胡维昱医生的科普号

斗转星移，胆道外科发展到今天，面对胆囊结石究竟应该“切胆”还是“保胆”，已成为业内争议的热点；医生的决策将直接影响到患者的术后生涯，因此这问题更是广大病家十分关切的问题。 1 “保胆”研究并非多此一举 治疗外科疾病的手术方式，从来就不是一成不变的。随着人们对组织、器官、脏器生理、病理以及病理生理的深入认识，手术术式就可能作相应的改进，以达到对机体损伤小、影响正常功能少、效果更好的术式发展。以胃、十二指肠溃疡病为例，内科治疗无效后外科医生试将溃疡切除，但术后溃疡复发率极高。当认识这到是由于高胃酸的分泌问题没有解决后，改作胃次全（或大部）切除术。胃次全切除后溃疡复发果然少了，但胃容量不足的问题又显现了出来。怎么办呢？迷走神经切除、高选迷走神经切除加半胃切除术等等一系列改革又紧紧跟上。当然现在更好了，幽门螺旋杆菌等溃疡病发病机制的进一步明确、有效高效药物的开发，溃疡病绝大多数患者已不需要手术即能治愈，这也是我们治疗胆囊结石所盼望的。胆道外科疾病又何尝不是如此！以胆管囊肿为例，就历经了囊肿外引流术、囊肿十二指肠吻合术、囊肿空肠Roux-Y吻合术等引流手术的改进，基本解决了胆道梗阻、胆汁损耗和逆行感染等问题。但后来又发现胆管囊肿的发病与胆胰管合流先天性异常有关，引流手术虽然解决了胆道梗阻，但胰胆合流胰酶逆入胆道后被胆汁激活，胆管不断被腐蚀和修复，天长日久产生癌变。一个个活生生的例子促使囊肿切除手术的开创和推广；囊肿切除并胆管空肠Roux-Y吻合术、囊肿切除并间置空肠胆管十二指肠吻合术等不同重建方式应运而生。所以，“保胆”研究是试图对胆囊结石治疗方法改进，是完全符合科学发展规律的。 “切胆”是根据当时对胆囊结石的认识、当时的医疗条件，再从当时各种治疗方法（包括保胆取石）中筛选出来的。“切胆”清除了结石、去除了病变的胆囊，既能解决急性发作为患者带来的痛苦，又可预防结石再生并由此引起的胆管阻塞、胆源性胰腺炎等等并发症。然而“切胆”也存在着机体创伤和可能并发症等等不足，“切胆”是在尚没有更好的疗法之前衡量利弊，选择利大于弊的方法解决问题而己。多少年来“切胆”造福过千千万万的胆石患者是无可置疑的。但是，当今我们对胆石的认识己有所提高，科学技术比当年己大为发达，胆囊结石是不是仍需一律“切胆”呢？尤其是B超等新的影像检查的开发应用，使许多“安静结石”得以发现，这种胆囊是否也一概要切除呢？所以“保胆”的再次提出并非“多此一举”。 多少年来，已有不少先驱为“保胆”做了大量工作，众所周知的有：胆囊切开取石、口服溶石、灌注溶石、碎石、排石（包括中西医结合总攻排石）。所以“保胆”并不是什么“新概念”“新思维”。中国人民解放军第四五五医院早在1990年开始就应用内镜胆囊取石，1990～1994已达632例，并经疗效随访，所以现用的内镜保胆取石也并不是什么“高科技新技术”。 2 “保胆”研究尚需按循证医学原则深入 “保胆”虽有应用前途，但应该清醒地看到目前的资料离大面积推广尚有较大差距，“保胆”任重而道远。我们要按循证医学的原则深入研究、踏实工作。 2.1 要明确“保胆”的指征 笔者认为，时至今日所有胆囊结石都“切胆”已不合时宜，所有胆囊结石一律“保胆”也是不对的。譬如壁厚萎缩的小胆囊、已有内瘘形成的胆囊要不要保？病情不同就应该采取不同的治疗方法，唯物辩证法告诫人们凡事要研究时间、地点、条件，结合病情个体化地选用合适的手术方式应该最合理。笔者查阅“保胆”的权威文献中找不到“保胆”指征，这样就很易误导，引起不良后果。如果说研究的初级阶段没有区分病情，扩大了试验对象，那么超过千例的报道就应该总结一下经验教训，哪些类型属适应证、哪些类型属禁忌证，供读者借鉴。 2.2 要仔细观察，区分病情 适合“保胆”的病例其病理尚有许多不同，如胆囊的大小、囊壁的厚薄、浓缩和收缩功能的好坏和程度；结石的大小、数量、类型和部位；急性发作的有无和次数；全身情况的好坏……等等，都要详细观察记录，以利日后的研究分析。 2.3 要详细记录操作过程及术后情况 便于总结某一细节与预后是否有关。 2.4 要努力地密切随访，总结远期效果 此乃“保胆”要不要推广和推广程度关键所在。当今我国大小城市都处在发展之中，户籍变迁较频，随访确实困难。但66.32%的随访率太低了！不能因“多家医院合作、完整随访十分困难”而失去客观反映疗效的机会。更不能用参加单位一家的随访率84.2%充当全组的结果，这样反而带来副作用。 3 要客观地分析问题，循序渐进 3.1 要客观地分析问题 事物往往存在二面性，外科手术亦不例外。我们分析某一具体操作的时候要客观、全面。过份强调就要失实。如： （1）北京有一医院的资料说随访1～2年84%胆囊壁由厚变薄、胆囊收缩和显影明显改善恢复。就此得出结论说：“临床上任何炎症都应该是可逆的”。言下之意是不论胆囊的炎症程度，只要是炎症都可以保。这样的观点不知能有多少信服力？人们不竟要问：即使任何炎症都可逆，其逆转程度究有几成？能不能恢复到具有功能？84%病变的胆囊能恢复，余下的16%怎么办？能不能在首次治疗时鉴别出来，以免产生了严重后果后再处理。 （2）强调胆囊切除术后胆总管结石发生率高，其依据是：795例经ERCP、EPT治疗的胆总管结石患者中425例胆囊已切除、370例胆囊未切。用这个数据说明胆囊切除术后胆总管发病率增加显然是不合适的。ERCP、EPT治疗的只是胆总管结石的一部份，此百分比不能代表胆总管结石的全貌；目前微创治疗胆囊结石伴胆总管结石的方法很多，有纯腹腔镜治疗的，有LC＋ERCP、EPT治疗的，后者又有同期一次解决和分期进行之别。若分期进行，则第一期先ERCP者该例将纳入胆囊未切组，反之先LC者该例将纳入胆囊已切组，可见如此统计的不科学性；有些胆囊结石手术前已部分排入胆总管，胆囊切除术中未被发现形成了所谓的残余结石，以后一旦发病必将错误地被纳入胆囊已切组；胆囊结石多数属胆固醇性，而胆管结石多数属胆色素性，二类结石的发病机制虽有关联但基本各异，为什么胆囊切除的总管结石会高了呢？从胆石发病机制分析亦很难解释；推广者又提到涡流问题，胆汁涡流是胆囊结石形成中的一项次要学说，说胆汁经狭窄的胆囊管进入突然宽阔的囊腔后形成了旋涡，说此涡流有利于过饱和胆汁沉淀形成结石。胆囊切除术后胆总管可代偿性增宽，但其近侧没有狭窄怎会形成涡流？色素性结石与胆道感染有关，与胆囊管结石患者的过饱和胆汁也谈不上有无关联。总之，这是尚无定论存在争议的一种说法而己，分析问题时要客观全面。 （3）胆囊切除后是否增加大肠癌发生率也是还没有定论的问题。理论上说胆囊切除后胆汁的肝肠循环增加，胆汁酸与肠道细菌接触频繁，7α-脱羟化作用增强，从而导致一级胆汁酸（CA，CDA）的比例减少，二级胆汁酸（DCA，LCA）比例增高。LCA是大肠癌的触发剂，在酮胆酸增多的情况下DCA可变成甲基胆蒽，后者是一种强力致癌物质。近年二级胆汁酸的致癌更有种种说法。但临床上果真如此严重吗？有资料反映：胆囊结石患者在胆囊切除术前大肠癌发病率已经高了，邹一夫报道10例大肠癌合并胆囊结石患者中，只1例大肠癌发生于胆囊切除术后，其余9例胆囊皆未切除；Turnen报道二病合并者108例，大肠癌发生于胆囊切除术后32例（29.6%），而发生于未切除者却高达76例（70.4%）。Monnes报道二病合并30例，大肠癌发生于胆囊切除术后9例（30%），而发生于未切除胆囊者21例（70%）。仁济医院曾统计1980～1990年246例大肠癌中，证实有胆囊结石者34例，其中8例（23.5%）癌发生于胆囊切除术后，26例（76.5%）发生于发生在胆囊结石的病程中。大肠癌在胆囊结石患者中发病率高的原因可能是二病存在着共同的致病因素。高脂、高蛋白、低纤维素饮食既是大肠癌的成因之一，又是胆囊结石的成因之一。精制的碳水化合物可增加胆汁中胆固醇的饱和度而使其易于成石。低纤维素饮食可延长肠内容物在肠内停留时间，增加细菌降解一级胆汁酸为二级胆汁酸，DCA既是一种致石胆汁酸，又对大肠黏膜有致癌作用。如此等等都提示我们，若有“切胆”指征不必因噎废食。 3.2 要不急不躁、循序渐进 “切胆”有100多年历史，基于它的疗效不但大家已接受，更被奉为治疗胆囊结石的金标准。随着历史的演变、时代的进步，“切胆”的不足之处日趋明显。有识之士努力研究、推广“保胆”是完全正确的。但新技术的推广、观念的转变要有一个过程，决不是开几次全国会议、多发几篇文章所能解决的；力戒一稿二投，否则其效果适得其反；要踏踏实实地干，以循证医学的数据来说话；引证专家权威的观点要先全面领晤其精神实质，要介绍其出处，否则谁知道这不是断章取义呢？说什么“即使有50%的复发率，因为保住了另外50%的胆囊也是合算的”。人们不禁要问，那保不住的50%中有人需要再次保胆取石，其过程个个能像文章描写的那样轻松方便么？有人反复发作身体拖跨了；有人复发了需要再次手术切胆；有人再次手术时己经年老体弱加大了手术风险；有人胆囊癌变了。你说还合算么？所以研究“保胆”要不急不躁有分寸地循序渐进，目前尚不宜大面积推广，否者其效果适得其反。最好能组织有研究基础的单位有计划地实施。同时还要向患者详细介绍其利弊，并向有关领导备案。因为当前的医疗环境也不容忽视。

