任志伟医生的科普号

丘脑底核（STN）由于其“强大”的功能，已成为多种运动障碍疾病常用治疗靶点，甚至对某些类型的难治性癫痫亦有较好疗效[1]。与此同时，由于STN体积小（150~200 mm3）、位置深、毗邻锥体束，因此DBS手术成功的关键在于靶点的精确定位，有研究回顾了28000例DBS手术，其中有15~34%的患者因效果不佳或副作用可能需要进行电极调整[2]。一、常规STN定位方法[3]①间接定位法根据S-W图谱及以往电极植入位置复查经验，选择AC-PC坐标系x=12 mm，y=-3 mm，z=-3 mm。②直接定位法基于3T磁共振T2像上显示STN低信号区的中心点。③改良直接定位法在直接定位法基础上将靶点向上调整3mm。④红核定位法（见图1）X坐标选择轴位红核外界加3mm，y坐标选择轴位红核前界，z坐标选择冠状位红核上界减2mm。图1：红核定位法示意图A. 轴位投影 B. 冠状位投影有学者曾于2005年对比了上述方法与实际治疗触点的位置关系，认为红核定位法最符合实际刺激点（见图2）[3]。图2：在S-W图谱矢状位STN轮廓上投影了实际刺激触点（深蓝色）、改良直接定位法（紫色）、间接定位法（黄色）及红核定位法（青色）的坐标位置，可以看到红核定位法坐标最符合实际刺激触点二、新型影像学定位方法随着磁共振成像技术的不断进步，一系列增加成像对比度、减少图像伪影的技术被应用于DBS靶点定位（见图3）[4]。图3：DBS靶点定位磁共振成像技术的演变过程①高场强磁共振定位早在2010年就有多位学者报道应用7T磁共振进行DBS靶点定位（见图4）[5,6]，更绘制了7T磁共振人脑图谱[7]，但高场强磁共振至今未能普及，临床应用仍以3T为绝对主力。图4：7T磁共振T2像显示STN形态确定靶点位置②磁敏感加权成像（SWI）定位SWI是近年来新开发的磁共振对比增强成像技术，是基于磁化率成像的一种特殊形式，可以较好地区分含铁量较高的脑深部核团与周围的结构，进而增强图像对比度[6]。③定量磁敏感图（QSM）定位QSM是一种基于SWI相位的脑铁定量技术，可从相位信息中演算得到组织的磁敏感分布，QSM具备更高的组织间对比度及空间分辨力，可精确显示丘脑底核形态、位置变异[8]（见图5、6、7）。图5：3T磁共振QSM可显示STN与ZI边界及STN与SN边界，并提示双侧核团位置不对称图6：7T磁共振T2（第一行）与3T磁共振QSM（第二行）对比，在显示STN边界上QSM也并不逊色图7：根据3T磁共振QSM图像在冠状位及矢状位勾画STN轮廓显示出明显的个体差异及双侧不对称性（每种颜色代表一例患者，采用AC-PC坐标系，坐标轴远点即AP中点）总结保证立体定向手术电极植入的精准性，需要从术前计划、手术操作和术中测试全方面考量，每个步骤都可能导致电极位置出现偏差，而准确的手术计划是重要前提， “所见即所得”也将是未来手术靶点定位的必然趋势。参考文献1. Wang X, Du J, Wang D, et al. Long-term outcome of unilateral deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for a patient with drug-resistant focal myoclonic seizure. Ann Transl Med. 2020;8(1):18.2. Rolston JD, Englot DJ, Starr PA, Larson PS. An unexpectedly high rate of revisions and removals in deep brain stimulation surgery: Analysis of multiple databases. Parkinsonism Relat Disord. 2016;33:72-77.3. Andrade-Souza YM, Schwalb JM, Hamani C, et al. Comparison of three methods of targeting the subthalamic nucleus for chronic stimulation in Parkinson's disease. Neurosurgery. 2005;56(2 Suppl):360-368; discussion 360-368.4. Chandran AS, Bynevelt M, Lind CR. Magnetic resonance imaging of the subthalamic nucleus for deep brain stimulation. J Neurosurg. 2016;124(1):96-105.5. Abosch A, Yacoub E, Ugurbil K, Harel N. An assessment of current brain targets for deep brain stimulation surgery with susceptibility-weighted imaging at 7 tesla. Neurosurgery. 2010;67(6):1745-1756; discussion 1756.6. Cho ZH, Min HK, Oh SH, et al. Direct visualization of deep brain stimulation targets in Parkinson disease with the use of 7-tesla magnetic resonance imaging. J Neurosurg. 2010;113(3):639-647.7. Cho ZH. 7.0 Tesla MRI Brain Atlas. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag; 2015.8. Yu KJ, Ren ZW, Li JY, et al. Direct visualization of deep brain stimulation targets in patients with Parkinson’s disease via 3-T quantitative susceptibility mapping. Acta Neurochir (Wien). 2021.

