北京协和医院超声医学科科普号

夜空中那些不太亮的星（2.0版）原创： 协和赖兴建 值得信赖的赖 2019-06-04 写在前面的话：本版本更新了超声图片，增加了鉴别诊断相关内容，请大家酌情阅读。 连我这个伪球迷都知道，第一足球强国是巴西。但如果问最美的国旗属于哪个国家，很少有人会想到也是巴西。

性质待定结节的处理不难预料，性质待定结节的处理是个让人纠结的事情。一般而言，这些结节是可以长期观察，每六个月一次的超声随诊足矣。但是，有些人的小心脏比较脆弱，他就想知道甲状腺里埋的是不是定时炸弹。那怎么办呢？这个时候就该祭出我们的终极武器：超声引导下细针穿刺活检（FNA）。是不是有一种孙悟空请来观世音、这下终于搞定了的感觉？其实不然，观音姐姐也有搞不定的时候。同样，虽然FNA能进一步鉴别出大部分良性结节和恶性结节，但仍有一部分结节难以确定良恶性，比如下图中的滤泡肿瘤。滤泡肿瘤尽管大部分为良性，但其中极少一部分（临床中不足5%）为预后不太好的滤泡癌，而且只能在手术切下来制成石蜡切片后才能较准确的区分。因此，大部分滤泡肿瘤还是可以持续观察，可以等到肿瘤比较大或者出现恶性超声特征（比如钙化、边缘不规整等）后再行手术。孙子曰，知己知彼，百战不殆。了解了各种甲状腺结节的超声特征以及应对方法，我们就没什么好害怕的了。

良性结节的超声表现如果是纯囊性的结节，不管壁上或囊内是否见点状强回声，我们都可以考虑其为良性。这种情况在年轻人群中常见。如果是囊实性结节，但实性部分呈“海绵样”结构，那么我们可以考虑为良性可能性大。下面一例就是比较典型的良性结节。良性结节的处理如果发现良性结节，但不影响美观，又无憋气、吞咽困难等症状，那么基本上可以高枕无忧了，一年一次超声随诊即可。但是，如果结节突然增大或引起疼痛，或患者突然出现声音嘶哑，那么结节内很有可能出现了出血，就需要超声评估甚至手术了。性质待定结节的超声表现挑出恶性结节和良性结节后，剩下的就是性质待定的结节。“性质待定”是个框，不管啥都能往里装！此刻才真正考验超声医生的水平。经验丰富的超声医生会把尽量多的结节归为恶性和良性，而经验不足的超声医生则可能把大量的结节归为性质待定。一般而言，无明显恶性特征或“海绵样”结构的实性或囊实性结节，以及具有粗大钙化的结节，都可以归为此类。下面这两例就可以归入性质待定结节。

甲状腺结节的危险分层确定为甲状腺结节后，我们就可以通过超声对结节的特征进行评价，包括个数、位置、大小、形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流等多个方面。正如同评价一个人不能光凭一个方面一样，甲状腺结节良恶性的判断也需要综合多个方面，尽管不同的方面权重有所不同。上述特征中，形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流对结节的良恶性判断较为关键，个数、位置、大小对结节性质判断后处理方式的选择较为关键。由此可见，灰阶超声（也就是大家熟知的B超）是甲状腺结节评估的基础，超声造影、弹性成像、三位超声等新技术只是锦上添花，撇开灰阶超声谈甲状腺结节的评估就是耍流氓。根据目前流行的危险分层方法，超声检查后我们可将甲状腺结节粗略分成三类：良性可能性大，恶性可能性大，以及介于两者之间的性质待定。有的医院采用TI-RADS分级，那么上述三类分别是TI-RADS 3，TI-RADS 5，以及介于两者之间的TI-RADS 4。恶性结节的超声表现典型恶性结节的超声特征包括形态不规则，纵横比大于1，边界不清，回声低或极低，点状钙化以及局限性丰富的血流。极少恶性结节具备上述所有特征，具有上述一个或多个特征时就应该考虑到恶性的可能性。