赖兴建医生的科普号

好人乎？坏人乎？从前车马慢，过往书信远，儿时行人疏。年少时的画面总能勾起我们无限的回忆。那时候，翻山越岭到隔壁村庄看露天电影是常有的事。 电影经常是黑白片，影片中的人物非黑即白，也就是我们小孩口中的“好人”和“坏人”。小孩的世界观是二元论的，除了好人就是坏人，当时的影片似乎故意强化这种刻板印象。就像小品《主角与配角》里说的那样，浓眉大眼的朱时茂肯定是八路（好人），贼眉鼠眼的陈佩斯必定是汉奸（坏人）。 最近大火的《英雄儿女》是那时常见的影片，以王成为代表的我方人员肯定是好人。 联合国军当然是坏人。 随着年龄的增加，看的影视剧也越来越多，当初的小孩发现已经无法给所有人物角色打上“好人”或“坏人”的标签了，比如《权力的游戏》中的“猎狗”。 超声对甲状腺滤泡肿瘤的鉴别诊断就像是给病灶打上“好人”（腺瘤）或“坏人”（滤泡癌）的标签。大家知道，除了石蜡病理切片之外，目前没有什么好方法能准确鉴别腺瘤和滤泡癌，包括超声、穿刺甚至术中冰冻。那么超声对甲状腺滤泡肿瘤打标签会有什么帮助呢？我们先来看几个病例。 这个病灶看着就很舒服，形态规则，边界清，周边规则细晕。我给它打上“好人”的标签，病理证实是腺瘤。 这个病灶看着也很舒服，形态规则，边界清，有少量的囊性区域。我也给它打上“好人”的标签，病理证实是微小浸润性滤泡癌。 这个病灶在我前面的文章（让我们从Burberry聊起吧）中出现过，看着就让人很不舒服，称为“桑葚样”结构。我给它打上“坏人”的标签，病理证实是广泛浸润性滤泡癌。 从上面三个病例我们发现，超声打上“好人”标签的不一定是良性病变（腺瘤），也有可能是侵袭性较小的恶性病变（微小浸润性滤泡癌），而超声打上“坏人”标签的很可能是侵袭性较大的恶性病变（广泛浸润性滤泡癌）。既然超声提供的标签跟滤泡肿瘤的良恶性不符，是否说明超声没什么用呢？ 事实恰恰相反，因为腺瘤和微小浸润性滤泡癌在外科处理上是一样的，也就是甲状腺侧叶和峡部切除，而广泛浸润性滤泡癌的外科处理是全甲状腺切除。也就是说，对于穿刺证实的甲状腺滤泡肿瘤，术前超声表现可用于指导手术方式的选择。 参考文献 1. McHenry CR, Phitayakorn R. Follicular adenoma and carcinoma of the thyroid gland. Oncologist. 2011;16(5):585-93. 2. Lai X, Jiang Y,Zhang B, Liang Z, Jiang Y, Li J, Zhao R, Yang X, Zhang X. Preoperative sonographic features of follicular thyroid carcinoma predict biological behavior: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2018;97(41):e12814. 3. Shin JH, Han BK, Ko EY, Oh YL, Kim JH. Differentiation of widely invasive and minimally invasive follicular thyroid carcinoma with sonography. Eur J Radiol. 2010;74(3):453-7. 图片来自网络，若有侵权必删。 欢迎批评指正，鼓励扩散传播。 作者简介 赖兴建，临床医学博士，2006年毕业于中国协和医科大学八年制，北京协和医院超声医学科副主任医师、副教授，中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专家委员会委员，中国研究型医院学会甲状腺外科专业委员会超声学组委员，中国超声医学工程学会生殖健康与优生优育超声专业委员会委员。熟练掌握腹部、泌尿系、妇产科、血管、小器官超声，尤其擅长甲状腺超声和男科超声。

夜空中那些不太亮的星（2.0版）原创： 协和赖兴建 值得信赖的赖 2019-06-04 写在前面的话：本版本更新了超声图片，增加了鉴别诊断相关内容，请大家酌情阅读。 连我这个伪球迷都知道，第一足球强国是巴西。但如果问最美的国旗属于哪个国家，很少有人会想到也是巴西。