[摘要］药物难治性的原发性震颤患者，震颤症状可严重影响日常生活能力，手术治疗常可达到药物不能企及的效果，传统手术靶点定位方法已越来越不能满足现今个体化、精准医疗的发展理念，而纤维束示踪技术确定齿状红核丘脑束位置在靶点定位中的作用越来越受到大家的重视。本文对震颤的靶点选择及纤维束示踪技术在震颤患者术前靶点定位中的应用进展进行综述。

【摘要】目的 探讨纤维束示踪技术定位丘脑腹中间核（ventral intermediate nucleus）的可靠性及安全性。方法 对10例需行丘脑Vim核细胞刀毁损术的原发性震颤患者，术前采集60个方向的磁共振弥散张量成像（DTI）资料，应用美敦力S7神经导航进行纤维束重建及术前计划。通过对锥体束、内侧丘系及齿状红核丘脑束（DRT）进行纤维束示踪，可视化定位Vim核靶点位置。对比其与常规方法得到的Vim核靶点坐标，通过术中宏刺激判断靶点感觉及运动阈值，验证靶点坐标。比较患者手术前后的Fahn震颤评分；术后复查毁损灶位置。结果 本组患者的平均年龄为64.9岁，前后联合(AC-PC)长度为（23.6±1.5）mm，第三脑室半径为（2.6±0.8）mm。常规靶点坐标，x：（14.1±0.8）mm，y：（－5.9±0.4）mm；DTI靶点坐标，x：（14.6±0.8）mm，y：（－5.7±1.0）mm。4例患者不同方法得到靶点坐标相差≥1.5 mm。全部患者先按常规靶点穿刺，其中2例患者因感觉阈值异常，与DTI靶点坐标完全一致，术中调整后效果良好。患者手术前后的Fahn震颤评分比较，平均改善率为80.1%。结论 基于纤维束示踪技术的可视化靶点定位方法对于Vim核位置变异较多的情况具有可行性，可增加丘脑Vim核靶点定位的准确率。

直播时间：2023年04月13日19:39主讲人：任志伟副主任医师首都医科大学宣武医院功能神经外科问题及答案：问题：阿尔马尔可以长时间吃吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：小脑萎缩会随年龄增长而加重吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：左边手指麻木没力气，是什么原因引起的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任您好，我今年33岁女性，右边前额跟额头上面麻木跟胀，还有从眉毛到鼻子一直到上嘴唇都有这种感觉，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：任主任，我糖尿病神经痛手术阻断下肢疼，手疼怎么办，我想反正要做手术一次性能解决视频解答：点击这里查看详情>>>问题：任主任，左颞叶切除一年多，刀口处一直疼痛，做过核磁CT没有检查出问题，做什么检查可以查出取消疼痛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：任主任，{我孩子二十七岁，智力好，说话不清楚，肌胀力不正常，头不自主摇动，不能走路，能站立，能用起吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：谢谢任医生视频解答：点击这里查看详情>>>问题：写字夹菜手抖如何治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我照了核磁，腰椎没事视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问左侧屁股麻，腿轻微没劲可以看神经外科还是别的科室？我一月开始麻，现在感觉轻微无力视频解答：点击这里查看详情>>>问题：振颤不手术可以吗？年龄大惧怕手术视频解答：点击这里查看详情>>>问题：小脑萎缩能治疗好吗视频解答：点击这里查看详情>>>