俗话说得好，台上三分钟，台下十年功。俗话又说，不是不用功，术业有专攻。根据结节的超声特征，快速对结节的性质做出准确判断是超声医生长期积累、不断纠正的结果。因此，结节性质的判定还是交给专业的超声医生吧。下面两例就是比较典型的恶性结节。转移淋巴结的超声表现怀疑为恶性甲状腺结节后，我们必须要探查颈部淋巴结，以确定是否有淋巴结转移。淋巴结在临床上分成多个区域，但我们主要关注两个区域：甲状腺的前后上下，也就是VI区，以及双侧颈部，也就是II-IV区。VI区的淋巴结比较小，有时位置比较深，所以是否转移不太好确定。但术中外科大夫通常会清扫此区域的淋巴结，因此漏诊或误诊对病人的影响不大。II-IV区的淋巴结比较大，位置比较浅，比较容易诊断。但术中常规不会清扫此区域的淋巴结，一旦清扫此区域的淋巴结则会显著延长手术时间，有时甚至导致手术切口的扩大，因此漏诊或误诊对病人的影响较大。转移淋巴结的典型超声特征包括皮髓质分界不清、囊性变、钙化、血流紊乱等。下面两例就是典型的转移淋巴结。恶性结节的处理如果只发现单个恶性结节，而且结节还比较小，而且结节离甲状腺被膜还比较远，而且患者还有强大的内心的话，那么每三到六个月一次的超声随诊也是可以的，毕竟许多微小癌是可以与人共存的。如果是多发恶性结节，或者结节比较大（超过1 cm），或者结节紧邻甲状腺被膜或者已经突破被膜，或者已经出现淋巴结转移，那么手术就是唯一的选择了。

甲状腺结节的确定在鉴别良恶性之前，超声首先要评估甲状腺中是否存在真正的结节。我们在工作中经常碰到外院诊断为甲状腺结节，但其实并不是真正的甲状腺结节。这种情况通常出现于桥本氏甲状腺炎（又称慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎）患者中。如下图所示，甲状腺回声明显不均，似乎可以看到多个结节融合并存，但实际上只是炎症改变所致。如果将其误认为多个结节，那么鉴别结果也就可能出错。这种情况也有可能是亚急性甲状腺炎。下图中的低回声非常不规则，有时容易被误认为恶性结节。但如果询问病史，发现最近有过明显的感冒，而且颈部有压痛，那么就应该考虑到亚急性甲状腺炎。如果三个月后复查超声，低回声一般都会明显缩小甚至消失。另一种情况是非甲状腺来源、但与甲状腺关系密切的结节，包括甲状旁腺结节、周围淋巴结等。下图是一个实性结节的纵切面和横切面。咋一看，结节似乎位于甲状腺上极内，但仔细观察就会发现，甲状腺实质与结节之间的高回声间隔有点厚，且结节的位置有点靠后外侧。此时我们就需要怀疑该结节是否来自于甲状旁腺。如果病人的甲状旁腺激素升高，或者有甲状旁腺功能亢进的临床表现，比如屡发肾结石、骨痛等，那么就可以基本证实该结节来自于甲状旁腺。其实，即使是完全长在甲状腺里的结节，也不一定是甲状腺结节，也可能是异位甲状旁腺、异位胸腺等。如下图所示，甲状腺内可见一个不规则的低回声结节，伴有可疑点状钙化，非常像乳头状癌的表现。但如果患者是一位十来岁的小朋友，最近刚打过疫苗或正在发烧，那么就一定要考虑到是否有异位胸腺的可能。验证方法很简单，三个月或半年后复查一次超声，如果结节缩小了甚至消失了，那么就考虑异位胸腺。如果结节没什么变化，那么就不能排除甲状腺癌。