早在本世纪初，腹腔镜就在临床上用于腹部疾病的诊断，直至60年代，腹腔镜在诊断肝脏疾病、腹水性质、腹膜转移性肿瘤等方面得到广泛应用，1972年Meyer Burg就将腹腔镜应用于胰腺疾病的诊断[1]。由于诊断手段有限，腹腔镜在胰腺疾病的诊断作用有限。自1987年世界首例腹腔镜胆囊切除以来，腹腔镜从诊断向治疗迈向了革命性的一步，临床适用范围越来越广。随着腹腔镜手术技术与器械的不断发展，特别是腹腔镜超声的应用，腹腔镜又逐渐应用于胰腺疾病的诊治中。第一节 腹腔镜胰腺疾病诊断一. 术前准备：同剖腹探查手术的准备。术前禁食12小时、备皮、术前常规胸片和EKG、清洁灌肠、放置胃管、给予镇静剂和阿托品，同时严格掌握腹腔镜检查禁忌证。二.器械：除各项常规器械外，以下器械尤为重要（一）30°或45°视角的腹腔镜。（二）腹腔镜B超探头（7.5MHZ, linear array）：用于诊断胰腺表面与间质的肿瘤及肝内转移、血管浸润、淋巴转移等。（三）活检钳、穿刺针：在直视或B超引导下对原发灶或可疑转移灶进行活检，明确病理。二. 体位：多采用仰卧位，转动手术台，可看清肝、脾的全貌。若病人有腹水，则吸出腹水，充以等量的气体。四.麻醉：多采用全身麻醉。目前国外已有在局麻下用NO代替CO2气腹行腹腔镜探查的报道，在Moscow和Tbilisi Oncological Centers，大多数的诊断性腹腔镜探查已在镇静剂和局麻下进行，全麻多用于小儿腹腔镜诊断及多数腹腔镜手术[2]。与全麻相比，局麻有以下好处：避免全麻可能引起的并发症，术中能与患者保持接触，创伤小，有利病人早日康复。五.基本操作步骤：脐下Veress针穿刺，注气3-4L，压力2Kpa(15mmhg)左右。于脐下及左右锁骨中线与肋缘相交处分别戳孔置入10mm套管针及各种操作器械，于胃结肠韧带电灼一小孔，置入30°或45°腹腔镜镜头，进入小网膜腔，可见到胰腺。也有人经小网膜孔置入镜头，可清晰见到胰体及胰尾，胰头不易见到，可用探棒探测，当发现可疑病变时可用探条进行触诊，在直视下细针穿刺，抽吸作细胞学检查，我国张锦坤等用此法检查12例，有10例获得成功，其中胰头癌1例，胰体癌1例，慢性胰腺炎4例，局限性囊肿1例，正常胰腺3例[3]。在对病灶进行视诊后，可通过胰腔1-2cm的迷你切口，用手指进行触诊，评估病灶大小、质地、活动度。随之，顺次探查相邻器官，如结肠、十二指肠、肝脾胃、门静脉、肠系膜上下血管根部、腹腔及远处盆腔有无转移，术中多辅以B超明确诊断，检查全过程可以电视录像以记录。腹腔镜检查后，病人应住院观察48小时。在最初4小时，每1/2小时检查一次，切口观察2-3天，5天以后拆除缝线。若行肝、胰组织活检，则应观察有无出血或胆漏、胰漏。腹腔镜探查与开腹探查相比，具有以下优点：视觉效果好，能获取相同甚至更多的资料，痛苦少，花费少，疤痕小，手术危险性小。其缺点是：腹腔镜为二维成像，且只能看到脏器的表面，无法对深层结构进行触诊。因此，它虽然能减少剖腹探查的频次和危险，但不能完全替代剖腹探查。与CT、US、MRI等相比，腹腔镜通过优质光源系统、摄像录像和电视系统有良好的视觉效果，可以直接看到肝脏胰腺和腹腔表面小于1mm的病变，这样小的病变是任何影像检查都无法确定的。根据一些前瞻性研究，US、CT、MRI等技术对腹腔内转移肿瘤诊断的敏感性只有79%-80%，且这些检查方法的缺点是有假阳性。US和CT检查的假阳性率在20%，而核素扫描则超过30%。由于肠内气体的干扰，US和CT检查有10%-25%不能得到满意的效果。实质脏器的转移病灶若小于1cm，无论US、CT还是核素扫描均有可能漏诊。对于小肿瘤，特别是腹膜表面的小肿瘤，诊断灵敏度极低。而腹腔镜检查对于确定腹腔内转移灶可达到96%，是CT和US等影像检查方法的补充。即便1mm的腹膜种植结节，腹腔镜也能看到，并可作组织活检，使诊断阳性率及特异性达到100%。然而对于确定肝转移灶全貌，US较腹腔镜更为灵敏，因此若两种方法联合应用必能提高诊断的准确率[4]。通常肝脏转移灶经US和CT提示，腹腔镜可进一步确定。由此可见，腹腔镜作为一种诊断技术，有其特有的优点与缺点，不能完全代替其它技术，而更适合成为其它技术的补充。同时在腹腔镜检查过程中，融入其它的诊断技术可大大提高对胰腺疾病诊断的正确性。 （一）与腹腔镜超声技术联合应用腹腔镜B超（LUS）与传统的B超（US）及内镜B超（EUS）相比，不仅能在直视下探测到目标中＜1cm的肿瘤，而且能在直视下深入探查肿瘤与相邻淋巴结、血管及周围脏器的关系。同时它还是评估肝内转移性肿瘤的重要工具。Champault G的报道表明，在用US、EUS、CT和LUS对胰腺癌患者进行评估中，LUS可以发现其他诊断不能发现的约15%-30%的微小转移灶，从而可改变这部分患者的治疗计划[5]。由此可见，LUS与其他超声技术相比有其特有的优势：即探测目标明确，活动范围大。且弥补了腹腔镜缺少触觉，不能发现胰腺间质病灶、肝转移及血管浸润的缺陷，同时腹腔镜也弥补了超声的缺陷，即在直视下能准确发现肝脏表面、及远处腹膜、甚至深达盆腔1-2mm的转移灶。 （二）腹腔灌洗在腹腔镜探查下，在肝下间隙注入0.9%NS100ml，晃动患者腹部，倾斜手术台，使液体充分与周围组织接触，并在直视下抽吸液体，样本离心后，作细胞学检查。胰腺癌患者之所以预后差，远期存活率＜1%，与胰腺肿瘤早期就有癌细胞脱落入腹腔种植有关。细胞学检查阳性：提示应早期进行腹腔内化疗，为能否手术治疗提供了一个参考，同时也暗示患者愈后差，远期存活率低。 （三）穿刺在腹腔镜直视下能对胰腺原发病灶及周围可疑转移灶进行精确的活检，但值得一提的是，我们不主张对没有发现转移灶，但可疑为胰腺癌的原发灶进行活检。已有许多研究表明，对癌组织活检，会增加癌细胞脱落、腹腔种植、及开窗部位转移的机会，从而使这部分原来能行手术治疗的病人丧失手术的机会。若术中误对癌进行活检，术后可加行腹腔放疗，以减少转移机率，而对原发癌诊断较为明确，周围组织发现可疑转移灶者，可活检明确病理，为能否手术提供可靠依据。目前，用一般常规方法即能明确诊断多数胰腺疾病。腹腔镜主要用于术前对胰腺癌进行分期评估，即分为2期：能手术切除的和不能手术切除的癌。为明确肿瘤分期，在术中探查时，我们一般将以下指标作为癌不能切除的指征：1.病灶≥5cm 2.有肝脏、腹膜等转移灶3.癌向周围组织浸润（十二指肠、胃、胆总管、后腹膜、肠系膜动脉）4.大血管的浸润与包裹（如门静脉、肝动脉、腔静脉）。对于这些不能行癌切除的患者可在腹腔镜下行内转流术或姑息治疗，在以后的篇幅中，我们会进一步介绍。众所周知，胰腺癌是所有恶性肿瘤中预后最差的疾病之一，在诊断时，有45%的癌已有远处转移，40%的癌已局部扩散，不能手术，只有15%的癌是可以切除的[6]。以往CT、B超和血管造影，虽都能对此进行评估，但其正确率是相当有限的。Fuhrman M等报道的最高的薄扫、增强CT的确诊率也只有88%[7]，对于肝脏表面及腹膜的小肿瘤常难以发现，而腹腔镜不仅能发现肝脏表面及腹膜的1-2mm的转移灶，甚至还能发现连常规剖腹探查也不能发现的深至盆腔的转移灶。据统计：27%的胰头癌及65%的胰体、胰尾部癌有腹膜及肝脏表面的转移，因此用腹腔镜对胰腺癌进行正确的分期，可改变原先的治疗方案，避免无谓的剖腹探查，减少手术风险及术后并发症的发生，以及创伤对免疫系统的抑制而引起肿瘤细胞的迅速扩散，对于一些患者，尤其是不能行胰十二指肠切除术及不需行旁路手术的患者，可减少痛苦，提高生活质量。目前一般联合应用腹腔镜与LUS对胰腺癌进行分期，大量文献报道了这是明确胰腺癌能否行根治手术的最好方法。Emery报道的90例患者中：先用腹腔镜对肿瘤进行分期，能手术切除的有36例，不能手术切除的有41例，难以判断的有13例。在这41例不能切除的癌中，10例有肝脏转移，15例有血管浸润，腹膜肝外转移9例，腹腔或门脉淋巴结转移7例。随之，用LUS对病人再次探查，分别证实腹腔镜对36例能切除，及4例不能切除的肿瘤诊断正确性。对于13例难以分期的癌，发现其中8例不能切除，包括3例门静脉广泛转移，3例肠系膜上血管广泛转移，1例远端腹腔及腹膜转移，1例肝动脉的转移，只有5例能手术切除。通过剖腹探查，又明确5例中4例是可以切除的，1例有腹腔动脉丛的浸润[8]。可见，联合应用LUS大大提高了腹腔镜对肿瘤分期的确诊率，尤其对于血管的浸润及肝内转移灶有着相当大的帮助。该研究表明，两者联合应用可使诊断的灵敏度达到100%，特异性达到98%，正确率达到95%，与原先CT最高确诊率88%相比，这是一个相当大的进步。最后 ，我们要说的是，腹腔镜作为一种诊断技术，有其优点，即良好的广阔的视觉效果；也有其缺点：即缺少触觉。与其它技术相结合虽能弥补相互不足之处，但也会带来一些新问题，如：穿刺后腹腔种植及开窗部位的转移等。所以也有人反对用腹腔镜对胰腺癌患者常规进行术前评估。在大力提倡无损伤检查的今天，我们仍建议以CT，B超为一线诊断方法，腹腔镜与其它多种技术联合应用为辅；但需值得一提的是腹腔镜辅以其它技术对胰腺癌能否切除所作出的正确评估是CT，B超所不能匹及的。在科技日新月异的今天，作为一种新技术的崛起总有其利弊二面。腹腔镜应用于疾病的诊断，尤其是胰腺疾病的诊断，在我国尚处于起步阶段，在其发展道路上有许多问题值得我们共同探讨与研究。