湖州中心医院科普号

季节性过敏性鼻炎的常见过敏原为花粉、真菌等季节性吸入物；常年性过敏性鼻炎的常见过敏源则为尘螨、蟑螂、动物皮屑等。 大多数患者不需要检查过敏原，对症治疗既可缓解。 对于口服抗组胺药和中度剂量鼻用激素应用不能控制症状的患者，可进行过敏原检测，以便可以给予免疫治疗。

神外前沿讯，手术治疗是目前烟雾病唯一被证实有效的治疗手段，但争议在于为什么目前烟雾病治疗中，还是有一些手术干预没有效果，即使手术有效果，为什么还有些患者会出现术后复发？ 这个悖论如何解答，复旦大学附属华山医院神经外科顾宇翔教授认为，对烟雾病的治疗首先是要理解烟雾病，理解的基础是知道烟雾病的主要矛盾是什么？ 顾宇翔教授认为，烟雾病的主要矛盾是：双侧颈内动脉内膜病变引起血管闭塞或狭窄导致的供血不足与患者自身其他血管所提供的血流代偿之间的矛盾。 无论患者“自愈”，还是通过外科手段“治愈”，解决问题的核心就是血流代偿，如果只采用了贴敷手术，或者搭桥手术不能做到精准的话，那么就有可能无法彻底解决血流代偿问题，而出现无效或复发。 烟雾病有效的手术是以精准搭桥为先导的联合术式，顾宇翔教授认为除了儿童之外，血管搭桥的有效率都要明显高于贴敷手术。贴敷+搭桥的联合术式最早由华山医院提出，目前在成人烟雾病患者中应用率95%以上。 在近日召开的第十五届中国脑血管病论坛上，顾宇翔教授接受了“神外前沿”的专访，对话内容如下: 关于联合术式 神外前沿：贴敷和搭桥的联合手术是华山医院力推的治疗烟雾病的手段，是因为这个术式相比其他术式更有治疗效果吗？ 顾宇翔：目前烟雾病的手术主要是贴敷（间接）、搭桥（直接）和联合这三种方法，现在还很难断定哪个方法一定最好，哪个方法一定不好。 目前，上海华山医院力推的是联合手术，而且比较成熟的，但我们还是要根据不同的人群来选择，比如说18岁以下的儿童，我们一般认为不需要做联合手术，间接的颈外动脉多因素贴敷的手术就可以了。 但目前明确的临床I级证据还不多，我们将会启动一个烟雾病全国性多中心的登记研究，之后做RCT(随机对照试验)的研究。首先我们做回顾性的研究，然后做横断面的登记研究。目前，大概会有四十家左右的中心参与进来。第一期我们先做一部分，第二期我们会把质量相对较高、病例数较多的中心筛选出来，再纳入后续的研究。 烟雾病病因 神外前沿：您在烟雾病发病机理上做过相关研究吗？ 顾宇翔：我们做过很多病因学方面的研究，其中一个基因RNF213，也发表过文章，但是烟雾病应当不是单基因的疾病，而且并不容易找到某个基因，然后做干预就能取得效果的。研究首先是基因水平、然后是蛋白组学水平，再之后就是大体病理水平。 烟雾病的研究之所以困难，首先是因为关于基因的研究大家做的都很茫然，比如说在自己医院的这一组病例中筛选出了某个基因，但是在其他一组病例里面可能找不到这个基因。现在是RNF213做的比较多。 另外，烟雾病还被认为是自身免疫相关的疾病，可能是金属蛋白酶MMP和MMP抑制剂之间关系相互失调所造成的内膜增生导致的。 烟雾病的病因学的研究难点，第一，整个病灶是在颈内动脉的末端和大脑中动脉及前动脉起始端的内膜增生导致的血管严重狭窄或闭塞，很难取到病理，因为在患者做手术时没有必要切掉这部分病变血管来做病理检测；第二，现在没有适合的动物模型可以提供，许多研究手段难以开展。因此，血管病的病因学远复杂于肿瘤，现在包括脑动脉瘤、AVM的病因学研究都还没有突破性进展。 