随着体检的普及和超声技术的进步，“甲状腺结节”这个诊断如雨后春笋般出现，又如挥之不去的乌云，“飞入寻常百姓家”了。许多病人都是完美主义，容不得身上长任何结节，一听说甲状腺结节就茶饭不思。甚至有的病人对我说，赖大夫，我后事都准备好了。那么甲状腺结节是否真的如此可怕呢？遇到甲状腺结节应该怎么办呢？其实，甲状腺结节非常常见。多个流行病学研究表明，目前甲状腺结节的患病率大约为50%，也就是说，差不多一半的人都有甲状腺结节！有甲状腺结节的人们可以松一口气了吧。有一半的人类和你同呼吸、共命运，你有什么好怕的？但是，凡事都怕但是，大约有10%的结节是恶性的，也就是大约5%的人类患有甲状腺癌。有甲状腺结节的人们又开始紧张了，我不会是那10%吧？但是，这里又有个但是，超过90%的甲状腺癌是乳头状癌，而乳头状癌是一种预后极好的癌。我们业内一句话，如果这辈子非要得一种癌，那么我就选择甲状腺乳头状癌。也就是说，只有不足10%的甲状腺癌预后不是极好。对于甲状腺结节患者来说，也就是只有不足1%的可能性患有预后不是极好的甲状腺癌，有超过99%的可能性可以继续吃香喝辣，安享晚年。怎么样，人生大起大落是不是太刺激了？尽管甲状腺结节的整体预后非常不错，我们也应该积极对其进行评估，鉴定其良恶性，挑选出需要处理的乳头状癌，甚至是预后不那么好的滤泡癌、髓样癌、未分化癌以及淋巴瘤。此时我们的主角隆重登场：超声。超声是鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查方法。

以色列的Bachar G最近在《Eur J Radiol》上发表了一篇有意思的文章。他回顾了292例甲状腺乳头状癌，比较了术前超声测量大小和病理测量大小。结果表明，超声测量平均为2.19±1.15cm，病理测量平均为1.69±1.09cm。肿瘤大于1.5cm时，超声和病理测量差异更加显著。因此作者提醒各位临床大夫，临床诊疗中应考虑到超声和病理测量的差异。

韩国的Lee KM在《J Clin Ultrasound》上分享了一个有意思的病例。患者是59岁的女性，有典型的甲状旁腺亢进症状，此外影像学检查还发现右侧肾上腺占位、两个垂体微腺瘤，因此该患者为1型多发内分泌肿瘤是没有疑问的。奇怪的是，(99m) Tc-MIBI发现右颈部甲状腺平水局灶性摄取增高，但超声却没发现甲状旁腺肿瘤，只发现多个甲状腺结节。然后主要的甲状腺结节接受了穿刺活检，提示为滤泡病变。术后病理显示甲状腺内甲状旁腺癌。本例表明，细针穿刺很难诊断甲状旁腺癌。

美国匹兹堡大学医学院的Wharry LI最近在《World J Surg》上发表文章，探讨了超声和穿刺细胞学能否在≥4 cm的甲状腺结节中检出恶性肿瘤。他们共纳入了361位患者的382个结节，发现恶性率为22%（83个结节）。是否有超声恶性征象无助于鉴别良恶性。在无超声恶性征象的86个结节中，恶性率居然达到20%。细针穿刺结果为良性的结节中，恶性率居然也达到10.4%。因此作者得出结论，超声和穿刺细胞学均无法在术前有效区分≥4 cm甲状腺结节的良恶性。这些患者均应接受甲状腺切除术。

格桑德吉1，夏 宇2*，戴 晴2，姜玉新2(1.西藏自治区第一人民医院超声科，西藏拉萨 850000；2. 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声诊断科，北京 100730)[摘 要] 目的 探讨结节样桥本甲状腺炎的超声表现。方法 回顾性总结并分析20例结节样桥本甲状腺炎的超声表现，以同期40例桥本甲状腺炎基础上甲状腺乳头状癌作为对照，比较结节样桥本甲状腺炎与桥本甲状腺炎基础上甲状腺乳头状癌在甲状腺腺体大小、病变数目、回声、血流信号、钙化、声晕及颈部淋巴结肿大等超声特点的差异性。结果 结节样桥本甲状腺炎腺体增大、病变多发者多见，多表现为有声晕的中高回声，可见钙化、极低回声表现及囊性变。与桥本甲状腺炎基础上甲状腺乳头状癌组比较，两组疾病在腺体大小、病变数目、回声、声晕及钙化表现方面差异有统计学意义（P均＜0.05）。 结论 结节样桥本甲状腺炎与桥本甲状腺炎基础上甲状腺乳头状癌在超声表现方面存在差异，有助于鉴别。