范卫东医生的科普号

河南省胸科医院对部分患者有如下医疗救助1、 凡参加新农合医保的急性心肌梗塞患者，到我院就医支架治疗，没有起付金，全额报销比例为65%的医疗费用。2、患有室缺、房缺、动脉导管未闭及肺动脉瓣狭窄4种先心病的患儿，介入封堵和球囊扩张治疗可报销90%。对低保患儿可免费接受治疗。联系电话：0371--65579062地址：河南省胸科医院(郑州市纬五路1号) 2号楼2楼 心五科 到达路线：郑州火车站：101、105、2、205、65、40路公交车到省胸科医院站。郑州长途汽车新东站：47 、77路公交车到省胸科医院站。郑州长途汽车西站：109路公交到省胸科医院（黄河路东明路站）。郑州长途汽车南站：105路公交车到省胸科医院（电车公司站、黄河路东明路站）。郑州长途汽车北站：77、2路公交车到省胸科医院站黄河路东明路站下车。

开始降血脂药物治疗之前，应该开展哪些检查降血脂药物常见的副作用出现这些副作用时应如何处理目前已有血脂管理的共识性指南不同医生采用的检查方法差别很大血脂异常的继发性原因常见，也容易诊断降血脂药物不良反应的诱发因素是可以被发现的介绍了医院降血脂门诊就诊的两个典型病例。各个实验室的差别在于他们提供的检查项目不同，一些实验室会在他们认为恰当的时候添加检查项目。但是大部分实验室检查都是按照送达的实验室表格的要求进行。在血脂异常的病例中，这个过程可能导致延误或者遗漏诊断，以及对患者采用不恰当甚至是危险的治疗方法。病例 1一名 64 岁男性高血脂症患者，经阿托伐他汀 40 mg 治疗无效被转诊。他在 2002 年曾患心肌梗死，在转诊前 6 个月开始阿托伐他汀治疗。在此之前，他的总胆固醇浓度为8.1 mmol/l，甘油三酯为1.5 mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇是 1.4 mmol/l。经治疗后他的总胆固醇浓度为 6.8 mmol/l，甘油三酯为 1.3 mmol/l，高密度脂蛋白(HDL) 胆固醇为 1.4 mmol/l。他看起来健康，没有具体不适。他的体重指数为 28。3个月前患者的肝酶水平正常，没有检测肌酸激酶水平。复查证实了之前的血脂检查结果，但是肌酸激酶为3460 IU/l，丙氨酸转氨酶为 30 IU/l，天冬氨酸转氨酶为 108 IU/l（升高）。尿素和肌酐在正常范围内，随后尿液筛查肌红蛋白阴性。随机血糖为 5.8 mmol/l。在这种情况下，您应该做什么？您将以何种紧急程度处理？停用阿托伐他汀，每3天监测一次患者的肾功能和肌酸激酶水平，持续两周，随后肌酸激酶降至 2400 IU/l，一周后结果相同。这3周结束后患者回到诊室，肌酸激酶没有进一步下降，患者随即接受了一组简易的试验以排除其肌病的其它病因（包括检测自身抗体、红细胞沉降率及甲状腺功能）。虽然根据临床表现判断他的甲状腺功能正常，但是甲状腺刺激激素的浓度是 52 mIU/l，游离 T4 是 4 pmol/l。在这种情况下，您应该做什么？开始给患者服用甲状腺素。 两个月后他报告称总的来说感觉更健康，他的胆固醇为 5.4 mmol/l，肌酸激酶在正常范围内，患者重新开始接受他汀类药物常规治疗。学习小知识 非空腹检查结果可能出现较高的甘油三酯浓度和较低的高密度脂蛋白胆固醇浓度。根据非空腹的检查结果做判断，可能会略微高估冠心病（CHD） 的风险，但是用作筛查试验时其准确性是足够的，并且对患者来说也更方便。常规使用止血带对血脂检测结果没有显著影响。病例 2一名 45 岁的男性患者因胆固醇水平升高，且使用辛伐他汀 40 mg 治疗无效被转诊至当地的血脂诊所。转诊时他的总胆固醇浓度为 8.3（其它血脂检查结果未列出），丙氨酸转氨酶浓度为 176 IU/l（正常值上限的五倍），肾功能正常，空腹血糖为 4.7 mmol/l。患者不吸烟，没有高血压病史或者糖尿病家族史，但是具有明确的缺血性心脏病家族史，他的两个兄弟在 50 多岁时死于有病历记录的"心脏病发作"。患者的酒精消耗量约为每周 20 个单位（约相当于两瓶红酒，其中一半是在周末饮用）。