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精选 Pilon骨折手术治疗和疗效分析

Pilon骨折手术治疗和疗效分析李雄峰湖州市中心医院 Pilon 骨折粉碎严重,关节面塌陷并伴有严重的软组织损伤,术后并发症多,治疗效果差。自2005年8月～2010年12月，我科采用不同手术方法治疗Ⅲ型Pilon骨折55例,同时给以康复指导，随访6月以上，疗效满意。1 材料与方法1.1 病例资料本组55例,男43例,女12例,年龄22～65岁。按照Rüedi和Augwer分型,均为Ⅲ型,即胫骨远端粉碎性压缩性骨折。合并腓骨骨折39例。开放性骨折15例,按Gustilo分型，Ⅱ型10例,Ⅲ型5例；闭合性骨折40例,均有不同程度的软组织挫伤。受伤至手术时间为伤后1～15d。1.2 手术方法开放骨折15例中,7例行急诊手术,其中清创胫骨远端解剖钢板内固定6例, 清创外固定支架结合有限内固定1例；另8例先予清创缝合,待软组织情况稳定后再行钢板内固定手术。所有骨折在手术前后均先予患肢抬高。对于闭合骨折，均给予手法复位，保持距骨中立位，抬高伤肢或行跟骨牵引术，1周后行手术治疗。非急诊手术患者均作CT三维重建。后期手术中切开复位解剖钢板内固定28例（见图1）；有限接触钢板 (LC-DCP)或结合重建钢板行双钢板固定、单纯克氏针或螺钉固定5 例；单纯螺钉加克氏针固定4例,踝关节融合1例。术中先选用1/3管型钢板或薄型重建钢板行腓骨骨折固定，胫骨采用前方切口,不剥离皮下组织以免皮肤坏死,两切口间距离不少于8cm，胫骨关节面复位以距骨上关节面为参考,尽量恢复关节面平整,复位时重点复位内踝、前外侧骨块(结节)和后唇骨块(三角),特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连,在外踝复位后可作为关节面复位时的基准点先用克氏针临时固定,有骨缺损者行自体髂骨或人工骨植骨，C臂X线机透视,复位满意后再以胫骨远端解剖钢板或螺钉加克氏针固定。如软组织条件较差,可行外固定支架结合有限内固定。术后闭合切口如皮肤张力较高时,先缝合胫前切口。腓骨切口用软组织覆盖，Ⅱ期闭合、植皮或皮瓣转移覆盖。1.3术后处理术后石膏托或踝关节支具进行制动和保护,同时抬高患肢，手术后第2天就开始有选择性的进行术肢肌肉收缩训练以及体外下肢静脉加压泵，以利于肢体的消肿以及预防深静脉血栓的形成。外固定时间一般3～6周，然后开始踝关节不负重功能锻炼,术后定期(每月1次)复查踝关节正侧位片，以X线片上骨折断端间有骨痂形成为愈合标准,一般10～12周后开始逐步负重功能锻炼。2 结果本组病例均获得随访,时间12～48个月,平均26±10个月。全部获得骨性愈合,时间4～5个月。术后按照Baired-Jackson踝关节功能评分标准系统进行评估：本组优39例,良11例,可3例,差2例,优良率88.89%。10例出现切口或创面愈合困难,其中开放骨折一期手术6例,开放骨折二期伤口感染3例，闭合性骨折1例，经换药、清创植皮、皮瓣转移后均愈合。3 讨论3．1手术时机骨折的治疗选择很大程度上取决于软组织损伤的情况,特别是高能量损伤的型骨折,软组织损伤严重,伤后多发生张力性水疱,原则上应保持水疱的完整性,大的水疱可以抽吸,血性水疱为伤及真皮全层,手术切口应该尽量避开。目前多数人认为闭合骨折应在伤后7～12d组织消肿后手术[1]。我们认为开放性骨折可以急诊手术,闭合性骨折如当时软组织肿胀较轻,水疱未出现,可以急诊手术如当时手术条件不具备,伤后2～3d肿胀将更加明显,张力性水疱出现,这时手术感染机会明显增多,不宜手术,可予以患肢抬高,跟骨牵引,脱水剂应用,待患肢肿胀减轻后再考虑手术。在治疗中，我们认为受伤后过早手术不利于软组织的愈合，手术后容易出现感染、皮肤坏死等并发症；给予对症处理，二期手术对皮肤软组织干扰少，有利于软组织的恢复，提高手术成功率[2]。3．2骨折固定方式包括以下四个步骤:腓骨内固定，关节面复位，干骺端植骨和胫骨远端的固定。胫骨钢板固定术中,由于小腿下段前内侧软组织覆盖菲薄,且常受外物及骨折端的损害,骨折周围亦缺乏软组织的有效缓冲,往往不能再承受手术切口的损伤及术后肿胀反应传统钢板多安置在胫骨内侧皮下,切口破裂的风险较大,如安置于有肌肉或其它结构保护的胫骨外前侧空间内会更加安全我们多选择胫骨远端前外侧旋转解剖型钢板(钢板)固定,该钢板设计合理,与骨表面贴服良好,骨折端稳定性增加,并有效地减少了切口裂开及软组织坏死的发生但传统钢板固定在治疗高能量骨折时,各种并发症如感染,皮肤坏死及骨不连等发生率均显著提高。 3．3 Pilon骨折术后早期并发症有伤口裂开,皮肤坏死,表浅或深部感染等，主要由局部张力太高引流不充分和开放伤口清创不彻底引起，术中可先保证胫骨切口的闭合,而腓骨切口可行游离植皮或旋转皮瓣覆盖，术后感染坏死创面可予以换药处理,或再次手术清创、植皮或皮瓣覆盖。术后晚期并发症主要有骨折愈合延迟、骨不连、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等,一般需再次手术,甚至行踝关节融合手术本组有1例因踝关节面严重粉碎行踝关节融合术,术后踝关节无疼痛,走平路无明显跛行,效果尚满意。严重创伤性骨折治疗效果相对较差,对于高能量损伤的Pilon骨折更是如此。影响其治疗效果的因素很多,我们认为术前对损伤作出正确评估,正确选择手术时机,术中良好复位,根据具体情况选择合适的固定方式是治疗成功的关键。Pilon骨折的外科治疗的结果常常和合并伤受伤部位软组织的管理和准确的关节复位有密切的关系，POllak[3]等报道在对复位不良的Pilon骨折的病人的回顾性研究中发现3年1/3的存在关节僵硬和疼痛，1/4的病人存在持续的水肿。骨折不愈合和延迟愈合的发生率在严重骨折和软组织损伤的程度密切相关，特别在开放性骨折[4]。腓骨未受损的的胫骨远端关节的粉碎性骨折能导致内翻畸形愈合，关节僵硬或疼痛。严重的骨折和创伤性关节炎之间有密切的相关性[5]。