视频来源：美敦力脑起搏器微信公众号https://mp.weixin.qq.com/s/JNr4JcRQgjFNK9J9ioc-Pg

直播时间：2022年04月13日19:36主讲人：任志伟副主任医师首都医科大学宣武医院功能神经外科问题及答案：问题：需要做什么进一步治疗吗？问题：任医生你好，我是您的患者，2020年11月在您处看的，口服多巴胺，现在右腿有些僵硬，走路有些缓慢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：震颤和帕金森病怎么区分？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：任老师，这个DBS的机器更新换代快吗？万一换代了后续维护有没有保障呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：原发性震颤遗传吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：帕金森病会遗传给孩子吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：任主任晚上好，现在帕金森病做这个手术操作全国是统一标准的吗？国产的机器和进口的区别大不大？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：45岁吃了3年帕金森病的药，吃完药缓解了很多，吃药能维持多久，需要做手术，手术是必须做吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好，我妈现在吃药出现幻觉，咋办呀！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：毁损，做完手术4年了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男，54岁目前主要症状：11年在天坛医院确诊，近一年睡后起身困难，坐时右倾歪倒很难起身，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脊髓神经损伤有办法治疗吗？问题：主任！脊髓神经损伤有办法治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：任医师您好！我妈妈是您的病人17年做的起搏器手术，震颤控制的很好，僵直现在效果不太好，请问调整一下吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：现在右大腿根筋疼翘二腿就往上传导疼痛到膝盖附近视频解答：点击这里查看详情>>>问题：感谢老师现在长春疫情严重疫情稳定稳定会去拜访您问题：目前长春疫情疫情稳定稳定会去拜访您感谢老师视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好主任！我女儿上高二，上个月右手写字没劲，过了几天就不好写字了，做了磁共振又好的，做其它事情也可以视频解答：点击这里查看详情>>>问题：任大夫您好，做完原发震颤手术后效果不太理想，倒水还是会洒，有没有什么好办法视频解答：点击这里查看详情>>>问题：原发性震颤2011年DBS手术目前右手抖动说话声音颤抖加重麻烦老师请给指导视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好，我吃饭的时候会手轻度顫抖，身体在特定环境下会僵直，紧张。有没有好的药物推荐一下！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：任大夫好，请问症状到了什么程度需要手术呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您周几出门诊？问题：安脑起博器2年半了，头痛和起博器有关系吗？问题：我是原发性震颤，安了脑起博器。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：任医生，您好，我是吃奥氮平引起的迟发型运动障碍，表现就是梅杰综合征，停奥氮平四个月了，适合DBS吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：任大夫好！我是您的病人，安脑起博器后会头痛吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：帕金森病最后只能做手术进行缓解，第一次做完手术后坚持了几年后又严重了，还需要二次手术，费用和第一次一视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请教任主任，靶点在手术时候就固定以后会不会移位不精确了？问题：任大夫好视频解答：点击这里查看详情>>>

脑深部电刺激术（DBS），俗称脑起搏器，是目前治疗各种运动障碍疾病（帕金森病、震颤、meige综合征等）首选的外科疗法，手术疗效的好坏高度依赖脑深部电极植入靶点的准确度。以往依靠手术图谱定位，无异于按图索骥，人都有高矮胖瘦，绝不能以一张图来概括所有人的情况。现在为保障靶点定位准确，通常采用脑影像辅助、电生理记录及术中测试症状三种方法结合，相互进行验证，即平常跟患者讲的“三重保险”来确保电极位置和疗效。其中最基本也最直观的方法就是基于磁共振脑影像的手术靶点定位，而清晰准确的磁共振图像之于DBS手术，就如同一份精准的海底地形图之于潜艇深潜航行，风平浪静的海面之下，何处有火山沟壑，何处又是我们披荆斩棘也要到达的目标终点，当地形图足够清晰详尽的时候，即使周围是茫茫深海，我们也可以直捣黄龙。随着近年来磁共振扫描技术飞速进步，目前影像的定位精度都可以达到1mm以下，有的高清影像可达到0.5mm的分辨率，而磁共振影像也因其“客观真实”、“所见即所得”的优点，越来越得到临床医生的重视。目前宣武医院功能神经外科DBS手术前扫描的传统磁共振影像包括T1w及T2w，新型磁共振影像包括薄层QSM及DTI，总扫描时间约30分钟。传统磁共振影像靶点定位T1加权像：主要用来显示脑沟回及脑室系统边界，通常作为手术靶点计算时所有其他磁共振序列的基准背景。T2加权像：以往用来显示部分脑深部核团位置形态，但由于对比度较低，靶点定位参考价值有限。新磁共振影像可视化靶点定位定量磁敏感图（QSM）：由于人脑组织特别是脑深部核团随年龄增长会出现铁离子沉积，这部分区域会在QSM图像上呈现高亮，并与周围含铁量少的结构呈现明显的对比度，在手术靶点计算时，能够提供目标核团的精确位置及范围，个体化制定手术计划，避免术中不必要的试错，缩短手术时间。弥散张量成像（DTI）：可以很好的显示脑深部核团内部及周围的纤维传导束，进而辅助核团靶点的定位，特别是对原发性震颤患者的手术定位起到至关重要的作用。可以是DBS电极（绿色）在避免影响患者运动（红色区域）和感觉（蓝色区域）功能的同时，精准高效的控制震颤（黄色区域）。总之，扫描时间延长换来的是清晰可见的脑深部靶点结构及个体化精细化的手术计划，随之而来的必然是更好的手术疗效及更少的电极调整/治疗副作用。