他的体型正常（体重指数 26），没有高血脂症的临床体征或者周围性血管疾病的证据。患者的总胆固醇浓度为 7.2 mmol/l，甘油三酯为 9.6 mmol/l，肾功能正常，丙氨酸转氨酶为 162 IU/l，甲状腺刺激激素为 3.5 mIU/l。在这种情况下，您应该做什么？停用辛伐他汀，开始使用非诺贝特每天 267 mg。8 周后患者的总胆固醇浓度为5.0 mmol/l，甘油三酯为 3.1 mmol/l，丙氨酸转氨酶降至 117 IU/l。学习小知识 — 特殊情况 接受过肾移植的患者可以服用他汀类药物，但是应当谨慎。 某些药物可与他汀类药物发生相互作用，如环孢素。南亚裔患者可以使用的瑞舒伐他汀最大剂量是每天 20 mg血脂检查降血脂治疗开始后，应该每隔多久为患者检查一次血脂水平？国际文献的综述建议，应：开始药物治疗后间隔 8 (±4) 周调整治疗方法后，每 8 (±4) 周检查一次，直至达到目标值范围。但是 2008 年 NICE（英国国家卫生与临床优化署）降血脂治疗指南提议，在没有严重血脂异常的情况下，一级预防应遵守"开始后即不再干预"(fire and forget) 策略。但是这个观点仍有争议，尤其是对更高危患者的一级预防来说，许多专家提倡的治疗目标是总胆固醇和 LDL 胆固醇分别为 5 和 3 mmol/l，或者在更高危患者和糖尿病患者中总胆固醇和 LDL 胆固醇分别为 4 和 2 mmol/l。1 一旦患者达到胆固醇目标值或者最佳数值，应每隔多久检查一次胆固醇或者血脂？每年（除非有特殊理由才进行更加频繁的检查）肝酶和他汀类药物正在服用他汀类药物的患者，应每隔多久常规检查一次肝酶？测量丙氨酸转氨酶：在他汀类药物治疗前在他汀类药物治疗后 8 周或者每次增加剂量后。在这个阶段结束后，您应该核查当地指南关于进一步监测的相关内容。正在服用他汀类药物的患者如果出现肝酶升高，应该怎么处理？如果 ≤ 正常值上限的 3 倍：继续服用他汀类药物在 4-6 周后再次检查肝酶除非数值升高，否则不需要额外的监测。如果 ≥ 正常值上限的 3 倍（取决于升高的幅度）：停用他汀类药物或者减量，4-6 周后再次检查肝酶考虑是否再次谨慎使用他汀类药物（例如采用更低的剂量）。正在服用他汀类药物的患者，应每隔多久检查一次肌酸激酶？治疗前开始他汀类药物治疗之前如果肌酸激酶的基线水平大于正常值上限的 5 倍，不可以开始使用他汀类药物监测患者无肌病危险因素：不需要常规监测肌酸激酶如果患者出现肌痛，应检查肌酸激酶。患者存在肌病危险因素：权衡他汀类药物治疗的危险/利益如果使用他汀类药物：在他汀类药物开始治疗 8 周后、每次增加剂量后或者患者出现肌痛时，检查肌酸激酶水平。正在服用他汀类药物的患者如果出现肌酸激酶升高，应该怎么处理？如果 ≥ 正常值上限的 5 倍：停止治疗、检查肾功能，并每两周监测一次肌酸激酶如果肌酸激酶仍然升高，应考虑肌病的继发性病因如果 ≤ 正常值上限的 5 倍：如果没有肌肉症状，可以继续使用他汀类药物（应提醒患者出现症状时要报告；考虑再次检查肌酸激酶）如果出现肌肉症状，如果肌酸激酶继续升高，应定期监测症状和肌酸激酶水平。讨论这两个病例举例说明了在血脂管理过程中两个简单的误区：患者 1 漏诊了肌病引起的继发性高血脂症患者 2 没有得出诊断，因而没有正确的治疗混合型高血脂症。患者 1高胆固醇血症患者中，没有得到诊断、临床表现不明显的甲状腺功能减退症并不少见。2血清甲状腺刺激激素水平升高伴血清胆固醇浓度升高3，可能与肌病有关，而肌病可能被错误地归因于使用他汀类药物治疗高胆固醇血症所致。在这个病例中，由于不能更快地降低肌酸激酶，促使医生进行甲状腺功能试验（看起来是甲状腺功能正常的患者）。 考虑到丙氨酸转氨酶水平正常，可以假定天冬氨酸转氨酶升高是肌源性的。治疗甲状腺功能减退症可以纠正血脂异常，但是在这个二级预防的病例中，这类患者为了实现当前的治疗目标，重新开始使用他汀类药物。由于甲状腺肌病是他汀类药物诱发肌肉疾病的诱发因素，4考虑到横纹肌溶解（非常罕见，具有诱发因素的患者也可以避免）的潜在危险，识别这些患者很重要。