勿以恶小而不为公元219年，刘备在汉中之战中斩杀曹操名将夏侯渊，占据战略要地汉中。被胜利冲昏了头脑的关羽孤军北伐，虽然擒于禁、斩庞德，达到军事上的最高峰，但是荆州后方空虚。果不其然，东吴在背后倒戈一击，“士别三日，当刮目相待”的吕蒙乘机夺取荆州。关羽不但“大意失荆州”，还丢了身家性命。 听说二弟没了，那还了得。公元221年，已经称帝三个月的刘备倾巢而出，亲率大军攻打东吴。张飞也要赶来给二哥报仇，却在出发前被部下所杀。东吴名将陆逊与刘备相持七八个月后，“火烧连营”，于夷陵大败蜀军。 刘备兵败退到白帝城后，又羞又恼，一病不起。眼看自己时日无多，刘备召诸葛亮上演了富有争议的白帝城托孤事件。刘备说，“君才十倍曹丕，必能安国，终定大事。若嗣子可辅，辅之；如其不才，君可自取。”诸葛亮当然是诚惶诚恐，“鞠躬尽瘁，死而后已”。 由于刘备病危时刘禅留守成都，无法到床前听训，因此刘备给刘禅留了一道遗诏，其中最著名的一句话是，“勿以恶小而为之，勿以善小而不为。”刘备的临终遗言一不小心成了金句，一直流传到现在。但今天我要反其道而行之，提倡“勿以恶小而不为”。 近几年，甲状腺癌发生率的增加引起了一部分人的恐慌，而甲状腺癌是否过度治疗也引起了巨大争议，国内如此，国外也是如此。其实，大约一半的新增甲状腺癌病例都是不超过1 cm的微小乳头状癌（PTMC）。如果诊断时没有颈部淋巴结转移或远处转移，PTMC并不会导致死亡。即使是经验再丰富的外科医生，手术导致的永久并发症（甲状旁腺功能减低和喉返神经麻痹）发生率也不太可能降低至1%以下。因此，目前的主流观点是可以对一部分PTMC病人进行长期随访。那么哪些PTMC患者需要手术呢？目前学术界也没有统一的定论。综合各家观点，我把手术适应症分为绝对适应症和相对适应症。 绝对适应症包括颈部淋巴结转移、远处转移、甲状腺外侵犯或声带麻痹、紧邻气管（见下图箭头）或喉返神经等。如果出现这些征象，建议患者尽快手术。 相对适应症包括多个癌灶、癌灶紧邻甲状腺被膜（见下图箭头）、桥本氏甲状腺炎、穿刺病理提示高侵袭性亚型（比如高细胞亚型）、甲状腺癌家族史、头颈部放疗史等。如果符合这些条件，患者可以选择立即手术，也可以选择长期随访，也就是每6个月接受一次超声检查。 综上所述，对于PTMC，我们应具体病情具体分析，没必要“无恶不做（手术）”，同时“勿以恶小而不为”。 参考文献 Leboulleux S,Tuttle RM, Pacini F, Schlumberger M. Papillary thyroid microcarcinoma: time toshift from surgery to active surveillance? Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(11):933-942. Ito Y, Oda H,Miyauchi A. Insights and clinical questions about the active surveillance oflow-risk papillary thyroid microcarcinomas. Endocr J. 2016;63(4):323-8. 图片来自网络，若有侵权必删。 欢迎批评指正，鼓励扩散传播。

性质待定结节的处理不难预料，性质待定结节的处理是个让人纠结的事情。一般而言，这些结节是可以长期观察，每六个月一次的超声随诊足矣。但是，有些人的小心脏比较脆弱，他就想知道甲状腺里埋的是不是定时炸弹。那怎么办呢？这个时候就该祭出我们的终极武器：超声引导下细针穿刺活检（FNA）。是不是有一种孙悟空请来观世音、这下终于搞定了的感觉？其实不然，观音姐姐也有搞不定的时候。同样，虽然FNA能进一步鉴别出大部分良性结节和恶性结节，但仍有一部分结节难以确定良恶性，比如下图中的滤泡肿瘤。滤泡肿瘤尽管大部分为良性，但其中极少一部分（临床中不足5%）为预后不太好的滤泡癌，而且只能在手术切下来制成石蜡切片后才能较准确的区分。因此，大部分滤泡肿瘤还是可以持续观察，可以等到肿瘤比较大或者出现恶性超声特征（比如钙化、边缘不规整等）后再行手术。孙子曰，知己知彼，百战不殆。了解了各种甲状腺结节的超声特征以及应对方法，我们就没什么好害怕的了。

