与以上三大因素关系密切:(1)手术因素:盆腔内静脉丰富,膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉彼此相通,形成盆底静脉丛,手术过程中容易出现血管损伤、出血,一方面引起继发性凝血功能增强,另一方面血管损伤引起炎性细胞分泌的白介素-1和肿瘤坏死因子增加,损伤血管内皮,激活外源性凝血系统;麻醉作用下肌肉处于松弛状态,失去“泵”的功能,术后患者卧床,活动减少,下肢血液回流缓慢,尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流,完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流。因此,LEDVT多见于小腿深静脉;术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手术期体内脱水,血液浓缩,血黏度增加。(2)肿瘤性因素:许多研究表明妇科恶性肿瘤术后是并发DVT的高危人群,约有5%~20%的恶性肿瘤患者可发生血栓。原因为肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子,或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子,导致血液高凝状态。(3)妊娠因素:妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加,促进肝脏产生多种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加,血液处于高凝状态;此外,妊娠期子宫增大压迫下腔静脉,盆腔血管扩张、血流缓慢。因此,孕妇LEDVT的发病率高于非孕妇女,剖宫产LEDVT的发病率明显高于经阴道分娩者。(4)腹腔镜因素:腹腔镜手术形成CO2气腹压力通常为12~15mmHg,大大超过下腔静脉回流的压力2~5mmHg,导致下肢静脉扩张,血流减慢。同时腹压增高还使膈肌抬高,胸腔压力增高,外周静脉回流阻力增大。血管内压增高使得血管内皮发生微撕裂,胶原纤维暴露,诱发凝血过程。腹腔镜手术过程中有时需采取头高足低位,也使得下肢静脉淤滞明显加重。2 LEDVT的诊断LEDVT的诊断首先依靠临床症状,可表现为患肢疼痛、肿胀、发热、红斑、浅静脉扩张及低热等,轻者可能仅感觉局部沉重,站立行走时加重,抬高下肢可缓解。对于老年、肥胖及恶性肿瘤患者术后出现上述症状要提高警惕。但静脉血栓的诊断不能完全依靠临床症状,因为有相当一部分患者临床症状隐匿,甚至无症状,即使有经验的医生有时也难以确诊。随着医疗技术的发展,现在临床上已经有多种手段和方式用于进行LEDVT的确诊。2·1 D-二聚体(D-dimer) D-二聚体是体内纤溶系统被激活时降解交联的纤维蛋白生成的特异性产物,是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标志物。在术后、创伤、妊娠、恶性肿瘤、感染及血栓时均可升高,因此敏感性高而特异性低。当D-二聚体阳性时(>0·5mg/L),有血栓发生的可能,而阴性(≤0·5mg/L)时发生DVT的可能性很低,基本可排除DVT,因此可作为术后早期筛查的手段。2·2 彩色多普勒超声(colorDopplerultrasound,CDU) CDU是一种无创性检查,敏感性和特异性均较高,可达90%以上[1]。目前已成为临床上诊断LEDVT的首选检查。CDU用于诊断DVT的主要手段有二维图像、彩色多普勒血流图、脉冲多普勒,必要时可以辅以Valsalva试验、探头加压试验等。静脉血栓的超声显像可表现为:血栓直接显像;管腔彩色血流充盈消失或不完全;探头挤压管腔不能被压缩;Valsalva试验无血流信号的变化,肢体近侧加压后释放以及远侧挤压无血流信号增强,均提示可能存在血栓。2·3 静脉造影(venography) 静脉造影一直都被公认为是DVT诊断的“金标准”,可准确判断DVT的有无、部位、范围及侧支循环情况,它在对静脉解剖和形态学方面的阐述是包括超声在内的其它检查手段所不能替代的。造影可见阻塞部位血栓造成的充盈缺损,远端静脉扩张,近端静脉狭窄,阻塞部位周围可见增生的侧支循环血管影。但静脉造影是有创性检查,不易被患者接受。而且可能引起静脉炎、感染、出血、血栓脱落和深静脉血栓形成、造影剂过敏等风险,另外对设备要求高,一般医院不具备该项检查手段。3 LEDVT的治疗一旦临床上高度可疑或确诊LEDVT,早期治疗是关键,时间上应是分秒必争。