5因此许多学者推荐在开始他汀类药物或者贝特类药物治疗前，应检查肌酸激酶水平。继发性高血脂症和高甘油三脂血症我应该什么时候筛查继发性高血脂症？应该申请哪些检查？所有使用降血脂药的患者都应该考虑筛查。检查包括：饮食、酒精和药物治疗史尿液试纸法检查蛋白质实验室或者床旁快速检查血糖肾功能肝酶（转氨酶）甲状腺刺激激素（如果总胆固醇 >8 mmol/l，但根据临床表现怀疑甲状腺疾病时除外）。多高水平的甘油三酯与胰腺炎发病危险有关，并因此而需要接受治疗？血清甘油三酯水平：5 mmol/l 时胰腺炎的发病危险可能增加10 mmol/l 时胰腺炎的发病危险增加20 mmol/l 时胰腺炎的发病危险非常高。持续大于 5 mmol/l 证明需要治疗。学习小知识 如果使用降血脂药物的患者出现异常症状，您应该考虑是否是由使用的药物引起的。例如烟酸可以导致呕吐和面部潮红。患者 2患者 2 反映了他汀类药物治疗严重混合型高血脂症的疗效有限，事实上很明显，如果在开始降血脂药物治疗前没有进行完整的血脂检查项目，会遗漏这些诊断。由于冠心病的国家服务框架推荐使用风险计算工具，6所以原则上，患者应该在危险评估期间检测 HDL 胆固醇水平，但是一些医生只根据总胆固醇检测值治疗血脂异常，并将服用他汀类药物后总胆固醇水平没有降低的患者转诊给专科医生。一些实验室只检测总胆固醇和 HDL 胆固醇水平，不检测甘油三酯。虽然一些他汀类药物获准用于治疗混合型高血脂症，但是它们主要用于降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，对高甘油三酯血症的作用有限。第二个病例也反映了混合型高血脂症患者的转氨酶经常升高，通常是因为伴甘油三酯升高的非酒精性脂肪肝所致。7这可能被错误地归咎于酒精过量。通过有效地治疗高甘油三酯血症，可能改善生物化学检查结果。他汀和贝特类药物禁忌用于各种程度的肝脏疾病，并偶见肝毒性病例报告，但是如果高甘油三酯血症是肝酶异常的原因，那么成功治疗高甘油三酯血症通常可以显著改善肝酶的检查结果。这两个病例都不能采用传统的风险计算工具可靠地指导降血脂治疗。很明显第一位患者应该接受二级预防，而第二位患者甘油三酯升高妨碍了传统危险计算工具的使用。基于一般患者的风险计算工具不适用于严重的高胆固醇血症患者 (>7.8 mmol/l)，该工具可能仅根据胆固醇水平决定治疗方法。6由于严重高胆固醇血症患者可能出现 HDL 胆固醇升高，如果 LDL 胆固醇也显著升高，那么总胆固醇与 HDL 胆固醇的比值可能落在一般患者范围内。学习小知识 研究表明，葡萄柚汁可以增加多种 CYP3A4 底物的血清浓度，虽然可能只是相对增加。它在小肠内具有强效的 CYP3A4 抑制作用。最新药代动力学证据表明，服用辛伐他汀的患者应避免摄入大量的葡萄柚汁（例如每天大于 500 ml），因为它可以显著增加辛伐他汀的血药浓度，从而增加横纹肌溶解风险。一名 40 岁的男性，因混合型高血脂症和转氨酶升高前来就诊。他每周饮一杯酒。混合型高血脂症的患者经常出现转氨酶升高，通常是由于甘油三酯升高导致的非酒精性脂肪肝引起。这可能被错误地归因于酒精过量。一名 50 岁的女性患有缺血性心脏病。她在 9 个月前被诊断患有甲状腺功能减退症，并开始甲状腺素治疗。过去的四个月里她的 TSH 在正常范围内，但是她的总胆固醇水平为5.6 mmol/l， LDL 胆固醇为3.4，甘油三酯为1.2 mmol/l。您应该如何处理？ 您应该开始使用他汀类药物进行治疗。她的总胆固醇和 LDL 胆固醇升高，并患有缺血性心脏病。这是他汀类药物明确的适应证。一名 56 岁男性开始服用辛伐他汀。您应该告诫患者不应过量饮用下述哪种饮料？研究表明，葡萄柚汁可以增加多种 CYP3A4 底物的血清浓度，虽然可能只是相对增加。它在小肠内具有强效的 CYP3A4 抑制作用。服用辛伐他汀的患者应避免摄入大量的葡萄柚汁（例如每天大于 500 ml），因为它可以显著增加辛伐他汀的血药浓度，从而增加横纹肌溶解风险。一名 40 岁的男性已服用辛伐他汀8周。