第二节 腹腔镜胰腺疾病治疗自从1987年法国Mouret首次将腹腔镜技术成功用于切除第一例胆囊后，腹腔镜已被迅速推广到普外科的各种手术中。近10年来各类手术，尤其是腹腔镜胆囊切除术在我国已有很大的发展，而胰腺手术由于技术难度大，故开展不多。目前腹腔镜胰腺手术主要有以下几种：胰腺切除术、胰岛细胞瘤切除术、胆囊胃空肠吻合术、假性囊肿内引流术、坏死性胰腺炎清除坏死组织加腹腔引流术。简介如下：一.器械：以下是一些主要操作器械45° 视角腹腔镜、腹腔镜超声剪（可选）、无损伤抓钳、有齿抓钳、持针钳、右弯钳、右弯剪、电凝直止血钳、施夹器、体内体外打结器、结扎推进器、Endo-GIA(30mm)、腹腔镜超声设备（可选）、内囊袋。具体器械可随个人习惯而有所不同。目前大多数摄像设备已能满足手术的要求，但如能采用3-CCD的摄像头将能提供更好的视觉效果。建议使用45° 视角的腹腔镜，但手术也能在30° 视角的腹腔镜下进行，0° 视角的镜头与胰腺较平行，不能很好的满足手术的需要。腹腔镜超声设备虽然价格昂贵，但能辨别胰体中的小肿瘤，为手术提供良好的定位。另外，超声刀的应用可对组织进行精确切割与及良好的凝血，减少对组织的灼伤与粘连，少烟少焦痂，使手术保持清晰的视野。二.病员的选择：手术对象主要是胰尾及远端胰体良性囊性变者。术前对于肿瘤良恶性的评估是至关重要的。一般CT，B超能对此作出正确的诊断，通常术前不作血管造影。偶尔，在术中怀疑恶性肿瘤者，应立即中转开腹。到目前为止，还没有文献支持对胰腺癌患者行腹腔镜手术。此外胰腺内分泌瘤，即APUD瘤，多数为胰岛细胞瘤，其80%为良性，60-70%为单发，诊断不难，但定位相对困难。血管成像，只能对其中35-75%的肿瘤进行定位。如果血管成像失败，可于脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉等各段血管抽取血样，分测各段静脉内的激素浓度，明确定位。术前CT，B超对定位作用较小，一般只能显示1cm以上肿瘤，若术中能用腹腔镜B超对其进行探查，则将非常容易发现这些小肿瘤。即使血管成像明确者，也应用B超再次定位，毕竟这对于指导治疗有重要意义。三.操作人员的培训：操作者需有传统开腹胰腺手术的经验，对胰腺的解剖有彻底的了解，同时需有多年腹腔镜外科手术史，能熟练的行腹腔镜胆囊切除术，必需能用双手同时操作器械，以满足术中缝针及打结的需要，同时需熟悉30° 或45° 视角腹腔镜的使用。第一次手术时，如有可能最好请具有腹腔镜胰腺手术经验的外科医师现场指导。四.手术室的配置：如图1：患者采用经改进后的截石位。主刀者位于二腿之间，扶镜者及监视器位于手术台右侧，一助及洗手护士位于手术台左侧。手术台以20° Trenlenburg位放置。另用沙袋垫于患者左肩背部，使左胸抬高约20° 。五.手术操作：（一）腹腔镜胰腺切除术，主要分为三种：1.胰体尾部切除、脾切除术2.保留脾脏的胰体尾部切除术3.胰头十二指肠切除术。1.胰体尾部切除、脾切除术：常规脐下Veress针穿刺形成气腹，置入套管针(10mm)及45° 视角腹腔镜。其余4个套管针(10mm)在直视下置入。在双手操作下，在分离组织前对腹腔进行完整的探查。并对脾、胃、结肠的毗邻关系进行评估。打开胃结肠韧带进入小网膜腔，如有出血可用电灼或钛夹止血。如术中发现有胃或结肠的粘连提示可能是恶性病变，应中转开腹。如周围组织无浸润粘连可继续手术。用电凝剪剪开胰腺下缘的腹膜，暴露胰腺。脾动脉位于胰腺上缘，遇及迂曲的脾动脉，可能至完全分离腹膜后才能发现。用施夹器双道钳夹离断脾动脉，继续从胰腺及肿瘤处钝性分离腹膜至脾脏，用电凝钩分别离断脾胃韧带，脾膈韧带。用任一钝器轻抬胰腺，插入Endo-GIA(30mm)。沿肿瘤边缘及原先断离脾动脉处钳夹胰腺，视胰腺大小不同可多次钳夹断离，同时清除周围血供不佳的胰周组织。断离胰腺后，可分离脾胃韧带，其血管可根据情况通过打结、施夹、Endo-GIA、超声刀等方法进行断离，持续分离至膈，包括胃短动脉。残余的脾胃韧带，可用电凝或施夹后分离，彻底游离脾及远端胰腺。置入一坚实的内囊袋，于其外面涂以水溶性润滑剂，以协助取出标本，将标本轻轻置入内囊袋，捣碎后收紧带口，从左上腹取出，最后用生理盐水盥洗腹腔，于胰腺残端置入引流管，关闭开窗部位。2.保留脾脏的胰腺远端切除术：进入小网膜步骤同前，而分离胰腺的过程略不同。保留脾脏主要适合内分泌性肿瘤及良性囊腺瘤。对于胰岛细胞瘤，术前定位是关键。如果术前定位有困难，可术中用腹腔镜B超来寻找这些小肿瘤。如果瘤体容易看见，条件允许，可保留胰腺切除瘤体。定位明确后即可双手操作，用电凝剪剥离肿瘤，沿切口旁用细丝线作褥式缝合后再间断缝合，最后于胰床放置腹腔引流管。3.胰十二指肠切除术：已有一工作小组报道了三例保留幽门的腹腔镜胰十二指肠切除术（慢性胰腺炎、壶腹部肿瘤、胰腺癌各一例）[9]。消化道的重建遵循开腹术，包括胆道、胰腺及十二指肠的吻合。虽然，在技术上是可行的，但并没有体现腹腔镜手术的优越性，因胰漏和胃排空延迟住院时间反而延长。目前这方面的手术尚处于试验阶段，而且缺少有关长期随访的报道。（二）胰岛细胞瘤切除术：具体操作同保留脾脏的胰腺远断切除术，在此不再赘述。（三）胆肠及胃空肠吻合术：主要用于对胰腺癌不能切除的病人行姑息性手术，对这类患者应选用创伤最小，并发症最少，而对病人最有意义的手术。全麻下取仰卧位，脐下穿刺形成气腹，如图1分别置入套管针。穿刺胆囊，抽出约50ml胆汁后注入造影剂，胆道造影证实胆囊管开放后，分别选取合适的胆肠及胃空肠吻合口，切开后，分别置入30mm的Endo-GIA及60mm的Endo-GIA(或30mm′2)加以缝合，残端用3/0缝线加以缝合。M Rhodes等用此法成功用于10例患者中。术后平均成活201天，高于以往开腹术平均成活150天[10]。（四）假性囊肿内引流术：假性囊肿应首选内引流术。国外已有很多在腹腔镜下行囊肿胃造瘘术的报道。其操作步骤与开腹术相似：在形成气腹后，用带有气囊的套管针(12mm)于胃底贲门或相应部位置入胃腔，气囊冲气后回抽套管针，使胃壁紧贴腹壁充分暴露胃腔。同时通过胃管注入空气，于胃腔内置入腹腔镜头，可见胃后壁突出的肿块。用腹腔镜B超探查最佳引流部位，穿刺囊肿，并用电凝钩扩大开口，用Endo-GIA加以缝合。最后，抽出气囊，再次用Endo-GIA关闭胃壁切口。（五）急性坏死性胰腺炎引流加坏死组织清除术：一般选用三个套管针(10mm)进行手术，在形成气腹后，打开胃结肠韧带，可见胰腺充血水肿、被膜下出血或灰黑色坏死灶。在抽取渗液作细胞培养后，切开胰腺下缘腹膜及十二指肠降部外侧腹膜，用抓钳清除所有坏死组织及可以剥除的纤维蛋白假膜。反复灌洗腹腔及胰外间隙至清洁为止，于相应胰床处置单腔或双腔管2-3根引流，如图6。此法与开腹术相比视野好、出血及对胰腺损伤小、术后并发症少，但技术难度高，尤其对需行“三造瘘”者，且若引流管放置不当，可引起腹腔内感染扩散。因此，需严格把握手术指征，谨慎操作。综上所述，腹腔镜技术正被运用到各种胰腺疾病的诊断与治疗中。因其操作复杂，技术要求高，在我国开展不多，而在国外由于开展早，目前已有一定的发展。我们有理由相信：随着我国各种腹腔镜手术的不断开展，外科医师技术经验的不断积累与提高，我们的腹腔镜专家们也必能凭着自己的智慧与双手，在胰腺疾病的腹腔镜诊断与治疗上开创出一片更为宽广与美好的前程。

全球原发性肝癌（HCC）50%以上发生在中国，是癌症中的第二号杀手。近年来肝癌治疗总体水平有了提高，除了早期诊断率、外科手术方法技术的提高外，新的治疗技术应用在肝癌治疗中发挥着重要的作用。其中，以射频消融( Radiofrequency ablation, RFA)为代表的局部消融治疗发展迅速，治疗小肝癌的疗效已被广泛接受。美国2008年版NCCN有关HCC临床实践指南，已确定RFA与手术同样成为肝癌治疗的重要手段。但我国肝癌患者就诊时以中晚期癌为多，肿瘤大，临床上常见的非手术适应证患者行RFA治疗同样难度大、风险高。尤对较大肿瘤、邻近周围脏器肿瘤及富血供肿瘤三大难题，需建立规范化治疗及个体化治疗；并重视影像指导下治疗。一、超声引导RFA治疗优势超声引导经皮RFA治疗在彩超引导下可灵活选择穿刺途径，引导避开异常血管、大血管、韧带结构进针；可实时观察进针深度及与相邻脏器关系；彩超灵敏显示入瘤血管及进入肿瘤的位置指导进行消融阻断；通过超声多切面扫查行立体定位、指导整体重叠消融；可实时监控消融过程，灵敏发现出血等并发症并引导进行消融止血；对非荷瘤肝组织损伤小，故对肝功能损害小，机体恢复快；对新生灶或肝内转移可行反复多次治疗从而增加患者治疗信心。RFA作为一项微创热凝固治疗方法，还具有无辐射、价廉、操作简便等优势，将在局灶型肝癌及复发癌的治疗中发挥重要的作用。二、关于适应证临床大量非手术适应证肝癌患者中肝脏储备功能不佳者及非小肝癌占多数，故中国肝癌患者RFA适应证范围较国外报道为宽。经皮RFA治疗适应证仅依据患者全身状况（Child-Pugh分级）、肿瘤TNM分期进行选择是不充分的，尚需结合肿瘤有无包膜、位置及毗邻关系、血供程度及生物学行为等进行综合分析；据此，在综合文献资料基础上（NCCN 2008年肝癌诊治指南、中华医学会外科分会2008年肝细胞肝癌外科治疗方法的选择——第3版提出如下HCC射频消融治疗适应证两等级提案及禁忌症，供参考。