治疗逻辑与术后复发 神外前沿：现阶段对烟雾病最好的治疗手段是什么？ 顾宇翔：现阶段，很明确的是无论出血型还是缺血型，药物治疗的效果都不是令人满意的，只有外科手术进行脑血流重建是有效的治疗手段，这一点是可以肯定的。 神外前沿：但是手术后不能保障烟雾病就一定不复发？ 顾宇翔：我们讲的血流重建，要看手术能做到什么程度。如果血流重建的成功、代偿足够，脑组织不缺血了，那么这个病就得以治愈。烟雾病的主要矛盾是：病变血管内膜不断增生后的血管闭塞导致供血不足与本身血管代偿之间的矛盾。代偿就是指其他血管的代偿，主要是颈外动脉、椎动脉的代偿。 有些病人本身代偿已经形成并且足够，那我觉得就不需要做手术，没这对“矛盾”了，但这个比例不到10%。而外科医生需要做的就是帮助那些来不及形成代偿的血管用外科的手段建立血流代偿，如果能代偿到一定程度，烟雾病的危害性就得以下降。 因为烟雾病的危害性是脑组织缺血，如果我们外科医生把这个问题解决了，还会复发吗？确实是有复发的，可能就是代偿不够！若单纯贴敷手术，贴敷的血管又对脑组织的供血有限，不足以代偿其脑组织血供，那手术的效果当然不理想了。 神外前沿：将血流代偿做好了，就可以说达到治愈效果了，有复发的是因为手术没有把代偿功能做好？ 顾宇翔：对。我接触到的很多儿童患者，由于之前的贴敷面积很小，做完的这一侧还是不断的有缺血发生，这很让人无奈。华山医院要求手术时最大限度地保护脑膜中动脉、颞中深动脉，颞肌贴敷面积足够大。 我们计划做一个全国性的多中心的烟雾病登记研究，希望科学地搞清楚什么术式是对病人最有帮助的。可能每个单位都觉得自己的术式是最好的，但究竟哪种手术方式最有效，会通过科学的烟雾病疗效研究来回答。 手术治愈率 神外前沿：华山有没有统计烟雾病通过外科干预的治愈率？ 顾宇翔：我不知道你说的治愈率是指什么？ 神外前沿：我们也不知道，您怎么认为？ 顾宇翔：烟雾病的治愈是指没有后期的缺血性或出血性脑卒中发生。 神外前沿：几年之内吗，有时间限制吗？ 顾宇翔：烟雾病手术是做“加法”，而且通常随着时间增加，代偿会越来越好。早在2009左右年新英格兰医学等杂志上就有文章统计了内科和外科治疗的差别，外科血流重建的预后不良好率才不到百分之三，而内科治疗后五年的卒中率可以达到80-90%。 脑血管重建研究 神外前沿：华山团队在脑血管瘤重建方面获过国家科技进步二等奖，涉及到烟雾病哪方面的研究？ 顾宇翔：这个是脑血流重建的研究，是毛颖院长领衔的华山医院血管病团队所实施的，主要是低流量血流重建和高流量血流重建术式改变的血管重建，其中包括烟雾病和动脉瘤的血流重建，获得了国家科技进步二等奖。 烟雾病的联合术式在国内是毛颖院长首先提出来的，现在我们华山医院95%以上的病例是用这个术式来做的。 发病率与治疗进步 神外前沿：目前烟雾病有明确的发病率统计吗，在临床工作中烟雾病大概占比多少？ 顾宇翔：烟雾病的发病率估计没有颅内动脉瘤高。至于准确发病率，我们希望能在今年五月份启动的全国多中心登记研究中看到。从我们华山医院收治的全国各地的病例来看，在我的印象中来自河南、江西、安徽、山东的比较多，而且有明显的地域分布特征。 神外前沿：烟雾病的技术突破，您认为重点还是术式的进步？ 顾宇翔：对，影响治疗效果的除了术式，还有治疗理念。烟雾病手术以后，血流一下子灌进去，会引起的血流的紊乱，甚至癫痫的发生。 怎样精准地做搭桥，也就是说把骨瓣打开之后，有好几根候选血管，选择缝哪一根上去对病人是最有利的。