他的丙氨酸转氨酶水平已升高至正常值上限的两倍。您应该如何处理？ 继续服用他汀类药物并在 4-6 周后再次检查肝酶如果患者的丙氨酸转氨酶水平低于正常值上限的3倍，您应该建议他继续服用他汀类药物并在 4-6 周后再次检查肝酶。一名 50 岁的男性，因为呕吐前来就诊。他还称间断性出现严重的面部潮红。他说最近正在服用一些药片治疗"血液中的脂肪"，他最可能服用下列哪种药物？ 烟酸可以引起呕吐和面部潮红。一名 60 岁男性开始服用他汀类药物。开始服药前，他的肌酸激酶水平正常，没有肌病的危险因素。在下列陈述中，哪一项是正确的？ 该患者没有罹患肌病的危险因素，所以不需要常规监测肌酸激酶。如果患者出现肌痛，您应该检查肌酸激酶。您认为下述哪类患者需要服用他汀类药物？一名 45 岁女性，患有缺血性心脏病，正处于哺乳期他汀类药物禁止用于妊娠期或哺乳期患者。一名 50 岁男性，患有心脏病，曾接受过肾移植接受过肾移植的患者可以服用他汀类药物，但是应当谨慎用药。某些药物可与他汀类药物发生相互作用，如环孢素。您的同事问您，检查血脂水平时，患者是否应该空腹？ 非空腹的检查结果可能出现较高的甘油三酯浓度和较低的高密度脂蛋白胆固醇浓度。根据非空腹的检查结果判断，可能会略微高估 CHD 的危险，但是用作筛查试验时准确性是足够的，并且对患者来说也更方便。8所有非空腹血脂筛查结果异常或者高危患者都应该检查空腹血脂。9 10 那些需要治疗的患者，应使用空腹检查数值（包括甘油三酯、HDL 胆固醇检查值）进行全面的危险评估。您的登记员询问，除了空腹还有哪些因素可以导致血脂的检查结果明显不同。常规使用止血带对血脂检测结果没有显著影响虽然一直有报告称止血带使用时间延长会导致胆固醇水平升高，但是常规静脉穿刺时短时间使用止血带的影响非常有限。5周前行开腹的胆囊切除术，不可能导致胆固醇低于平时的水平:如果患者6周内患有严重的疾病或者曾行手术治疗，可能通过系统应激效应导致胆固醇水平下降（甘油三酯水平升高）。一名 70 岁的男性，他有缺血性心脏病史，在 3 个月前患过短暂性脑缺血发作。他是亚裔，正在服用多种药物（包括瑞舒伐他汀每天 20 mg），最初的胆固醇水平为7.2 mmol/l。您再次检查了他的胆固醇水平—结果为6.0 mmol/l。最佳治疗方法是什么？ 没有足够的信息可以做出决定 他汀类药物不能降低总胆固醇水平可能是因为患者是混合型血脂异常。这位男性的甘油三酯可能升高6 9，并可能存在糖耐量减退。采取饮食措施并加用贝特类药物可能适用于该患者。参考文献National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline CG67 Lipid modification: http://www.nice.org.ukSeries JJ, Biggart EM, StJ O'Reilly D, Parkard J, Shepherd J. Thyroid dysfunction and hypercholesterolaemia in the general population of Glasgow, Scotland. Clin Chim Acta 1988;172:217-22.Elder J, McLelland A, StJ O'Reilly D, Packard CJ, Series JJ, Shepherd J. The relationship between serum cholesterol and serum thyrotropin, thyroxine and tri-iodothyronine concentrations in suspected hypothyroidism. Ann Clin Biochem 1990;27:110-3.Pasternak RC, Smith SC Jr, Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI, Lenfant C. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. J Am Coll Cardiol 2002;40:567-72.Committee on Safety of Medicines. HMG Co A reductive inhibitors (statins) and myopathy. Current Problems in Pharmacovigilance 2002;28:8-9.Department of Health. National service framework for coronary heart disease. 2000. http://www.dh.gov.uk/en/.../DH_4094275.Reid AE. Nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology 2001;121: 710-23.Pignone MP, Philips CJ, et al. Screening and Treating Adults for Lipid Disorders. 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诊疗体会：每天的日常工作中，常常遇到一些心绞痛发作多年，得不到及时诊断的患者。今天的一个患者，让我感到触目惊心。她心绞痛史已经10多年，就是因为每次到诊所做心电图正常，就不认为自己有病，等到来我们医院时，已经是无法下床，只能躺在床上，只要吃饭或方便一下，就会心绞痛发作，曾经晕厥大小便失禁。冠脉造影结果是已经无法处理。今年刚刚62岁。我很沮丧，感到惋惜。患者说，我每次做心电图都正常，怎么会是心绞痛。可惜，她每次都是心绞痛不发作时做的图。关于这个问题，专业的医师会给患者解释，但是，往往是一对一的收益。其他患者还是不知道其中的道理。所以需要宣传教育的方式去社区教育。免得更多的基层患者失去治疗的时机。

在日常工作中，每天都会遇到一些病人，他们是冠心病心绞痛的患者，他们总是问：我的心脏并不痛，只是短暂的难受、胸部不适，怎么会是心绞痛？我想告诉冠心病患者，心绞痛只是一个名称，只有一部分的患者会有痛的症状，一部分人不痛。但是，几乎所有的人都会心内不适，不适的症状往往是短暂的。还想告诉大家一个信息，我们熟悉的明星，比如：马季先生、古月先生等，报纸上报的是突然心脏病意外去世。其实，像他们这样的病人，在意外发生之前，都有症状，只是他们不认为是心脏病的症状，没有意识到一些短暂的、片刻的不适就是危险的警报，忽略了这些信息，才导致了后来意外的发生。所以，希望大家要注意一些身体的不适症状，尽早找专业的医师就诊咨询，得到专业的诊断。保护好自己的健康。

饮食控制、运动、规范的药物治疗、定期监测、健康教育是糖尿病防治措施的五驾马车，其中，运动治疗不仅有利于糖尿病患者的 病情控制，也有利于预防糖尿病前期患者转变为糖尿病。但是，许多临床医生在临床工作中缺乏对患者进行具体的、针对性较强的运动指导，往往只是简单说要进行运动锻炼，很多病人 想要锻炼但缺乏具体的指导，无所适从。本课程讨论社区医生如何来开糖尿病的运动处方，主要内容包括以下几个方面：运动治疗的意义运动治疗的适应症与禁忌症运动的准备和组成运动治疗咨询的5A策略运动的注意事项学习的效果完成本单元后，您应该： 了解运动治疗对糖尿病人的意义 了解运动治疗的适应症与禁忌症 了解运动的准备和组成 了解运动治疗咨询的5A'S策略 了解运动的注意事项运动治疗的意义增加胰岛素的敏感性增加机体对葡萄糖的利用，降低血糖改善血脂适当减轻体重有利于慢性并发症的控制运动治疗的适应症和禁忌症适宜的运动对象是：血糖在16.7mmol/L以下的2型糖尿病患者、 稳定型的1型糖尿病患者（空腹血糖在11.1mmol/L以下）、 儿童糖尿病患者、运动治疗的禁忌症：血糖控制不佳（空腹血糖大于16.7mmol/L） 或血糖波动明显的糖尿病患者、 有急性并发症如感染、酮中毒、酸中毒、 伴有心功能不全、心律失常，并活动后加重 