梅河口市医院科普号

①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②患者拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发磨玻璃影（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。

肺结节，在肺部影像表现为直径≤30mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或者亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。根据肺结节大小不同：▶直径<5mm称为微结节；▶ 直径5mm-10mm称为肺小结节；▶ 直径11mm-30mm称为肺结节。根据胸部CT判断是否存在磨玻璃密度成分，可将肺结节分为：●纯磨玻璃结节（PGGN）●实性结节●部分实性结节（PSN）

泌尿系结石是目前泌尿系疾病当中的常见病，患者到医院治疗时往往各家医院说法不一，甚至同一家医院不同医生的治疗方案也不一致，导致患者及家属很迷茫，不知所踪。下面我就此问题向各位普及一下相关的知识。 泌尿系结石常见肾结石（实际就是肾盂或肾盏内的结石），输尿管结石，膀胱结石，随着现代科技的发展，工业技术的飞跃，对于结石的手段已经多样化，而且原有的所谓治疗结石的标准治疗方案已经改变，这就与医院设备，医生掌握的技术有很多关系，从而导致不同医院的治疗方案不同，同一家医院的不同医生的治疗手段不同。那么我们患有泌尿系结石时，究竟如何治疗，我给大家一个基本的治疗方案。 肾结石：1、单纯肾结石如果不是很大，无积水，建议还是用排石药保守治疗为主。2、肾结石较大，甚至是铸型结石，建议用经皮肾镜碎石取石，（有个别医院应用输尿管软镜，本人不是很赞同，因为费用高，可能多次手术，手术时间长，感染发生可能性大）。3、肾结石不是很大，积水不多，建议应用输尿管软镜治疗，若积水较大，建议用经皮肾镜为佳。 输尿管结石：1、病史短（1个月内）结石较小（6毫米以下），建议保守治疗为佳。2、输尿管结石较大，病史不长，建议体外碎石治疗。3、输尿管结石病史较长，若上段输尿管结石合并肾积水较重，建议用经皮肾碎石取石。中下段结石建议用输尿管镜碎石取石。4、以往流行的体外碎石技术虽然仍是输尿管结石治疗的主要手段，但逐渐被其他手段所代替，因为其他治疗更确切，治疗时间更短。 膀胱结石：膀胱结石患者一定要注意可能合并膀胱功能下降（所说的高顺应性膀胱），尿道狭窄，前列腺增生等病因。膀胱结石只要不是过大，通过膀胱镜碎石取石基本都能完成。但要注意上述原发病的治疗，否则很快复发。 以上只是基本的治疗方案，有时是多种手段联合应用，比如经皮肾镜合并输尿管软镜，输尿管软（硬）的联合治疗等，因为器械和手段的多样化，所以也会出现前面我们所说的治疗方案的差异。但基本原则不会变。 下面介绍一下碎石设备，目前国内常用的体外振波碎石，激光碎石，气压弹道碎石，超声碎石，已经两种碎石结合的碎石设备应运而生，而且效果极好。以上内容仅供患者参考，因为影响治疗的因素很多（甚至包括居住区域，医院及医生水平，设备，患者家庭条件等等诸多因素），随着社会的进步和发展，相信会有更多、更好、创伤更小，清石效率更高的治疗设备和手段为广大患者服务。

听别人说的，种牙不好，牙掉了也不用种？ 口腔专家：种植牙是修复缺牙的最好方法， 因为有种植体作为人工牙根，只需要将种植体精准植入缺牙位置的牙槽骨内，待植体与牙槽骨紧密结合后便可安装牙冠，找回健康稳固逼真的牙齿了！种植牙被称为“人类的第三幅牙齿” PS：种植牙属于极其精密的口腔外科手术，对手术环境、设备和医生的技术都有着极高的要求。为了避免手术失败，请务必选择正规专业的口腔机构接受缺牙修复。