三叉神经痛诊断明确，长期口服卡马西平、奥卡西平等药物治疗，疗效减退或出现严重副作用的患者，可以考虑接受手术治疗。因患者手术方式的不同，相关的手术注意事项亦不尽相同。原本想在一篇文章中全面介绍，但发现微创手术和显微血管减压手术的注意事项差别较大，下面先对微创手术方式选择进行解答，后按照术前、术后、出院后三个部分介绍一下患者常见的问题和注意事项。术前通常在门诊或在病房术前谈话时患者往往比较关心手术方式的选择问题。手术选择三叉神经痛微创手术主要包括射频热凝术、球囊压迫术、甘油注射三种。循证医学证据表明，甘油注射在临床已经很少应用，经皮三叉神经半月射频热凝术及球囊压迫术更适合治疗以下三叉神经痛（B级证据，推荐）：①年龄＞70岁②全身状况较差（心肺肝肾代谢性疾病等）③已行微血管减压术后无效或疼痛复发者④拒绝开颅手术者门诊也会有患者询问“射频和球囊压迫究竟该如何选择”，其实二者不论从有效率还是复发率均相似，也都适合高龄不能行开颅手术的三叉神经痛患者，手术方式也都是从面部穿刺至三叉神经半月节进行治疗。如果非要从中二选一，经验上来讲单纯第III支（下颌神经）疼痛的患者更加适合射频热凝术，因为射频针在穿刺过程中最先到达第III支，通过术中导航及电刺激也可以精确控制射频热凝覆盖局限在第III支范围（见下图），避免造成第I、II支不必要的麻木。而第I、II支（眼神经、上颌神经）疼痛的患者更加适合球囊压迫术，因为球囊可以抵达三叉神经节比较深的部位进行压迫覆盖第I、II支范围，同时又不会像射频热凝那样造成严重的神经麻木，从而可降低因角膜反射减退导致角膜溃疡的风险。术后由于需要在口角旁2.5cm部位进行穿刺，途径面部软组织毛细血管出血可导致面部肿胀，术后局部冷敷可减轻水肿，1周内多可自行吸收。球囊压迫术后约50%的患者出现暂时性咀嚼无力，是由三叉神经运动根麻痹所致，多数3个月以内可以完全恢复，而早期应避免咀嚼坚硬的食物，如花生、坚果等。有不到10%的患者术后出现角膜反射减退，第I支疼痛术后额部出现麻木的患者应常规应用滴眼药预防角膜溃疡的发生。出院后患者在微创手术后1日如无特殊不适即可出院，出院后面部可能存在或新发一些不适症状，有的属于手术后的正常反应，有的可能也与手术本身无关，在患者不能自行判断的情况下可于术后1-3个月内至门诊复查。关于术后不适绝大多数患者治疗后都会出现感觉缺失/感觉减退，随时间推移大部分可恢复，而反复多次射频治疗的患者有可能出现痛性麻木，即面部麻木部位同时出现疼痛。关于复发射频和球囊压迫手术后90%的患者疼痛得到缓解，治疗后1年的疼痛缓解比例是68%~86%，术后3年疼痛缓解率下降至54%~64%。写在最后三叉神经痛的治疗方法多种多样，经常在门诊同患者介绍，“存在即合理，之所以三叉神经痛存在这么多种治疗方法，就是因为没有哪一种方法能够100%治疗全部的患者”，不论是有效率最高复发率最低的微血管减压术，还是各种以麻痹三叉神经为目的的各种微创手术，都有其各自的优点及存在的意义，能够更加合理的帮助患者选择自己最合适的有效治疗方案是我们临床医生的最大心愿。