(一) 适应证指通过RFA治疗可能获得局部根治性疗效的患者：1、≤3个癌灶，最大灶≤3.0cm。2、单发乏血供肝癌直径≤5.0cm。3、手术切除1年后复发癌，肿瘤大小特征同上。4、上述肿瘤有包膜或边界清晰，肿瘤外周具足够灭瘤安全范围者。5、上述肿瘤肝功能Child-Pugh A级或部分B级，无肝外转移。(二) 相对适应证指通过采用辅助技术治疗策略，可能获得较好疗效或减瘤效果的下列肿瘤：1、肿瘤大小形态及患者肝功能等条件符合适应证，但肿瘤位置进行RFA有一定难度及风险，如邻近心膈、胃肠、右肾上腺、胆囊、肝门、大血管。2、非手术适应证、多次经导管动脉化疗栓塞(TACE)效果不佳血供仍较丰富的5～6cm肿瘤。3、对较大的肿瘤或多发肿瘤联合手术切除治疗，也可择期行分次治疗。4、肝癌行肝移植待肝期间的术前治疗。5、手术切除后1年内短期复发不适宜再次手术。6、肿瘤合并末梢支门静脉小癌栓7、 部分Child-Pugh C级经保肝治疗有明显改善，肿瘤≤3个，最大灶≤3.0cm。（三）禁忌证及相对禁忌证指可能引起并发症或疗效差的下列患者：1、肿瘤范围>5cm、呈多结节浸润状并侵及大血管。2、肿瘤数目≥5个。3、位于肝脏脏面的>4cm且1/3以上瘤体突出肝表面，肝尾状叶较大肿瘤。4、有门脉主干、一级分支或肝静脉癌栓，严重肝外转移。5、保肝治疗后无改善之Child-Pugh C级（顽固性大量腹水、黄疸等）。6、明显的重要脏器功能衰竭。7、活动性感染，尤其胆系合并感染者。8、有多次食管胃底静脉曲张破裂出血史为相对禁忌证，需谨慎。三、治疗原则初次消融整体灭活肿瘤是降低复发转移的关键。根据CT、MR、超声等影像方法提供的肿瘤大小、形态、部位等制定消融方案。CEUS在动脉期增强的范围被证实可界定HCC浸润范围，须重视应用指导RFA。消融安全范围应完全覆盖并超出癌周0.5 cm；边界不清晰、不规则肿瘤经CEUS检查56.4％范围增大，故采用CEUS下RFA或消融范围至少大于等于癌周1cm为宜。大于3.5 cm肿瘤采用5 cm球形消融灶需进行多灶重叠消融，消融顺序一般以肿瘤深部为先，特殊部位肿瘤以与相邻其他脏器区域为先。多发癌灶宜行1～3次TACE 联合RFA 或手术切除主癌灶，RFA 消融子灶的综合治疗。四、治疗方案肝癌患者一旦确定选择RFA治疗，符合RFA治疗适应证及基本条件，首先通过超声造影（Contrast-enhancedultrasound,CEUS）或其他影像手段（增强CT、MRI）了解肿瘤的局部情况，诸如肿瘤数目及定性、有无子灶、形态边界是否清晰规整、浸润范围，其中肿瘤与大血管、周围脏器的关系十分重要，从而确认RFA治疗目标、消融范围；继而制定治疗方案、消融定位程序；选择相应的附加方法、策略，进行RFA规范化治疗及适宜的个体化治疗。(一) 大肿瘤治疗方案对于大肿瘤采用多灶重叠计算方案消融，以最少消融灶有效灭活最大范围瘤灶。基本内容包括消融灶数目计算，消融定位模式及合理的消融程序。如对类球体5.3 cm范围采用正四面体模式消融4个灶；对6.5 cm的范围采用正五棱柱模式，在最大径切面设5个灶，正上方及正下方各设1个灶共消融7个灶，穿刺点设在距中1.3～2.2 cm；对6.5～7.5 cm范围设正十二面体即把肿瘤分成3层，每层分别消融3灶、6灶、3灶；对不规则体肿瘤的主瘤体按其外切球或椭球体扩大治疗，不规则外凸部分用小球体补充治疗。可参考利用布针点旁的解剖结构协助穿刺定位。影像引导下按方案消融大肿瘤，易获得整体适形灭活。对难以灭活又难以手术切除的大肿瘤，术中RFA证实安全有效，但有麻醉时间长，缺少引导监控手段等不足。（二）特殊部位肿瘤个体化治疗对位于邻近胆囊、肠管、膈肌的较大肿瘤，由于安全范围有限，复发率高、并发症多，需采用个体化方案治疗。大体上针对相邻区域肿瘤设计多个小球灶消融，同时采用相应的策略如局部注水分离肿瘤，提拉扩针等技术提高灭活率并减少周围脏器灼伤，治疗后采用积极的对应措施均有助于减少合并症。开腹术中或腹腔镜下RFA，有利于上述肿瘤以及肝表面大肿瘤得到妥善治疗。（三）富血供肿瘤治疗策略采用TACE1-2次治疗控制肿瘤血供后RFA可提高疗效；对TACE效果不满意、不能坚持治疗，但血供仍较丰富的难治性肿瘤，RFA同样存在难以彻底灭活，易复发转移等问题。行单独RFA治疗时，首先采用高能量的小球灶对彩超显示荷瘤血管穿入肿瘤的区域，进行多球灶“垒加凝固”，增强阻断血管后消融其他区域，也可采用经皮荷瘤血管碘油栓塞 ,在肿瘤缺血状态下即刻RFA，可明显扩大消融范围。对经TACE或经酒精注射等局部治疗的病例，通过CEUS了解肿瘤坏死或活性区域指导RFA，可有效灭活肿瘤，减少损伤正常组织。（四）难治性肿瘤联合治疗对边界不清晰、大于6 cm的非手术适应证肝癌更宜配合外科、TACE行综合治疗。采用先消融肿瘤近肝血供区域及安全范围，缩小肿瘤后择期手术切除，可降低复发转移，延长生存期。还可采用减少TACE次数联合RFA提高灭活率，并降低损伤肝储备功能。有报道术中应用Pringle策略暂时阻断门静脉及肝动脉，可降低靶肿瘤及临近肝组织的血液供应，而获得更安全、彻底的消融效果。五、常见并发症及其发生原因分析近年来,随着RFA 方法的广泛应用和治疗病例的增加,有关RFA 治疗并发症报道逐渐增多,有些甚至可导致死亡。因此，充分了解RFA并发症的发生原因,掌握正确的处理方法,有利于更安全地开展此项治疗，更好地选择适应证, 减少严重并发症的发生，并提高射频治疗的疗效。射频治疗的并发症主要由介入性操作引起的机械性损伤、热消融治疗导致的热损伤以及其他原因引起感染等。研究报道射频治疗肝肿瘤的严重并发症发生率约为2.2%～8.9%，死亡率为0.09%～1.6%；本中心报道一组1003人次RFA治疗，严重并发症发生率2.3％（23人次），包括腹腔内出血7例，肠穿孔3例，胆管狭窄1例，血性胸水2例，针道种植转移7例等。国内外有关并发症报道中出血和肠穿孔较严重，是发生死亡的主要原因，腹壁种植转移发生率较高，影响RFA推广应用。展望RFA治疗肝癌，由于微创、不损伤肝脏储备功能，不仅使众多患者延长生存期，并获良好的生命体征及生活质量，可行反复多次治疗使患者增强了治病信心。随着治疗技术的娴熟，接受该项治疗患者增加，在我国应用前景广阔。重视在影像学指导下规范化RFA，可提高对非手术适应证肝癌及术后复发癌的疗效，拓展应用范畴。临床研究证实，RFA联合TACE、RFA缩小肿瘤二期手术切除或阻断动脉血供、开腹RFA等治疗模式，使RFA在肝癌综合治疗中发挥重要作用，也为建立符合国情的肝癌治疗模式提供有效的微创治疗手段。

手术介绍 按照供肝种植部位不同，可分为原位肝移植术和异位肝移植术。原位肝移植按照供肝的静脉与受体下腔静脉的吻合方式不同，可分为经典肝移植和背驮式肝移植。为解决供肝短缺和儿童肝移植的问题，又相继出现了活体部分肝移植、减体积肝移植、劈裂式（劈离式）肝移植、多米诺骨牌式肝移植等。此外，还有辅助性肝移植、肝脏与心脏、肾脏等其他器官联合移植等。目前全球开展最多的是同种异体原位肝移植术，即通常意义上的肝移植。简言之，就是切除患者病肝后，按照人体正常的解剖结构将供体肝脏植入受体（患者）原来肝脏所处的部位。自1963年，现代肝移植之父美国医生Starzl 施行世界上第1 例人体原位肝移植以来，历经40余年的蓬勃发展，肝移植已在全世界步入成熟时期。迄今全世界已累积实施肝移植手术超过10万余例，每年以8000-10000例次的速度前进。目前肝移植术后一年存活率>90%，5年存活率在70～85%，也就是说大部分患者均能长期健康的存活，最长的一名患者移植术后已存活36年，并育有1子。与国外相比，我国的肝移植起步较晚。1977年我国开展了人体肝移植的尝试，从此揭开了我国临床肝移植的序幕。随着经验的积累，尤其是近10年的飞速发展，我国的肝移植已跻身于国际先进行列。截止2011 年10月，全国累计施行肝移植手术约20900例，术后疗效已接近国际先进水平。全国有80家医院开展肝移植，其中规模较大的有20余家。手术适应症以上我们了解了国内外肝移植的现状，那么，到底什么样的病人需要做肝移植呢？原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6-12个月）无法避免死亡者均是肝移植的适应症。起初肝移植仅是一个挽救生命的过程，而现在，随着外科技术的不断发展、新型免疫抑制剂的应用和临床经验的不断积累，肝移植围手术期并发症和死亡率显著下降，术后存活率和存活时间不断提高。因此，肝脏病变所产生的症状导致患者的生存质量严重下降时，也成为肝移植的主要适应症之一。近年来原位肝移植所治疗的疾病病种不断扩大，迄今为止，据不完全统计肝移植已被成功用于60多种肝脏疾病的治疗，依据疾病的性质，可概括分为：终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢疾病和急性或亚急性肝功能衰竭。随着肝移植经验的增加，移植的禁忌证也在不断地减少。许多原先认为的绝对禁忌证现在变成了相对禁忌证，而许多相对禁忌证，现在反而成了适应证。