1 一是因治疗需要，对牙髓进行失活(俗称杀神经)，在封失活药后的当天或次日因为药物作用有可能出现牙痛，但疼痛不会很剧烈并且不会持续很长时间。 2 二是因为在补牙制备洞形的过程中或消毒药物刺激牙髓所致，可能出现短时的冷热刺激痛，此类情况不需作特殊处理，1～2日后一般可自行恢复。 3 三是龋洞较深，用的衬垫材料太薄，不能隔断银汞合金传导的冷热刺激，而出现冷热刺激痛的症状。这就需要加厚垫底材料后再作充填。

据资料显示，在排除心脏病的其他易感因素后，牙周病患者患心脏病的危险性要比牙龈健康者高出10倍。牙周炎患者的冠心病发病率高于正常人群20%。50岁以下的男性牙周炎患者或无牙者冠心病发病率高出普通人群70%。牙槽骨吸收严重者致死性冠心病和心脏骤停发生率分别是正常人群的2倍和3倍！

含牙囊肿为牙齿发育过程中，由正常牙滤泡发展而来。由于釉质器的星形网层发生囊肿样变性，牙滤泡周围液体渗入牙冠与上皮之间而成，年轻病人多见。下颌骨较上颌骨发生较多。 牙周囊肿及含牙囊肿生长缓慢，但是可不断地长大而压迫上颌窦骨使之变薄及发生移位，或直接长入上颌窦内。巨大囊肿可破坏上颌窦各壁而致面颊、口腔前庭、硬腭及牙槽突等处隆起，由于张力的作用使眼球向上、向外移位，或膨胀向鼻腔发生鼻塞。无感染时局部往往无典型疼痛。