严重糖尿病肾病 糖尿病足 严重的眼底病变运动前准备运动前到医院做一次全面体检与医生讨论运动方式、运动量、运动中的注意事项自我检测血糖，掌握识别和处理运动中低血糖本领、运动适宜的时间是餐后1-2小时，尤其早餐后和晚餐后，不要空腹运动避免在胰岛素和降糖药作用最强时间运动运动前和运动中适当进食大量运动如爬山、郊游，运动前适当减少胰岛素或降糖药剂量，运动后适当增加饭量运动中发生低血糖，要停止运动，并进食含糖饮料糖块，10分钟后自行缓解，不能缓解送医院治疗选择合适的运动鞋袜、运动场地平整安全运动时最好有伙伴、陪伴随身携带病情卡片、水、糖果、含糖饮料、果汁告知家人去处地址 运动治疗方案 热身运动、体育锻炼、放松活动热身活动---5-10分钟，如步行、太极、广播体操等体育锻炼---低中强度的有氧运动，指大肌肉群的运动运动项目：散步、骑车、跳舞、游泳、太极拳、慢跑等运动项目交换不适宜项目：快跑、举重、驾驶飞机等放松活动---5-10分钟，运动量----以心率为指标，170-年龄，大约是最大运动量的70%。运动时间---20分钟运动频率---每周3--7次运动量评判---个体主观、根据心率计算完成本单元后，您应该： 了解运动治疗对糖尿病人的意义 了解运动治疗的适应症与禁忌症 了解运动的准备和组成 了解运动治疗咨询的5A'S策略 了解运动的注意事项

在临床工作近30年，见到无数患者，各种各样，有些感受。 有些人生病后很快来就医，另一些往往病到晚期才到医院。疾病的早期和晚期，治疗效果完全不同。最典型的例子是肿瘤。其实，每个系统的疾病，都要早期治疗。 肿瘤晚期是慢性衰竭，有一个消耗殆尽的痛苦经历，容易引起生者的铭记。那么，早期发现疾病的信号是每个人需要注意的问题，关乎性命安慰。 我是心血管专科医生，不能告诉大家肿瘤的信息如何扑捉，但是，我提醒大家，心血管疾病的信息如何接收。心血管的急症，会发生猝死，比肿瘤更凶险。晚期的心脏病一样不能治，而且很痛苦。 如果，你有劳累时、凌晨、早上、饱餐后心内不适，那怕很短暂，也要引起注意；心内的不适也可能不严重，不是书上讲的典型的心绞痛，发生过几次，一定要就医。如果，有高血压病，一定要控制血压的同时，控制体重。突然的头晕、胃部不适、腹痛、行走腿痛，都不要忽视。马季先生等等名人，和我遇到的很多患者，平时已经有这些、那些的症状，都因为时间的短暂，没有引起重视，带来不好的结果。 心脏病症状发作时，病情很严重，但，时间短，是不易引起警惕的原因。不像脑卒中，有病变马上肢体偏瘫，马上就医。 随着社会发展，明显的疾病，比如：心脏有杂音、心跳快等，大家都已经知道就医。往往是自认为健康的人，每天劳作的人，每年常规体检正常的人，会忽视上述的问题。提醒大家注意身体发出的一些信号，及时的咨询，保持好青山常在。

Cardiac CTA demonstrates normal variant anatomy of the coronary arteries. The circumflex artery and left anterior descending artery each has a separate origin off the left cusp.

Axial CT images, and multiplanar reconstructions with IV contrast demonstrate a fluid density cyst along the right cardiac border compatible with pericardial cyst.

Axial CT images, multiplanar reconstructions and volume rendering with and without IV contrast demonstrate thinning and bulging of the left venrticle with calcification compatible with prior infarct.