[1]手术禁忌症绝对禁忌证一般来说，有以下情况的患者不宜做肝移植：肝外存在难以根治的恶性肿瘤；存在难于控制的感染；难以戒除的酗酒或吸毒者；患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变；有难以控制的心理变态或精神疾病。相对禁忌证此外，有以下情况的患者目前一般来说做肝移植还要慎重考虑：年龄65 岁以上者；门静脉或肠系膜上静脉血栓者；来自于胆道系统的败血症；以往有精神病史或药物滥用史。术前准备所以，当患者首次前往移植中心求诊还未被列入肝移植受者名单之前，必须接受全面的医学评估。对肝移植候选受者的评估涉及到患者的社会心理、经济状况、全身情况、其他疾病对肝移植受体的影响、患者肝脏病变程度及对机体的影响等诸多方面。肝移植候选受者除了要有肝移植的指征，同时也要具备良好的社会心理素质和经济保障，此外，还需要对那些可能在围手术期以及肝移植后影响患者预后的一些疾病和并发症进行重点评估，如食道胃底静脉曲张、肝细胞肝癌、门静脉血栓、心肺肾疾病等等。术前检查肝移植术前全身性系统检查主要是对心、肺、肾等重要脏器功能的评估，心理精神状态的评估，营养状况评估以及感染性疾病评估。具体来说可以分为常规检查、特殊检查和个体化检查这三类。常规检查主要有血液、尿液、粪便、痰液检查，以及胸部X线平片、心电图、腹部B超检查。特殊检查主要有肝脏彩色超声和腹部磁共振或CT血管成像（了解门静脉、肝动脉、肝静脉和下腔静脉的解剖和血流情况），以及胆道系统的磁共振成像（了解肝内外胆道的解剖结构）。个体化检查主要是根据初步检查的结果决定是否进行更深入的检查，如乙肝患者加作HBV-DNA和病毒耐药变异株的检查；原有心肺疾患者选择性加作肺功能测定、超声心动图、冠脉造影、24小时动态心电图等。肝癌患者肝移植需要的检查：此外对于肝癌患者，肝移植是最佳的治疗手段，因为肝移植能最大限度的切除肿瘤及硬化的肝脏，从根本上消除肝癌产生的土壤；同时可避免出现肝切除术后肝功能衰竭等严重的并发症。但其面临的最大问题仍是移植术后的肿瘤复发。一般认为移植后肿瘤复发的原因是手术时肝外已存在常规方法检查不出的转移灶或手术操作造成的肿瘤细胞进入血循环。因此，肝肿瘤患者在肝移植前必须进行系统全面的检查，排除肝外转移灶的存在以及多原发肿瘤的可能。首先是全面的体格检查和包括 AFP、CA19-9等的血清肿瘤标志物检查；其次是全面的影像学检查，如胸部平片及CT 扫描排除肺转移及肺部原发肿瘤，头颅CT或MRI扫描排除脑转移及脑原发肿瘤，同位素骨扫描排除肿瘤骨转移，腹部CT、MRI扫描观察有无腹腔淋巴结转移及血管受侵犯；最后根据病史及检查结果选择进一步检查。此外，PET－CT可以一次性完成全身扫描，使患者在一次检查过程中对全身各个组织器官进行详细的筛查，有助于发现除了原发肿瘤之外全身其他部位的转移，较 CT 及MRI 有更高的敏感性和准确性，也克服了全身核素骨扫描图像对除了骨组织以外的其他组织无法提供病变信息的不足，在肝移植术前评估中起着越来越重要的作用，部分患者因此改变了诊断分期及相应的治疗计划。[2-3]手术时间肝移植其手术时间远远超过常规外科手术。随着外科技术的突飞猛进，在许多肝移植中心，一台经典的原位肝移植手术现在一般只需4～6个小时就能顺利完成。当然，手术时间的长短取决于很多因素，包括病人是否有过上腹部手术史、医师的熟练程度、手术的方式、是否进行体外静脉－静脉转流等，手术的复杂程度越高，时间也相对越长。手术时间越短，对患者的术后恢复也越有利。术后的住院时间往往因人而异。大多数病人在术后的3周到一个月左右的时间内身体状况就能得到恢复，可以顺利出院。但也有少部分病人由于术后早期的并发症或需要调整免疫抑制药物，会适当延长住院时间，一旦情况稳定，就能安排出院了。术后复查肝移植术后围手术期中，完善的检查必不可少，能使医生对患者术后各阶段恢复情况作出全面深入的了解并正确指导治疗。通常术后的化验和检查包括如下一些内容：生命体征：包括体温、血压、脉搏、呼吸的定时测定，必要时还会测定中心静脉压、肺动脉压等，随着患者病情恢复逐渐简化。尿、粪常规和培养：每周测定1～2次。血常规、电解质和肝、肾功能：至少每日检查1次，恢复正常后每周检查2次。凝血功能检查：治疗早期每天检查1次，恢复正常后可每周检查1～2次。免疫抑制剂血药浓度监测：每日早晨测定1次。待血药浓度基本稳定且达到理想水平后，可每周检查1次。肝炎病毒检测：常规测定乙肝二对半，丙肝病毒抗体，以及乙肝、丙肝病毒DNA 复制情况。术后1周内进行首次检查，以后根据情况定期复查。巨细胞病毒、EB 病毒检测：免疫抑制治疗期间每2～4周测定1次。血氨检查：患者出现神志和精神改变时及时测定并连续观察，平时每周1次。血培养：当怀疑全身感染时检查并进行抗生素药物敏感试验，指导抗生素应用。引流物、分泌物细菌培养和真菌检测：每周1次，当怀疑感染应随时复查。胸部X线片：早期每周1～2次床旁胸片，呼吸功能稳定后每2周1次，当怀疑肺部病变时随时检查。超声检查：术后一周内每日1次床旁彩超，连续多次结果正常后可改为每2～4周复查1次。超声检查可以在病人完全没有痛苦的情况下帮助移植医生了解患者有无胸水、腹水、新肝大小和质地、血管和胆道吻合口是否通畅。手术后一周内往往是出血、血栓和排异反应等并发症高发的时段，利用彩超往往可以在病人出现不适症状之前及时发现异常，并及时处理。肝穿刺活检：若怀疑肝脏发生排斥反应可能，应做肝穿刺病理学活组织检查。它是诊断移植肝脏是否发生排斥的金标准，以便及时发现和治疗。正常情况下，患者肝功能的各项生化指标平行下降, 术后3～4周左右可以恢复到正常，这是移植成功的表现。一旦发生感染、排异、血管和胆道并发症时，肝功能的恢复往往需要更长的时间。术后护理患者康复出院后，需要依靠自我护理，应严格按照医嘱服药，绝不可轻信他人的劝告更改或停药；掌握服药的剂量、时间、次数、方法。另外患者应该保持生活规律，避免劳累，但这并不意味着只让患者整天卧床休息，适当的活动是有益的，随着身体的日渐康复，患者完全可以恢复正常的学习和工作。术后随访手术随访频率患者在移植术后的前半年，每月随访1次。术后3～6个月，患者需要服用大剂量的免疫抑制剂和激素，这时往往抵抗力较低，容易发生感染等；另一方面，在这个时期，患者机体对移植进入体内的肝脏的免疫反应最强，易发生急性排斥。术后3～6个月是影响移植肝脏长期存活和患者生活质量的关键时刻。移植术后后半年，每 2月随访1次。移植术后第二年，每3月随访1次；移植术后第三年，每年随访1～2次。手术随访的检查项目随访进行检查的主要项目有：血常规、肝功能、FK506、雷帕霉素或者环孢素血浓度等。当然，一旦感觉有异常，不要心存侥幸，应立即到医院看医生，必要时复查胸片、肝脏B超、电解质、血脂、凝血功能等。肝癌肝移植患者还需严密监测肿瘤复发情况，随访各项肿瘤指标来及时发现肿瘤的复发和转移，如定期作胸腹部CT、B超、检查血清甲胎蛋白（AFP）等。另外，有些肝癌患者需在移植术后需定期作全身化疗和其他辅助治疗来预防肿瘤的复发，进一步杀灭身体中可能存留的癌细胞。前沿遗憾的是，由于供肝的相对短缺，仍有部分患者最终丧失了得救的机会。为了解决这一矛盾，发展了活体肝移植技术，即将健康捐赠者的部分肝脏移植于患者体内。自 1989 年首次成功应用以来，该技术在全球得到推广，并取得较好的效果，与尸体供肝肝移植相比，由于供者术前肝功能正常，血流动力学稳定，而且器官保存时间短，移植物具有更好的活力。高质量的肝脏保证了手术的高成功率以及手术后功能正常。活体肝移植的供者多来自父、母、兄弟姊妹、成人子女及配偶，他们因为拯救了一个自己所关爱的家庭成员而得到很大满足，同时也得到了社会的尊重。供者的安全性问题是一个令许多人担心的事情，事实上迄今2000余例活体肝移植中，仅发生了2例供体死亡的事情，所以供体的风险性还是很低的。不难看出，肝移植在国内的成功开展为许多终末期肝病患者带来了生的希望。

胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊息肉样病变、结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎等。其治疗方法、手术时机和手术方式受多种因素影响。（１）有无症状：大多数胆囊良性疾病在其自然病程中并无恶变倾向，因此，是否出现影响日常工作生活的临床症状是决定患者是否需要手术治疗的主要因素。对于无症状的胆囊结石或息肉等，不应不加选择地随意切除胆囊。对表现为非特异性消化道症状者，则应仔细排除或明确有无伴随肝、胰、胃、肠等其他脏器疾病，然后再决定是否需要手术治疗。（２）有无功能：胆囊具有贮存、浓缩、排泌胆汁以及调节胆道压力等生理功能，对食物的消化和吸收具有重要作用。胆囊黏膜尚可分泌黏液及ＩｇＡ抗体，参与构建胆道的免疫防御系统。胆囊切除术后远期并发症多与患者丧失胆囊正常生理功能有关。在决定是否手术治疗，是否保留胆囊时，应将胆囊是否具有正常功能作为重要参考依据。（３）有无炎症：有无炎症及炎症的严重程度是决定胆囊良性疾病转归和结局的重要因素。对于急性胆囊炎症继发胆囊坏疽、穿孔或预计保守治疗无效的患者，应选择急诊手术或经皮胆囊减压以避免更严重的并发症。（４）有无并发症：胆囊良性疾病可继发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等并发症，对这些患者应依据并发症的类型和严重程度给予相应处理。（５）有无恶变：部分胆囊良性疾病在其长期的病程中可继发胆囊癌。对于具有罹患胆囊癌高风险的患者，应采取积极的外科干预治疗。对于怀疑恶变的患者，应仔细鉴别诊断或限期手术切除病变的胆囊。