下肢深静脉血栓形成(lowerextremitydeepvenousthrombosis,LEDVT)是妇产科术后最为严重的并发症之一,在急性期可因血栓脱落发生肺栓塞(pulmonarythromboem-bolism,PTE),在慢性期可出现血栓形成后综合征(post-thrombosissyndrome,PTS)。因此,早期诊断并及早给予适当治疗是决定LEDVT预后的关键。1 LEDVT与妇产科手术的关系血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是深静脉血栓(deepvenousthormbosis,DVT)形成的三大因素。妇产科手术与以上三大因素关系密切:(1)手术因素:盆腔内静脉丰富,膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉彼此相通,形成盆底静脉丛,手术过程中容易出现血管损伤、出血,一方面引起继发性凝血功能增强,另一方面血管损伤引起炎性细胞分泌的白介素-1和肿瘤坏死因子增加,损伤血管内皮,激活外源性凝血系统;麻醉作用下肌肉处于松弛状态,失去“泵”的功能,术后患者卧床,活动减少,下肢血液回流缓慢,尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流,完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流。因此,LEDVT多见于小腿深静脉;术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手术期体内脱水,血液浓缩,血黏度增加。(2)肿瘤性因素:许多研究表明妇科恶性肿瘤术后是并发DVT的高危人群,约有5%~20%的恶性肿瘤患者可发生血栓。原因为肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子,或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子,导致血液高凝状态。(3)妊娠因素:妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加,促进肝脏产生多种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加,血液处于高凝状态;此外,妊娠期子宫增大压迫下腔静脉,盆腔血管扩张、血流缓慢。因此,孕妇LEDVT的发病率高于非孕妇女,剖宫产LEDVT的发病率明显高于经阴道分娩者。(4)腹腔镜因素:腹腔镜手术形成CO2气腹压力通常为12~15mmHg,大大超过下腔静脉回流的压力2~5mmHg,导致下肢静脉扩张,血流减慢。同时腹压增高还使膈肌抬高,胸腔压力增高,外周静脉回流阻力增大。血管内压增高使得血管内皮发生微撕裂,胶原纤维暴露,诱发凝血过程。腹腔镜手术过程中有时需采取头高足低位,也使得下肢静脉淤滞明显加重。2 LEDVT的诊断LEDVT的诊断首先依靠临床症状,可表现为患肢疼痛、肿胀、发热、红斑、浅静脉扩张及低热等,轻者可能仅感觉局部沉重,站立行走时加重,抬高下肢可缓解。对于老年、肥胖及恶性肿瘤患者术后出现上述症状要提高警惕。但静脉血栓的诊断不能完全依靠临床症状,因为有相当一部分患者临床症状隐匿,甚至无症状,即使有经验的医生有时也难以确诊。随着医疗技术的发展,现在临床上已经有多种手段和方式用于进行LEDVT的确诊。2·1 D-二聚体(D-dimer) D-二聚体是体内纤溶系统被激活时降解交联的纤维蛋白生成的特异性产物,是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标志物。在术后、创伤、妊娠、恶性肿瘤、感染及血栓时均可升高,因此敏感性高而特异性低。当D-二聚体阳性时(>0·5mg/L),有血栓发生的可能,而阴性(≤0·5mg/L)时发生DVT的可能性很低,基本可排除DVT,因此可作为术后早期筛查的手段。2·2 彩色多普勒超声(colorDopplerultrasound,CDU) CDU是一种无创性检查,敏感性和特异性均较高,可达90%以上[1]。目前已成为临床上诊断LEDVT的首选检查。CDU用于诊断DVT的主要手段有二维图像、彩色多普勒血流图、脉冲多普勒,必要时可以辅以Valsalva试验、探头加压试验等。静脉血栓的超声显像可表现为:血栓直接显像;管腔彩色血流充盈消失或不完全;探头挤压管腔不能被压缩;Valsalva试验无血流信号的变化,肢体近侧加压后释放以及远侧挤压无血流信号增强,均提示可能存在血栓。2·3 静脉造影(venography) 静脉造影一直都被公认为是DVT诊断的“金标准”,可准确判断DVT的有无、部位、范围及侧支循环情况,它在对静脉解剖和形态学方面的阐述是包括超声在内的其它检查手段所不能替代的。造影可见阻塞部位血栓造成的充盈缺损,远端静脉扩张,近端静脉狭窄,阻塞部位周围可见增生的侧支循环血管影。但静脉造影是有创性检查,不易被患者接受。而且可能引起静脉炎、感染、出血、血栓脱落和深静脉血栓形成、造影剂过敏等风险,另外对设备要求高,一般医院不具备该项检查手段。