面肌痉挛诊疗注意事项病因门诊遇到面肌痉挛患者最常问的几个问题之一就是“大夫我为什么会得面肌痉挛?”,而最常见的病因就是颅内血管压迫，先天位置变异、三高导致的动脉硬化都可能加重动脉血管对面神经的挤压，从而导致面部肌肉痉挛表现。因此，如果想要彻底治疗面肌痉挛前，都应该进行头颅磁共振血管成像（MRA）检查。当然，并非全部患者都是由于血管挤压所致，极少数是由于颅内肿瘤压迫，需要积极处理，另外还有一些跟面肌痉挛表现类似但原因截然不同的疾病需要鉴别，否则同样按照面肌痉挛治疗非但无效，还有可能延误病情。鉴别面部不自主运动的病因多样，最常见的有眼睑痉挛、面肌痉挛、肌张力障碍（meige综合征）、抽动、面瘫后肌肉联动等等。眼睑痉挛一般只局限于单侧眼睑，预后相对较好，通过保守治疗大多可自愈。面神经支配肌肉范围-面肌痉挛可能受累的范围一部分眼睑痉挛病人没能自愈，随后症状逐渐扩展至同侧口角及半侧面部，便发展为我们通常所说的面肌痉挛，这时病人从眼睑痉挛发展而来已有段时间，如果症状持续超过一年时间一般不再能够自愈，随年龄增长症状逐渐加重。这种痉挛的特点有三：①局限于一侧面部，双侧面肌痉挛者极其罕见；②症状突发突止，没有任何预兆或规律；③症状不受个人意志支配，即不能有意识的控制住。这时行头颅磁共振血管成像往往都能够发现患侧面神经根部及脑桥延髓沟内有迂曲的动脉血管压迫，极少数患者可能发现面神经周围肿瘤占位或没有任何阳性发现。经常有病人因为双侧眨眼或口面部不自主运动来门诊就诊，怀疑自己得了面肌痉挛，前面说到双侧面肌痉挛在临床上极其罕见，而一旦患者表现为双眼或双侧面部的症状，应该怀疑是否是面部肌张力障碍或抽动症。这两种疾病与面肌痉挛最大的区别就在于双侧面部都会有症状，肌张力障碍还可能合并有咬颌或吞咽困难、斜颈等问题，抽动症则在青少年多见，并可能合并发声、强迫行为等问题。有经验的神经科医生通过面诊和问诊都可以鉴别，一般不需要特殊的辅助检查。最后还有一种情况通常发生在有同侧面瘫病史恢复之后，病人可能出现虽然面瘫完全恢复，但在闭眼时嘴角同时活动或在咧嘴时眼睛同时闭上的情况，这种情况称为面瘫后肌肉联动，之所以出现这种情况，一般认为是面神经损伤出现面瘫后，原有支配固定面部肌肉的神经纤维错误的修复愈合到了其他区域，造成神经对不同区域的面部肌肉同时支配产生联代运动。症状往往在病人主动活动面部时出现，且在紧闭双眼同时仅患侧口角出现上抬，不像面肌痉挛往往在面部静止时自发出现。治疗最后来说说大家最关心的治疗。上述面肌痉挛和面部肌张力障碍已有公认有效的治疗手段，目前有药物治疗、肉毒素注射、手术治疗多种手段可供选择，而良好治疗效果的前提保证是正确的诊断同时给予对症的治疗。神经内科口服药物无效或副作用明显的病人，如果症状严重影响日常工作生活可考虑肉毒素注射或手术治疗。由于面肌痉挛微血管减压手术直接针对病因（血管压迫），所以身体状况允许的患者优先推荐手术治疗，手术成功率在90%以上。而面部肌张力障碍（meige综合征）脑起搏器手术的患者，通常50%以上都能有不错的效果，特别是肌张力增高累及下颌及咽喉部肌肉，出现咬颌、吞咽甚至呼吸困难症状的患者，效果明显，常常是药物或肉毒素注射远不能达到的。而针对青少年的面部抽动或面瘫后肌肉联动，并不推荐手术治疗，由于病因不同，在没有鉴别清楚的情况下采用面肌痉挛的手术方法肯定无效。写在最后经常在门诊遇到病人，询问或已经尝试过中医针灸治疗，个人认为针灸可以提高神经兴奋性，有效辅助面瘫的康复，但对于面肌痉挛这种本身由于神经兴奋性过高的疾病，从远期来看不会对面神经兴奋性降低有任何帮助，因此不作为面肌痉挛推荐的治疗手段。另外，针对面瘫已经恢复但遗留面部肌肉联动的病人，针灸也不能改变已经错接的神经纤维恢复正常，反而可能由于对“错接修复”的加强而进一步加重联动症状，适得其反。因此，上述面肌痉挛和面瘫后肌肉联动原则上不推荐针灸治疗。