腹腔镜肝脏切除手术操作要点自1991 年Reich 等实施了世界首例腹腔镜肝切除术以来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用已逐步得到认可和推广。腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。目前国内、外开展腹腔镜肝脏切除手术的难度、范围已基本处于同一发展水平，但与国外发达国家相比，国内开展腹腔镜肝切除的中心仍较少， 手术的总体例数偏少，地域间发展水平亦有较大差别。目前已有的临床研究表明， 随着腹腔镜操作技术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜肝脏切除术中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异并且具有创伤小、术后恢复快、对病人免疫功能影响小等特点。其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证实。在微创观念日益深入人心的今天， 大力发展、推广腹腔镜肝脏切除手术已经成为我们迫在眉睫的任务。1.手术方式 ①全腹腔镜肝脏切除术： 完全通过腹腔镜完成肝脏切除，小切口仅用于取出标本。②手助腹腔镜肝脏切除术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术。③腹腔镜辅助肝脏切除术： 通过腹腔镜或手助腹腔镜完成部分操作，最后通过小切口完成肝脏切除。2.腹腔镜肝切除术的解剖学适用范围 ①局部切除适用于病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶。②解剖性切除适用于左肝外叶、左半肝及右半肝切除。腹腔镜左、右半肝切除已被证明是可行的，但手术难度较大，应由经验丰富的外科医生及手术团队进行。③对于位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的病灶进行的腹腔镜下切除及腹腔镜下左三叶、右三叶切除等，目前尚未被广泛接受。属于临床探索性研究的适用范围。3.腹腔镜肝切除手术适应证 ①肝脏良性病变： 肝内胆管结石、症状性血管瘤、有症状局灶性结节增生、腺瘤、多发性肝囊肿，病变局限于半肝内； ②肝脏恶性肿瘤： 包括原发性肝癌，转移性肝脏肿瘤及其他恶性病变。为保证足够的切缘， 建议适用于主要管道未被侵犯且直径<3 cm的病灶。如瘤体向肝外突出且腔镜下能确保切缘，肿瘤直径适应证范围可以扩大到5 cm；③用于肝脏移植的活体供肝切除，包括左外叶、左半肝、右半肝供肝。国内尚未报道，属临床探索性研究的适用范围；④不能排除恶性肿瘤的不确定病变。4.腹腔镜肝切除术禁忌证 任何开腹肝脏切除禁忌证；难以耐受气腹病人；腹腔内致密粘连；病变过于接近大血管；病变过大，影响第一和第二肝门暴露和分离， 无法安全进行腹腔镜下操作；肝门部侵犯以及门静脉癌栓。5.手术前准备 ①对患者全身状况进行全面评估，了解心、肺、肝、肾等重要脏器功能情况，明确有无手术禁忌证。②通过影像学（B 超、CT、MRI）检查，了解病变的大小、范围和位置，明确能否行腹腔镜肝切除术以及需要切除的肝脏范围。若怀疑恶性肿瘤，需明确有无远处转移、肝门部侵犯以及门静脉癌栓。③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡， 改善患者营养状态。④所有腹腔镜肝脏切除术前都需做好转开腹准备，术前向患者及家属说明中转开腹的可能性。6.手术人员配备 手术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的开腹行肝脏、胆道手术经验。要求腹腔镜肝脏手术主刀与助手（2 名）配合默契，建议手术组人员固定，建立一致的学习曲线。麻醉医师建议相对固定。7.麻醉方式 常采用气管内插管全身麻醉， 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉更为合适， 因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺激的传入，降低应激反应的程度，病人术中呼吸、循环波动平稳，术后苏醒时间及苏醒质量优于单纯气管插管全麻。8.手术设备与手术器械 ①常规设备：高清晰度摄像与显示系统，全自动高流量气腹机， 冲洗吸引装置， 录像和图像储存设备，超声设备及腹腔镜可调节超声探头。免气腹拉钩因影响操作空间不建议应用于腹腔镜肝切除术。②腹腔镜常规手术器械：气腹针、5～12 mm 套管穿刺针(trocar) 、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、生物蛋白胶、止血纱布及一次性取物袋。③分离和断肝器械：可选用包括Harmonic scalpel，LPMOD，CUSA，Ligasure，Microwave tissue coagulators，Water jetdissector，TissueLink floating ball，Argon beamcoagulator 等及内镜下切割闭合器，各单位可根据自身条件、已有手术经验选择断肝器械。④常规准备开腹手术器械。9.术中患者体位 一般采取仰卧位、头高脚低位，关于病人双下肢是否需要分开、术者站位可根据自身经验、习惯决定。10.CO2 气腹压力 CO2气腹压力建议维持在12 mmHg以下，应避免较大幅度的气腹压变化。11.操作孔的数量和位置 建议采用四孔法或五孔法切肝， 对于部分外周较小病灶可选择性地采取三孔法切肝。操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定，以利于手术操作、互不影响为原则。观察孔位于脐上或脐下，主操作孔尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下， 病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，副操作孔须与主操作孔及镜头保持一定距离，一般采用右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下附近，并可根据实际情况加做操作孔。 12.术中腹腔镜超声探查 建议术中常规使用腹腔镜超声探查： ①定位肿瘤的位置及边界，避免肿瘤不全切除；②明确肿瘤毗邻肝内血管及胆道的走向和关系， 减少出现镜下难以控制大出血的风险； ③病灶切除后探查有无肿瘤残留及余肝血液供应情况（肝静脉是否通畅）。13.肝门血流阻断 目前无成熟、简单易行的腔镜下肝门阻断器械，不推荐进行常规腹腔镜下全入肝血流阻断。手助及腹腔镜辅助肝脏切除中可选择应用肝门阻断。左、右半肝切除时，建议解剖左、右肝门作选择性阻断， 即将左、右肝蒂游离后行单侧入肝血流阻断。可达到出血少且肝功能影响小的目的。腔镜下解剖第二肝门难度极大， 各单位可根据自身条件选择性地进行腹腔镜下第二肝门解剖，肝静脉游离、阻断。如术中损伤肝静脉、下腔静脉可导致患者短时间内死亡。14.关于腹腔镜肝脏切除手术治疗恶性肿瘤 在治疗原则上， 腹腔镜肝脏肿瘤手术同样必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则， 包括足够的切缘（距肿瘤边缘2 cm），及肿瘤操作的不接触原则。取出标本后应立即切开标本检查肿瘤是否完整切除，切除范围是否达到根治标准，必要时送术中冰冻检查进一步证实。15.肝实质的分离 ①各断肝工具均可用于分离肝实质， 对于肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断肝。②可根据肝内管道粗细的不同做相应处理。使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切割组织内的大血管完整离断。16.肝创面的处理 主要为止血、防止胆漏。细小血管、胆管用电凝即可封闭；经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，用钛夹钳夹止血；如管道直径＞2 mm，需用钛夹处理。创面处理完后须再冲洗创面，确认无出血和胆漏。17.中转开腹 ①行全腹腔镜或手助腔镜肝脏切除术时， 如出血难以控制、出血量＞800 ml 或出现患者难以耐受气腹情况应立即中转开腹或扩大切口进行手术。②行全腹腔镜肝脏切除术时，如因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难， 可转为手助腔镜切除或直接中转开腹切除。③中转开腹应视为术中转换手术方式，不视为并发症。18.术后观察与处理 ①密切观察病人生命体征，引流物的性质和量。②维持水电解质酸碱代谢平衡， 术前给予预防性抗生素以减少术后感染。③术后24～48 h 拔除胃肠减压管，给予流质饮食并逐渐过渡到普通饮食。19.并发症 ①气栓：罕见但致命，术中应尽量避免损伤肝静脉。②出血：术后出现腹腔或肝创面出血应尽早行腹腔镜下探查、止血。③胆漏：漏胆量少且局限，则保持引流管通畅；如漏胆量大，或者胆汁弥漫到全腹腔；需行腹腔镜或开腹探查。④肝功能衰竭：应做好术前肝功能评估， 有条件单位建议常规进行吲哚青绿排泄试验。⑤肿瘤腹腔及腹壁种植： 注意无瘤操作技术、降低气腹压力，应用标本袋等可有效降低肿瘤种植和转移的发生率。⑥肠管损伤、肠瘘：多由术中操作不当引起，发现后应立即行手术修补。⑦腹腔积液或积脓。20.展望 开展和发展腹腔镜肝脏切除手术是挑战和机遇并存的课题。我们坚信，随着腹腔镜肝脏切除手术在国内的不断发展和日益普及， 其不可比拟的优越性将日益体现， 随之而来的必将是巨大的社会效益以及展现腹腔镜肝脏外科的广阔前景。