良性结节的超声表现如果是纯囊性的结节，不管壁上或囊内是否见点状强回声，我们都可以考虑其为良性。这种情况在年轻人群中常见。如果是囊实性结节，但实性部分呈“海绵样”结构，那么我们可以考虑为良性可能性大。下面一例就是比较典型的良性结节。良性结节的处理如果发现良性结节，但不影响美观，又无憋气、吞咽困难等症状，那么基本上可以高枕无忧了，一年一次超声随诊即可。但是，如果结节突然增大或引起疼痛，或患者突然出现声音嘶哑，那么结节内很有可能出现了出血，就需要超声评估甚至手术了。性质待定结节的超声表现挑出恶性结节和良性结节后，剩下的就是性质待定的结节。“性质待定”是个框，不管啥都能往里装！此刻才真正考验超声医生的水平。经验丰富的超声医生会把尽量多的结节归为恶性和良性，而经验不足的超声医生则可能把大量的结节归为性质待定。一般而言，无明显恶性特征或“海绵样”结构的实性或囊实性结节，以及具有粗大钙化的结节，都可以归为此类。下面这两例就可以归入性质待定结节。

甲状腺结节的危险分层确定为甲状腺结节后，我们就可以通过超声对结节的特征进行评价，包括个数、位置、大小、形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流等多个方面。正如同评价一个人不能光凭一个方面一样，甲状腺结节良恶性的判断也需要综合多个方面，尽管不同的方面权重有所不同。上述特征中，形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流对结节的良恶性判断较为关键，个数、位置、大小对结节性质判断后处理方式的选择较为关键。由此可见，灰阶超声（也就是大家熟知的B超）是甲状腺结节评估的基础，超声造影、弹性成像、三位超声等新技术只是锦上添花，撇开灰阶超声谈甲状腺结节的评估就是耍流氓。根据目前流行的危险分层方法，超声检查后我们可将甲状腺结节粗略分成三类：良性可能性大，恶性可能性大，以及介于两者之间的性质待定。有的医院采用TI-RADS分级，那么上述三类分别是TI-RADS 3，TI-RADS 5，以及介于两者之间的TI-RADS 4。恶性结节的超声表现典型恶性结节的超声特征包括形态不规则，纵横比大于1，边界不清，回声低或极低，点状钙化以及局限性丰富的血流。极少恶性结节具备上述所有特征，具有上述一个或多个特征时就应该考虑到恶性的可能性。俗话说得好，台上三分钟，台下十年功。俗话又说，不是不用功，术业有专攻。根据结节的超声特征，快速对结节的性质做出准确判断是超声医生长期积累、不断纠正的结果。因此，结节性质的判定还是交给专业的超声医生吧。下面两例就是比较典型的恶性结节。转移淋巴结的超声表现怀疑为恶性甲状腺结节后，我们必须要探查颈部淋巴结，以确定是否有淋巴结转移。淋巴结在临床上分成多个区域，但我们主要关注两个区域：甲状腺的前后上下，也就是VI区，以及双侧颈部，也就是II-IV区。VI区的淋巴结比较小，有时位置比较深，所以是否转移不太好确定。但术中外科大夫通常会清扫此区域的淋巴结，因此漏诊或误诊对病人的影响不大。II-IV区的淋巴结比较大，位置比较浅，比较容易诊断。但术中常规不会清扫此区域的淋巴结，一旦清扫此区域的淋巴结则会显著延长手术时间，有时甚至导致手术切口的扩大，因此漏诊或误诊对病人的影响较大。转移淋巴结的典型超声特征包括皮髓质分界不清、囊性变、钙化、血流紊乱等。下面两例就是典型的转移淋巴结。恶性结节的处理如果只发现单个恶性结节，而且结节还比较小，而且结节离甲状腺被膜还比较远，而且患者还有强大的内心的话，那么每三到六个月一次的超声随诊也是可以的，毕竟许多微小癌是可以与人共存的。如果是多发恶性结节，或者结节比较大（超过1 cm），或者结节紧邻甲状腺被膜或者已经突破被膜，或者已经出现淋巴结转移，那么手术就是唯一的选择了。