[关键词] 结节样桥本氏甲状腺炎；超声[作者简介] 格桑德吉（1974－），女，西藏拉萨人，本科，主治医师。研究方向：浅表器官超声。E-mail：djpumch@yahoo.com.cn[通讯作者] 夏宇，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声诊断科，100730。E-mail：yuxiapumch@yahoo.com.cn桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis, HT），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，属自身免疫性疾病，中老年女性多见。HT多表现为甲状腺弥漫性增大、质韧，在超声上常表现为腺体回声不均匀，有小结节感（Micronodulation）[1-4]。然而HT并不总是一个弥漫性过程，有时也可表现为局灶性、可触及的肿块，呈“假瘤”表现，称为结节样桥本甲状腺炎（nodular Hashimoto’s thyroiditis, NHT）[5-8]。本研究通过总结NHT的超声表现，并将其与HT基础上最常见的恶性肿瘤—甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma， PTC）对比，旨在提高NHT的超声诊断水平。1 资料与方法1.1 一般资料 选择2006年12月－2008年12月经我院外科手术病理证实的NHT患者20例。均为女性，年龄25～68岁，中位年龄51岁。所有患者因查体发现甲状腺结节或颈粗、颈前肿物就诊，病程10余天至10余年，1例(1/20,5.00%)患者有近1年的颈部憋压感，6例(6/13,46.2%)甲状腺功能正常，7例(7/13,53.8%)有亚临床甲状腺功能减低；12例接受甲状腺抗体检查的患者中，10 例(83.33%，10/12)抗甲状腺球蛋白抗体或抗过氧化物酶抗体升高，2例(16.67%，2/12,)甲状腺抗体水平正常。1.2 仪器与方法 采用GE logiq 9、Philips IU 22、Philips HDI 5000超声诊断仪进行甲状腺及颈部淋巴结检查，探头频率5～12 MHz，均为浅表线阵探头，灰阶及彩色多普勒超声检查预设条件为甲状腺或浅表器官检查条件。超声检查方法：患者取仰卧位，颈前多切面扫查甲状腺，测量腺体大小，观察腺体背景回声、腺体内有无结节、结节大小、结节内部回声、结节及腺体血流情况及颈部淋巴结情况。超声分析：任意一侧腺体厚度超过2.0 cm定义为腺体增大；腺体回声定义为均匀和不均匀；结节回声等于或低于颈部肌肉者定义为极低回声，介于颈部肌肉和甲状腺腺体之间者定义为低回声，等于或高于腺体者定义为中高回声；结节大小取最大径进行统计；根据血流信号丰富程度，将血流信号定义为“未见血流信号”、“可见血流信号”及“丰富血流信号”3级；当淋巴结短轴大于0.5 cm、淋巴门高回声结构消失，并同时出现内部回声不均匀、不规则血流信号、钙化或囊性变等征象任意一项时定义为颈部淋巴结异常增大。声像图分析时确认描述病变与手术病变相对应。另选取同期我院手术病理证实的HT基础上PTC患者40例作为对照组，比较两组间主要超声特点的差异性。1.3 统计学处理 使用SPSS 11.5统计学软件。计量资料以 ±s表示。NHT与HT基础上PTC对照研究方面，结节大小使用t检验进行比较,其他计数资料使用c2检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果20例NHT均由手术病理证实，均显示甲状腺腺体存在HT。