中华医学会外科学分会关于胆囊良性疾病治疗的建议：建议1：胆囊良性疾病的治疗应综合患者有无症状，胆囊有无功能、有无炎症，有无并发症和有无手术实施条件等因素，制订个体化的治疗策略。建议２：胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式，腹腔镜胆囊切除应作为首选。建议３：胆囊引流术是针对危重急性胆囊炎患者的有效治疗手段，首选ＰＴＧＢＤ。建议４：胆囊取石术的实用价值有待进一步研究，目前只宜用于急症条件下的紧急处理，不作为择期手术的推荐术式。建议５：药物溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石治疗的治愈率低，且具有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床应用。建议６：无症状和症状轻微的胆囊结石患者不需要常规行预防性胆囊切除。建议７：对于期待治疗可能显著增加手术风险的老年患者可选择预防性胆囊切除。建议８：胆囊结石症状明显影响工作、生活或既往曾有胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。建议９：对于有胆囊癌高危因素或怀疑胆囊癌的胆囊结石患者，无论是否存在症状，均应手术。建议１０：因胆囊炎急诊入院的患者，应结合患者的全身状况，尽可能在初次住院期间实施胆囊切除术。建议１１：轻度急性胆囊炎应尽早实施手术治疗，无腹腔镜手术禁忌证的患者，首选ＬＣ。建议１２：对于发病时间＞７２ｈ、伴有胆囊坏疽或穿孔、继发局限性或弥漫性腹膜炎、脓毒症等并发症的中、重度急性胆囊炎，应选择急诊胆囊切除术。不适合急诊手术条件的患者，可通过ＰＴＧＢＤ，待急性炎症缓解后择期手术。建议１３：胆囊息肉样病变应依据病变的超声影像学表现，结合患者年龄，病变大小、部位和有无伴发胆囊结石等临床病理学特征，仔细辨别病变的性质。建议１４：胆固醇性息肉患者如无明显症状，可间隔６～１２个月定期随访观察。如存在明显影响患者日常工作、生活的症状或继发急性胆囊炎等并发症时，可选择胆囊切除术。建议１５：良性非胆固醇性息肉样病变的患者，如存在明显影响患者日常工作、生活的症状或单发病变直径＞１０ｍｍ，可选择胆囊切除术。建议１６：怀疑息肉型早期胆囊癌或病变快速增大的患者应限期行胆囊切除术。建议１７：急性非结石性胆囊炎的患者应结合患者的全身条件立即实施ＰＴＧＢＤ或胆囊切除术。建议１８：慢性非结石性胆囊炎如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状明显、有明确病理改变的患者，可择期手术治疗。建议１９：胆囊功能紊乱应谨慎诊断，如诊断明确且症状明显者可择期手术切除胆囊。

作者?倪泉兴 导语 胰腺癌的病因虽然尚未明确，但却是多因素、多步骤、多阶段发展过程，通过对临床病历的观察和归纳，发现罹患胰腺癌的患者往往不止有一种高危因素，可能有两种甚至两种以上的高危因素。它的症状很隐蔽，很容易误诊或忽视，所以要高度重视早期症状和三级预防。? 1 胰腺癌的现状 胰腺癌，可能并不被很多人所熟知，但却是常见的、恶性程度高的消化系统肿瘤，病死率已跃居所有肿瘤的前5位。其起病凶险，侵袭性强，病程短、进展快、死亡率高，中位生存期仅为6个月左右，约3/4的患者在确诊后1年内死亡，5年生存率不足5%。因此，也被称为“癌中之王”。 胰腺癌是常见的恶性程度很高的消化系统肿瘤，其在世界范围内的发病率呈逐年上升趋势，病死率已跃居所有肿瘤的前五位。据报道，美国年发病达42470例，年死亡35240例，居死亡相关病因第五位。 尽管胰腺癌的诊治技术取得了很大的进步，但其预后仍不乐观，半数病人死于诊断后5个月内，手术切除后除少数专业性医院和专业医生外，多数报道病人的五年生存率在10%-20%之间，总体五年生存率仍徘徊在5%左右，取代肝癌成为“癌中之王”。 来自上海疾病预防控制中心的资料显示，本市胰腺癌的年发病例已达1800例，在实体肿瘤中女性已占第七位，男性占第八位，死亡率几乎接近其发病率。 2 胰腺癌的危险因素 虽然目前尚未找到胰腺癌发病的确切原因，但有以下危险因素与胰腺癌的发生密切相关。 一、不健康的生活方式 关键词：抽烟、饮酒、咖啡、肥胖 吸烟是目前唯一被公认的、对胰腺癌发病有确定作用的危险因素。国外大量前瞻性研究及病例对照研究表明，吸烟的胰腺癌患者与非吸烟者死亡的危险比在1.6-3.1：1，吸烟量的多少与胰腺癌的发病呈正相关。动物实验尸检可以见到吸烟者胰腺导管细胞增生、细胞核不典型改变等，而且这些变化与吸烟的量呈正相关。 长期的酒精刺激，一方面会直接损伤胰腺组织，目前已证实，酗酒可以诱发胰腺炎，反复发作可能诱发癌变；另一方面，酒精可作为致癌物的溶剂，促进致癌物进入胰腺，在组织损伤的同时，为胰腺癌的发生创造条件。 此外，国外有研究认为，每天3杯以上咖啡，胰腺癌危险性将显著增加。 二、饮食结构不平衡 关键词：高脂肪、高能量；缺乏蔬果 世界癌症研究基金会和美国癌症研究所总结了饮食与胰腺癌关系的研究结果，认为富含红肉（猪、牛、羊肉）、高脂肪和高能量的食物可能增加致胰腺癌的危险性，而通过摄入富含蔬菜、水果的饮食可预防33%-50%的胰腺癌发病率。 富含蔬菜和水果的饮食以及果汁、绿茶等绿色饮料具有抗氧化作用的成份，它们可以防止细胞受损，甚至使受损的细胞修复。因此，可能有预防胰腺癌的作用。植物性食品中的纤维和维生素C也可能有保护作用。如果我们在日常生活中只喜欢吃口味好的富含红肉（猪、牛、羊肉）、高脂肪和高能量的食物，不吃富含蔬菜、水果的饮食，暴饮暴饮，不仅会增加患胰腺癌的风险，还会增加肠癌等其他癌症的风险。 三、疾病因素 关键词：糖尿病，幽门螺旋杆菌感染 糖尿病或者糖耐量异常作为胰腺癌的病因尚有争论，争论的焦点主要是糖尿病究竟是胰腺癌的一个早期症状或并发症，还是致病因素，目前赞成其为病因的占优势。尤其是那些突发的无糖尿病家族史的糖尿病患者应该作胰腺癌筛查。 此外，芬兰的一项大规模队列研究发现，幽门螺杆菌可增加胰腺癌的发病危险，特别是血清幽门螺杆菌CagA抗体阳性者胰腺癌危险性为血清幽门螺杆菌CagA抗体阴性者的2倍。这一结果支持了以往病例对照研究的报告，但幽门螺杆菌与胰腺癌的关系还需要进一步验证。 胰腺癌也被称为“富贵癌”，超重、肥胖人群的发病率可提高45%。高脂肪、高胆固醇等食物会在体内转化，形成环氧化物，从而诱发胰腺癌。 四、手术史 关键词：胆囊切除? 胰腺癌发病可能与切除胆囊有关，有报道说胆囊切除20年以上的患者发生胰腺癌的危险性超过70%。实验证实胆囊切除术后可以引起体循环中缩胆囊素水平升高，而后者可以促进啮齿类动物发生胰腺癌。 五、遗传因素 关键词：家族性、遗传性乳腺癌、家族性多发性黑色素瘤综合症、遗传性非息肉性结肠癌、Peutz-Jeghers综合症以及遗传性胰腺炎 流行病学研究证实胰腺癌有家族聚集的特点，研究发现，大约10%～20%的胰腺癌具有家族史，亲属患病危险约增高3-5倍，若家族中有2例以上胰腺癌，其一级亲属患胰腺癌的危险性比一般人群高约18倍左右。 此外，胰腺癌还与几种高度特征性遗传综合征相关，包括遗传性胰腺炎、家族性多发性非典型丘状黑色素瘤、Peutz-Jeghers综合征等。这些综合征常伴有生殖细胞的某些基因突变。 六、炎症因素 关键词：慢性胰腺炎、胰管结石、结石性胰腺炎 已有证据表明反复发作慢性胰腺炎、胰管结石或结石性胰腺炎有可能是一种癌前期病变。 慢性胰腺炎可以导致胰腺局部、节段性或弥漫性慢性进展性炎症，导致胰腺组织和胰腺功能的不可逆损害； 酒精性、非酒精性慢性胰腺炎增加胰腺癌发病风险约10-20倍左右； 热带性、遗传性慢性胰腺炎发病风险更高。胰腺癌的高发年龄在慢性胰腺炎发病年龄后10-20年，炎症癌变的时间，从发病部位上，慢性胰腺炎和胰腺癌都好发于胰头。 七、良性肿瘤恶变 关键词：粘液性囊腺瘤、导管内粘液乳头状瘤 胰腺有多种良性肿瘤，但原发性良性肿瘤，例如粘液性囊腺瘤、导管内粘液乳头状瘤很可能恶变为胰腺癌。 