基于此，我们在做精准的血管吻合手术，就是多模态影像下的精准血管吻合。 神外前沿：血管搭桥通过培训是可以掌握的，但会搭桥不一定代表会治烟雾病? 顾宇翔：应该说我们从2009年举办全国的第一届血管吻合的学习班以来，每年两次，目前为止大概有十五六届了。这种血管吻合技术是显微训练的基础，也是一个熟能生巧的过程。 但是烟雾病患者的受体血管有的非常菲薄，没有正常的动脉结构，可能就是毛细血管扩张后，虽然看上去比较粗，但缝合的时候会发现血管其实非常薄，血管状态也非常差，这时缝合难度就比较大。 也就是说，有的医生能够缝合一般的动脉血管，但这个血管就不一定能缝合。而且缝合之后可能出现并发症如高灌注，怎样预防，这也是个理念的问题。我们之所以提出精准搭桥，就是提醒并不是手法熟练把血管缝通就万事大吉了。 手术适应症 贴敷与搭桥之辨 神外前沿：华山医院大部分都用联合手术，有哪些病人是不用的? 顾宇翔：在华山医院18岁以上患者的烟雾病手术几乎采取联合手术的这种方式，除非在术中无法找到相应的受体血管，这种情况比较多见于中年女性出血性烟雾病患者，其病程比较长，受体血管往往已经萎缩到无法吻合的程度。 神外前沿：那就只能做贴敷了？ 顾宇翔：对，但出血性烟雾病行单纯贴敷的效果不好，因为对于出血性烟雾病，我们治疗的重点是预防再出血，而贴敷不能够明显地降低再出血率，只有联合搭桥才能显著地减少再出血率，这方面我们已经有两篇文章发表在国际学术刊物上了。 神外前沿：有些观点认为，在无法搭桥的情况下下，贴敷大部分情况下能达到和搭桥接近的效果，您怎么看？ 顾宇翔：我们做过统计，如果开颅的时候把血管都保留的很好，大概60-70%的病人做贴敷是有效的，但是单纯贴敷对于一些较高年龄（50-60岁）缺血性型疾病效果不好，由于其血管的再生能力已经比较差了。出血性烟雾病贴敷的效果也并不好，这些都有相关文献支持。 现在讲循证医学，有没有证据表明贴敷的效果就很好。当然，我们做的18岁以下的儿童烟雾病手术做了一批，目前没有看到做了贴敷以后还有缺血发作的情况，那么我们能够下这个结论：18岁以下的烟雾病患者行颈外动脉相关的多因素贴敷就足够了。 但是对于成人而言，我看到的文献显示，成人烟雾病患者仅做单纯贴敷有效率也就是血管能够向脑组织供血的概率不到50%，段炼主任前几年发表的中华神经外科杂志上的这个数据是43%。另外，有效是指血管向脑组织供血，但是这些长进去的血管够不够、贴敷的面积够不够还是另外一回事。

碱性磷酸酶的正常范围 - 由于生理上较高的成骨细胞活性，儿童血清碱性磷酸酶活性通常高于成人。在婴儿中，活动大约是成人参考上限的三倍。到两岁时，血清碱性磷酸酶活性降至成人上限参考值的约两倍。第二个高峰出现在女孩的青春期早期和男孩的青春期中期，与最大身高速度相吻合。高度速度和碱性磷酸酶峰值的时间随青春期成熟的时间而变化。

我的孩子会出现长期问题吗？ — 可能会。部分早产儿会在日后出现健康问题，其他早产儿则不会。婴儿出生越早，出现长期问题的几率就越高。 可在日后影响早产儿的问题包括： ●脑性瘫痪–脑性瘫痪是一种可引起活动和平衡问题的疾病。 ●视力问题–有时，出生很早(通常在孕30周以前)的婴儿存在眼部问题，如果不进行治疗，可造成视力障碍。眼科医生可检查您孩子的眼睛，如有需要，会建议治疗。 ●影响脑部的问题–某些早产儿长大后存在思考、学习或记忆方面的问题，或者存在注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)。有一些项目可帮助早期发现这些问题的婴儿和儿童。 ●生长问题–出生很早的早产儿更容易出现身高和体重低于平均水平的情况。 ●持续的健康问题–早产儿在儿童期或成年期可能比一般人更常生病。 本文系蔡忠忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我该如何断奶？ — 当您决定断奶时，不要突然停止哺乳，而应尝试缓慢地减少母乳喂养。为此，您可以： ●每2-5日减少1次哺乳 ●缩短每次哺乳的时间 ●增加哺乳的间隔时间 某些女性会通过首先停止日间哺乳来开始断奶。她们可能在夜间或睡前仍会哺乳。通常最后才停止夜间或睡前的喂养。 我在断奶时应该让孩子使用奶瓶或杯子吗？ — 您可以让孩子使用奶瓶或杯子。大多数6个月以下的婴儿在断奶时可使用奶瓶。大多数1岁以上的婴儿在断奶时可使用杯子。6个月-1岁大的婴儿在断奶时可使用奶瓶或杯子。 您可采取下列措施使孩子顺利开始奶瓶或杯子喂养： ●让其他人用奶瓶或杯子来喂孩子 ●在孩子非常饥饿之前用奶瓶或杯子来喂孩子 ●在奶瓶或杯子中放上母乳 ●如果使用杯子，则选择带2个手柄和可脱卸盖的杯子

当我的孩子腹泻时他/她能吃什么？ — 您的孩子可以继续正常饮食。可以吃的食物包括： ●瘦肉类 ●大米、土豆和面包 ●酸奶 ●水果和蔬菜 ●奶类(除非患儿在奶类的消化方面有问题) 我的孩子应避免什么食物或饮料？ — 下列食物可能会加重腹泻： ●高脂食物 ●苹果、梨和樱桃果汁 ●含大量糖的饮料 ●运动饮料

我是否应带孩子就医？ — 如果您的孩子出现以下情况，请带您的孩子就医： ●孩子小于3月龄且直肠温度大于等于100.4℉(38℃)。即使您的孩子看起来正常或状况良好，也应带其就医。不要自行给小于3月龄的婴儿退热药物，除非医生或护士要求您这么做。 ●孩子为3-36月龄且直肠温度大于等于100.4℉(38℃)超过3日。如果您的孩子看起来很不舒服、易激惹、粘人或拒绝饮水，则应立即带其就医。 ●孩子为3-36月龄且直肠温度大于等于102℉(38.9℃)。 如果出现以下情况，任何年龄的儿童都应就医： ●口腔、直肠、耳或前额温度大于等于104℉(40℃) ●腋窝温度大于等于103℉(39.4℃) ●发热引起抽搐 ●持续反复的发热(即使仅持续数小时) ●发热的同时有持续的医学问题，如心脏病、癌症、狼疮或镰状细胞贫血 ●发热伴新发皮疹

在美国治疗湿疹有六步曲，从第一步开始步步紧扣。大多数轻症湿疹第一步避免过敏源和诱因加上第二步保湿止痒就足够应对，中重度湿疹需要用药时应遵循以下原则： 能用一种就不要用两种; 尽量用经典老药，因为它们的疗效和副作用观察时间长; 用每种药必须查明其忌用禁用和年龄限制; 应用每种药一定要知道它治疗什么，主要活性成分和副作用; 联合用多种药时必须知道为什么要同时用药，以及相互作用和联合用药的副作用;最好是一种一种的用;一种失败之后再用另外一种。 什么是湿疹? 干性皮肤炎症反应：干痒红疹，复发慢性 ，排除其他原因。湿疹可以持续几个月，几年，甚至一辈子。 湿疹的原因 原因并不确定，可能与遗传，环境，食物过敏有关;但皮肤屏障功能障碍导致皮肤水分丢失和外界刺激物、过敏原和病菌的侵入。 湿疹的治疗—六步曲 第1步：避免过敏源和诱因 这是最重要的一步，但很多时候不一定能发现过敏源和诱因。 