2．1 NHT的超声表现 腺体背景超声表现方面，19例(95.00%)NHT患者甲状腺腺体增大，20例均有腺体回声不均匀表现，4例（20.00%）甲状腺腺体内有单发病变，16例（80.00%）有2个及以上病变。病变超声表现方面：15例（75.00%）病变为中高回声（图1）；3例（15.00%）为低回声表现；2例（10.00%）为极低回声（图2）；12例（60.00%）病变周边有低回声晕（图3），1例中高回声病变内部有囊性成分（图4）。2例(10.00%)病变内部可见钙化，其中1例中高回声病变内部见粗大钙化（图5），1例回声病变内部可见微小钙化（图6）。在有血流信号描述的13例病变中，5例（38.46%，5/13）血流信号丰富，7例（53.85%，7/13）血流信号可见，1例（7.69%,1/13）未见血流信号。3例（15.00%）有异常增大的颈部淋巴结表现。见表1。图1图2图3图4图5图6图1 患者女，38岁,发现甲状腺结节4个月。超声示甲状腺右叶上极中高回声（箭示），周边似可见低回声晕（空箭示） 图2 患者女，49岁，体检发现甲状腺低回声结节1个月。超声示甲状腺右叶下极极低回声实性结节（箭示），回声低于颈部肌肉 图3 患者女，34岁，发现颈前肿块两年半。超声示甲状腺右叶中高回声（箭示），周边可见低回声晕（空箭示） 图4 患者女，52岁，发现颈前肿块10余天。超声示甲状腺右叶中高回声（箭示），中高回声内部有囊性成分（空箭示） 图5 患者女，66岁，发现颈前肿块10余年。超声示甲状腺右叶中高回声（箭示），内部可见粗大钙化（空箭示） 图6 患者女，39岁，发现HT 3年，发现甲状腺结节1个月。超声示甲状腺右叶低回声（箭示），内部可见微小钙化（空箭示）表1 20例NHT的超声表现编号年龄甲状腺腺体增大腺体回声个数结节大小（cm）结节回声声晕钙化血流颈部淋巴结异常增大134有不均匀单发1.60中高回声有无丰富无261有不均匀多发1.90中高回声有无－无339有不均匀多发0.50低回声无无未见有449有不均匀多发0.60极低回声无无－无557有不均匀多发1.50中高回声有无丰富有642有不均匀多发2.10中高回声有无－无762有不均匀多发1.40中高回声有无可见无852有不均匀多发1.70中高回声，有囊性成分无无－无941有不均匀多发2.10中高回声有无丰富无1032有不均匀单发3.00中高回声有无－无1168有不均匀单发3.00中高回声有无丰富无1251无不均匀多发1.20中高回声有无可见无1355有不均匀多发1.00中高回声有无－无1425有不均匀多发1.50低回声有无丰富无1548有不均匀多发1.40中高回声无无可见无1666有不均匀多发2.30中高回声无有粗大钙化可见无1757有不均匀多发0.70低回声无有微小钙化可见有1838有不均匀多发1.40中高回声有无可见无1946有不均匀单发3.10中高回声无无可见无2068有不均匀多发0.60极低回声无无－无注：“-”代表无明确描述，根据图像资料无法判定2．3 NHT与HT基础上PTC对比结果 NHT患者腺体增大、病变多发、有声晕的中高回声多见，钙化及极低回声表现可见，但较HT基础上PTC者少，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。