如果我们能避免这些危险因素，及早进行适当处理。胰腺癌的增长势头就有可能被遏制下来。 3 胰腺癌的早期症状 腺癌的早期症状形式多样，不典型，很多症状与上消化道的疾病相似。在门诊经常被当作胃病治疗。因胰腺癌起病隐匿，但也不是没有蛛丝马迹可循。 一：近期出现的不能解释的腹痛、背痛 腹痛为胰腺癌的早期症状，多见于胰体及胰尾癌，位于上腹部、脐周或右上腹，性质为绞痛，阵发性或持续性、进行性加重的钝痛，大多向腰背部放射，卧位及晚间加重，坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。 二：梗阻性黄疸 ??黄疸在病程的某一阶段可有黄疸，一般胰头癌黄疸较多见，且出现较早，癌肿局限于体、尾部时多无黄疸。黄疸多属阻塞性，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便成陶土色。大多是因为胰头癌压迫胆总管引起，少数是由于胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总管淋巴结所致。 三：体重突然明显下降 ??约90％患者有迅速而显着发展的体重减9轻，在胰腺癌晚期常伴有恶质。消瘦原因包括癌的消耗，食欲不振，焦虑，失眠，消化和吸收障碍等。体重突然下降，可能是胰腺癌。如果出现上腹闷胀，或持续有不明原因的腹痛甚至是背痛，照了胃镜或肝胆超音波都没问题;特别是在没有刻意节食的情况下体重莫名减轻，就要警惕胰腺癌了。 四：血糖突然升高 临床上很多胰腺癌病人在临床中出现不同程度的、无诱因糖尿病病史。因此对于年龄超过50岁，无明显诱因出现糖尿病症状者，均要高度怀疑并排除隐藏的胰腺癌病变。突发糖尿病而又没有使之发病的因素，如家族史，或者是肥胖，那么要高度警惕！ 五：消化不良 ??消化不良是胰腺癌早期的症状之一，如果近期出现模糊不清又不能解释的消化不良，而胃镜检查消化道正常，那么要高度怀疑并排除隐藏的胰腺癌病变。厌食、消化不良和体重下降，胰腺癌的早期症状表现为厌食，消化不良和体重下降的约有10％，还有一些专家认为纳减、恶心呕吐、大便习惯改变、消瘦为胰体尾癌的四大早期症状。 4 胰腺癌的三级预防 一级预防：去除一切与胰腺癌发生相关的自身和环境因素 病因预防，即去除一切与胰腺癌发生相关的自身和环境因素，是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。其发病与生活方式关系密切，是“生活方式癌”。所以预防胰腺癌我们应做到以下五点： 1.要避免高动物蛋白高脂肪饮食。 2.不吸烟。烟草中含多种致癌物质，会增加患胰腺癌风险3倍以上，并且吸得越多患病的几率越大。 3.坚持锻炼身体，保持良好情绪，它第一级预防的核心。 4.忌暴饮暴食和酗酒。暴饮暴食和酗酒，是导致慢性胰腺炎的主要原因，而胰腺在慢性炎症的长期刺激下，也会增加致癌危险。 5.少接触萘胺和苯胺等有害化学物质。研究显示，长期接触这些化学物质者，患胰腺癌风险较常人高约5倍。 ?? 二级预防：早发现、早诊断、早治疗 又称三早预防，即早发现、早诊断、早治疗。 直径小于2cm胰腺癌的5年生存率达到20％-40％, 而直径小于1cm的胰腺癌五年生存率更是达到67％， 远高于中晚期胰腺癌的3％-5％，由此可见肿瘤三早预防的重要意义。 要提高早期胰腺癌的检出率，首先，必须重视高危人群的监视，如有胰腺癌家族史者、曾患慢性胰腺炎者、曾经做过胃大部切除术者、突发糖尿病患者等都应定期体检。其次，临床上应警惕胰腺癌的报警症状，如出现食欲不振，腹痛腹胀，皮肤巩膜发黄，大便颜色变浅，不明原因的体重下降等症状应考虑胰腺病变的可能。B超是胰腺癌诊断的首选方法，其特点为无损伤且价格便宜，能较早的发现胰腺异常。 三级预防：积极治疗 第三级预防主要为对症治疗，防止病情恶化，减少疾病的不良作用，防止复发转移，预防并发症和伤残； 对已丧失劳动力者，通过康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，保存其创造精神价值和社会劳动价值的能力。 术中放疗技术等技术的应用对缓解无法切除胰腺肿瘤病人的疼痛缓解效果显著。

被誉为普通外科最大的手术之一——腹腔镜下保留十二指肠的全胰头切除术（DPPHR），近日在我院肝胆胰外科西海岸病区成功实施。由于胰头与十二指肠在解剖上紧密相连和共同血运，单独切除胰头而又保留十二指肠非常困难，即使是胰头部的良性肿瘤，也往往需要实施创伤更大的胰十二指肠切除术。保留十二指肠胰头切除（duodenum-preservingpancreaticheadresection，DPPHR）仅切除病变的胰头，保留了胃、十二指肠、近端部分小肠、胆总管或者胆囊（有时合并切除）的正常通路，创伤明显减小，术后恢复快，日后不会发生营养不良等并发症。对于胰头部良性肿瘤的病人是一种较好的选择。 家住黄岛区的沈女士已经查体发现胰头占位4月余，增强CT考虑囊腺瘤可能性大，虽然属于良性病变但病灶较大，有恶变倾向，沈女士于多家医院就诊，得到的一致结论是建议行胰十二指肠切除术去除病灶。当得知该手术不仅要切除胰腺相关病变部位，还要切除远端胃、十二指肠、胆囊、胆总管和一部分空肠后，沈女士顿时心生畏惧，未敢接受外科手术。 几番转诊，沈女士慕名求诊于我院肝胆胰外科。“手术可以不做那么大，可以考虑选择保留功能的胰腺术式”，胡维昱教授对沈女士一家说。为尽量减少手术创伤，同时减少手术对正常生理功能的影响，经胡维昱教授带领的胰腺团队讨论，最后决定尝试腹腔镜下保留十二指肠的胰头切除术，这是我院有史以来第一次尝试。 手术在麻醉医师刘茂东教授的配合下顺利实施，在曹景玉教授的帮助下，胡维昱教授在术前充分规划后，有条不紊地进行手术操作：沿肠系膜上血管轴线略偏左切断胰腺颈部，解剖出主胰管并注意保护；胰头向右侧游离，保持胰后筋膜的完整性，至十二指肠内侧弧形切除胰头，保留十二指肠前后血管弓以避免胰十二指肠血管弓的损伤.....，随着胰肠吻合最后一针打结完毕，两位教授长舒一口气，我院第一例腹腔镜下保留十二指肠的全胰头切除术顺利完成。目前患者恢复良好，已顺利出院。本例成功后2月来又陆续完成两次该手术，均顺利出院。 保留十二指肠的全胰头切除手术操作极为复杂，犹如在刀尖上起舞，稍有不慎就会造成十二指肠和胆道的缺血坏死。既往为减少手术的风险，国内多数的胰腺中心多保留部分的胰头组织，但势必造成术后胰瘘的发生率增加，实施全胰头切除术需要至少保留胰十二指肠后血管弓，并完成胰肠、空肠-空肠的消化道重建。虽然腹腔镜保留十二指肠的全胰头切除术难度大、风险高，但是在曹景玉主任的领导下下，胡维昱带领的胰腺团队突破了这一手术禁区，该手术获得圆满成功。 我院肝胆胰外科大力开展肝胆胰良恶性肿瘤的腹腔镜微创治疗，减轻了病人的痛苦，缩短了患者的住院时间。其中胰腺团队以胡维昱教授为带头人，已常规开展各种腹腔镜胰腺手术，包括全腹腔镜胰十二指肠切除术、全腹腔镜全胰切除术、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术。

肝细胞癌在全球恶性肿瘤发病率排在第6位，每年新发病例和死亡病例50%以上在中国，又被称为“中国的肝癌”，严重威胁着国人的健康。治疗肝癌刻不容缓。局部消融和外科手术是早期肝癌的根治性治疗手段。肿瘤局部消融具有疗效肯定、微创、经济和患者依从性好的优点，临床应用广泛。目前其成为除外科手术外治疗早期肝癌最有效的手段。用于消融引导的影像技术包括超声、CT、MRI，其应用于消融各有优势，又有各自的局限性，导致肝癌的消融治疗受限。 影像融合磁导航技术成功的结合了超声实时成像与CT、MRI、PET等静态容积成像两项技术。将超声的时间分辨力与CT的空间分辨力和MRI的软组织对比分辨力和PET的功能显像很好的结合起来。借助固定在超声探头的电磁感应器和导航系统的磁场发生器，将患者术前的CT或MRI与术中超声融合同步，实行空间定位自由追踪，在任何切面可实施同屏显示或者融合显示，实现精准穿刺及消融效果的评估。国内少数大医疗中心开始开展此技术。近年来肝胆胰外科重视本专业的精准治疗，积极引进先进技术及理念。本周我院黄岛院区肝胆胰外科同超声科合作应用影像融合磁导航技术，成功为一名复杂肝癌患者进行射频消融术。 患者陈某，男性，76岁，既往多次腹部手术史，本次因肝癌复发入院。术前MRI显示患者肿瘤直径约1.1cm，位于肝脏深面，CT及超声下肿瘤成像不佳，考虑患者既往腹部手术史，腹腔粘连重，加之患者肝硬化、慢阻肺，肿瘤位置深在，肝切除手术风险大。术前肝胆胰外科胡维昱副主任医师与超声科赵诚主任医师反复讨论，充分沟通，决定行影像融合磁导航引导下肝肿瘤射频消融术。术中超声科张晓娟医师在磁导航引导下（超声融合MRI）对肝脏肿瘤精确定位，超声视野下行优维显肝肿瘤动脉造影，胡维昱副主任医师确定最佳穿刺点、穿刺方位，穿刺、消融，数分钟后再次行肝肿瘤超声动脉造影，肿瘤区域血供消失，消融效果良好，该技术充分体现了精准、有效和高效。术后复查肿瘤指标明显下降，第二天患者好转出院。 影像融合磁导航技术应用于肝射频消融术，无论是适应范围还是治疗效果，相比传统方法均有明显的优越性，其应用前景广阔，必将使更多肝癌患者受益。