3 LEDVT的治疗一旦临床上高度可疑或确诊LEDVT,早期治疗是关键,时间上应是分秒必争。一般性治疗包括卧床休息、患肢制动、托马斯架抬高,促进血液回流,减轻水肿与疼痛。通常禁止患肢按摩和热敷,防止血栓脱落形成肺栓塞,而且热敷能促进组织代谢,增加氧耗量,对组织无益。早期处理方式包括手术、非手术治疗及下腔静脉滤器置入,非手术治疗包括抗凝、祛聚、溶栓。目前ACCP(美国胸科医师协会)指南推荐以抗凝治疗为主,选择性使用溶栓、安置滤器及手术治疗[2]。3·1 抗凝、祛聚治疗 抗凝药物不能溶解已形成的血栓,其使用目的在于防止已经形成的血栓继续增大以及防止新的血栓形成。因此除有抗凝禁忌外,所有LEDVT患者均应接受抗凝治疗。急性期以低分子肝素为首选,需长期抗凝者应用华法林。低分子肝素与普通肝素相比,具有半衰期长、作用缓和、易控制、出血风险小的特点。应用方法为低分子肝素(速碧林)0·4mL每日1次皮下注射,疗程7d,后3d加用华法林6mg每日1次口服,3d后改为3mg每日1次口服,疗程3~6个月。华法林口服方便,开始使用时需与肝素并用,约3~5d后停用肝素。口服华法林期间需监测凝血酶原(PT)时间,维持PT为对照值1·5~2倍(不超过30s),国际标准化比率(INR)在2~3之间。抗凝治疗的时间长短因人而异,对于首次发病和危险因素可逆者,年龄<60岁,抗凝3~6个月;年龄≥60岁或有特发性疾病者,抗凝6~12个月;危险因素不可逆或复发者治疗12个月或终生抗凝[3]。祛聚治疗方法包括低分子右旋糖500mL加入复方丹参注射液20mL每日1次静脉滴注;潘生丁25mg每日3次口服,连续服用3个月;阿司匹林50mg每日3次口服,连续服用3个月。3·2 溶栓治疗 溶栓治疗是通过股动脉、足背静脉注入或全身应用溶栓药物,以达到溶解血栓、减轻血管阻塞的作用。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。溶栓治疗适应证为发病72h之内的新鲜及非闭塞性血栓。但目前有观点认为溶栓治疗的风险高于抗凝治疗,而且全身溶栓仅对未完全堵塞的血栓有较好的溶解作用,对于完全堵塞的血栓溶解率不足10%,因此并不推荐普遍使用溶栓治疗[4]。另一方面,溶栓治疗的主要并发症是严重出血,大中型手术不足1个月被视为禁忌。而妇产科患者术后发生LEDVT多于术后短期内出现,应用溶栓治疗可能引起阴道断端出血及切口渗血,因此多无法接受溶栓治疗。3·3 手术治疗 手术治疗是先通过手术的方法将下肢深静脉内的血栓尽可能取净或清除,再用溶栓药物溶解可能残留的血栓,继而用抗凝及祛聚等药物,配合支持疗法等来预防血栓再形成。传统认为LEDVT手术治疗的指征主要是发病72h以内的急性期血栓,最多不超过5~7d,因为此时血栓与血管壁之间尚未形成粘连,取栓容易,对血管壁内皮细胞损伤小。但急性期血栓是新鲜血栓,尚无胶原沉积,不易取出。近年来随着抗凝、溶栓等治疗经验的积累和方法的改进,急性期LEDVT的非手术治疗临床疗效已经有了很大提高。研究发现急性期患者手术与非手术治疗的疗效差异无统计学意义。而且手术治疗有创,费用高,风险大,须放置腔静脉滤器。因此,除肢体肿胀严重为挽救肢体外,早期LEDVT选择非手术治疗可能更为合理。4 预防LEDVT最严重后果是PTE。因此,预防PTE是早期诊断和治疗的主要目的。下腔静脉滤器置入可有效拦截血栓,使PTE的发生率明显降低,更为治疗LEDVT建立安全条件。有研究报道LEDVT行下腔静脉滤器置入可使肺动脉栓塞发生率从60%~70%下降至0·9%~5%[5]。但目前对于无PTE或PTE诊断不肯定的病人是否安放腔静脉滤器尚有争论,原因是滤器长期置入后的负面影响可能超过了滤器的保护作用:滤器置入处血栓性物质形成是一个非常重要的问题,因其与再发PTE密切相关。有学者曾研究318例放置滤器的病例,对其中10例再发PTE进行腔静脉造影全部发现滤器部位血栓。至今尚没有关于单纯抗凝治疗与置入腔静脉滤器的随机对照研究。因为临床上一般是在较复杂的情况下才置入腔静脉滤器,所以其保护作用仍应该是肯定的,短期有发生PTE危险时可以使用临时滤器,但应严格掌握适应证。一旦发生LEDVT,很可能预后不良,因此围手术期应积极采取预防性措施,包括术前了解有无血栓史、凝血功能、血脂、血糖、血压;术中操作轻柔,减轻组织损伤,缩短手术时间,避免下肢受压等;术后口服小剂量阿司匹林预防性抗凝治疗;鼓励患者早期下床活动;避免下肢输液形成下肢静脉炎;术后补液充足,保证水电解质平衡,慎用止血药物。

一位28岁的患者开心的出院了，她没有孩子，因中期妊娠难免流产在别家医院治疗，因产后出血，宫颈部位考虑有残留的胎盘，包块大小有5×4厘米，患者找到了我，她很紧张，盛京医院也去了，因为是宫颈处的胎盘，那就要考虑是不是前置胎盘，胎盘植入了，所以医生都告诉她有可能切除子宫，“我还没孩子呀，怎么办？”患者乞求的目光，让我的心情很沉重，我的心里也暗下决心，一定要尽我所能保住子宫，先用了米非司酮，血HCG下降到5，给予清宫术，清宫的过程中，出现大量出血，急诊行双侧子宫动脉栓塞，血止住了，病理回报：见到绒毛，肯定了我们的诊断，栓塞后第5天，在超声引导下再次清宫，完全清除了宫颈处的胎盘组织，患者满意的出院了，我也欣慰的笑了。