甲状腺结节的确定在鉴别良恶性之前，超声首先要评估甲状腺中是否存在真正的结节。我们在工作中经常碰到外院诊断为甲状腺结节，但其实并不是真正的甲状腺结节。这种情况通常出现于桥本氏甲状腺炎（又称慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎）患者中。如下图所示，甲状腺回声明显不均，似乎可以看到多个结节融合并存，但实际上只是炎症改变所致。如果将其误认为多个结节，那么鉴别结果也就可能出错。这种情况也有可能是亚急性甲状腺炎。下图中的低回声非常不规则，有时容易被误认为恶性结节。但如果询问病史，发现最近有过明显的感冒，而且颈部有压痛，那么就应该考虑到亚急性甲状腺炎。如果三个月后复查超声，低回声一般都会明显缩小甚至消失。另一种情况是非甲状腺来源、但与甲状腺关系密切的结节，包括甲状旁腺结节、周围淋巴结等。下图是一个实性结节的纵切面和横切面。咋一看，结节似乎位于甲状腺上极内，但仔细观察就会发现，甲状腺实质与结节之间的高回声间隔有点厚，且结节的位置有点靠后外侧。此时我们就需要怀疑该结节是否来自于甲状旁腺。如果病人的甲状旁腺激素升高，或者有甲状旁腺功能亢进的临床表现，比如屡发肾结石、骨痛等，那么就可以基本证实该结节来自于甲状旁腺。其实，即使是完全长在甲状腺里的结节，也不一定是甲状腺结节，也可能是异位甲状旁腺、异位胸腺等。如下图所示，甲状腺内可见一个不规则的低回声结节，伴有可疑点状钙化，非常像乳头状癌的表现。但如果患者是一位十来岁的小朋友，最近刚打过疫苗或正在发烧，那么就一定要考虑到是否有异位胸腺的可能。验证方法很简单，三个月或半年后复查一次超声，如果结节缩小了甚至消失了，那么就考虑异位胸腺。如果结节没什么变化，那么就不能排除甲状腺癌。

随着体检的普及和超声技术的进步，“甲状腺结节”这个诊断如雨后春笋般出现，又如挥之不去的乌云，“飞入寻常百姓家”了。许多病人都是完美主义，容不得身上长任何结节，一听说甲状腺结节就茶饭不思。甚至有的病人对我说，赖大夫，我后事都准备好了。那么甲状腺结节是否真的如此可怕呢？遇到甲状腺结节应该怎么办呢？其实，甲状腺结节非常常见。多个流行病学研究表明，目前甲状腺结节的患病率大约为50%，也就是说，差不多一半的人都有甲状腺结节！有甲状腺结节的人们可以松一口气了吧。有一半的人类和你同呼吸、共命运，你有什么好怕的？但是，凡事都怕但是，大约有10%的结节是恶性的，也就是大约5%的人类患有甲状腺癌。有甲状腺结节的人们又开始紧张了，我不会是那10%吧？但是，这里又有个但是，超过90%的甲状腺癌是乳头状癌，而乳头状癌是一种预后极好的癌。我们业内一句话，如果这辈子非要得一种癌，那么我就选择甲状腺乳头状癌。也就是说，只有不足10%的甲状腺癌预后不是极好。对于甲状腺结节患者来说，也就是只有不足1%的可能性患有预后不是极好的甲状腺癌，有超过99%的可能性可以继续吃香喝辣，安享晚年。怎么样，人生大起大落是不是太刺激了？尽管甲状腺结节的整体预后非常不错，我们也应该积极对其进行评估，鉴定其良恶性，挑选出需要处理的乳头状癌，甚至是预后不那么好的滤泡癌、髓样癌、未分化癌以及淋巴瘤。此时我们的主角隆重登场：超声。超声是鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查方法。

近几年甲状腺癌的发生率明显增加，那么是什么原因导致增加呢？美国的Udelsman R最近做了一些有意思的研究，并发表在《Thyroid》上。他们调查了甲状腺癌发生率的增加与当地内分泌科医生、普通外科医生以及颈部超声医生数量之间的相关性。结果发现，内分泌科医生和颈部超声医生多的地区，甲状腺癌发生率的增加更显著。57%的甲状腺癌男性患者发生率地区差异以及49%的甲状腺癌女性患者发生率地区差异可以通过内分泌科医生和颈部超声医生数量来解释。作者得出结论，甲状腺癌发生率的增加是由于过去隐匿性病变检出的增加，而检出增加导致的治疗包括手术治疗和放疗可能意义不大。

这绝对是我见过的最奇葩的超声论文，没有之一。法国的Charlier P最近在《Med Sci Law》上探讨了新鲜尸体超声检查对死亡原因鉴别诊断的意义。他们共在38具新鲜成人尸体上进行了超声检查，发现了超声检查存在重大缺陷：由于高回声的腹壁和胸壁伴消化道和皮下组织的积气，以及尸体僵硬和受试者无法配合，内脏（比如肝、脾、肾、主动脉等）显示非常困难。与尸检结果相比，超声得到的诊断非常有限，包括腹水、胆囊结石、慢性肾病、肝硬化、甲状腺囊肿和增大、子宫内节育器等。超声漏诊的结果包括脂肪肝、胸腔积液、胸主动脉夹层、局灶性的脏器或软组织病变（比如创伤或梗死等）。作者得出结论，尸体超声检查对死亡原因的鉴别意义不大。