表2 NHT与HT基础上PTC对比超声特征NHT（20例）HT基础上PTC（40例）P值腺体增大a95.00%(19/20）55.00%(22/40)<0.01肿块大小(cm)b1.60±0.801.80±1.00NS单发a20.00%（4/20）55%(22/40)<0.01中高回声a75.00%(15/20)2.50%(1/40)<0.01低回声a15.00%(3/20）45.00%(18/40）<0.05极低回声a10.00%(2/20)52.50%(21/40)<0.01声晕a60.00%(12/20)0<0.01钙化a10.00%(2/20)80.00%(32/40)<0.01微小钙化a5.00%(1/20)70.00%(28/40)<0.01血流信号丰富a 25.00%(5/20)43.75%(14/32)NS颈部淋巴结肿大a15.00%(3/20)35.00%(14/40)NS注：a：采用c2检验，b：采用t检验；NS:差异无统计学意义3 讨论HT主要发生在中老年女性，是自身免疫性甲状腺炎的一种亚型[1-2]。目前多数研究结果认为HT增加了患者的乳头状癌风险，同时与甲状腺淋巴瘤有密切相关性[9-10]。超声方面，HT常表现为腺体弥漫性回声不均匀，有小结节感，然而HT并不总是一个弥漫性过程，部分患者可表现为可触及的局灶性病变，并因此接受了活检或手术[1,11]。本研究20例NHT患者中，多数患者抗甲状腺球蛋白抗体或抗过氧化物酶抗体升高，抗体水平不高的2例也有甲状腺腺体回声不均匀的超声表现，此现象提示腺体回声不均匀对于筛查HT可能有帮助，Pedersen等[12]也曾报道超声可敏感地检出甲状腺自身免疫性疾病。与HT基础上的PTC相比，多数NHT患者腺体增大，病变多发者多见，多表现为中高回声，有助于鉴别。Takashima等[5]曾报道HT局灶性假瘤表现者多表现为边界不清的低回声，与甲状腺淋巴瘤及HT基础上的PTC有时鉴别困难。本研究中也有2例NHT表现为极低回声，与HT基础上的PTC的表现非常接近，此现象提示两种疾病在声像图方面有交叉，有必要强调细针穿吸活检的重要性。甲状腺超声引导下细针穿吸活检对患者创伤极小，是目前公认的最准确的甲状腺结节评价方法[13]。低回声晕是NHT的另外一个常见表现，本研究60.00%的NHT有此表现，而HT基础上的PTC患者中未见到，但Anderson等[8]曾报道13例HT基础上的恶性肿瘤中2例有声晕，需要引起重视。本研究中NHT可以见到钙化及微小钙化，但明显少于HT基础上的PTC患者。钙化是甲状腺恶性肿瘤的重要征象之一，尤其是微小钙化，微小钙化对于甲状腺癌诊断的特异度为85.8%～95.0%，敏感度为26.1%～59.1%[10,14]，但微小钙化不是绝对特异征象，在鉴别诊断时应予以考虑。本研究1例NHT可见部分囊性成分，Langer等[15]也曾报道过NHT有囊性成分，囊性成分不是鉴别良恶性病变的绝对特异征象，其在HT基础上的良恶性病变中均可以见到[8]。在病变大小、血流信号丰富者比例及颈部淋巴结异常表现发生率方面，NHT患者与HT基础上的PTC患者差异无统计学意义，病变大小无显著差异的原因可能与手术指征把握有关；血流信号丰富者比例无差异的原因可能为HT腺体本身的高血供状态改变了结节本身的供血状态[8]，但多数研究[14]认为甲状腺病变内部血流信号增多是恶性病变的特点，良性病变的血流信号以周边多见。颈部淋巴结异常肿大无差异可能与HT颈部淋巴结可以发生异常肿大有关。综上所述，NHT患者常表现为甲状腺腺体增大，病变多为有声晕的中高回声，有时可表现出极低回声、血流信号丰富、钙化、囊性变、颈部淋巴结异常肿大等超声征象。与HT基础上PTC比较，两种疾病在腺体大小、病变个数、回声类型、声晕及钙化方面的差异有统计学意义，可能有助于鉴别。本研究的局限性在于病例均为外科手术的患者，可能存在选择性偏倚，此外，回顾性分析研究本身存在一定的局限性，今后有必要开展大样本前瞻性研究。