一般性治疗包括卧床休息、患肢制动、托马斯架抬高,促进血液回流,减轻水肿与疼痛。通常禁止患肢按摩和热敷,防止血栓脱落形成肺栓塞,而且热敷能促进组织代谢,增加氧耗量,对组织无益。早期处理方式包括手术、非手术治疗及下腔静脉滤器置入,非手术治疗包括抗凝、祛聚、溶栓。目前ACCP(美国胸科医师协会)指南推荐以抗凝治疗为主,选择性使用溶栓、安置滤器及手术治疗[2]。3·1 抗凝、祛聚治疗 抗凝药物不能溶解已形成的血栓,其使用目的在于防止已经形成的血栓继续增大以及防止新的血栓形成。因此除有抗凝禁忌外,所有LEDVT患者均应接受抗凝治疗。急性期以低分子肝素为首选,需长期抗凝者应用华法林。低分子肝素与普通肝素相比,具有半衰期长、作用缓和、易控制、出血风险小的特点。应用方法为低分子肝素(速碧林)0·4mL每日1次皮下注射,疗程7d,后3d加用华法林6mg每日1次口服,3d后改为3mg每日1次口服,疗程3~6个月。华法林口服方便,开始使用时需与肝素并用,约3~5d后停用肝素。口服华法林期间需监测凝血酶原(PT)时间,维持PT为对照值1·5~2倍(不超过30s),国际标准化比率(INR)在2~3之间。抗凝治疗的时间长短因人而异,对于首次发病和危险因素可逆者,年龄<60岁,抗凝3~6个月;年龄≥60岁或有特发性疾病者,抗凝6~12个月;危险因素不可逆或复发者治疗12个月或终生抗凝[3]。祛聚治疗方法包括低分子右旋糖500mL加入复方丹参注射液20mL每日1次静脉滴注;潘生丁25mg每日3次口服,连续服用3个月;阿司匹林50mg每日3次口服,连续服用3个月。3·2 溶栓治疗 溶栓治疗是通过股动脉、足背静脉注入或全身应用溶栓药物,以达到溶解血栓、减轻血管阻塞的作用。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。溶栓治疗适应证为发病72h之内的新鲜及非闭塞性血栓。但目前有观点认为溶栓治疗的风险高于抗凝治疗,而且全身溶栓仅对未完全堵塞的血栓有较好的溶解作用,对于完全堵塞的血栓溶解率不足10%,因此并不推荐普遍使用溶栓治疗[4]。另一方面,溶栓治疗的主要并发症是严重出血,大中型手术不足1个月被视为禁忌。而妇产科患者术后发生LEDVT多于术后短期内出现,应用溶栓治疗可能引起阴道断端出血及切口渗血,因此多无法接受溶栓治疗。3·3 手术治疗 手术治疗是先通过手术的方法将下肢深静脉内的血栓尽可能取净或清除,再用溶栓药物溶解可能残留的血栓,继而用抗凝及祛聚等药物,配合支持疗法等来预防血栓再形成。传统认为LEDVT手术治疗的指征主要是发病72h以内的急性期血栓,最多不超过5~7d,因为此时血栓与血管壁之间尚未形成粘连,取栓容易,对血管壁内皮细胞损伤小。但急性期血栓是新鲜血栓,尚无胶原沉积,不易取出。近年来随着抗凝、溶栓等治疗经验的积累和方法的改进,急性期LEDVT的非手术治疗临床疗效已经有了很大提高。研究发现急性期患者手术与非手术治疗的疗效差异无统计学意义。而且手术治疗有创,费用高,风险大,须放置腔静脉滤器。因此,除肢体肿胀严重为挽救肢体外,早期LEDVT选择非手术治疗可能更为合理。4 预防LEDVT最严重后果是PTE。因此,预防PTE是早期诊断和治疗的主要目的。下腔静脉滤器置入可有效拦截血栓,使PTE的发生率明显降低,更为治疗LEDVT建立安全条件。有研究报道LEDVT行下腔静脉滤器置入可使肺动脉栓塞发生率从60%~70%下降至0·9%~5%[5]。但目前对于无PTE或PTE诊断不肯定的病人是否安放腔静脉滤器尚有争论,原因是滤器长期置入后的负面影响可能超过了滤器的保护作用:滤器置入处血栓性物质形成是一个非常重要的问题,因其与再发PTE密切相关。有学者曾研究318例放置滤器的病例,对其中10例再发PTE进行腔静脉造影全部发现滤器部位血栓。至今尚没有关于单纯抗凝治疗与置入腔静脉滤器的随机对照研究。因为临床上一般是在较复杂的情况下才置入腔静脉滤器,所以其保护作用仍应该是肯定的,短期有发生PTE危险时可以使用临时滤器,但应严格掌握适应证。一旦发生LEDVT,很可能预后不良,因此围手术期应积极采取预防性措施,包括术前了解有无血栓史、凝血功能、血脂、血糖、血压;术中操作轻柔,减轻组织损伤,缩短手术时间,避免下肢受压等;术后口服小剂量阿司匹林预防性抗凝治疗;鼓励患者早期下床活动;避免下肢输液形成下肢静脉炎;术后补液充足,保证水电解质平衡,慎用止血药物。

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