避免易过敏食物：鸡蛋，牛奶，豆，鱼，花生 。母乳喂养的妈妈和加辅食的孩子应该轮流停吃易过敏食物，每种5天，检查食物与湿疹严重度的关系。如果发现任何食物加重湿疹应避免，并登记好为今后做过敏试验做准备。 避免接触尘螨，动物毛， 潮湿真菌，化学物品接触物，家居凉爽通风干燥清洁，衣服全棉宽松，用经典皮肤和洗澡用品。 喂养： 母乳喂养—6个月加辅食—1-2岁加易过敏食物，配方奶粉喂养可考虑低敏配方奶粉，辅食添加应遵循少量开始、逐一添加5天一种、缓慢递增。 美国儿科学会最近更新指南，中度和重度湿疹的孩子应该做过敏原试验。 第2步：保湿止痒 外用润肤剂：凡士林油膏(Vaseline， 100% Pure Petroleum Jelly)、硼酸氧化锌冰片软膏、复方炉甘石洗剂。局部湿疹润肤油膏上加盖湿纱布效果更好。 湿疹的原因是皮肤屏障功能障碍导致皮肤水分丢失，外用润肤剂一定要用够。以油膏效果最好，每天6-8次或者更多，保持24小时皮肤湿润。孩子24小时呈小油人了，避免了过敏源和诱因， 很多湿疹不需要任何药物就能控制好。 第3步：消炎止痒 (美国经典常用药) 在医生指导下用药; 第一代抗组胺药内服 苯海拉明(新生儿及早产儿忌用) 第二代抗组胺药内服 仙特明/西替立嗪 (在美国6月以下婴儿禁用); 氯雷他定(在美国6月以下婴儿禁用， 2岁以下儿童不推荐使用 ) 外用激素 如果避免过敏源和诱因，外用润肤剂保湿和抗组胺药结合不能控制湿疹，外用激素是下一步最好的选择。与其他外用消炎药如外用免疫抑制剂相比更为安全，是治疗湿疹的首选消炎外用药。因湿疹的部位和严重程度选药定量。 只在疹红搔痒明显时(急性/亚急性期)使用：每天2次，最短不少于1-2周， 可以连续用3-4周;对特别严重的湿疹，可以长期间断用药;根据湿疹的严重度弱效中效交替使用。 脸部颈部湿疹(尽量用弱效激素)： 以0.5% 氢化可的松霜剂或油膏开始，油膏更好; 到1%和2.5%氢化可的松油膏 身体其他部位(可用弱或中效激素)： 以1% 氢化可的松油膏开始， 到2.5%氢化可的松油膏，氟新诺龙0.025%油膏， 或去炎松/氟羟泼尼松龙0.1%油膏。 外用激素弱、中、强效制剂 弱效激素：氢化可的松1%油膏，2.5%油膏; 中效激素：氟新诺龙0.025%油膏;去炎松/氟羟泼尼松龙0.1%油膏; 高效激素：氟新诺龙0.1%油膏;去炎松/氟羟泼尼松龙0.5%油膏。 第4步：湿疹继发感染 原有皮疹更红，湿，黄色痂;常见金色葡萄球菌;在美国多用外用2%莫匹罗星软膏(Mupironcin ointment) 或口服抗菌素，第一代头孢霉素如赐福力欣(Cephalexin, Keflex);如果考虑青霉素耐药金色葡萄球菌，则用口服克林霉素(Clindamycin) 。 湿疹较少合并真菌感染，如有合并可用外用抗真菌药。 第5步：皮肤科医生就诊 如诊断不明，治疗无效，年幼重型;脸部颈部湿疹需要用中效激素，身体其他部位湿疹需要用高效外用激素如氟新诺龙0.1%油膏或去炎松/氟羟泼尼松龙0.5%油膏等。 第6步：湿疹的预防 避免过敏源和诱因和强力皮肤保湿止痒。 这是湿疹治疗的六步曲，步步紧扣。保湿剂必须用够把孩子涂成小油人。外用药物尽量不要多种药同时使用，以避免相互作用所致副作用。如果中重度湿疹有明显感染的征象，可以外用激素加口服抗菌素。患湿疹孩子的家庭教育尤为重要。